Transtornos relacionados à Cannabis
• Transtorno por Uso de Cannabis Intoxicação por Cannabis
• Abstinência de Cannabis
• Outros Transtornos Induzidos por Cannabis Transtorno Relacionado a Cannabis Não Especificado
• Transtorno por Uso de Cannabis
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão problemático de uso de Cannabis, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
1. Cannabis é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de Cannabis.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de Cannabis, na utilização de Cannabis ou na recuperação de seus efeitos.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis.
5. Uso recorrente de Cannabis, resultando em fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa.
6. Uso continuado de Cannabis, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância.
7. Importantes atividades sociais,profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de Cannabis.
8. Uso recorrente de Cannabis em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
9. O uso de Cannabis é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância.
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de Cannabis para atingir a intoxicação ou o efeito desejado.b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de Cannabis.
11. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:a. Síndrome de abstinência característica de Cannabis (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de Cannabis, p. 517-518).b. Cannabis (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se:
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de Cannabis terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de Cannabis foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis”, ainda pode ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de Cannabis terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de Cannabis foi preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis ”, ainda pode ocorrer).
Especificar se:
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um ambiente no qual o acesso a Cannabis é restrito.
Código baseado na gravidade atual: Nota para os códigos da CID-10-MC: Se também houver intoxicação por Cannabis, abstinência de Cannabis ou outro transtorno mental induzido por Cannabis, não utilizar os códigos abaixo para transtorno por uso de Cannabis. No caso, o transtorno por uso de Cannabis comórbido é indicado pelo 4o caractere do código de transtorno induzido por Cannabis (ver a nota para codificação para intoxicação por Cannabis, abstinência de Cannabis ou um transtorno mental induzido por Cannabis específico). Por exemplo, se houver comorbidade de transtorno de ansiedade induzido por Cannabis e transtorno por uso de Cannabis, apenas o código para transtorno de ansiedade induzido por Cannabis é fornecido, sendo que o 4o caractere indica se o transtorno por uso de Cannabis comórbido é leve, moderado ou grave: F12.180 para transtorno por uso de Cannabis leve com transtorno de ansiedade induzido por Cannabis ou F12.280 para transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave com transtorno de ansiedade induzido por Cannabis.
Especificar a gravidade atual:
305.20 (F12.10) Leve: Presença de 2 ou 3 sintomas.
304.30 (F12.20) Moderada: Presença de 4 ou 5 sintomas.
304.30 (F12.20) Grave: Presença de 6 ou mais sintomas.
Especificadores
“Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em um ambiente protegido (i.e., em remissão inicial em ambiente protegido ou em remissão sustentada em ambiente protegido). Exemplos desses ambientes incluem prisões rigorosamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares fechadas.
As alterações na gravidade ao longo do tempo também podem se refletir em reduções na frequência (p. ex., dias de uso por mês ou quantas vezes usada por dia) e/ou dose (p. ex., quantidade usada por episódio) de Cannabis, conforme avaliação do autorrelato do indivíduo, relato de outras pessoas cientes do caso, observações do clínico e exames biológicos.
Características Diagnósticas
O transtorno por uso de Cannabis e os outros transtornos relacionados à subtância incluem problemas associados com substâncias derivadas da planta Cannabis e compostos sintéticos de composição química semelhante. Ao longo do tempo, esse material vegetal acumulou diversas denominações (p. ex., maconha, baseado, erva, bagulho, Maria Joana, skunk, hemp, ganja, fuminho, baura e outras). Um extrato concentrado da planta Cannabis também de uso comum é o haxixe. Cannabis é o termo genérico e talvez o mais adequado cientificamente para a(s) substância(s) psicoativa(s) derivada(s) da planta e, portanto, é usado neste Manual em referência a todas as formas de substâncias semelhantes a Cannabis, incluindo compostos canabinoides sintéticos.
Fórmulas orais sintéticas (pílulas/cápsulas) de delta-9-tetraidrocanabinol (delta-9-THC) estão disponíveis via receita para uma série de indicações médicas aprovadas (p. ex., para náusea e vômitos causados por quimioterapia; para anorexia e perda de peso em indivíduos com aids). Outros compostos canabinoides sintéticos são fabricados e distribuídos para uso sem finalidades médicas na forma de material orgânico pulverizado com fórmula canabinoide (p. ex., K2, Spice, JWH-018, JWH-073).
Os canabinoides têm diversos efeitos sobre o cérebro, sendo que entre os mais proeminentes estão as ações sobre os receptores de canabinoides CB1 e CB2, que são encontrados em todo o sistema nervoso central. Os ligantes endógenos para esses receptores atuam essencialmente como neurotransmissores. A potência da Cannabis (concentração de delta-9-THC) que está geralmente disponível apresenta grande variação, desde 1% até aproximadamente 15% no material vegetal típico de Cannabis e de 10 a 20% no haxixe. Nas duas últimas décadas, observou-se um aumento constante na potência de Cannabis apreendida.
A Cannabis em geral é fumada por uma variedade de métodos: cachimbos (pipes), narguilés (bongs), cigarros (baseados, fininhos) ou, mais recentemente, no papel de charutos esvaziados (blunts). Às vezes, também é ingerida oralmente, a partir da mistura com alimentos. Mais recentemente, desenvolveram-se aparelhos nos quais a Cannabis é “vaporizada”. A vaporização envolve o aquecimento do material vegetal para liberar canabinoides psicoativos para inalação. Assim como ocorre com outras substâncias psicoativas, o fumo (e a vaporização) geralmente produz um início mais rápido e experiência mais intensa dos efeitos desejados.
Indivíduos que usam Cannabis regularmente podem desenvolver todas as características diagnósticas gerais de um transtorno por uso de substância. O transtorno por uso de Cannabis é observado normalmente como o único transtorno por uso de substância desenvolvido pelo indivíduo; entretanto, também ocorre frequentemente de forma concomitante a outros tipos de transtornos por uso de substância (i.e., álcool, cocaína, opioide). Em casos nos quais são usados múltiplos tipos de substâncias, muitas vezes o indivíduo pode atribuir pouca importância aos sintomas relacionados a Cannabis, já que eles podem ser menos graves ou causar menos danos do que os diretamente relacionados ao uso das outras substâncias. Relatou-se tolerância farmacológica e comportamental à maioria dos efeitos da Cannabis em indivíduos que a usam persistentemente. De modo geral, perde-se a tolerância quando o uso é descontinuado durante um período de tempo significativo (i.e., durante pelo menos vários meses).
Uma novidade no DSM-5 é o reconhecimento de que a interrupção abrupta do uso diário ou quase diário de Cannabis frequentemente resulta no início de uma síndrome de abstinência da substância. Sintomas comuns de abstinência incluem irritabilidade, raiva ou agressividade, ansiedade, humor deprimido, inquietação, dificuldade em dormir e redução do apetite ou perda de peso. Embora não seja, em geral, grave como a abstinência de álcool ou de opiáceos, a síndrome de abstinência de Cannabis pode causar sofrimento significativo e contribuir para dificuldade em abandonar o hábito ou para a recaída entre as pessoas que tentam abster-se do uso.
Indivíduos com transtorno por uso de Cannabis podem usá-la o dia inteiro ao longo de um período de meses ou anos e, portanto, podem passar muitas horas por dia sob sua influência. Outros podem usá-la com menos frequência, mas seu consumo causa problemas recorrentes relacionados à família, à escola, ao trabalho ou a outras atividades importantes (p. ex., ausências repetidas ao trabalho; negligência de obrigações familiares). Uso periódico e intoxicação por Cannabis podem afetar de forma negativa o funcionamento comportamental e cognitivo e, dessa forma, interferir no desempenho no trabalho ou na escola ou colocar o indivíduo em maior risco físico ao desempenhar atividades que possam comprometer sua integridade física (p. ex., conduzir veículos, praticar determinados esportes; desempenhar atividades que requerem destreza manual, incluindo a operação de máquinas). Discussões com cônjuges ou pais sobre o uso de Cannabis em casa, ou seu uso na presença de crianças, podem ter impacto adverso sobre o funcionamento familiar e são características comuns a pessoas com o transtorno. Por último, indivíduos com transtorno por uso de Cannabis podem continuar o consumo apesar da consciência de problemas físicos (p. ex., tosse crônica relacionada ao fumo) ou problemas psicológicos (p. ex., sedação excessiva ou exacerbação de outros problemas de saúde mental) associados ao uso.
O fato de a Cannabis estar sendo usada ou não devido a motivos médicos legítimos também pode afetar o diagnóstico. Quando a substância é administrada conforme indicado para uma condição médica, os sintomas de tolerância e abstinência naturalmente irão ocorrer e não devem ser usados como critérios primários para determinar um diagnóstico de transtorno por uso de substância.
Mesmo que os usos médicos de Cannabis continuem sendo controversos e questionáveis, a utilização para circunstâncias médicas deve ser levada em consideração ao se estabelecer um diagnóstico.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos que usam Cannabis regularmente costumam relatar que a consomem para lidar com o humor, sono, dor ou outros problemas fisiológicos e psicológicos, e as pessoas diagnosticadas com transtorno por uso de Cannabis frequentemente apresentam outros transtornos mentais concomitantes. Uma avaliação criteriosa normalmente revela relatos de uso de Cannabis que contribuem para a exacerbação desses mesmos sintomas, bem como outras razões para o uso frequente (p. ex., para sentir euforia, para se esquecer dos problemas, em resposta à raiva, como uma atividade social prazerosa). Com relação a essa questão, alguns indivíduos que consomem Cannabis várias vezes durante o dia não reconhecem (e portanto não relatam) que passam uma quantidade excessiva de tempo sob a influência da substância, intoxicados ou se recuperando de seus efeitos, durante a maior parte do tempo, na maioria dos dias. Um marcador importante de um diagnóstico de transtorno por uso de substância, especialmente em casos mais leves, é o uso contínuo apesar de um risco evidente de consequências negativas a outras atividades valorizadas ou relacionamentos (p. ex., escola, trabalho, atividade esportiva, relacionamento com companheiro ou com os pais).
Devido ao fato de que alguns usuários de Cannabis estão motivados a minimizar a quantidade ou a frequência de uso, é importante estar ciente dos sinais e sintomas habituais de consumo e de sua intoxicação para melhor avaliar a extensão do uso. Como ocorre com outras substâncias, usuários mais experientes de Cannabis desenvolvem tolerância comportamental e farmacológica a ponto de tornar difícil a identificação de quando estão sob sua influência. Sinais de uso agudo e crônico incluem olhos vermelhos (conjuntivas hiperêmicas), odor de Cannabis nas roupas, pontas dos dedos amareladas (de fumar baseados), tosse crônica, uso de incenso (para mascarar o odor), fissura exagerada e desejo de determinados alimentos, às vezes em momentos incomuns do dia ou da noite.
Prevalência
Os canabinoides, especialmente a Cannabis, são as substâncias psicoativas ilícitas mais amplamente usadas nos Estados Unidos. A prevalência de 12 meses do transtorno por uso de Cannabis (combinação dos índices de abuso e de dependência do DSM-IV) é de 3,4% na faixa etária dos 12 aos 17 anos e de 1,5% entre adultos a partir dos 18 anos. As taxas do transtorno são maiores entre homens adultos (2,2%) do que entre mulheres adultas (0,8%) e entre meninos dos 12 aos 17 anos (3,8%) do que entre meninas na mesma faixa etária (3%). As taxas de prevalência de 12 meses do transtorno por uso de Cannabis entre adultos se reduzem com a idade, sendo que os índices são mais elevados na faixa dos 18 aos 29 anos (4,4%) e mais baixos entre indivíduos a partir dos 65 anos (0,01%). A prevalência elevada do transtorno por uso de Cannabis provavelmente reflete o uso muito mais disseminado da Cannabis em relação a outras drogas ilícitas em vez de um potencial maior de adição.
Diferenças étnicas e raciais na prevalência são moderadas. Prevalências de 12 meses do transtorno por uso de Cannabis têm grande variação de um subgrupo racial/étnico para outro nos Estados Unidos. Na faixa dos 12 aos 17 anos, os índices mais elevados estão entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (7,1%) em comparação a hispânicos (4,1%), brancos (3,4%), afro-americanos (2,7%) e asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (0,9%). Entre adultos, a prevalência do transtorno por uso de Cannabis também é mais elevada entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (3,4%) com relação aos índices entre afro-americanos (1,8%), brancos (1,4%), hispânicos (1,2%) e asiáticos e nativos das ilhas do Pacífico (1,2%). Na última década, a prevalência do transtorno aumentou entre adultos e adolescentes. As diferenças de gênero quanto ao transtorno geralmente correspondem às diferenças presentes em outros transtornos por uso de substância. O transtorno por uso de Cannabis é observado com mais frequência no sexo masculino, embora a magnitude dessa diferença seja menor entre adolescentes.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno por uso de Cannabis pode ocorrer a qualquer momento durante ou após a adolescência, mas é mais comum durante a adolescência ou no começo da idade adulta. Embora seja muito menos frequente, o início do transtorno na pré-adolescência ou a partir do fim da faixa dos 20 anos pode ocorrer. A recente aceitação por parte da população do uso e a disponibilidade da “maconha medicinal” podem aumentar a taxa de início do transtorno entre adultos mais velhos.
Geralmente, o transtorno por uso de Cannabis desenvolve-se no decorrer de um longo período, embora a progressão possa ser mais rápida em adolescentes, sobretudo entre os que apresentam problemas globais da conduta. A maioria das pessoas que desenvolvem um transtorno por uso de Cannabis em geral estabelece um padrão de consumo que aumenta gradualmente tanto em frequência quanto em quantidade. Cannabis, em conjunto com tabaco e álcool, é tradicionalmente a primeira substância experimentada por adolescentes. Muitos veem seu uso como menos prejudicial do que o uso de álcool ou de tabaco, e essa percepção provavelmente contribui para o aumento do consumo. Além disso, a intoxicação por Cannabis não resulta em disfunções comportamentais e cognitivas tão graves como na intoxicação significativa por álcool, o que pode aumentar a probabilidade de uso mais frequente em situações mais variadas do que ocorre com o álcool. Possivelmente esses fatores contribuam para a transição potencialmente rápida do uso da substância para um transtorno por uso de Cannabis entre alguns adolescentes e o padrão comum de uso ao longo do dia que é habitualmente observado entre as pessoas com transtorno por uso de Cannabis mais grave.
O transtorno entre pré-adolescentes, adolescentes e adultos jovens expressa-se geralmente como uso excessivo com pares que faz parte do padrão de outros comportamentos delinquentes normalmente associados a problemas de conduta. Casos mais leves refletem sobretudo o uso contínuo apesar dos problemas evidentes relacionados à desaprovação do uso por outros pares, pela administração da escola ou pela família, o que coloca o jovem em risco de sofrer consequências físicas ou comportamentais. Nos casos mais graves, há progressão para o uso solitário ou ao longo do dia, de forma que o consumo interfere no funcionamento diário e assume o lugar de atividades pró-sociais estabelecidas anteriormente.
No caso de usuários adolescentes, observam-se com mais frequência alterações na estabilidade do humor, no nível de energia e nos padrões de alimentação. Esses sinais e sintomas provavelmente decorrem dos efeitos diretos do uso de Cannabis (intoxicação) e dos efeitos subsequentes após intoxicação aguda (tornando-se deprimido), bem como das tentativas de dissimular o uso. Problemas relacionados à escola estão normalmente associados ao transtorno por uso de Cannabis em adolescentes, em particular queda acentuada nas notas, absenteísmo e menor interesse nas atividades e nos resultados gerais escolares.
O transtorno por uso de Cannabis entre adultos comumente envolve padrões bem estabelecidos de uso diário da substância que continuam apesar de problemas médicos ou psicossociais evidentes. Muitos adultos experienciaram o desejo de parar repetidamente ou não obtiveram sucesso após repetidas tentativas em cessar o uso. Casos mais leves na idade adulta podem assemelhar-se aos casos adolescentes mais comuns nos quais o uso de Cannabis não é tão frequente nem tão pesado, mas continua apesar de consequências potencialmente significativas do uso sustentado. A taxa de uso entre adultos de meia-idade e adultos mais velhos parece estar aumentando, provavelmente devido a um efeito de coorte resultante da alta prevalência de uso no fim dos anos de 1960 e nos anos de 1970.
O início precoce do uso de Cannabis (p. ex., antes dos 15 anos de idade) é um preditor robusto de desenvolvimento do transtorno por uso de Cannabis e outros tipos de transtornos por uso de substância e transtornos mentais durante o início da idade adulta. Um início tão precoce provavelmente está relacionado a outros problemas externalizantes concomitantes, em especial sintomas de transtorno da conduta. Contudo, o início precoce também é um indicador de problemas internalizantes e, como tal, provavelmente reflete um fator de risco geral para o desenvolvimento de transtornos de saúde mental.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. História de transtorno da conduta na infância ou adolescência e de transtorno da personalidade antissocial é fator de risco para o desenvolvimento de vários transtornos relacionados a substâncias, incluindo transtornos relacionados a Cannabis. Outros fatores de risco incluem transtornos externalizantes ou internalizantes durante a infância ou adolescência. Jovens com pontuação elevada de desinibição comportamental mostram transtornos por uso de substância com início precoce, incluindo transtorno por uso de Cannabis, envolvimento com múltiplas substâncias e problemas precoces de conduta.
Ambientais. Fatores de risco incluem fracasso acadêmico, tabagismo, situação familiar instável ou violenta, uso de Cannabis por familiares imediatos, história familiar de transtorno por uso de substância e baixo nível socioeconômico. Como ocorre com todas as substâncias de abuso, a facilidade de acesso à substância consiste em fator de risco; Cannabis é relativamente fácil de se obter na maioria das culturas, o que aumenta o risco de desenvolver um transtorno relacionado a seu uso.
Genéticos e fisiológicos. Influências genéticas contribuem para o desenvolvimento de transtornos por uso de Cannabis. Fatores hereditários contribuem de 30 a 80% para a variância total no risco de transtorno por uso de Cannabis. Deve-se notar que as influências genéticas comuns e as influências ambientais compartilhadas entre os transtornos por uso de Cannabis e outros tipos de transtornos por uso de substâncias sugerem uma base genética comum para o uso de substâncias e problemas de conduta na adolescência.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Cannabis é provavelmente a substância ilícita de uso mais comum em todo o mundo. A ocorrência de transtorno por uso da substância entre países é desconhecida, mas as taxas de prevalência tendem a ser semelhantes em países desenvolvidos. Ela está frequentemente entre as primeiras drogas de experimentação (geralmente na adolescência) de todos os grupos culturais nos Estados Unidos.
A aceitação da Cannabis com fins medicinais varia muito dentro de uma mesma cultura e de uma cultura para outra. Fatores culturais (aceitação e situação legal) que podem ter impacto sobre o diagnóstico estão relacionados a consequências diferentes nas culturas quanto à identificação do uso (p. ex., prisão, suspensão da escola ou do trabalho). A mudança geral nos critérios diagnósticos de transtorno por uso de substância do DSM-IV para o DSM-5 (i.e., remoção do critério de recorrência de problemas legais relacionados à substância) mitigou, de certo modo, essa preocupação.
Marcadores Diagnósticos
Exames biológicos para metabólitos de canabinoides são úteis para determinar se um indivíduo usou Cannabis recentemente. Esses exames ajudam a estabelecer um diagnóstico, especialmente em casos mais leves, se um indivíduo nega o uso enquanto outras pessoas (família, colegas de trabalho ou de escola) manifestam preocupação quanto a um problema decorrente do uso da substância. Como canabinoides são lipossolúveis, eles permanecem nos líquidos corporais durante períodos prolongados de tempo e são eliminados lentamente. É necessária competência de especialista nos métodos de exame de urina para interpretar resultados de maneira confiável.
Consequências Funcionais do Transtorno por Uso de Cannabis
As consequências funcionais do transtorno por uso de Cannabis fazem parte dos critérios diagnósticos. Muitas áreas relacionadas ao funcionamento psicossocial, cognitivo e à saúde podem ficar comprometidas como resultado do transtorno por uso da substância. A função cognitiva, especialmente a função executiva superior, parece ficar comprometida nos usuários de Cannabis, e, aparentemente, essa relação depende da dosagem (tanto na forma aguda como na crônica), o que pode contribuir para uma dificuldade cada vez maior na escola ou no trabalho. O uso de Cannabis foi relacionado à redução de atividades pró-sociais dirigidas a objetivos, o que chegou a ser denominado como síndrome amotivacional, que se manifesta por meio do baixo desempenho escolar e de problemas no trabalho. Tais problemas podem estar relacionados a intoxicação global ou a recuperação dos efeitos da intoxicação. De forma semelhante, o relato de problemas com relacionamentos sociais associados a Cannabis é bastante comum naqueles que apresentam o transtorno. Acidentes decorrentes do envolvimento em comportamentos potencialmente perigosos durante a influência da droga (p. ex., atividades esportivas, recreativas ou laborais e condução de veículos) são também preocupantes. A fumaça da Cannabis contém altos níveis de compostos carcinogênicos que colocam usuários crônicos sob risco de doenças respiratórias semelhantes às que ocorrem em fumantes de tabaco. O uso crônico da substância pode contribuir para o início ou exacerbação de vários outros transtornos mentais. Em especial, manifestou-se preocupação sobre o uso de Cannabis como fator causal para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. O uso da substância pode contribuir para o início de um episódio psicótico agudo, pode exacerbar determinados sintomas e pode afetar de forma negativa o tratamento de uma doença psicótica maior.
Diagnóstico Diferencial
Uso não problemático de Cannabis. Estabelecer a distinção entre o uso não problemático de Cannabis e o transtorno por uso da substância pode ser complicado, porque pode ser difícil atribuir problemas sociais, comportamentais ou psicológicos à substância, especialmente no caso de uso de outras substâncias. Ao mesmo tempo, a negação de uso pesado de Cannabis e do fato de que ela esteja relacionada ou envolvida na causa de problemas substanciais é comum entre indivíduos que foram encaminhados ao tratamento por outros (i.e., escola, família, empregador, sistema judiciário).
Outros transtornos mentais. O transtorno induzido por Cannabis pode ser caracterizado por sintomas (p. ex., ansiedade) que se assemelham a transtornos mentais primários (p. ex., transtorno de ansiedade generalizada versus transtorno de ansiedade induzido por Cannabis, com ansiedade generalizada, com início durante a intoxicação). O consumo crônico de Cannabis pode produzir uma falta de motivação que se assemelha ao transtorno depressivo persistente (distimia). Reações adversas agudas a Cannabis devem ser distinguidas dos sintomas de transtorno de pânico, transtorno depressivo maior, transtorno delirante, transtorno bipolar ou esquizofrenia do tipo paranoide. O exame físico normalmente mostra aumento da frequência cardíaca e hiperemia das conjuntivas. Exames toxicológicos de urina podem auxiliar no estabelecimento do diagnóstico.
Comorbidade
A Cannabis sempre foi encarada como uma droga de “entrada” porque indivíduos que a consomem de modo frequente apresentam uma probabilidade muito maior de usar substâncias normalmente consideradas mais perigosas, como opioides ou cocaína, ao longo da vida do que não usuários. O uso de Cannabis e o transtorno por uso de Cannabis são altamente comórbidos com outros transtornos por uso de substâncias. Condições mentais concomitantes são comuns no transtorno por uso de Cannabis. Seu uso foi associado a baixa satisfação com a vida; aumento na necessidade de tratamentos de saúde mental e hospitalização; e taxas mais altas de depressão, transtornos de ansiedade, tentativas de suicídio e transtorno da conduta. Indivíduos com transtorno por uso de Cannabis no último ano ou ao longo da vida apresentam taxas elevadas de transtorno por uso de álcool (superior a 50%) e transtorno por uso de tabaco (53%). As taxas de transtornos por uso de outras substâncias também tendem a ser elevadas entre indivíduos com transtorno por uso de Cannabis. Entre as pessoas que buscam tratamento para transtorno por uso de Cannabis, 74% relatam uso problemático de uma segunda ou terceira substância: álcool (40%), cocaína (12%), metanfetamina (6%) e heroína ou outros opiáceos (2%). Entre os jovens com idade inferior a 18 anos, 61% relataram uso problemático de uma segunda substância: álcool (48%), cocaína (4%), metanfetamina (2%) e heroína ou outros opiáceos (2%). Observa-se também o transtorno por uso de Cannabis como problema secundário entre indivíduos com um diagnóstico primário de outros transtornos por uso de substância, sendo que aproximadamente 25 a 80% das pessoas em tratamento para transtorno por uso de outra substância relatam uso de Cannabis.
Indivíduos com diagnóstico de transtorno por uso de Cannabis no ano anterior ou ao longo da vida também apresentam índices elevados de transtornos mentais concomitantes diferentes de transtornos por uso de substância. Transtorno depressivo maior (11%), um transtorno de ansiedade (24%) e transtorno bipolar tipo I (13%) são bastante comuns entre indivíduos com um diagnóstico de transtorno por uso de Cannabis no ano anterior, bem como transtornos da personalidade antissocial (30%), obsessivo-compulsiva (19%) e paranoide (18%). Cerca de 33% dos adolescentes com transtorno por uso de Cannabis apresentam transtornos internalizantes (p. ex., ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático), e 60% têm transtornos externalizantes (p. ex., transtorno da conduta, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade).
Embora o uso de Cannabis possa ter impacto sobre múltiplos aspectos do funcionamento humano normal, incluindo os sistemas cardiovascular, imunológico, neuromuscular, ocular, reprodutivo e respiratório, bem como sobre o apetite e a cognição/percepção, há poucas condições médicas evidentes que costumam ocorrer de forma concomitante ao transtorno por uso de Cannabis. Os efeitos mais significativos da substância sobre a saúde envolvem o sistema respiratório, e fumantes crônicos de Cannabis exibem taxas elevadas de sintomas respiratórios de bronquite, produção de escarro, falta de ar e sibilos.
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Intoxicação por Cannabis
Critérios Diagnósticos
A. Uso recente de Cannabis.
B. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas (p. ex., prejuízo na coordenação motora, euforia, ansiedade, sensação de lentidão do tempo, julgamento prejudicado, retraimento social) desenvolvidas durante ou logo após o uso de Cannabis.
C. Dois (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos no período de 2 horas após o uso de Cannabis:
1. Conjuntivas hiperemiadas.
2. Apetite aumentado.
3. Boca seca.
4. Taquicardia.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por outra substância.
Especificar se:
Com perturbações da percepção: Alucinações com teste de realidade intacto ou ilusões auditivas, visuais ou táteis ocorrem na ausência de delirium.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.89. O código da CID-10-MC depende da existência de comorbidade com transtorno por uso de Cannabis e de haver ou não perturbações da percepção.
Para intoxicação por Cannabis, sem perturbações da percepção: Se um transtorno por uso de Cannabis leve for comórbido, o código da CID-10-MC é F12.129, e se um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave for comórbido, o código da CID-10-MC é F12.229. Se não houver transtorno por uso de Cannabis comórbido, então o código da CID-10-MC é F12.929.
Para intoxicação por Cannabis, com perturbações da percepção: Se um transtorno por uso de Cannabis leve for comórbido, o código da CID-10-CM é F12.122, e se um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave for comórbido, o código da CID-10-CM é F12.222. Se não houver transtorno por uso de Cannabis comórbido, então o código da CID-10-CM é F12.922.
Especificadores
Quando alucinações ocorrem na ausência de teste de realidade intacto, deve-se considerar um diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Características Diagnósticas
A característica essencial da intoxicação por Cannabis é a presença de alterações comportamentais ou psicológicas problemáticas e clinicamente significativas que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância (Critério B). A intoxicação geralmente se inicia com um “barato”, seguido de sintomas que incluem euforia, com risos inadequados ou ideias de grandeza, sedação, letargia, comprometimento da memória de curto prazo, dificuldade na execução de processos mentais complexos, julgamento prejudicado, percepções sensoriais distorcidas, prejuízo no desempenho motor e sensação de lentidão do tempo. Às vezes, ocorrem ansiedade (que pode ser grave), disforia ou retraimento social. Esses efeitos psicoativos são acompanhados por dois ou mais dos seguintes sinais, desenvolvidos no prazo de 2 horas após o uso de Cannabis: conjuntivas hiperemiadas, apetite aumentado, boca seca e taquicardia (Critério C).
A intoxicação desenvolve-se em minutos se a Cannabis for fumada, mas pode levar algumas horas se for ingerida por via oral. Os efeitos em geral duram de 3 a 4 horas, mas podem ser mais prolongados quando a substância é consumida por via oral. A magnitude das alterações comportamentais e fisiológicas depende da dose, do método de administração e das características do usuário, tais como taxa de absorção, tolerância e sensibilidade a seus efeitos. Uma vez que a maioria dos canabinoides, incluindo o delta-9-tetraidrocanabinol (delta-9-THC), é lipossolúvel, os efeitos da Cannabis ou do haxixe podem às vezes persistir ou apresentar recorrência por um período de 12 a 24 horas, devido a uma lenta liberação das substâncias psicoativas do tecido adiposo ou para a circulação êntero-hepática.
Prevalência
A prevalência de episódios reais de intoxicação por Cannabis na população em geral é desconhecida. Contudo, é provável que a maioria dos usuários da substância, em algum momento, satisfaça os critérios para intoxicação por Cannabis, e, portanto, a prevalência de usuários de Cannabis e a prevalência de indivíduos que sofrem intoxicação pela substância provavelmente sejam semelhantes.
Consequências Funcionais da Intoxicação por Cannabis
Os prejuízos decorrentes da intoxicação por Cannabis podem apresentar consequências graves, incluindo disfunção no trabalho ou na escola, indiscrições sociais, incapacidade de cumprir obrigações, acidentes de trânsito e sexo sem proteção. Em casos raros, a intoxicação por Cannabis pode precipitar psicose com duração variável.
Diagnóstico Diferencial
Observe que, se a apresentação clínica incluir alucinações na ausência de teste de realidade intacto, deve-se considerar um diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Intoxicação por outra substância. A intoxicação por Cannabis pode se assemelhar à intoxicação por outros tipos de substâncias. Contudo, diferentemente da intoxicação por Cannabis, a intoxicação por álcool e por sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos frequentemente reduz o apetite, aumenta o comportamento agressivo e produz nistagmo ou ataxia. Alucinógenos em baixas doses podem causar um quadro clínico que se assemelha à intoxicação por Cannabis. Fenciclidina, assim como Cannabis, pode ser fumada e também causa alterações na percepção, mas a intoxicação por ela causada tem muito mais probabilidade de levar a ataxia e comportamento agressivo.
Outros transtornos induzidos por Cannabis. A intoxicação por Cannabis é distinta de outros transtornos induzidos por Cannabis (p. ex., transtorno de ansiedade induzido por Cannabis com início durante a intoxicação) porque os sintomas destes últimos predominam na apresentação clínica e são suficientemente graves para justificar atenção clínica independente.
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Abstinência de Cannabis
Critérios Diagnósticos 292.0 (F12.288)
A. Cessação do uso pesado e prolongado de Cannabis (i.e., normalmente uso diário ou quase diário durante um período mínimo de alguns meses).
B. Três (ou mais) dos seguintes sinais e sintomas, desenvolvidos no prazo de aproximadamente uma semana após o Critério A:
1. Irritabilidade, raiva ou agressividade.
2. Nervosismo ou ansiedade.
3. Dificuldade em dormir (insônia, sonhos perturbadores).
4. Apetite reduzido ou perda de peso.
5. Inquietação.
6. Humor deprimido.
7. Pelo menos um dos seguintes sintomas físicos causa desconforto significativo: dor abdominal, tremor, sudorese, febre, calafrios ou cefaleia.
C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.0. O código da CID-10-MC para abstinência de Cannabis é F12.288. Observe que o código da CID-10-MC indica a presença comórbida de um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave, refletindo o fato de que a abstinência de Cannabis pode ocorrer apenas na presença de um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave. Não é permitido codificar um transtorno por uso de Cannabis leve comórbido com abstinência de Cannabis.
Características Diagnósticas
A característica essencial da abstinência de Cannabis é a presença de uma síndrome de abstinência típica que se desenvolve após a cessação ou redução substancial do uso pesado e prolongado da substância. Além dos sintomas do Critério B, podem-se também observar os seguintes no período pós-abstinência: fadiga, bocejos, dificuldade de concentração, períodos de rebote de aumento no apetite e hipersonia que se seguem a períodos iniciais de perda de apetite e insônia. Para o diagnóstico, os sintomas de abstinência devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C). Muitos usuários de Cannabis relatam fumá-la ou consumir outras substâncias para aliviar os sintomas de abstinência, e muitos relatam que os sintomas de abstinência tornam difícil o abandono do hábito e contribuem para a recaída. Os sintomas em geral não são suficientemente graves a ponto de exigir atenção médica, mas estratégias medicamentosas ou comportamentais podem ajudar a aliviar os sintomas e melhorar o prognóstico dos indivíduos que estão tentando abandonar o hábito.
A abstinência de Cannabis é habitualmente observada em pessoas que buscam tratamento para uso da substância e também em usuários crônicos de Cannabis que não buscam tratamento. Entre os indivíduos que a consomem regularmente durante um período de suas vidas, até um terço relata ter sofrido abstinência. Entre adultos e adolescentes sob tratamento ou usuários crônicos, 50 a 95% relatam abstinência de Cannabis. Esses achados indicam que a abstinência da substância ocorre em um substancial subgrupo de usuários regulares de Cannabis que tentam abandonar o hábito.
Desenvolvimento e Curso
A quantidade, a duração e a frequência do fumo de Cannabis necessárias para produzir um transtorno de abstinência associado durante uma tentativa de abandono do hábito são desconhecidas. A maioria dos sintomas se inicia nas primeiras 24 a 72 horas da interrupção, chega a um pico na primeira semana e dura aproximadamente 1 a 2 semanas. As dificuldades com o sono podem durar mais de 30 dias. Documentou-se abstinência de Cannabis entre adolescentes e adultos. A abstinência tende a ser mais comum e grave em adultos, provavelmente relacionada a frequência e quantidade maiores e mais persistentes de uso entre essa faixa etária.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Há grande probabilidade de que a prevalência e a gravidade da abstinência de Cannabis sejam maiores entre usuários crônicos e especialmente entre os que buscam tratamento para transtornos por uso da substância. A gravidade da abstinência também parece estar positivamente relacionada à gravidade dos sintomas comórbidos de transtornos mentais.
Consequências Funcionais da Abstinência de Cannabis
Usuários de Cannabis relatam usar a substância para aliviar sintomas de abstinência, o que sugere que a abstinência possa contribuir para a expressão contínua do transtorno. Resultados piores podem estar associados com a abstinência mais intensa. Uma proporção considerável de adultos e de adolescentes sob tratamento para transtorno por uso de Cannabis moderado a grave reconhecem sintomas de abstinência de moderados a graves, e muitos se queixam de que esses sintomas tornam a cessação mais difícil. Usuários de Cannabis relatam recaída ou início do uso de outras drogas ou fármacos (p. ex., tranquilizantes) para proporcionar alívio dos sintomas de abstinência. Por último, pessoas que vivem com usuários de Cannabis observam efeitos de abstinência significativos, o que sugere que esses sintomas atrapalham o cotidiano.
Diagnóstico Diferencial
Como muitos dos sintomas da abstinência de Cannabis também são sintomas de outras síndromes de abstinência ou de transtornos depressivos ou bipolares, uma avaliação criteriosa deve se concentrar em assegurar que os sintomas não sejam mais bem explicados pela interrupção do consumo de outra substância (p. ex., abstinência de tabaco ou álcool), por outro transtorno mental (transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo maior) ou por outra condição médica.
Outros Transtornos Induzidos por Cannabis
Os seguintes transtornos induzidos por Cannabis são descritos em outros capítulos do Manual juntamente aos transtornos com os quais compartilham fenomenologia (ver transtornos mentais induzidos por substância/medicamento nestes capítulos): transtorno psicótico induzido por Cannabis (“Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”); transtorno de ansiedade induzido por Cannabis (“Transtornos de Ansiedade”); e transtorno do sono induzido por Cannabis (“Transtornos do Sono-Vigília”). Para delirium por intoxicação por Cannabis, ver os critérios e a abordagem de delirium no capítulo “Transtornos Neurocognitivos”. Esses transtornos induzidos por Cannabis são diagnosticados em lugar de intoxicação por Cannabis ou abstinência de Cannabis quando os sintomas são suficientemente graves para justificar atenção clínica independente.
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Transtorno Relacionado a Cannabis Não Especificado 292.9 (F12.99)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno relacionado a Cannabis que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno relacionado a Cannabis específico nem para outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos Relacionados ao Tabaco
Transtornos Relacionados ao Tabaco
Transtorno por Uso de Tabaco
Abstinência de Tabaco
Outros Transtornos Induzidos por Tabaco
Transtorno Relacionado ao Tabaco Não Especificado
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Transtorno por Uso de Tabaco
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão problemático de uso de tabaco, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
1. Tabaco é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de tabaco.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção ou uso de tabaco.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco.
5. Uso recorrente de tabaco resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (p. ex., interferência no trabalho).
6. Uso continuado de tabaco apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos seus efeitos (p. ex., discussões com os outros sobre o uso de tabaco).
7. Importantes atividades sociais, profissional ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de tabaco.
8. Uso recorrente de tabaco em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física (p. ex., fumar na cama).
9. O uso de tabaco é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado por ele.
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de tabaco para atingir o efeito desejado.b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de tabaco.
11. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:a. Síndrome de abstinência característica de tabaco (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de tabaco).b. Tabaco (ou uma substância estreitamente relacionada, como nicotina) é consumido para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se:
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
Especificar se:
Em terapia de manutenção: O indivíduo vem em uso de medicamentos de manutenção de longo prazo, como medicamentos de reposição de nicotina, e nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi satisfeito para essa classe de medicamento (exceto tolerância ou abstinência do medicamento de reposição de nicotina).
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um ambiente no qual o acesso ao tabaco é restrito.
Código baseado na gravidade atual: Nota para os códigos da CID-10-MC: Se também houver abstinência de tabaco ou outro transtorno do sono induzido por tabaco, não utilizar os códigos abaixo para transtorno por uso de tabaco. No caso, o transtorno por uso de tabaco comórbido é indicado pelo 4o caractere do código de transtorno induzido por tabaco (ver a nota para codificação para abstinência de tabaco ou um transtorno do sono induzido por tabaco). Por exemplo, se houver comorbidade de transtorno do sono induzido por tabaco e transtorno por uso de tabaco, apenas o código para transtorno do sono induzido por tabaco é fornecido, sendo que o 4o caractere indica se o transtorno por uso de tabaco comórbido é moderado ou grave: F17.208 para transtorno por uso de tabaco moderado ou grave com transtorno do sono induzido por tabaco. Não é permitido codificar um transtorno por uso de tabaco leve comórbido com transtorno do sono induzido por tabaco.
Especificar a gravidade atual:
305.1 (Z72.0) Leve: Presença de 2 ou 3 sintomas.
305.1 (F17.200) Moderada: Presença de 4 ou 5 sintomas.
305.1 (F17.200) Grave: Presença de 6 ou mais sintomas.
Especificadores
“Em terapia de manutenção” aplica-se como um especificador a mais para indivíduos sob manutenção com outro medicamento para interrupção do uso de tabaco (p. ex., bupropiona, vareniclina) e como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em terapia de manutenção. “Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em um ambiente protegido (i.e., em remissão inicial em ambiente protegido ou em remissão sustentada em ambiente protegido). Exemplos desses ambientes incluem prisões rigorosamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares fechadas.
Características Diagnósticas
O transtorno por uso de tabaco é comum entre indivíduos que fazem uso de cigarros e outras formas de tabaco diariamente e incomum entre os que não fazem uso diário ou que usam medicamentos com nicotina. A tolerância ao tabaco é exemplificada pelo desaparecimento da náusea e da tontura após o consumo repetido e com um efeito mais intenso do tabaco na primeira utilização do dia. A interrupção do uso de tabaco pode produzir uma síndrome de abstinência bem definida. Muitos indivíduos com transtorno por uso de tabaco utilizam-no para aliviar ou para evitar os sintomas de abstinência (p. ex., ao saírem de uma situação na qual o uso é restrito). Muitos que usam tabaco apresentam doenças ou sintomas físicos relacionados à substância e continuam a fumá-la. A grande maioria relata fissura pela substância quando deixam de fumar por várias horas. Gastar uma grande quantidade de tempo usando o tabaco pode ser exemplificado por fumar um cigarro atrás do outro, sem intervalos. Como as fontes de tabaco são de fácil acesso e lícitas, e como a intoxicação por nicotina é muito rara, gastar muito tempo na tentativa de obter tabaco ou de recuperar-se de seus efeitos é incomum. A desistência de atividades sociais, profissionais ou recreacionais importantes pode ocorrer quando o indivíduo evita uma atividade porque esta ocorre em áreas onde o fumo é restrito. O uso de tabaco raramente resulta em fracasso em cumprir obrigações importantes (p. ex., interferência no trabalho ou nos afazeres domésticos), porém problemas sociais e interpessoais persistentes (p. ex., discutir com os outros sobre o uso de tabaco, evitar situações sociais devido à desaprovação do uso de tabaco pelos outros) ou uso que representa perigo à integridade física (p. ex., fumar na cama, fumar próximo a substâncias químicas inflamáveis) ocorrem em prevalência intermediária. Embora esses critérios sejam preenchidos com menor frequência por usuários de tabaco, caso comprovados, podem indicar um transtorno mais grave.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Fumar nos primeiros 30 minutos após o despertar, fumar diariamente, fumar mais cigarros por dia e acordar à noite para fumar são características que estão associadas ao transtorno por uso de tabaco. Ocorrências ambientais podem despertar fissura e abstinência. Condições médicas graves, como câncer de pulmão e outros tipos de câncer, doenças cardíacas e pulmonares, problemas perinatais, tosse, falta de ar e envelhecimento acelerado da pele, ocorrem com frequência.
Prevalência
O cigarro é o produto de tabaco de uso mais comum e representa mais de 90% do consumo de tabaco/nicotina. Nos Estados Unidos, 57% dos adultos nunca fumaram, 22% são ex-fumantes, e 21% são fumantes. Aproximadamente 20% dos fumantes norte-americanos atuais não fumam diariamente. A prevalência de uso de tabaco não fumável é inferior a 5%, e a prevalência de tabaco usado em cachimbos e charutos é inferior a 1%.
Os critérios de dependência de nicotina do DSM-IV podem ser usados para estimar a prevalência do transtorno por uso de tabaco, mas, como constituem um subgrupo dos critérios para transtorno por uso de tabaco, a prevalência do transtorno por uso de tabaco deve ser um pouco maior. A prevalência de 12 meses da dependência de nicotina do DSM-IV nos Estados Unidos é de 13% entre adultos a partir dos 18 anos. As taxas são semelhantes entre homens adultos (14%) e mulheres adultas (12%) e declinam com a idade em índices que vão de 17% na faixa etária dos 18 aos 29 anos para 4% entre indivíduos a partir dos 65 anos. A prevalência de dependência de nicotina atual é maior entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (23%) do que entre brancos (14%), mas é menor entre afro-americanos (10%), asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (6%) e hispânicos (6%). A prevalência entre fumantes diários na atualidade é de aproximadamente 50%.
Em muitos países em desenvolvimento, a prevalência do tabagismo é muito maior em indivíduos do sexo masculino do que nos do sexo feminino, o que não é o caso dos países desenvolvidos. Contudo, costuma haver atraso na transição demográfica, de modo que o tabagismo aumenta no sexo feminino mais tarde.
Desenvolvimento e Curso
A maioria dos adolescentes norte-americanos experimenta tabaco, e, até os 18 anos, cerca de 20% fumam pelo menos mensalmente. A maioria desses indivíduos evolui para o uso diário de tabaco. A iniciação no fumo após os 21 anos é rara. De modo geral, alguns sintomas dos critérios para transtorno por uso de tabaco ocorrem logo após o início do hábito, e o padrão de uso de muitos indivíduos satisfaz os critérios para transtorno por uso de tabaco atual até o fim da adolescência. Mais de 80% dos indivíduos que usam tabaco tentam abandonar o hábito após algum tempo, mas 60% sofrem recaída no prazo de uma semana, e menos de 5% permanecem abstinentes até o fim da vida. Contudo, a maioria das pessoas que usa tabaco faz múltiplas tentativas, de modo que metade dos usuários de tabaco atinge abstinência. Indivíduos que usam tabaco e que abandonam o hábito normalmente não conseguem fazê-lo antes dos 30 anos. Embora o tabagismo não diário nos Estados Unidos fosse raro anteriormente, tornou-se mais prevalente na última década, sobretudo entre indivíduos mais jovens que usam tabaco.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Indivíduos com traços de personalidade externalizantes estão mais propensos a iniciar o uso de tabaco. Crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou transtorno da conduta e adultos com transtornos depressivo, bipolar, de ansiedade, da personalidade, psicótico ou por uso de outras substâncias correm maior risco de iniciar e continuar o uso de tabaco e de desenvolver transtorno por uso da substância.
Ambientais. Indivíduos de baixa renda e baixo nível educacional estão mais propensos a iniciar o uso de tabaco e têm menos probabilidade de interrompê-lo.
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos contribuem para o início do uso de tabaco, para a continuidade do uso e para o desenvolvimento do transtorno por uso de tabaco, com um grau de herdabilidade equivalente ao observado em outros transtornos por uso de substância (i.e., cerca de 50%). Parte desse risco é específico para tabaco e parte é comum com a vulnerabilidade para desenvolver qualquer transtorno por uso de substância.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Culturas e subculturas apresentam ampla variação quanto à aceitação do uso de tabaco. A prevalência do uso da substância entrou em declínio nos Estados Unidos dos anos de 1960 aos anos de 1990, mas tal queda foi menos evidente nas populações afro-americana e hispânica. O tabagismo em países em desenvolvimento também é mais prevalente do que em países desenvolvidos. Ainda não é claro o grau em que essas diferenças culturais se devem à renda, à educação e a programas de controle do tabagismo em determinados países. Fumantes brancos não hispânicos parecem estar mais propensos a desenvolver transtorno por uso de tabaco do que outros fumantes. Algumas diferenças étnicas podem ter base biológica. Homens afro-americanos tendem a apresentar níveis mais elevados de nicotina no sangue com uma determinada quantidade de cigarros, o que pode contribuir para maior dificuldade do abandono do hábito. A rapidez do metabolismo da nicotina é significativamente diferente no caso de brancos em comparação com afro-americanos e pode variar conforme os genótipos associados às etnias.
Marcadores Diagnósticos
Monóxido de carbono no ar expirado, nicotina e seu metabólito cotinina no sangue, na saliva ou na urina, podem medir a extensão do uso atual de tabaco ou nicotina; entretanto, estão apenas fracamente relacionados ao transtorno por uso de tabaco.
Consequências Funcionais do Transtorno por Uso de Tabaco
As consequências médicas do uso de tabaco frequentemente se iniciam quando os usuários chegam à faixa dos 40 anos e costumam tornar-se progressivamente mais debilitantes ao longo do tempo. Metade dos fumantes que não interrompem o uso de tabaco morre de forma precoce devido a doenças relacionadas à substância, e morbidade relacionada ao tabagismo ocorre em mais da metade dos usuários de tabaco. A maioria das condições médicas resulta da exposição ao monóxido de carbono, ao alcatrão e a outros componentes não nicotínicos do tabaco. O principal indicador de reversibilidade é a duração do hábito. Fumantes passivos correm risco 30% maior de doença cardíaca e câncer. O uso prolongado de medicamentos com nicotina não parece causar nenhum dano médico.
Comorbidade
As doenças médicas mais comuns decorrentes do tabagismo são doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer. O tabagismo também intensifica problemas perinatais, como baixo peso ao nascer e aborto espontâneo. As comorbidades psiquiátricas mais comuns são transtornos por uso de álcool/substância, depressivo, bipolar, de ansiedade, da personalidade e de déficit de atenção/hiperatividade. Em indivíduos com transtorno por uso de tabaco atual, a prevalência de transtornos atuais por uso de álcool, de drogas, de ansiedade, depressivo, bipolar e da personalidade varia de 22 a 32%. Fumantes dependentes de nicotina apresentam probabilidade 2,7 a 8,1 vezes maior de apresentar esses transtornos do que fumantes não dependentes, pessoas que nunca fumaram ou ex-fumantes.
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Abstinência de Tabaco
Critérios Diagnósticos 292.0 (F17.203)
A. Uso diário de tabaco durante um período mínimo de várias semanas.
B. Cessação abrupta do uso de tabaco, ou redução da quantidade de tabaco utilizada, seguida, no prazo de 24 horas, por quatro (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas:
1. Irritabilidade, frustração ou raiva.
2. Ansiedade.
3. Dificuldade de concentração.
4. Aumento do apetite.
5. Inquietação.
6. Humor deprimido.
7. Insônia.
C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.0. O código da CID-10-MC para abstinência de tabaco é F17.203. Observar que o código da CID-10-MC indica a presença comórbida de um transtorno por uso de tabaco moderado ou grave, refletindo o fato de que a abstinência de tabaco pode ocorrer apenas na presença de um transtorno por uso de tabaco moderado ou grave. Não é permitido codificar um transtorno por uso de tabaco leve comórbido com abstinência de tabaco.
Características Diagnósticas
Os sintomas de abstinência prejudicam a capacidade de interromper o uso de tabaco. Os sintomas após a abstinência de tabaco devem-se, em grande parte, à privação de nicotina. Os sintomas são muito mais intensos entre indivíduos que fumam cigarros ou formas não fumáveis de tabaco do que entre aqueles que usam medicamentos com nicotina. A diferença na intensidade dos sintomas provavelmente se deve ao início mais rápido e aos níveis mais altos de nicotina com o fumo de cigarros. A abstinência de tabaco é comum entre usuários diários da substância que interrompem ou reduzem o hábito, mas também pode ocorrer entre usuários não diários. Em geral, a frequência cardíaca se reduz em 5 a 12 batimentos por minuto nos primeiros dias após a interrupção do tabagismo, e o peso aumenta em média 2 a 3 quilos ao longo do primeiro ano após a interrupção do tabagismo. A abstinência de tabaco pode produzir alterações no humor e prejuízo do funcionamento clinicamente significativos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A fissura por consumir alimentos doces ou açucarados e o comprometimento do desempenho em tarefas que exigem alerta estão associados à abstinência de tabaco. A abstinência pode aumentar constipação, tosse, tontura, sonhos/pesadelos, náusea e dor de garganta. O tabagismo aumenta o metabolismo de vários medicamentos usados para tratar transtornos mentais; portanto, sua interrupção pode aumentar os níveis sanguíneos desses medicamentos, o que pode produzir resultados clinicamente significativos. Esse efeito parece ser devido não à nicotina, e sim a outros compostos presentes no tabaco.
Prevalência
Aproximadamente 50% dos usuários de tabaco que abandonaram o hábito durante dois dias ou mais apresentam sintomas que satisfazem os critérios para abstinência de tabaco. Os sinais e sintomas referidos com mais frequência são ansiedade, irritabilidade e dificuldade de concentração. Os sintomas menos referidos são depressão e insônia.
Desenvolvimento e Curso
A abstinência de tabaco normalmente se inicia no prazo de 24 horas após a interrupção ou redução do uso, chega a um pico 2 a 3 dias após a abstinência e dura 2 a 3 semanas. Os sintomas da abstinência podem ocorrer entre usuários adolescentes de tabaco, mesmo antes do uso diário. Sintomas que duram mais de um mês são raros.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Fumantes com transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e outros transtornos por uso de substância apresentam abstinência mais grave.
Genéticos e fisiológicos. O genótipo pode influenciar a probabilidade de abstinência a partir da cessação.
Marcadores Diagnósticos
Monóxido de carbono no ar expirado e nicotina e seu metabólito cotinina no sangue, na saliva, ou na urina podem medir a extensão do uso de tabaco ou nicotina, mas estão apenas fracamente relacionados à abstinência de tabaco.
Consequências Funcionais da Abstinência de Tabaco
A abstinência de cigarros pode causar sofrimento clinicamente significativo e prejudica a capacidade de interromper ou controlar o uso de tabaco. A possibilidade de que a abstinência de tabaco precipite um novo transtorno mental ou recorrência de um transtorno mental é discutível, mas, caso isso ocorra, apenas uma pequena minoria de usuários de tabaco seria atingida.
Diagnóstico Diferencial
Os sintomas de abstinência de tabaco sobrepõem-se aos sintomas da síndrome de abstinência de outras substâncias (p. ex., abstinência de álcool, abstinência de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos; abstinência de estimulantes; abstinência de cafeína; abstinência de opioides); intoxicação por cafeína; transtornos de ansiedade, depressivo, bipolar e do sono; e acatisia induzida por medicamento. Internação em unidades não fumantes ou interrupção voluntária do hábito de fumar podem induzir sintomas de abstinência que se assemelham, intensificam ou mascaram outros transtornos ou efeitos adversos de medicamentos usados para tratar transtornos mentais (p. ex., irritabilidade atribuída à abstinência de álcool pode ser decorrente de abstinência de tabaco). Redução dos sintomas com o uso de medicamentos com nicotina confirma o diagnóstico.
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Outros Transtornos Induzidos por Tabaco
O transtorno do sono induzido por tabaco é abordado no capítulo “Transtornos do Sono-Vigília” (consultar “Transtorno do Sono Induzido por Substância/Medicamento”).
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Transtorno Relacionado ao Tabaco Não Especificado
292.9 (F17.209)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno relacionado ao tabaco que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno relacionado ao tabaco específico nem para outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos Motores
Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação 315.4 (F82)
Critérios Diagnósticos
A. A aquisição e a execução de habilidades motoras coordenadas estão substancialmente abaixo do esperado considerando-se a idade cronológica do indivíduo e a oportunidade de aprender e usar a habilidade. As dificuldades manifestam-se por falta de jeito (p. ex., derrubar ou bater em objetos), bem como por lentidão e imprecisão no desempenho de habilidades motoras (p. ex., apanhar um objeto, usar tesouras ou facas, escrever a mão, andar de bicicleta ou praticar esportes).
B. O déficit nas habilidades motoras do Critério A interfere, significativa e persistentemente, nas atividades cotidianas apropriadas à idade cronológica (p. ex., autocuidado e automanutenção), causando impacto na produtividade acadêmica/escolar, em atividades pré-profissionais e profissionais, no lazer e nas brincadeiras.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. Os déficits nas habilidades motoras não são mais bem explicados por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por deficiência visual e não são atribuíveis a alguma condição neurológica que afete os movimentos (p. ex., paralisia cerebral, distrofia muscular, doença degenerativa).
Características Diagnósticas
O diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito por meio de uma síntese clínica da história (de desenvolvimento e médica), do exame físico, de relatórios escolares ou profissionais e da avaliação individual utilizando-se testes padronizados, psicometricamente adequados e culturalmente apropriados. A manifestação de habilidades prejudicadas que exigem coordenação motora (Critério A) varia com a idade. Crianças menores podem apresentar atraso para atingir marcos motores (i.e., sentar, engatinhar, andar), embora muitas alcancem os marcos motores típicos. Elas também podem apresentar atraso no desenvolvimento de habilidades como subir escadas, pedalar, abotoar camisas, completar quebra-cabeças e usar fechos. Mesmo quando a habilidade é dominada, a execução do movimento pode parecer estranha, lenta ou menos precisa que a dos pares. Crianças maiores e adultos podem apresentar menor velocidade ou imprecisão em aspectos motores de atividades como montar quebra-cabeças, construir modelos, jogar bola (especialmente, em equipes), escrever a mão, digitar, dirigir ou executar tarefas de autocuidado.
O transtorno do desenvolvimento da coordenação é diagnosticado apenas se o prejuízo nas habilidades motoras interferir significativamente no desempenho ou na participação nas atividades diárias da vida familiar, social, escolar ou comunitária (Critério B). Exemplos de tais atividades incluem vestir-se, fazer as refeições com utensílios adequados à idade e sem sujeira, envolver-se em jogos físicos com outros, usar materiais específicos em aula, como réguas e tesouras, e participar de atividades físicas em equipe na escola. Não somente há prejuízo na capacidade de desempenhar essas ações; é comum, ainda, lentidão acentuada na execução. A competência para escrever a mão está frequentemente afetada, com repercussão na legibilidade e/ou velocidade da produção escrita e afetando o desempenho acadêmico (o impacto é diferente da dificuldade específica da aprendizagem devido à ênfase no componente motor das habilidades de produção escrita). Nos adultos, as habilidades cotidianas na educação e no trabalho, especialmente as que exigem velocidade e exatidão, são afetadas por problemas de coordenação.
O Critério C informa que o início dos sintomas do transtorno do desenvolvimento da coordenação deve se dar precocemente no período do desenvolvimento. O transtorno, entretanto, não costuma ser diagnosticado antes dos 5 anos, já que há grande variação de idade na aquisição de muitas habilidades motoras, ou falta de estabilidade de mensuração na primeira infância (p. ex., algumas crianças se recuperam), ou porque outras causas de atraso motor podem não ter-se manifestado plenamente.
O Critério D especifica que o diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito se as dificuldades de coordenação não são mais bem explicadas por deficiência visual ou não são atribuíveis a alguma condição neurológica. Assim, exame da função visual e exame neurológico devem ser incluídos na avaliação diagnóstica. Se deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) estiver presente, as dificuldades motoras excedem as esperadas para a idade mental; entretanto, não há especificação de ponto de corte ou critério de discrepância de QI.
O transtorno do desenvolvimento da coordenação não tem subtipos distintos; entretanto, os indivíduos podem estar predominantemente prejudicados em habilidades motoras grossas ou finas, incluindo habilidades de escrita manual.
Outros termos usados para descrever o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem dispraxia da infância, transtorno do desenvolvimento específico da função motora e síndrome da criança desajeitada.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Algumas crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação mostram atividade motora adicional (comumente suprimida), como movimentos coreiformes de membros sem apoio ou movimentos espelhados. Esses movimentos “excessivos” são mais conhecidos como imaturidades do neurodesenvolvimento ou sinais neurológicos leves do que como anormalidades neurológicas. Tanto na literatura atual quanto na prática clínica seu papel no diagnóstico ainda não está claro, exigindo estudos adicionais.
Prevalência
A prevalência do transtorno do desenvolvimento da coordenação em crianças com 5 a 11 anos de idade fica entre 5 e 6% (em crianças com 7 anos, 1,8% têm diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação grave, e 3% apresentam provável transtorno do desenvolvimento da coordenação). Indivíduos do sexo masculino são mais frequentemente afetados do que os do sexo feminino, com uma proporção de 2:1 e 7:1.
Desenvolvimento e Curso
O curso do transtorno do desenvolvimento da coordenação é variável, embora estável, pelo menos até o primeiro ano de acompanhamento. Embora possa ocorrer melhora no longo prazo, problemas com movimentos coordenados continuam durante a adolescência em 50 a 70% das crianças. O início ocorre na primeira infância. Atrasos em marcos motores podem ser o primeiro sinal, ou o transtorno é identificado pela primeira vez quando a criança tenta tarefas como segurar faca e garfo, abotoar roupas ou jogar bola. Na infância intermediária, há dificuldades com aspectos motores em montar quebra-cabeças, construir modelos, jogar bola e escrever a mão, bem como com a organização de pertences, quando a coordenação e sequenciamento motores são necessários. No começo da vida adulta, há dificuldade continuada para aprender tarefas novas que envolvam habilidades motoras complexas/automáticas, incluindo dirigir e usar ferramentas. Incapacidade de fazer anotações e de escrever a mão com rapidez pode afetar o desempenho profissional. A comorbidade com outros transtornos (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno) causa impacto adicional na apresentação, no curso e no desfecho.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. O transtorno do desenvolvimento da coordenação é mais comum após exposição pré-natal ao álcool e em crianças pré-termo e com baixo peso ao nascer.
Genéticos e fisiológicos. Prejuízos em processos subjacentes do neurodesenvolvimento – em especial habilidades visuomotoras, tanto na percepção visuomotora quanto na mentalização espacial – foram identificados e afetam a capacidade de fazer ajustes motores rápidos conforme aumenta a complexidade dos movimentos exigidos. Uma disfunção cerebelar foi proposta, mas a base neural do transtorno do desenvolvimento da coordenação permanece indefinida. Devido à comorbidade do transtorno do desenvolvimento da coordenação com transtorno TDAH, transtorno específico da aprendizagem e transtorno do espectro autista, um efeito genético compartilhado foi proposto. No entanto, uma ocorrência concomitante e consistente em gêmeos aparece apenas nos casos graves.
Modificadores do curso. Indivíduos com TDAH e com transtorno do desenvolvimento da coordenação demonstram mais prejuízos do que aqueles com TDAH sem transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno do desenvolvimento da coordenação ocorre em culturas, raças e condições socioeconômicas variadas. Por definição, “atividades da vida diária” implicam diferenças culturais que devem ser consideradas no contexto em que cada criança está vivendo, bem como se a criança tem oportunidades apropriadas para aprender e praticar tais atividades.
Consequências Funcionais do Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação
O transtorno do desenvolvimento da coordenação leva a prejuízo no desempenho funcional em atividades da vida diária (Critério B), o qual é maior com condições comórbidas. Consequências do transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem participação reduzida em brincadeiras e esportes de equipe; autoestima e sentimento de valor próprio baixos; problemas emocionais e comportamentais; prejuízo no desempenho acadêmico; baixa aptidão física; atividade física reduzida, e obesidade.
Diagnóstico Diferencial
Prejuízos motores devidos a outra condição médica. Problemas na coordenação podem estar associados a prejuízo na função visual e a doenças neurológicas específicas (p. ex., paralisia cerebral, lesões progressivas do cerebelo, problemas neuromusculares). Nesses casos, há achados adicionais em exames neurológicos.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Se deficiência intelectual estiver presente, as competências motoras podem estar prejudicadas, em conformidade com a deficiência intelectual. Se as dificuldades motoras ultrapassam o que pode ser atribuído à deficiência intelectual, e critérios para transtorno do desenvolvimento da coordenação são preenchidos, o transtorno do desenvolvimento da coordenação também pode ser diagnosticado.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Indivíduos com TDAH podem sofrer quedas, esbarrar em objetos ou deixar as coisas cair. Uma observação cuidadosa em contextos diferentes é necessária para determinar se a falta de competência motora é atribuível mais a distração e impulsividade do que ao transtorno do desenvolvimento da coordenação. Se preenchidos os critérios tanto para TDAH quanto para transtorno do desenvolvimento da coordenação, ambos os diagnósticos podem ser feitos.
Transtorno do espectro autista. Indivíduos com transtorno do espectro autista podem não ter interesse em participar de tarefas que exijam habilidades complexas de coordenação, como esportes com bola, o que afetará o desempenho e a função em testes, embora não seja reflexo da competência motora central. A comorbidade de transtorno do desenvolvimento da coordenação e transtorno do espectro autista é comum. Se atendidos os critérios para os dois transtornos, ambos os diagnósticos podem ser feitos.
Síndrome da hipermobilidade articular. Indivíduos com síndromes que causam hiperextensão das articulações (identificada por exame físico; frequentemente, com queixas de dor) podem apresentar sintomas similares aos do transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Comorbidade
Os transtornos que comumente são comórbidos com o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem transtorno da fala e da linguagem; transtorno específico da aprendizagem (em especial na leitura e na escrita); problemas de desatenção, incluindo TDAH (a condição comórbida mais frequente, com cerca de 50% de concomitância); transtorno do espectro autista; problemas comportamentais disruptivos e emocionais; e síndrome da hipermobilidade articular. Diferentes grupos de transtornos comórbidos podem estar presentes (p. ex., um grupo com transtornos graves de leitura, problemas na motricidade fina e problemas de escrita a mão; outro grupo com prejuízo no controle e planejamento motor). A presença de outros transtornos não exclui o transtorno do desenvolvimento da coordenação, mas pode dificultar mais a testagem e, de forma independente, interferir na execução de atividades da vida diária, de modo a exigir do examinador julgamento na atribuição do prejuízo de habilidades motoras.
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Transtorno do Movimento Estereotipado
Critérios Diagnósticos 307.3 (F98.4)
A. Comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito (p. ex., apertar as mãos ou abanar, balançar o corpo, bater a cabeça, morder-se, golpear o próprio corpo).
B. O comportamento motor repetitivo interfere em atividades sociais, acadêmicas ou outras, podendo resultar em autolesão.
C. O início se dá precocemente no período do desenvolvimento.
D. O comportamento motor repetitivo não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a condição neurológica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental (p. ex., tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo], transtorno obsessivo-compulsivo).
Especificar se:
Com comportamento autolesivo (ou comportamento que resulte em lesão, quando não usadas medidas preventivas)
Sem comportamento autolesivo
Especificar se:
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida, transtorno do neurodesenvolvimento ou fator ambiental (p. ex., síndrome de Lesch-Nyhan, deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], exposição intrauterina ao álcool)
Nota para codificação: Usar código adicional para identificar condição médica ou genética associada ou transtorno do neurodesenvolvimento.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas são facilmente suprimidos por estímulo sensorial ou distração.
Moderada: Os sintomas exigem medidas protetivas ou modificação comportamental explícita.
Grave: Monitoração contínua e medidas de proteção são necessárias para prevenir lesão grave.
Procedimentos para Registro
No caso de transtorno do movimento estereotipado associado a alguma condição médica ou genética conhecida, transtorno do neurodesenvolvimento ou fator ambiental, registrar transtorno do movimento estereotipado associado com (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex., transtorno do movimento estereotipado associado a síndrome de Lesch-Nyhan).
Especificadores
A gravidade dos movimentos estereotipados não autolesivos varia desde apresentações leves, facilmente suprimidas por um estímulo sensorial ou uma distração, até movimentos contínuos que, de forma acentuada, interferem em todas as atividades cotidianas. Os comportamentos autolesivos variam em gravidade ao longo de muitas dimensões, incluindo frequência, impacto no funcionamento adaptativo e gravidade da lesão corporal (de hematoma leve ou eritema por atingir o corpo com as mãos, passando por lacerações ou amputação de dedos da mão, até descolamento da retina por bater a cabeça).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno do movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito claro (Critério A). Esses comportamentos costumam ser movimentos ritmados da cabeça, das mãos ou do corpo, sem função adaptativa óbvia. Os movimentos podem ou não responder a tentativas de pará-los. Entre crianças com desenvolvimento normal, os movimentos repetitivos podem ser interrompidos quando atenção é dirigida a elas ou quando a criança é distraída da realização dos movimentos. Entre crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, os comportamentos costumam responder menos a tais tentativas. Nos demais casos, o indivíduo demonstra comportamentos de autocontenção (p. ex., sentar-se sobre as mãos, enrolar as mãos nas roupas, encontrar dispositivo de proteção).
O repertório de comportamentos é variável; cada indivíduo se apresenta com seu padrão específico, “assinatura” comportamental. Exemplos de movimentos estereotipados não autolesivos incluem, embora não se limitem a, balançar o corpo, fazer movimentos de abano ou rotação das mãos bilaterais, agitar ou tremular os dedos na frente do rosto, sacudir ou abanar os braços e acenar com a cabeça. Comportamentos estereotipados autolesivos incluem, embora não se limitema, bater a cabeça repetidas vezes, dar tapas no rosto, cutucar os olhos e morder as mãos, os lábios ou outras partes do corpo. Cutucar os olhos causa preocupação especial; ocorre com maior frequência entre crianças com deficiência visual. Múltiplos movimentos podem ser combinados (p. ex., erguer a cabeça, balançar o torso, sacudir uma corda pequena repetidas vezes diante do rosto).
Movimentos estereotipados podem ocorrer muitas vezes durante o dia, com duração de alguns segundos a vários minutos, ou mais. A frequência pode variar de diversas ocorrências em um único dia a um intervalo de várias semanas entre os episódios. Os comportamentos variam no contexto, ocorrendo quando a pessoa está envolvida em outras atividades, quando excitada, estressada, cansada ou chateada. O Critério A exige que os movimentos sejam “aparentemente” sem propósito. Todavia, eles podem atender a algumas funções. Por exemplo, podem reduzir a ansiedade em resposta a estressores externos.
O Critério B informa que os movimentos estereotipados interferem em atividades sociais, acadêmicas ou outras e, em certas crianças, podem resultar em autolesão (ou resultariam se medidas de proteção não fossem usadas). Se autolesão estiver presente, ela deve ser codificada usando-se o especificador. O início dos movimentos estereotipados ocorre no início do período de desenvolvimento (Critério C). O Critério D afirma que comportamento repetitivo e estereotipado, no transtorno do movimento estereotipado, não é atribuível a efeitos fisiológicos de uma substância ou a condição neurológica e não é mais bem explicado por outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental. A presença de movimentos estereotipados pode indicar um problema do neurodesenvolvimento não detectado, em especial em crianças entre 1 e 3 anos de idade.
Prevalência
Movimentos estereotipados simples (p. ex., balançar-se) são comuns em crianças pequenas com desenvolvimento típico. Movimentos estereotipados complexos são muito menos comuns (ocorrem em cerca de 3 a 4%). Entre 4 e 16% dos indivíduos com deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) apresentam estereotipias e autolesão. O risco é maior naqueles com deficiência intelectual grave. Entre pessoas com deficiência intelectual institucionalizadas, 10 a 15% podem apresentar transtorno do movimento estereotipado com autolesão.
Desenvolvimento e Curso
Os movimentos estereotipados costumam iniciar-se nos primeiros três anos de vida. Movimentos estereotipados simples são comuns na infância e podem estar envolvidos na aquisição do domínio motor. Em crianças que desenvolvem estereotipias motoras complexas, cerca de 80% exibem sintomas antes dos 24 meses de vida, 12%, entre 24 e 35 meses, e 8%, aos 36 meses ou após. Na maioria das crianças com desenvolvimento típico, esses movimentos desaparecem com o tempo ou podem ser suprimidos. O início das estereotipias motoras complexas pode-se dar na infância ou mais tarde no período do desenvolvimento. Entre indivíduos com deficiência intelectual, comportamentos estereotipados e autolesivos podem persistir durante anos, mesmo que a topografia ou o padrão da autolesão possa mudar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Isolamento social é um fator de risco para autoestimulação, que pode progredir para movimentos estereotipados, com autolesão repetitiva. Estresse ambiental também pode desencadear comportamento estereotipado. O medo é capaz de alterar o estado fisiológico, resultando em aumento da frequência de comportamentos estereotipados.
Genéticos e fisiológicos. Funcionamento cognitivo inferior está associado a risco maior para comportamentos estereotipados e pior resposta a intervenções. Movimentos estereotipados são mais frequentes entre indivíduos com deficiência intelectual de moderada a grave/profunda, que, devido a alguma síndrome particular (p. ex., síndrome de Rett) ou a fator ambiental (p. ex., um ambiente com estimulação relativamente insuficiente), parecem estar sob maior risco para o aparecimento de estereotipias. Comportamento autolesivo repetitivo pode ser um fenótipo comportamental em síndromes neurogenéticas. Por exemplo, na síndrome de Lesch-Nyhan, há movimentos distônicos estereotipados e automutilação dos dedos, mordida dos lábios e outras formas de autolesão, a menos que o indivíduo seja contido, e, nas síndromes de Rett e de Cornelia de Lange, a autolesão pode ser consequência de estereotipias mão-boca. Os comportamentos estereotipados podem resultar de alguma condição médica dolorosa (p. ex., infecção no ouvido médio, problemas dentários, refluxo gastroesofágico).
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno do movimento estereotipado, com ou sem autolesão, ocorre em todas as raças e culturas. Atitudes culturais voltadas a comportamentos incomuns podem resultar em diagnóstico atrasado. Tolerância e atitudes culturais em relação a movimentos estereotipados variam e devem ser consideradas.
Diagnóstico Diferencial
Desenvolvimento normal. Movimentos estereotipados simples são comuns na primeira infância. Balançar-se pode ocorrer na transição do sono para a vigília, um comportamento que costuma desaparecer com a idade. Estereotipias complexas são menos comuns em crianças com desenvolvimento típico e podem geralmente ser suprimidas por distração ou estimulação sensorial. A rotina diária do indivíduo raramente é afetada, e os movimentos, em geral, não causam sofrimento à criança. O diagnóstico não seria apropriado nessas circunstâncias.
Transtorno do espectro autista. Movimentos estereotipados podem ser um sintoma de apresentação de transtorno do espectro autista e devem ser considerados quando movimentos e comportamentos repetitivos estão sendo avaliados. Déficits na comunicação social e na reciprocidade, que se manifestam no transtorno do espectro autista, costumam estar ausentes no transtorno do movimento estereotipado; assim, interações sociais, comunicação social e comportamentos e interesses repetitivos e rígidos constituem aspectos distintivos. Quando o transtorno do espectro autista está presente, o transtorno do movimento estereotipado somente é diagnosticado quando há autolesão, ou quando os comportamentos estereotipados são suficientemente graves para tornarem-se foco de tratamento.
Transtornos de tique. Tipicamente, as estereotipias têm início em uma idade mais precoce (antes dos 3 anos de idade) na comparação com tiques, que têm idade de início média entre 5 e 7 anos. São consistentes e fixas em seu padrão ou topografia na comparação com os tiques, que são variáveis em sua apresentação. As estereotipias podem envolver braços, mãos ou todo o corpo, ao passo que os tiques costumam envolver os olhos, o rosto, a cabeça e os ombros. As estereotipias são mais fixas, rítmicas e prolongadas em duração do que os tiques, que geralmente são breves, rápidos, aleatórios e flutuantes. Ambos, tiques e movimentos estereotipados, são reduzidos por meio de distração.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Transtorno do movimento estereotipado é diferente de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pela ausência de obsessões, bem como pela natureza dos comportamentos repetitivos. No TOC, o indivíduo sente-se impulsionado a realizar comportamentos repetitivos em resposta a uma obsessão ou em conformidade com regras que precisam ser aplicadas com rigidez, enquanto no transtorno do movimento estereotipado os comportamentos são, aparentemente, dirigidos, mas sem propósito.Tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) e transtorno de escoriação (skin-picking) caracterizam-se por comportamentos repetitivos com foco no corpo (i.e., arrancar cabelos e beliscar a pele), que podem aparentemente ser dirigidos, mas que não parecem sem propósito e que podem não ter padrão ou ritmo. Além disso, o início da tricotilomania e do transtorno de escoriação não costuma ocorrer precocemente no período do desenvolvimento, e sim por volta da puberdade ou mais tarde.
Outras condições neurológicas e médicas. O diagnóstico de movimentos estereotipados exige a exclusão de hábitos, maneirismos, discinesias paroxísticas e coreia hereditária benigna. São necessários história e exame neurológico para avaliar as características sugestivas de outros problemas, tais como mioclonia, distonia, tiques e coreia. Movimentos involuntários associados a uma condiçãoneurológica podem ser diferenciados por seus sinais e sintomas. Por exemplo, movimentos estereotipados e repetitivos na discinesia tardia podem ser distinguidos por uma história de uso crônico de neurolépticos e por discinesia facial ou oral característica ou movimentos irregulares de tronco ou membros. Esses tipos de movimentos não resultam em autolesão. Um diagnóstico de transtorno do movimento estereotipado não é apropriado para o ato de beliscar ou coçar a pele repetidas vezes associado a intoxicação ou abuso de anfetaminas (p. ex., pacientes são diagnosticados com transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados induzido por substância/medicamento) e para movimentos coreoatetoides repetitivos associados a outras condições neurológicas.
Comorbidade
O transtorno do movimento estereotipado pode ocorrer como um diagnóstico primário ou secundário a outras condições. Exemplificando, as estereotipias são uma manifestação comum de uma gama de doenças neurogenéticas, como síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Rett, síndrome do X-frágil, síndrome de Cornelia de Lange e síndrome de Smith-Magenis. Quando o transtorno do movimento estereotipado é comórbido com outra condição médica, ambos devem ser codificados.
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Transtornos de Tique
Critérios Diagnósticos
Nota: Um tique é um movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não ritmado.
Transtorno de Tourette 307.23 (F95.2)
A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo.
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
Transtorno de Tique Motor ou Vocal Persistente (Crônico) 307.22 (F95.1)
A. Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette.
Especificar se:
Apenas com tiques motores
Apenas com tiques vocais
Transtorno de Tique Transitório 307.21 (F95.0)
A. Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.
B. Os tiques estiveram presentes por pelo menos um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Especificadores
O especificador “apenas com tiques motores” ou “apenas com tiques vocais” é exigido somente no caso de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Características Diagnósticas
Os transtornos de tique incluem quatro categorias diagnósticas: transtorno de Tourette, transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico), transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O diagnóstico para qualquer transtorno de tique baseia-se na presença de tiques motores e/ou vocais (Critério A), na duração dos sintomas dos tiques (Critério B), na idade de início (Critério C) e na ausência de qualquer causa conhecida, como outra condição médica ou uso de substância (Critério D). Os transtornos de tique são hierárquicos em ordem (i.e., transtorno de Tourette, seguido de transtorno de tique motor ou vocal persistente [crô- nico], seguido de transtorno de tique transitório, seguido de outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado), de modo que, uma vez diagnosticado um transtorno de tique em um nível hierárquico, um diagnóstico hierarquicamente inferior não pode ser feito (Critério E).
Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes e não ritmados. Um indivíduo pode ter vários sintomas de tique ao longo do tempo, mas em qualquer momento o repertório de tiques retorna de uma maneira característica. Embora os tiques possam incluir praticamente qualquer grupo muscular ou vocalização, alguns sintomas de tiques, como piscar os olhos ou limpar a garganta, são comuns entre grupos de pacientes. Os tiques costumam ser vivenciados como involuntários, mas podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo variáveis. Os tiques podem ser simples ou complexos. Tiques motores simples têm duração breve (i.e., milissegundos) e podem incluir piscar os olhos, encolher os ombros e estender extremidades. Tiques vocálicos simples incluem limpar a garganta, fungar e produzir sons guturais, frequentemente causados pela contração do diafragma ou dos músculos da orofaringe. Tiques motores complexos costumam durar mais tempo (i.e., segundos) e com frequência incluem uma combinação de tiques simples, como viradas simultâneas da cabeça e encolhimento dos ombros. Os tiques complexos podem parecer ter uma finalidade, como um gesto sexual ou obsceno lembrando tique (copropraxia) ou imitação dos movimentos de outra pessoa semelhante a tique (ecopraxia). De forma semelhante, tiques vocais complexos incluem repetição dos próprios sons ou palavras (palilalia), repetição da última palavra ou frase ouvida (ecolalia) ou enunciação de palavras socialmente inaceitáveis, incluindo obscenidades ou calúnias étnicas, raciais ou religiosas (coprolalia). De modo importante, a coprolalia é uma enunciação abrupta de um ganido ou grunhido, sem a prosódia de uma fala inapropriada similar observada nas interações humanas.
A presença de tiques motores e/ou vocais varia entre os quatro transtornos de tique (Critério A). No caso do transtorno de Tourette, devem estar presentes tiques motores e tiques vocais, ao passo que no transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) estão presentes apenas tiques motores ou apenas tiques vocais. No caso do transtorno de tique transitório, podem estar presentes tiques motores e/ou vocais. Em outro transtorno de tique especificado e em transtorno de tique não especificado, os sintomas de transtornos do movimento são mais bem caracterizados como tiques, embora sejam atípicos na apresentação ou na idade de início ou tenham etiologia conhecida
O critério de duração de pelo menos um ano (Critério B) garante que pessoas diagnosticadas com transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) tenham tido sintomas persistentes. Os tiques aumentam e diminuem em gravidade, e algumas pessoas podem ter períodos livres de tiques durante semanas e até meses; porém, um indivíduo que teve sintomas de tiques por mais de um ano, desde o início do primeiro tique, seria considerado portador de sintomas persistentes, independentemente da duração dos períodos livres de tique. No caso de indivíduos com tiques motores e/ou vocais por menos de um ano desde o início do primeiro tique, um diagnóstico provisório de transtorno de tique pode ser considerado. Não há especificação de duração para outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O início dos tiques deve ocorrer antes dos 18 anos de idade (Critério C). Transtornos de tique tipicamente começam no período pré-puberal, com média de idade de início entre 4 e 6 Transtornos de Tique 83 anos e com a incidência de novos casos de transtornos de tique reduzindo na adolescência. O surgimento de sintomas de tique na idade adulta é muito raro e está frequentemente associado a exposição a drogas (p. ex., uso excessivo de cocaína) ou é resultado de uma lesão ao sistema nervoso central (p. ex., encefalite pós-viral). Embora o aparecimento de tiques seja raro em adolescentes e adultos, não é incomum que estes se apresentem para uma avaliação diagnóstica inicial e, quando cuidadosamente avaliados, relatem história de sintomas mais leves com início na infância. O surgimento de movimentos anormais sugestivos de tiques fora da faixa etária habitual deve levar à avaliação de outros transtornos do movimento ou de etiologias específicas.
Sintomas de tique não podem ser atribuídos a efeitos fisiológicos de alguma substância ou a outra condição médica (Critério D). Havendo evidências sólidas resultantes de história, exame físico e/ou achados laboratoriais sugestivas de uma causa plausível, proximal e provável de transtorno de tique, um diagnóstico de outro transtorno de tique especificado deve ser usado.
O preenchimento anterior de critérios diagnósticos para transtorno de Tourette impede a possibilidade de um diagnóstico de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) (Critério E). De modo similar, um diagnóstico prévio de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) impede um diagnóstico de transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado ou transtorno de tique não especificado (Critério E).
Prevalência
Tiques são comuns na infância, embora transitórios na maioria dos casos. A prevalência estimada de transtorno de Tourette varia de 3 a 8 a cada 1.000 crianças em idade escolar. O sexo masculino costuma ser mais afetado do que o feminino, com a proporção variando de 2:1 a 4:1. Um levantamento nacional norte-americano estimou como sendo 3 por 1.000 a prevalência de casos clinicamente identificados. A frequência de casos identificados foi mais baixa entre afro-americanos e hispano-americanos, o que pode ter relação com diferenças no acesso a atendimento.
Desenvolvimento e Curso
O início dos tiques ocorre tipicamente entre 4 e 6 anos de idade. O pico da gravidade ocorre entre 10 e 12 anos, com declínio na adolescência. Muitos adultos com transtornos de tique podem ter diminuição dos sintomas. Um percentual pequeno de indivíduos terá sintomas persistentemente graves ou que pioram na vida adulta.
Sintomas de tique manifestam-se de modo similar em todas as faixas etárias e ao longo da vida. Tiques diminuem e aumentam em gravidade, e alteram-se os grupos musculares afetados e as vocalizações com o tempo. Com o passar do tempo, as crianças começam a relatar que os tiques estão associados a alguma sensação premonitória – uma sensação somática que antecede o tique – e uma sensação de redução da tensão após sua ocorrência. Tiques associados a um impulso premonitório podem ser vividos como não totalmente “involuntários”, no sentido de que pode haver resistência à sensação e ao tique. Um indivíduo pode também sentir a necessidade de realizar o tique de modo específico, ou repeti-lo, até que tenha a sensação de que o tique saiu “direito”.
A vulnerabilidade para o desenvolvimento de comorbidades se modifica à medida que as pessoas passam pelas idades de risco para as várias condições comórbidas. Por exemplo, crianças pré-púberes com transtornos de tique são mais propensas a ter TDAH, TOC e transtorno de ansiedade de separação do que adolescentes e adultos, estes mais propensos a ter o início de um transtorno depressivo maior, transtorno por abuso de substância ou transtorno bipolar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os tiques pioram com ansiedade, excitação e exaustão, melhorando durante atividades calmas e focadas. Os indivíduos podem ter menos tiques quando envolvidos em trabalhos escolares ou tarefas profissionais do que quando relaxando em casa após a escola ou ao anoitecer. Eventos estressantes/estimulantes (p. ex., fazer um teste, participar de atividades excitantes) costumam piorar os tiques.
Ambientais. Observar um gesto ou som em outra pessoa pode fazer um indivíduo com transtorno de tique realizar um gesto ou som similar, o que pode ser percebido, incorretamente, por outros como algo proposital. Isso pode ser um problema particular quando o indivíduo está interagindo com figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores, policiais).
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos e ambientais influenciam a expressão e a gravidade dos sintomas de tique. Alelos de risco importantes para o transtorno de Tourette e variantes genéticas raras em famílias com transtornos de tique foram identificados. Complicações obstétricas, idade paterna avançada, baixo peso ao nascer e tabagismo materno durante a gestação estão associados a piora da gravidade dos tiques.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Os transtornos de tique não parecem variar quanto a características clínicas, curso ou etiologia conforme raça, etnia e cultura. Entretanto, raça, etnia e cultura podem ter impacto em como os transtornos são percebidos e manejados na família e na comunidade, bem como influenciar padrões de busca de ajuda e opções de tratamento.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O sexo masculino é mais comumente acometido do que o feminino, embora não existam diferenças de gênero em relação ao tipo de tiques, idade do início ou curso. Mulheres com transtornos de tique persistentes podem ter mais propensão a sofrer de ansiedade e depressão.
Consequências Funcionais dos Transtornos de Tique
Muitos indivíduos com tiques de gravidade leve a moderada não vivenciam sofrimento ou prejuízo no funcionamento e podem, inclusive, não perceber seus tiques. Indivíduos com sintomas mais graves geralmente têm mais prejuízos na vida diária, mas mesmo aqueles com transtornos de tique moderados ou até graves podem funcionar bem. A presença de uma condição comórbida, como TDAH ou TOC, pode causar maior impacto no funcionamento. De modo menos comum, os tiques perturbam o funcionamento nas atividades diárias e resultam em isolamento social, conflitos interpessoais, vitimização pelos pares, incapacidade para o trabalho ou escola e baixa qualidade de vida. O indivíduo pode, ainda, ter sofrimento psicológico substancial. Complicações raras do transtorno de Tourette incluem lesão física, como lesões nos olhos (decorrentes de golpear o próprio rosto), e lesões ortopédicas e neurológicas (p. ex., doença envolvendo discos vertebrais relacionada a movimentos forçados de cabeça e pescoço).
Diagnóstico Diferencial
Movimentos anormais que podem acompanhar outras condições médicas e transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras são definidas como movimentos involuntários ritmados, repetitivos e previsíveis que parecem ter propósito, embora funcionem sem fun- ção adaptativa ou finalidade óbvia e parem mediante alguma distração. Os exemplos incluem abanar/girar as mãos, sacudir os braços e movimentar os dedos repetidamente. Estereotipias motoras podem ser diferenciadas de tiques, com base em sua idade de início mais precoce (antes dos 3 anos), duração prolongada (segundos a minutos), forma e local fixos, constantes e repetitivos, exacerbação quando do envolvimento em atividades, ausência de uma sensação premonitó- ria e interrupção com distrações (p. ex., chamar pelo próprio nome ou tocar). A coreia representa ações rápidas, aleatórias, contínuas, repentinas, irregulares, imprevisíveis e não estereotipadas comumente bilaterais e afetando todas as partes do corpo (i.e., rosto, tronco e membros). O momento, a direção e a distribuição dos movimentos variam de um momento para outro, e os movimentos costumam piorar durante tentativa de ação voluntária. A distonia é a contratura sustentada e simultânea de músculos agonistas e antagonistas, resultando em postura ou movimentos corporais distorcidos. As posturas distônicas são frequentemente desencadeadas por tentativas de realizar movimentos voluntários e não são observadas durante o sono.
Discinesias induzidas por substância e discinesias paroxísticas. Discinesias paroxísticas normalmente ocorrem como movimentos distônicos ou coreoatetoides, precipitados por movimento ou esforço voluntário, surgindo, mais raramente, de atividade antecedente normal.
Mioclonia. A mioclonia caracteriza-se por um movimento unidirecional repentino, frequentemente não ritmado. Pode piorar devido a movimento e ocorrer durante o sono. A mioclonia é diferente dos tiques por sua rapidez, impossibilidade de supressão e ausência de sensação premonitória.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Diferenciar comportamentos obsessivo-compulsivos de tiques pode ser difícil. Os indicadores que favorecem um comportamento obsessivo-compulsivo incluem um impulso de base cognitiva (p. ex., medo de contaminação) e a necessidade de realizar a ação de modo particular, um determinado número de vezes, igualmente nos dois lados do corpo, ou até que seja conseguida a sensação de que saiu “direito”. Problemas de controle de impulsos e outros comportamentos repetitivos, incluindo arrancar cabelos, beliscar a pele e “roer” unhas persistentemente, parecem mais complexos e direcionados a objetivos do que os tiques.
Comorbidade
Muitas condições médicas e psiquiátricas foram descritas como comórbidas com transtornos de tique, sendo TDAH e o transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados particularmente comuns. Os sintomas obsessivo-compulsivos observados no transtorno de tique tendem a ser caracterizados por sintomas de simetria e ordem mais agressivos, bem como por pior resposta à farmacoterapia com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Crianças com TDAH podem demonstrar comportamento disruptivo, imaturidade social e dificuldades de aprendizagem capazes de interferir no progresso acadêmico e nas relações interpessoais, levando a prejuízo maior do que o causado por um transtorno de tique. Indivíduos com transtornos de tique podem, ainda, ter outros distúrbios do movimento e transtornos mentais, como transtornos depressivo, bipolar ou por uso de substância.
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Outro Transtorno de Tique Especificado 307.20 (F95.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno de tique especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para um transtorno de tique ou qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno de tique especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “com início após os 18 anos de idade”).
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Transtorno de Tique Não Especificado 307.20 (F95.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno de tique não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de tique ou para um transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Disfórico Pré-menstrual 625.4 (N94.3)
Critérios Diagnósticos
A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
B. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente:
1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada à rejeição).
2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais.
3. Humordeprimidoacentuado,sentimentosdedesesperançaoupensamentosautodepreciativos.
4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.
C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B.
1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos).
2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.
3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.
4. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos.
5. Hipersonia ou insônia.
6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle.
7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso.
Nota: Os sintomas nos Critérios A-C devem ser satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais que ocorreram no ano precedente.
D. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa).
E. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, comotranstorno depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos).
F. O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos dois ciclos sintomáticos. (Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação.)
G. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
Procedimentos para Registro
Se os sintomas não foram confirmados por avaliações prospectivas diárias de pelo menos dois ciclos sintomáticos, “provisório” deve ser anotado depois do nome do diagnóstico (i.e., “transtorno disfórico pré-menstrual, provisório”).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno disfórico pré-menstrual são a expressão de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo e remitem por volta do início da menstruação ou logo depois. Esses sintomas podem ser acompanhados de sintomas comportamentais e físicos. Devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o último ano e ter um efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade e/ou expressividade dos sintomas acompanhados podem estar intimamente relacionadas a características do grupo social e cultural da mulher afetada, a perspectivas familiares e a fatores mais específicos, como crenças religiosas, tolerância social e questões do papel de gênero feminino.
Em geral, os sintomas atingem seu auge perto do momento de início da menstruação. Em- bora não seja incomum perdurarem até os primeiros dias da menstruação, a mulher deve ter um período livre de sintomas na fase folicular depois que inicia o período menstrual. Embora os sinais principais incluam sintomas de humor e ansiedade, sintomas comportamentais e somáticos também costumam ocorrer. Entretanto, a presença de sintomas físicos e/ou comportamentais na ausência de sintomas de humor e/ou ansiosos não é suficiente para um diagnóstico. Os sintomas são de gravidade (mas não duração) comparável à de outro transtorno mental, como o episódio depressivo maior ou o transtorno de ansiedade generalizada. Para a confirmação de um diagnóstico provisório, é necessária a avaliação prospectiva diária dos sintomas por pelo menos dois ciclos sintomáticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Delírios e alucinações foram descritos no fim da fase lútea do ciclo menstrual, mas são raros. A fase pré-menstrual foi considerada por alguns como um período de risco de suicídio.
Prevalência
A prevalência de 12 meses do transtorno disfórico pré-menstrual está entre 1,8 e 5,8% das mu- lheres que menstruam. As estimativas aumentam substancialmente se estiverem baseadas em relatos retrospectivos em vez de em avaliações prospectivas diárias. Entretanto, a prevalência estimada com base em um registro diário dos sintomas por 1 a 2 meses pode ser menos repre- sentativa, uma vez que as mulheres com os sintomas mais graves podem não conseguir manter o processo de anotação. A estimativa mais rigorosa de transtorno disfórico pré-menstrual é de 1,8% para as mulheres cujos sintomas satisfazem todos os critérios sem prejuízo funcional e de 1,3% para aquelas cujos sintomas satisfazem os critérios atuais com prejuízo funcional e sem a concomitância de sintomas de outro transtorno mental.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno disfórico pré-menstrual pode ocorrer a qualquer momento após a me- narca. A incidência de casos novos durante um período de acompanhamento de 40 meses é de 2,5% (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,7-3,7). Há relatos de que muitas mulheres, quando se aproximam da menopausa, referem piora nos sintomas. Eles cessam após a menopausa, embora a reposição hormonal cíclica possa desencadear nova manifestação dos sintomas.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Os fatores ambientais associados à expressão do transtorno disfórico pré-menstrual incluem estresse, história de trauma interpessoal, mudanças sazonais e aspectos socioculturais do comportamento sexual feminino em geral e o papel do gênero feminino em particular.
Genéticos e fisiológicos. A herdabilidade do transtorno disfórico pré-menstrual é desconhecida. No entanto, para os sintomas pré-menstruais, as estimativas de herdabilidade variam entre 30 e 80%, com o componente mais estável dos sintomas pré-menstruais estimado como cerca de 50% herdável.
Modificadores do curso. Mulheres que usam contraceptivos orais podem ter menos queixas pré-menstruais do que as que não os utilizam.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno disfórico pré-menstrual não é um transtorno relacionado à cultura e foi observado em mulheres nos Estados Unidos, na Europa, na Índia e na Ásia. Não está claro se as taxas diferem por raça. No entanto, a frequência, a intensidade e a expressividade dos sintomas e os padrões para a busca de ajuda podem ser significativamente influenciados por fatores culturais.
Marcadores Diagnósticos
Conforme já indicado, o diagnóstico do transtorno disfórico pré-menstrual é apropriadamente confirmado por dois meses de avaliação prospectiva dos sintomas. Inúmeras escalas, incluindo a Daily Rating of Severity of Problems e a Visual Analogue Scales for Premenstrual Mood Symptoms, foram validadas e costumam ser usadas em ensaios clínicos para o transtorno. A escala Premenstrual Tension Syndrome Rating Scale apresenta uma versão de autorrelato e uma do observador, ambas validadas e utilizadas amplamente para medir a gravidade da doença em mulheres com o transtorno.
Consequências Funcionais do Transtorno Disfórico Pré-menstrual
Os sintomas devem estar associados a sofrimento clinicamente significativo e/ou prejuízo claro e acentuado na capacidade de funcionar social e profissionalmente na semana anterior à menstruação. O prejuízo no funcionamento social pode se manifestar como discórdia conjugal e problemas com os filhos, outros membros da família ou amigos. Problemas conjugais ou profissionais crônicos não devem ser confundidos com a disfunção que ocorre apenas em associação com o transtorno disfórico pré-menstrual.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome pré-menstrual. A síndrome pré-menstrual difere do transtorno disfórico pré-menstrual por não ser necessária a presença de um mínimo de cinco sintomas e por não existir estipulação de sintomas afetivos para as mulheres com a síndrome. Essa condição pode ser mais comum do que o transtorno disfórico pré-menstrual, embora a prevalência estimada da síndrome varie. Embora esta última compartilhe a característica de expressão dos sintomas durante a fase pré-menstrual do ciclo, é geralmente considerada como menos grave do que o transtorno. A presença de sintomas físicos ou comportamentais no período pré-menstrual, sem os sintomas afetivos requeridos, provavelmente satisfaz os critérios para síndrome pré-menstrual, e não para transtorno disfórico pré-menstrual.
Dismenorreia. A dismenorreia é uma síndrome dolorosa da menstruação, mas é diferente de uma síndrome caracterizada por alterações afetivas. Além do mais, os sintomas da dismenorreia começam com o início da menstruação, enquanto os sintomas do transtorno disfórico pré-menstrual, por definição, começam antes do início da menstruação, mesmo que perdurem nos primeiros dias do período.
Transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente (distimia). Muitas mulheres (seja naturalmente ou induzido por substância/medicamento) com transtorno bipolar, transtorno depressivo maior ou transtorno depressivo persistente acreditam que têm transtorno disfórico pré-menstrual. Entretanto, quando anotam os sintomas, percebem que estes não seguem um padrão pré-menstrual. As mulheres com outro transtorno mental podem experimentar sintomas crônicos ou intermitentes que não estão relacionados com a fase do ciclo menstrual. No entanto, como o início da menstruação constitui um evento memorável, elas podem relatar que os sintomas ocorrem apenas durante o período pré-menstrual ou que pioram antes da menstruação. Esta é uma das justificativas para a exigência de que os sintomas sejam confirmados por avaliações prospectivas diárias. O processo de diagnóstico diferencial, particularmente se o clínico se baseia apenas nos sintomas retrospectivos, torna-se mais difícil devido à sobreposição entre os sintomas do transtorno disfórico pré-menstrual e alguns outros diagnósticos. A sobreposição dos sintomas é particularmente evidente na diferenciação do transtorno disfórico pré-menstrual dos episódios depressivos maiores, dos transtornos depressivos persistentes, dos transtornos bipolares e do transtorno da personalidade borderline. Contudo, a taxa de transtornos da personalidade não é mais alta em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual do que naquelas sem o transtorno.
Uso de tratamentos hormonais. Algumas mulheres que apresentam sintomas pré-menstruais moderados a graves podem estar fazendo tratamentos hormonais, incluindo contraceptivos hormonais. Se tais sintomas ocorrem após o início do uso de hormônios exógenos, podem ser devidos ao uso de hormônios em vez de à condição subjacente de transtorno disfórico pré-menstrual. Se a mulher interrompe os hormônios e os sintomas desaparecem, isso é compatível com o transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.
Comorbidade
Um episódio depressivo maior é o transtorno prévio mais frequentemente relatado em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Uma ampla variedade de condições médicas (p. ex., cefaleia, asma, alergias, transtornos convulsivos) ou outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos e transtornos bipolares, transtornos de ansiedade, bulimia nervosa, transtornos por uso de substância) podem piorar na fase pré-menstrual; entretanto, a ausência de um período livre de sintomas durante o intervalo pós-menstrual impede um diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual. Essas condições são mais bem consideradas exacerbação pré-menstrual de um transtorno mental ou de uma doença médica atual. Embora o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual não deva ser dado em situações em que uma mulher apenas experimenta uma exacerbação pré-menstrual de outro transtorno mental ou distúrbio físico, ele pode ser considerado além do diagnóstico deste último se ela experimenta sintomas e alterações no nível de funcionamento que são característicos do transtorno disfórico pré-menstrual e acentuadamente diferentes dos sintomas experimentados como parte do transtorno em curso.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) 300.4 (F34.1)
Critérios Diagnósticos
Este transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV.
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
2. Insônia ou hipersonia.
3. Baixa energia ou fadiga.
4. Baixa autoestima.
5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.
6. Sentimentos de desesperança.
C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.
D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois anos.
E. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.
F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Como os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que estão ausentes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um número muito limitado de indivíduos terá sintomas depressivos que persistiram por mais de dois anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior em algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo maior. De forma alternativa, um diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado ou transtorno depressivo não especificado é justificado.
Especificar se:
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com início no periparto
Especificar se:
Em remissão parcial
Em remissão completa
Especificar se:
Início precoce: Se o início ocorre antes dos 21 anos de idade.
Início tardio: Se o início ocorre aos 21 anos ou mais.
Especificar se (para os dois anos mais recentes de transtorno depressivo persistente):
Com síndrome distímica pura: Não foram satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior pelo menos nos dois anos precedentes.
Com episódio depressivo maior persistente: Foram satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior durante o período precedente de dois anos.
Com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual: São satisfeitos atualmente todos os critérios para um episódio depressivo maior, mas houve períodos de pelo menos oito semanas pelo menos nos dois anos precedentes com sintomas abaixo do limiar para um episódio depressivo maior completo.
Com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual: Não são satisfeitos atualmente todos os critérios para um episódio depressivo maior, mas houve um ou mais episódios depressivos maiores pelo menos nos dois anos precedentes.
Especificar a gravidade atual:
Leve
Moderada
Grave
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e adolescentes (Critério A). Esse transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV. Depressão maior pode preceder o transtorno depressivo persistente, e episódios depressivos maiores podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior por dois anos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo persistente, além de transtorno depressivo maior.
Os indivíduos com transtorno depressivo persistente descrevem seu humor como triste ou “na fossa”. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seis sintomas do Critério B estão presentes. Como esses sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo, em particular no caso de início precoce (p. ex., “Sempre fui desse jeito”), eles podem não ser relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas dura não mais do que dois meses (Critério C).
Prevalência
O transtorno depressivo persistente é efetivamente um amálgama do transtorno distímico e do episódio depressivo maior crônico do DSM-IV. A prevalência de 12 meses nos Estados Unidos é de aproximadamente 0,5% para transtorno depressivo persistente e de 1,5% para transtorno depressivo maior crônico.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno depressivo persistente com frequência apresenta um início precoce e insidioso (i.e., na infância, na adolescência ou no início da idade adulta) e, por definição, um curso crônico. Entre os indivíduos com transtorno depressivo persistente e transtorno da personalidade borderline, a covariância das características correspondentes ao longo do tempo sugere a operação de um mecanismo comum. O início precoce (i.e., antes dos 21 anos) está associado a uma probabilidade maior de transtornos da personalidade e de transtornos por uso de substâncias comórbidos.
Quando os sintomas aumentam até o nível de um episódio depressivo maior, eles provavelmente retornarão um nível inferior. Entretanto, os sintomas depressivos têm muito menos probabilidade de desaparecer em determinado período de tempo no contexto do transtorno depressivo persistente do que em um episódio depressivo maior.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores preditivos de pior evolução no longo prazo incluem níveis mais elevados de afetividade negativa (neuroticismo), maior gravidade dos sintomas, pior funciona- mento global e presença de transtornos de ansiedade ou transtorno da conduta.
Ambientais. Os fatores de risco na infância incluem perda ou separação dos pais.
Genéticos e fisiológicos. Não existem diferenças claras no desenvolvimento, no curso ou na história familiar entre o transtorno distímico e o transtorno depressivo maior crônico no DSM-IV. Portanto, os achados anteriores relativos a cada transtorno provavelmente se aplicam ao transtorno depressivo persistente. É provável, assim, que os indivíduos com transtorno depressivo persistente tenham uma proporção maior de parentes de primeiro grau com essa doença do que os indivíduos com transtorno depressivo maior, e mais transtornos depressivos em geral.
Inúmeras regiões cerebrais (p. ex., córtex pré-frontal, cingulado anterior, amígdala, hipocampo) foram implicadas no transtorno depressivo persistente. Também existem possíveis anormalidades polissonográficas.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Persistente
O grau em que o transtorno depressivo persistente repercute no funcionamento social e profissional provavelmente varia bastante, porém os efeitos podem ser tão grandes quanto ou maiores do que os do transtorno depressivo maior.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno depressivo maior. Caso exista um humor depressivo e dois ou mais sintomas que satisfaçam os critérios para um episódio depressivo persistente por dois anos ou mais, é feito o diagnóstico de transtorno depressivo persistente. O diagnóstico depende da duração de dois anos, o que o distingue dos episódios de depressão, que não duram dois anos. Se os critérios dos sintomas são suficientes para o diagnóstico de um episódio depressivo maior em qualquer momento durante esse período, então o diagnóstico de depressão maior deve ser anotado, mas é codificado não como um diagnóstico separado, e sim como um especificador com o diagnóstico de transtorno depressivo persistente. Se os sintomas do indivíduo atualmente satisfazem todos os critérios para um episódio depressivo maior, então deve ser usado o especificador “com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual”. Se o episódio depressivo maior persistiu por pelo menos dois anos e continua presente, então é usado o especificador “com episódio depressivo maior persistente”. Quando todos os critérios para episódio depressivo maior não são satisfeitos atualmente, mas houve pelo menos um episódio prévio de depressão maior no contexto de pelo menos dois anos de sintomas depressivos persistentes, é usado o especificador “com episódios depressivos maiores in- termitentes, sem episódio atual”. Se o indivíduo não experimentou um episódio de depressão maior nos últimos dois anos, então é usado o especificador “com síndrome distímica pura”.
Transtornos psicóticos. Os sintomas depressivos são uma característica comum associada aos transtornos psicóticos crônicos (p. ex., transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante). Um diagnóstico separado de transtorno depressivo persistente não é feito se os sinto- mas ocorrem apenas durante o curso do transtorno psicótico (incluindo fases residuais).
Transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O transtorno depressivo persistente deve ser diferenciado de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O diagnóstico é transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a ou- tra condição médica se a perturbação do humor for considerada, com base na história, no exame físico ou em achados laboratoriais, consequência dos efeitos fisiopatológicos diretos de uma con- dição médica específica, geralmente crônica (p. ex., esclerose múltipla). Se o clínico julgar que os sintomas depressivos não são consequência dos efeitos fisiológicos de outra condição médica, então se registra o transtorno mental principal (p. ex., transtorno depressivo persistente), e a condição médica é anotada como uma condição médica concomitante (p. ex., diabetes melito).
Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento. Um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento são diferenciados do transtorno depressivo persistente quando uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.
Transtornos da personalidade. Com frequência, existem evidências de um transtorno da per- sonalidade coexistente. Quando a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para trans- torno depressivo persistente e um transtorno de personalidade, ambos os diagnósticos são dados.
Comorbidade
Em comparação com indivíduos com transtorno depressivo maior, aqueles com transtorno de- pressivo persistente estão em maior risco para comorbidade psiquiátrica em geral e para transtornos de ansiedade e transtornos por uso de substâncias em particular. O transtorno depressivo persistente de início precoce está fortemente associado aos transtornos da personalidade dos Grupos B e C do DSM-IV.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Depressivo Maior
Critérios Diagnósticos
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.*
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
*Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseado em se este é um episódio único ou recorrente, gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas são indicadas apenas se todos os critérios são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados apenas se os critérios plenos não são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os códigos são os seguintes:
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na seguinte ordem: transtorno depressivo maior, episódio único ou recorrente, especificadores de gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos seguintes especificadores sem código que se aplicam ao episódio atual.
Especificar:
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com catatonia. Nota para codificação: Use o código adicional 293.89 (F06.1).
Com início no periparto
Com padrão sazonal (somente episódio recorrente)
Características Diagnósticas
Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados presentes, com exceção de alteração do peso e ideação suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase todos os dias. Insônia ou fadiga frequentemente são a queixa principal apresentada, e a falha em detectar sintomas depressivos associados resultará em subdiagnóstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida pela expressão facial e por atitudes. Com os indivíduos que focam em uma queixa somática, os clínicos devem determinar se o sofrimento por essa queixa está associado a sintomas depressivos específicos. Fadiga e perturbação do sono estão presentes em alta proporção de casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral, assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante
Transtorno Depressivo Maior
A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado.
O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa” (Critério A1). Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas depois pode ser revelada pela entrevista (p.ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de sentirem “um vazio”, sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes. Alguns enfatizam queixas somáticas (p.ex., dores ou mazelas corporais) em vez de relatar sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (p.ex., raiva persistente, tendência a responder a eventos com ataques de raiva ou culpando outros ou sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, em vez de um humor triste ou abatido. Essa apresentação deve ser diferenciada de um padrão de irritabilidade em caso de frustração.
A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, “não se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazeroso (Critério A2). Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de atividades prazeirosas (p.ex., um indivíduo que antes era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual.
As alterações no apetite podem envolver redução ou aumento. Alguns indivíduos deprimidos relatam que precisam se forçar para se alimentar. Outros podem comer mais ou demonstrar avidez por alimentos específicos (p.ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são graves (em qualquer direção), pode haver perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar insucesso em obter o ganho de peso esperado (Critério A3).
Perturbações do sono podem assumir a forma de dificuldades para dormir ou dormir excessivamente (Critério A4). Quando a insônia está presente, costuma assumir a forma de insônia intermediária (p.ex., despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal (p.ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir). A insônia inicial (p.ex., dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Os indivíduos que apresentam sonolência excessiva (hipertonia) podem experimentar episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser a perturbação do sono.
As alterações psicomotoras incluem agitação (p.ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p.ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lenificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou o retardo psicomotor devem ser suficientemente graves a ponto de serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos.
Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico. Mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual.
O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episódio depressivo maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado (Critério A7). Esses indivíduos frequentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (p.ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A autorrecriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em consequência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer esse critério.
Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de dificuldades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais com frequência são incapazes de funcionar de forma adequada. Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma concentração pobre. Em indivíduos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência (“pseudodemência”). Quando o episódio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de memória frequentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, em particular pessoas idosas, um episódio depressivo maior pode, às vezes, ser a apresentação inicial de uma demência irreversível.
Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio (Critério A9) são comuns. Esses pensamentos variam desde um desejo passivo de não acordar pela manhã, ou uma crença de que os outros estariam melhor se o indivíduo estivesse morto, até pensamentos transitórios, porém recorrentes, sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. As pessoas mais gravemente suicidas podem ter colocado seus negócios em ordem (p.ex., atualizar o testamento, pagar as dívidas), podem ter adquirido materiais necessários (p.ex., corda ou arma de fogo) e podem ter estabelecido um local e momento para consumarem o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis, intenso desejo de pôr fim a ume estado emocional extremamente doloroso, incapacidade de antever algum prazer na vida ou o desejo de não ser uma carga para os outros. A resolução desses pensamentos pode ser uma medida mais significativa de risco reduzido de suicídio do que a negação de planos suicidas.
A avaliação dos sintomas de um episódio depressivo maior é especialmente difícil quando eles ocorrem em um indivíduo que também apresenta uma condição médica geral (p.ex., câncer, acidente vascular cerebral [AVC], infarto do miocárdio, diabetes, gravidez). Alguns dos critérios e sintomas de um episódio depressivo maior são idênticos aos sinais e sintomas característicos de condições médicas gerais (p.ex., perda de peso com diabetes não tratado; fadiga com o câncer; hipertonia no início da gravidez; insônia no fim da gravidez ou no pós-parto). Esses sintomas devem contar a favor de um episódio depressivo maior, exceto quando são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Sintomas não vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou desvalia, concentração prejudicada ou indecisão e pensamentos suicidas devem ser avaliados com atenção particular em tais casos. AS definições de episódios depressivos maiores que foram modificadas para incluir somente esses sintomas não vegetativos parecem identificar quase os mesmos indivíduos que os critérios completos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O transtorno depressivo maior está associado com alta mortalidade, em boa parte contabilizada pelo suicídio; entretanto, esta não é a única causa. Por exemplo, indivíduos deprimidos admitidos em asilos com cuidados de enfermagem têm probabilidade aumentada de morte no primeiro ano. Frequentemente apresentam tendência ao choro, irritabilidade, inquietação, ruminação obsessiva, ansiedade, fobias, preocupação excessiva com a saúde física e queixas de dor (p. ex., cefaleia; dores nas articulações, abdominais ou outras). Em crianças, pode ocorrer ansiedade de separação.
Embora exista ampla literatura descrevendo correlatos neuroanatômicos, neuroendócrinos e neurofisiológicos do transtorno depressivo maior, nenhum teste laboratorial produziu resultados de sensibilidade e especificidade suficientes para serem usados como ferramenta diagnóstica para esse transtorno. Até há pouco tempo, a hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipofisário- -suprarrenal era a anormalidade mais amplamente investigada na associação com episódios depressivos maiores e parece estar associada a melancolia, características psicóticas e riscos para suicídio subsequente. Estudos moleculares também implicaram fatores periféricos, incluindo variantes genéticas em fatores neurotróficos e citocinas pró-inflamatórias. Além disso, estudos de imagem de ressonância magnética funcional fornecem evidências de anormalidades em sistemas neurais específicos envolvidos no processamento das emoções, na busca por recompensa e na regulação emocional em adultos com depressão maior.
Prevalência
A prevalência de 12 meses do transtorno depressivo maior nos Estados Unidos é de aproximadamente 7%, com acentuadas diferenças por faixa etária, sendo que a prevalência em indivíduos de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em indivíduos acima dos 60 anos. Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno depressivo maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas a probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade. Nos Estados Unidos, a incidência parece atingir seu pico na década dos 20 anos; no entanto, o primeiro episódio na idade avançada não é incomum.
O curso do transtorno depressivo maior é bastante variável, de modo que alguns indivíduos raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos. É importante distinguir os indivíduos que se apresentam para tratamento durante uma exacerbação de uma doença depressiva crônica daqueles cujos sintomas se desenvolveram recentemente. A cronicidade dos sintomas depressivos aumenta de modo substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade e abuso de substância subjacentes e diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolução completa dos sintomas. Portanto, é útil pedir que os indivíduos que apresentam sintomas depressivos identifiquem o último período de pelo menos dois meses durante o qual estiveram inteiramente livres de sintomas depressivos.
A recuperação em geral começa dentro de três meses após o início para dois em cada cinco indivíduos com depressão maior e em um ano para quatro em cada cinco. O início recente é um forte determinante da probabilidade de recuperação em curto prazo, e pode-se esperar que muitos indivíduos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem espontaneamente. As características associadas a taxas mais baixas de recuperação, além da duração do episódio atual, incluem características psicóticas, ansiedade proeminente, transtornos da personalidade e gravidade dos sintomas.
O risco de recorrência torna-se progressivamente mais baixo ao longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. O risco é mais alto em indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios. A persistência de sintomas, mesmo leves, durante a remissão é um forte preditor de recorrência.
Muitos transtornos bipolares iniciam com um ou mais episódios depressivos, e uma proporção substancial de indivíduos que de início parecem ter um transtorno depressivo maior apresentará com o tempo um transtorno bipolar. Isso é mais provável em pessoas com início na adolescência, naquelas com características psicóticas e naquelas com história familiar de transtorno bipolar. A presença de um especificador “com características mistas” também aumenta o risco de diagnóstico maníaco ou hipomaníaco futuro. O transtorno depressivo maior, particularmente com características psicóticas, também pode fazer uma transição para esquizofrenia, uma mudança que é muito mais frequente do que o inverso.
Apesar das diferenças consistentes entre os gêneros nas taxas de prevalência dos transtornos depressivos, parece não haver diferenças claras por gênero na fenomenologia, no curso ou na resposta ao tratamento. Igualmente, não existem efeitos claros da idade atual no curso ou na resposta ao tratamento do transtorno depressivo maior. Existem, entretanto, algumas diferenças nos sintomas, de forma que hipersonia e hiperfagia são mais prováveis em indivíduos mais jovens e que sintomas melancólicos, em particular perturbações psicomotoras, são mais comuns em pessoas mais velhas. A probabilidade de tentativas de suicídio diminui na meia-idade e no fim da vida, embora o mesmo não ocorra para o risco de suicídio completo. Depressões com início em idades mais precoces são mais familiares e mais prováveis de envolver transtornos da personalidade. O curso do transtorno depressivo maior, de modo geral, não se altera com o envelhecimento. Os tempos médios de recuperação parecem ser estáveis por longos períodos, e a probabilidade de estar em um episódio em geral não aumenta ou diminui com o tempo.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) é um fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno depressivo maior, e altos níveis parecem aumentar a probabilidade de os indivíduos desenvolverem episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida.
Ambientais. Experiências adversas na infância, particularmente quando existem múltiplas experiências de tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais para transtorno depressivo maior. Eventos estressantes na vida são bem reconhecidos como precipitantes de episódios depressivos maiores, porém a presença ou ausência de eventos adversos na vida próximos ao início dos episódios não parece oferecer um guia útil para prognóstico ou seleção do tratamento.
Genéticos e fisiológicos. Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença que a população em geral. Os riscos relativos parecem ser mais altos para as formas de início precoce e recorrente. A herdabilidade é de aproximadamente 40%, e o traço de personalidade neuroticismo representa uma parte substancial dessa propensão genética.
Modificadores do curso. Essencialmente todos os transtornos maiores não relacionados ao humor aumentam o risco de um indivíduo desenvolver depressão. Os episódios depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de outro transtorno com frequência seguem um curso mais refratário. Uso de substâncias, ansiedade e transtorno da personalidade borderline estão entre os mais comuns, e os sintomas depressivos que se apresentam podem obscurecer e retardar seu reconhecimento. No entanto, a melhora clínica persistente nos sintomas depressivos pode depender do tratamento adequado dos transtornos subjacentes. Condições médicas crônicas ou incapacitantes também aumentam os riscos de episódios depressivos maiores. Doenças prevalentes como diabetes, obesidade mórbida e doença cardiovascular são frequentemente complicadas por episódios depressivos, e esses episódios têm mais probabilidade de se tornarem crônicos do que os episódios depressivos em indivíduos saudáveis.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Pesquisas sobre o transtorno depressivo maior em diversas culturas apresentaram diferenças de até sete vezes nas taxas de prevalência para 12 meses, porém apresentam consistência muito maior na proporção masculino-feminino, na idade média de início e no grau em que a presença do transtorno aumenta a probabilidade de comorbidade com abuso de substâncias. Embora esses achados sugiram diferenças culturais consideráveis na expressão do transtorno depressivo maior, não permitem associações simples entre culturas e a probabilidade de sintomas específicos. Em vez disso, os clínicos devem estar atentos ao fato de que, na maioria dos países, a maioria dos casos de depressão permanece não reconhecida em contextos de atenção primária e de que, em muitas culturas, é muito provável que os sintomas somáticos constituam a queixa apresentada. Entre os sintomas do Critério A, insônia e perda de energia são os mais uniformemente relatados.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Embora o achado mais reproduzível na epidemiologia do transtorno depressivo maior tenha sido uma prevalência maior no sexo feminino, não existem diferenças claras entre os gêneros em sintomas, curso, resposta ao tratamento ou consequências funcionais. Em mulheres, o risco de tentativas de suicídio é mais alto, e o risco de suicídio completo, mais baixo. A disparidade na taxa de suicídio por gê- nero não é tão grande entre aqueles com transtornos depressivos quanto na população como um todo.
Risco de Suicídio
A possibilidade de comportamento suicida existe permanentemente durante os episódios depressivos maiores. O fator de risco descrito com mais consistência é história prévia de tentativas ou ameaças de suicídio, porém deve ser lembrado que a maioria dos suicídios completados não é precedida por tentativas sem sucesso. Outras características associadas a risco aumentado de suicídio completado incluem sexo masculino, ser solteiro ou viver sozinho e ter sentimentos proeminentes de desesperança. A presença de transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de tentativas de suicídio futuras.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Maior
Muitas das consequências funcionais do transtorno depressivo maior derivam de sintomas individuais. O prejuízo pode ser muito leve, de forma que muitos daqueles que interagem com o indivíduo afetado não percebem os sintomas depressivos. O prejuízo, no entanto, pode se estender até a total incapacidade, de modo que a pessoa deprimida é incapaz de dar atenção às necessidades básicas de cuidado consigo mesma ou fica muda ou catatônica. Entre os indivíduos atendidos em contextos médicos gerais, aqueles com transtorno depressivo maior têm mais dor e doença física e maior redução no funcionamento físico, social e de papéis.
Diagnóstico Diferencial
Episódios maníacos com humor irritável ou episódios mistos. Episódios depressivos maiores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de episódios maníacos com humor irritável ou de episódios mistos. Essa distinção requer uma criteriosa avaliação clínica da presença de sintomas maníacos.
Transtorno do humor devido a outra condição médica. Episódio depressivo maior é o diagnóstico apropriado se a perturbação do humor não for considerada, com base na história individual, no exame físico e em achados laboratoriais, consequência fisiopatológica direta de uma condição médica específica (p. ex., esclerose múltipla, AVC, hipotireoidismo).
Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento. Este transtorno é distinguido do transtorno depressivo maior pelo fato de que uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento, uma toxina) parece estar etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, o humor depressivo que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticado como transtorno depressivo induzido por cocaína.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. A distratibilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer tanto em um transtorno de déficit de atenção/hiperatividade quanto em um episódio depressivo maior; caso sejam satisfeitos os critérios para ambos, o TDAH pode ser diagnosticado em conjunto com transtorno de humor. Entretanto, o clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um episódio depressivo maior nas crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade cuja perturbação no humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda de interesse.
Transtorno de adaptação com humor deprimido. Um episódio depressivo maior que ocorre em resposta a um estressor psicossocial é diferenciado do transtorno de adaptação com humor deprimido pelo fato de que no transtorno de adaptação não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior.
Tristeza. Por fim, períodos de tristeza são aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não devem ser diagnosticados como um episódio depressivo maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (i.e., cinco dos nove sintomas), duração (i.e., na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado pode aplicar-se a apresentações de humor deprimido com prejuízo clinicamente significativo que não satisfazem os critérios de duração ou gravidade. Comorbidade Outros transtornos concomitamente aos quais o transtorno depressivo maior frequentemente ocorre são transtornos relacionados a substâncias, transtorno de pânico, transtorno obsessivo- -compulsivo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da personalidade borderline.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento
Critérios Diagnósticos
A. Uma perturbação proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor depressivo ou diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades.
B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) e (2):
1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo após intoxicação ou abstinência de substância ou após exposição a medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas no Critério A.
C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento. Tais evidências de um transtorno depressivo independente podem incluir:
Os sintomas precedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial (p. ex., cerca de um mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um transtorno depressivo independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorren- tes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clínico e quando são suficientemente graves a ponto de justificar atenção clínica.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos depressivos induzidos [por substância/medicamento específico] são indicados na tabela a seguir. Observe que o código da CID-10-MC depende da existência ou não de um transtorno comórbido por uso de substância presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno leve por uso de substância é comórbido ao transtorno depressivo induzido por substância, o caractere da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes do transtorno depressivo induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno depressivo induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave for comórbido ao transtorno depressivo induzido por substância, o caractere da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtor- no por uso de [substância], moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não existe transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., depois de uma ocorrência de uso pesado da substância), então o caractere da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar apenas o transtorno depressivo induzido por substância.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento começa com a substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumivelmente está causando os sintomas depressivos. O código diagnóstico é selecionado a partir da tabela inclusa no conjunto de critérios, a qual está baseada na classe de drogas. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado, e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas se desconhece sua classe específica, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.
O nome do transtorno é seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxica- ção, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos de registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substâncias em um único código, para a CID-9-MC, é dado um código diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas depressivos ocorrendo durante a abs- tinência em um homem com um transtorno por uso de cocaína, grave, o diagnóstico é 292.84 transtorno depressivo induzido por cocaína, com início durante a abstinência. Um diagnóstico adicional de 304.20 transtorno por uso de cocaína, grave, também é dado. Quando se considera que mais de uma substância desempenha papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor depressivo, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., 292.84 transtorno depressivo induzido por metilfenidato, com início durante a abstinência; 292.84 transtorno depressivo induzido por dexametasona, com início durante a intoxicação).
CID-10-MC. O nome do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento começa com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumivelmente está causando os sintomas depressivos. O código diagnóstico é selecionado a partir da tabela inclusa no conjunto de critérios, a qual está baseada na classe de drogas e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. Para substâncias que não se enquadram em qual- quer uma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado, e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas se desconhece sua classe específica, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.
Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substância comórbido (se hou- ver) é listado primeiro, seguido pela palavra “com”, seguida pelo nome do transtorno depressivo induzido por substância, seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de sintomas depressivos ocorrendo durante a abstinência em um homem com um transtorno por uso de cocaína, grave, o diagnóstico é F14.24 transtorno por uso de cocaína, grave, com início durante a abstinência. Um diagnóstico separado do transtorno por uso de cocaína, grave, comórbido, não é dado. Se o transtorno depressivo induzido por substância ocorre sem um transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., depois de uma vez de uso pesado da substância), outro transtorno por uso de substância não é anotado (p. ex., F16.94 transtorno depressivo induzido por fenciclidina, com início durante a intoxicação). Quando se considera que mais de uma substância desempenha um papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor depressivo, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., F15.24 transtorno por uso de metilfenidato, grave, com transtorno depressivo induzido por metilfenidato, com início durante a abstinência; F19.94 transtorno depressivo induzido por dexametasona, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características diagnósticas do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento incluem os sintomas de um transtorno depressivo, como o transtorno depressivo maior; entretanto, abstinência está associada a ingestão, injeção ou inalação de uma substância (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina, medicamento psicotrópico, outro medicamento) e persiste além da duração esperada dos efeitos fisiológicos, da intoxicação ou do período de abstinência. Conforme evidenciado pela história clínica, pelo exame físico ou por achados laboratoriais, o transtorno depressivo relevante deve ter-se desenvolvido durante ou em até um mês após o uso de uma substância que é capaz de produzir o transtorno depressivo (Critério B1). Além disso, o diagnóstico não é mais bem explicado por um transtorno depressivo independente. As evidên- cias de um transtorno depressivo independente incluem o transtorno depressivo precedendo o início da ingestão ou abstinência da substância; o transtorno depressivo persistindo além de um período substancial de tempo após a cessação do uso da substância; a sugestão da existência de um transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento independente (Critério C). Esse diagnóstico não deve ser feito quando os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium (Critério D). O transtorno depressivo associado ao uso de substância, à intoxicação ou à abstinência deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para se qualificar para esse diagnóstico (Critério E).
Alguns medicamentos (p. ex., estimulantes, esteroides, L-dopa, antibióticos, drogas que atuam no sistema nervoso central, agentes dermatológicos, agentes quimioterápicos, agentes imunológicos) podem induzir perturbações depressivas do humor. O julgamento clínico é essencial para determinar se o medicamento é o verdadeiro causador do transtorno depressivo ou se um transtorno depressivo primário teve seu início enquanto a pessoa recebia o tratamento. Por exemplo, um episódio depressivo que se desenvolveu durante as primeiras semanas de início de alfametildopa (um agente anti-hipertensivo) em um indivíduo sem história de transtorno depressivo maior qualifica-se para o diagnóstico de transtorno depressivo induzido por medicamento. Em alguns casos, uma condição estabelecida de forma prévia (p. ex., transtorno depressivo maior, recorrente) pode ter recorrência enquanto o indivíduo está coincidentemente tomando um medicamento que tem a capacidade de causar sintomas depressivos (p. ex., L-dopa, contraceptivos orais). Nesses casos, o clínico deve julgar se o medicamento é causador nessa situação particular.
Um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é diferenciado de um transtorno depressivo primário mediante a consideração do início, do curso e de outros fatores associados ao uso da substância. Deve haver evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de uso de substância, abuso, intoxicação ou abstinência antes do início do transtorno depressivo. O estado de abstinência de algumas substâncias pode ser relativamen- te retardado, e, dessa forma, sintomas depressivos intensos podem durar um longo período após a cessação do uso da substância.
Prevalência
Em uma população adulta representativa dos Estados Unidos, a prevalência durante a vida de um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é de 0,26%.
Desenvolvimento e Curso
Um transtorno depressivo associado ao uso de substância (i.e., álcool, drogas ilícitas ou um tratamento prescrito para um transtorno mental ou outra condição médica) deve ter seu início enquanto o indivíduo está usando a substância ou durante a abstinência, se houver uma síndrome de abstinência associada à substância. Com mais frequência, o transtorno depressivo tem seu início nas primeiras semanas ou após um mês de uso da substância. Depois que esta é descontinuada, os sintomas depressivos geralmente desaparecem no período de dias a várias semanas, dependendo da meia-vida da substância/medicamento e da presença de uma síndrome de abstinência. Se os sintomas persistem quatro semanas além do curso de tempo esperado da abstinência de uma substância/medicamento particular, outras causas para os sintomas de humor depressivo devem ser consideradas.
Embora existam poucos ensaios controlados prospectivos examinando a associação dos sintomas depressivos com o uso de medicamento, a maioria dos relatos é de estudos de controle pós-comercialização, estudos observacionais retrospectivos ou relatos de caso, dificultando a de- terminação das evidências de causalidade. As substâncias implicadas no transtorno depressivo induzido por medicamento, com graus variados de evidências, incluem os agentes antivirais (efavirenz), agentes cardiovasculares (clonidina, guanetidina, metildopa, reserpina), derivativos do ácido retinoico (isotretinoína), antidepressivos, anticonvulsivantes, agentes antienxaqueca (triptanos), antipsicóticos, agentes hormonais (corticosteroides, contraceptivos orais, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, tamoxifeno), agentes de cessação do fumo (vereniclina) e agentes imunológicos (interferon). Entretanto, outras substâncias potenciais continuam a surgir à medida que novos compostos são sintetizados. Uma história de uso de tais substâncias pode ajudar a aumentar a certeza diagnóstica.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores que parecem aumentar o risco de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento podem ser conceitualizados como pertencendo ao tipo específico de droga ou a um grupo de indivíduos com transtornos por uso de álcool ou droga subjacentes. Os fatores de risco comuns a todas as drogas incluem história de transtorno depressivo maior, história de depressão induzida por droga e estressores psicossociais.
Ambientais. Também existem fatores de risco relativos a um tipo específico de medicamento (p. ex., aumento da atividade imunológica antes do tratamento para hepatite C associado a de- pressão induzida por interferon alfa); a altas doses (mais do que 80 mg/dia de equivalentes da prednisona) de corticosteroides ou altas concentrações plasmáticas de efavirenz; e alto conteúdo de estrogênio/progesterona em contraceptivos orais.
Modificadores do curso. Em uma população adulta representativa nos Estados Unidos, com- parada com indivíduos com transtorno depressivo maior que não tinham um transtorno devido ao uso de substância, os indivíduos com transtorno depressivo induzido por substância tinham mais probabilidade de ser do sexo masculino, negros, ter no máximo o diploma do ensino médio, não ter seguro e ter renda familiar mais baixa. Eles também tinham mais probabilidade de relatar maior história familiar de transtornos por uso de substâncias e comportamento antissocial, maior história de eventos estressantes na vida nos 12 meses precedentes e maior número de critérios para transtorno depressivo maior do DSM-IV. Tinham mais probabilidade de relatar sentimentos de desvalia, insônia/hipersonia, pensamentos de morte e tentativas de suicídio, porém menos probabilidade de relatar humor depressivo e perda parental por morte antes dos 18 anos.
Marcadores Diagnósticos
A determinação do uso de substância pode ocasionalmente ser feita por meio de ensaios labora- toriais da substância suspeita no sangue ou na urina para corroborar o diagnóstico.
Risco de Suicídio
A suicidalidade induzida por droga ou emergente no tratamento representa uma alteração acentuada nos pensamentos e no comportamento da linha de base da pessoa, está, em geral, temporariamente associada ao início do uso de uma substância e deve ser distinguida dos transtornos mentais primários subjacentes.
No tocante à suicidalidade emergente no tratamento com antidepressivos, um comitê consultivo da U.S. Food and Drug Administration (FDA) considerou metanálises de 99.839 participantes arrolados em 372 ensaios clínicos randomizados de antidepressivos em ensaios para transtornos mentais. As análises mostraram que, quando os dados eram agrupados em todas as faixas etárias adultas, não havia risco aumentado perceptível de comportamento ou ideação suicida. Entretanto, em análise estratificada por idade, o risco para pacientes entre 18 e 24 anos era elevado, embora não significativamente (razão de chances [RC] = 1,55; IC de 95% = 0,91-2,70). As metanálises da FDA revelam um risco absoluto de suicídio em pacientes que estão tomando antidepressivos em estudo de 0,01%. Em conclusão, o suicídio emergente no tratamento é claramente um fenômeno muito raro, porém o desfecho de suicídio foi suficientemente sério fazendo a FDA emitir uma advertência de caixa preta, em 2007, referente à importância do monitoramento criterioso da ideação suicida emergente no tratamento entre pacientes que estão recebendo antidepressivos.
Diagnóstico Diferencial
Intoxicação por substância e abstinência de substância. Sintomas depressivos costumam ocorrer em intoxicação por substância e em abstinência de substância, e o diagnóstico de intoxicação ou abstinência por substância específica em geral será suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Deve ser feito um diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância quando os sintomas de humor são suficientemente graves para serem objeto de atenção e tratamento. Por exemplo, humor disfórico é uma característica típica da abstinência de cocaína. Deve ser diagnosticado transtorno depressivo induzido por substância/medicamento em vez de abstinência de cocaína apenas se a perturbação de humor é substancialmente mais intensa ou de duração mais longa do que se encontra em geral na abstinência de cocaína e se é suficientemente grave a ponto de ser um foco separado de atenção e tratamento.
Transtorno depressivo primário. O transtorno depressivo induzido por substância/medica- mento distingue-se de um transtorno depressivo primário pelo fato de que uma substância está supostamente relacionada de forma etiológica aos sintomas, conforme descrito anteriormente (ver a seção “Desenvolvimento e Curso” para esse transtorno).
Transtorno depressivo devido a outra condição médica. Uma vez que os indivíduos com outras condições médicas frequentemente tomam medicamentos para esses problemas, o clínico precisa considerar a possibilidade de os sintomas de humor serem causados pelas consequências fisiológicas da condição médica, e não pelo medicamento, sendo que, nesse caso, se aplica um diagnóstico de transtorno depressivo devido a outra condição médica. A avaliação da história do paciente com frequência oferece a base primária para tal julgamento. Às vezes, uma mudança no tratamento para a outra condição médica (p. ex., substituição ou descontinuação do medicamento) pode ser necessária para determinar empiricamente se o medicamento é o agente causador. Se o clínico se assegurou de que a perturbação se deve tanto a outra condição médica quanto ao uso ou abstinência de uma substância, ambos os diagnósticos (i.e., transtorno depressivo devido a outra condição médica e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas depressivos estão associados à ingestão de substância (inclusive medicamentos), a abstinência ou a outra condição médica ou se são primários (i.e., não devidos a uma substância nem a outra condição médica), os diagnósticos de outro transtorno depressivo especificado ou de transtorno depressivo não especificado são indicados.
Comorbidade
Comparados a indivíduos com transtorno depressivo maior e sem transtorno por uso de substância comórbido, aqueles com transtorno depressivo induzido por substância/medicamento têm taxas mais elevadas de comorbidade com um transtorno mental do DSM-IV; têm mais probabilidade de ter transtornos específicos do DSM-IV, como jogo patológico e transtornos da personalidade paranoide, histriônica e antissocial; e têm menos probabilidade de ter transtorno depressivo persistente (distimia). Comparados a indivíduos com transtorno depressivo maior e um transtorno por uso de substância comórbido, aqueles com transtorno depressivo induzido por substância/medicamento têm mais probabilidade de ter transtorno por uso de álcool; entretanto, têm menos probabilidade de apresentar transtorno depressivo persistente.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
Critérios diagnósticos
A. Um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades que predomina no quadro clínico.
B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., transtorno de adaptação com humor depressivo em resposta ao estresse de ter uma condição médica grave).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno depressivo devido a outra condição médica é 293.83, o qual é atribuído independentemente do especificador. O código da CID-10-MC depende do especificador (ver a seguir).
Especificar se:
(F06.31) Com características depressivas: Não são satisfeitos todos os critérios para um epi- sódio depressivo maior.
(F06.32) Com episódio do tipo depressivo maior: São satisfeitos todos os critérios (exceto o Critério C) para um episódio depressivo maior.
(F06.34) Com características mistas: Sintomas de mania ou de hipomania também estão pre- sentes, mas não predominam no quadro clínico.
Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.83 [F06.31] transtorno depressivo devido a hipotireoidismo, com características depressivas). A outra condição médica também deve ser codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno depressivo devido à condição médica (p. ex., 244.9 [E03.9] hipotireoidismo; 293.83 [F06.31] transtorno depressivo devido a hipotireoidismo, com características depressivas).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo devido a outra condição médica é um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (Critério A) que é considerado relacionado aos efeitos fisiológicos diretos de outra condição médica (Critério B). Ao determinar se a perturbação do hu- mor se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, primeiramente, estabelecer a presença de uma condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que a perturbação do humor está etiologicamente relacionada à condição médica geral por meio de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para esse julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se a relação entre a perturbação do humor e a condição médica geral é etiológica, diversas considerações oferecem alguma orientação nessa área. Uma delas é a presença de associação temporal entre o início, a exacerbação ou a remissão da condição médica geral e o mesmo em relação à perturbação de humor. Uma segunda consideração é a presença de características que são atípicas nos transtornos do humor primários (p. ex., idade de início ou curso atípico ou ausência de história familiar). Evidências da literatura que sugerem a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de humor podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A etiologia (i.e., uma relação causal com outra condição médica baseada na melhor evidência clínica) é a variável-chave no transtorno depressivo devido a outra condição médica. A listagem das condições médicas que são consideradas capazes de induzir depressão maior nunca está completa, e o melhor julgamento do clínico é a essência desse diagnóstico.
Existem claras associações, assim como alguns correlatos neuroanatômicos, da depressão com AVC, doença de Huntington, doença de Parkinson e lesão cerebral traumática. Entre as condições neuroendócrinas mais intimamente associadas à depressão estão a síndrome de Cushing e o hipotireoidismo. Existem inúmeras outras condições associadas à depressão, tais como a escle- rose múltipla. Entretanto, o apoio da literatura para uma associação causal é maior em relação a algumas condições, como doença de Parkinson e doença de Huntington, do que a outras, para as quais o diagnóstico diferencial pode ser transtorno de adaptação com humor depressivo.
Desenvolvimento e Curso
Após um AVC, o início da depressão parece ser muito agudo, ocorrendo no espaço de um a poucos dias após o AVC nas maiores séries de casos. Entretanto, em algumas situações, o início da depressão ocorre semanas a meses depois do AVC. Nas maiores séries, a duração média do episódio depressivo maior após um AVC foi de 9 a 11 meses. De modo semelhante, na doença de Huntington, o estado depressivo surge precocemente no curso da doença. Na doença de Parkinson e na doença de Huntington, a depressão com frequência precede os prejuízos motores maiores e os prejuízos cognitivos associados a cada condição. Isso ocorre mais proeminentemente no caso da doença de Huntington, em que a depressão é considerada como o primeiro sintoma neuropsiquiátrico. Existem algumas evidências observacionais de que a depressão é menos comum à medida que a demência da doença de Huntington progride.
Fatores de Risco e Prognóstico
O risco para início agudo de transtorno depressivo maior após AVC (um dia a uma semana a partir do evento) parece ter forte correlação à localização da lesão, com maior risco associado a acidentes vasculares frontais esquerdos e menor risco aparentemente associado a lesões frontais direitas naqueles indivíduos em que se apresenta poucos dias após o AVC. A associação com regiões frontais e lateralidade não é observada em estados depressivos que ocorrem 2 a 6 meses após o AVC.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
As diferenças de gênero dizem respeito àquelas associadas à condição médica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico é mais comum em mulheres; AVC é um pouco mais comum em homens de meia-idade comparados com as mulheres).
Marcadores Diagnósticos
Os marcadores diagnósticos dizem respeito àqueles associados à condição médica (p. ex., ní- veis de esteroides no sangue ou na urina para ajudar a corroborar o diagnóstico da doença de Cushing, que pode estar associada a síndromes maníacas ou depressivas).
Risco de Suicídio
Não existem estudos epidemiológicos que forneçam evidências para diferenciar o risco de suicídio de um episódio depressivo maior devido a outra condição médica comparado com o risco de um episódio depressivo maior em geral. Existem relatos de caso de suicídios em associação com episódios depressivos maiores associados a outra condição médica. Há clara associação entre doenças médicas graves e suicídio, particularmente logo após o início ou diagnóstico da doença. Assim, seria prudente presumir que o risco de suicídio para episódios depressivos maiores associados a condições médicas não é menor do que o risco para outras formas de episódio depressivo maior, podendo ser ainda maior.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
As consequências funcionais dizem respeito àquelas associadas à condição médica. Em geral, acredita-se, mas não está estabelecido, que um episódio depressivo maior induzido pela doença de Cushing não terá recorrência se essa doença for curada ou interrompida. No entanto, também é sugerido, mas não está estabelecido, que os transtornos do humor, incluindo os depressivos e maníacos/hipomaníacos, podem ser episódicos (i.e., recorrentes) em alguns indivíduos com lesões cerebrais estáticas e outras doenças do sistema nervoso central.
Diagnóstico Diferencial
Transtornos depressivos não devidos a outra condição médica. Determinar se uma condição médica que acompanha um transtorno depressivo está causando o transtorno depende dos seguintes fatores: a) ausência de episódios depressivos antes do início da condição médica, b) probabilidade de que a condição médica associada tenha um potencial de promover ou causar um transtorno depressivo e c) um curso de sintomas depressivos logo após o início ou piora da condição médica, sobretudo se os sintomas depressivos entram em remissão próximo ao mo- mento em que a condição médica é efetivamente tratada ou entra em remissão.
Transtorno depressivo induzido por medicamento. Um alerta importante é que algumas condições médicas são tratadas com medicamentos (p. ex., esteroides ou interferon alfa) que podem induzir sintomas depressivos ou maníacos. Nesses casos, o julgamento clínico, baseado em todas as evidências disponíveis, é a melhor forma de tentar separar o mais provável e/ou o mais importante dos dois fatores etiológicos (i.e., associação com a condição médica vs. uma síndrome induzida por substância).
Transtornos de adaptação. É importante diferenciar um episódio depressivo de um transtorno de adaptação, já que o início da condição médica é, em si, um estressor vital que poderia desen- cadear um transtorno de adaptação ou um episódio de depressão maior. Os principais elementos distintivos são o caráter difuso do quadro depressivo, bem como o número e a qualidade dos sin- tomas depressivos que o paciente relata ou demonstra no exame do estado mental. O diagnóstico diferencial das condições médicas associadas é relevante, mas vai além do âmbito deste Manual.
Comorbidade
As condições comórbidas com o transtorno depressivo devido a outra condição médica são aquelas associadas às condições médicas de relevância etiológica. Foi observado que pode ocorrer delirium antes ou junto com os sintomas depressivos em indivíduos com uma variedade de condições médicas, como a doença de Cushing. A associação de sintomas de ansiedade, em geral sintomas generalizados, é comum em transtornos depressivos, independentemente da causa.
Outro Transtorno Depressivo Especificado 311 (F32.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno depressivo que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos depressivos. A categoria outro transtorno depressivo especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno depressivo específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno depressivo especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “episódio depressivo de curta duração”).
Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtor- no depressivo especificado” incluem:
1. Depressão breve recorrente: Presença concomitante de humor depressivo e pelo menos qua- tro outros sintomas de depressão por 2 a 13 dias pelo menos uma vez por mês (não associados ao ciclo menstrual) por pelo menos 12 meses consecutivos em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez os critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar e atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais de qualquer transtorno psicótico.
2. Episódio depressivo de curta duração (4 a 13 dias): Afeto depressivo e pelo menos quatro dos outros oito sintomas de um episódio depressivo maior associados a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo que persiste por mais de quatro dias, porém menos de 14 dias, em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz critérios para depressão breve recorrente.
3. Episódio depressivo com sintomas insuficientes: Afeto depressivo e pelo menos um dos outros oito sintomas de um episódio depressivo maior associados a sofrimento ou prejuízo clinica- mente significativo que persiste por pelo menos duas semanas em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz critérios para transtorno de adaptação com sintomas mistos de ansiedade e depressão.
Transtorno Depressivo Não Especificado 311 (F32.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno depressivo que causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos depressivos. A categoria transtorno depressivo não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não espe- cificar a razão pela qual os critérios para um transtorno depressivo específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
Especificadores para Transtornos Depressivos
Especificar se:
Com sintomas ansiosos: Definido como a presença de pelo menos dois dos seguintes sin- tomas durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia):
1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se anormalmente inquieto.
3. Dificuldade de se concentrar devido a preocupações.
4. Temor de que algo terrível aconteça.
5. Sentimento de que o indivíduo possa perder o controle de si mesmo.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Dois sintomas.
Moderada: Três sintomas.
Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.
Grave: Quatro ou cinco sintomas e com agitação motora.
Nota: Foi observado que sintomas ansiosos são uma característica proeminente do transtorno bi- polar e do transtorno depressivo maior em ambientes tanto de atenção primária quanto de cuidados especializados. Altos níveis de ansiedade têm sido associados a risco aumentado de suicídio, maior duração do transtorno e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Desse modo, é clinica- mente útil especificar com precisão a presença e os níveis de gravidade dos sintomas ansiosos para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.
Com características mistas:
A. Pelo menos três dos seguintes sintomas maníacos/hipomaníacos estão presentes quase todos os dias durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior:
1. Humor elevado, expansivo.
2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente).
6. Envolvimento maior ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências prejudiciais (p. ex., comprar desenfreadamente, indiscrições sexuais, investimentos insensatos nos negócios).
7. Redução da necessidade de sono(sentir-se descansado apesar de dormir menos do que o habitual; deve ser contrastado com insônia).
2. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma alteração do comportamento usual do indivíduo.
3. Para os indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios para mania ou hipomania, o diagnóstico deve ser transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II.
4. Os sintomas mistos não são consequência de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior se revelaram como fator de risco significativo para o desenvolvimento de transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II. Desse modo, é clinicamente útil observar a presença desse especificador para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.
Com características melancólicas:
A. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:
1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.
2. Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa).
B. Três (ou mais) das seguintes:
1. Uma qualidade distinta de humor depressivo caracterizado por prostração profunda, desespero e/ou morosidade ou pelo chamado humor vazio.
2. Depressão regularmente pior pela manhã.
3. Despertar muito cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do despertar habitual).
4. Acentuada agitação ou retardo psicomotor.
5. Anorexia ou perda de peso significativa.
6. Culpa excessiva ou inadequada.
Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado se essas características estão pre- sentes no estágio mais grave do episódio. Existe ausência quase total da capacidade para o prazer, não meramente uma diminuição. Uma diretriz para a avaliação da falta de reatividade do humor é que mesmo os eventos muito desejados não estão associados a acentuada melhora do humor. O humor absoluta- mente não melhora, ou então melhora apenas de forma parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal por ape- nas alguns minutos de cada vez). A “qualidade distinta” de humor que é característica do especificador “com características melancólicas” é experimentada como qualitativamente diferente do que ocorre durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor depressivo que é descrito como meramente mais grave, de maior duração, ou que se apresenta sem uma razão não é considerado distinto em qua- lidade. Alterações psicomotoras estão quase sempre presentes e são observáveis por outras pessoas.
As características melancólicas exibem apenas uma tendência modesta a se repetir em um mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em comparação com pacientes ambula- toriais; têm menos probabilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que em episódios mais graves; e têm mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.
Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente ou do transtorno depressivo persistente.
A. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
B. Duas (ou mais) das seguintes características:
1. Ganho de peso ou aumento do apetite significativos.
2. Hipersonia.
3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensação de peso nos braços ou nas pernas).
4. Um padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
C. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.
Nota: “Depressão atípica” tem significado histórico (i.e., atípica em contraste com as apresentações agitadas “endógenas” mais clássicas de depressão que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes ambulatoriais e quase nunca em adolescentes ou jovens adultos) e hoje não tem a conotação de uma apresentação clínica incomum ou excepcional, como o termo poderia implicar.
A reatividade do humor consiste na capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios de outras pessoas). O humor pode se tornar eutímico (não triste) até mesmo por longos períodos de tempo quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. O aumento do apetite pode ser manifestado por clara elevação no consumo alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período de sono noturno estendido ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). A paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, “de chumbo”, ou com sobrecarga, geralmente nos braços ou pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora por dia, mas com frequência dura muitas horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço de início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. A sensibilidade à rejeição ocorre tanto quando a pessoa está quanto quando não está deprimida, embora possa ser exacerbada durante os períodos depressivos.
Com características psicóticas: Delírios e/ou alucinações estão presentes.
Com características psicóticas congruentes com o humor: Delírios e alucinações cujo conteúdo é coerente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida.
Com características psicóticas incongruentes com o humor: Delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos ou inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida ou cujo conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.
Com catatonia: O especificador de catatonia pode ser aplicado a um episódio de depressão se características catatônicas estão presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental (para uma descrição de catatonia, ver o capítulo “Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”).
Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se atualmente não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior, ao episódio mais recente de depressão maior se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gravidez ou nas quatro semanas seguintes ao parto.
Nota: Os episódios de humor podem ter seu início durante a gravidez ou no pós-parto. Embora as estimativas difiram de acordo com o período de seguimento após o parto, entre 3 e 6% das mulheres terão o início de um episódio depressivo maior durante a gravidez ou nas semanas ou meses após o parto. Na verdade, 50% dos episódios depressivos maiores no “pós-parto” começam antes do parto. Assim, esses episódios são designados coletivamente como episódios no periparto. As mulheres com episódios depressivos maiores no periparto com frequência têm ansiedade grave e até mesmo ataques de pânico. Estudos prospectivos demonstraram que os sintomas de humor e ansiedade durante a gravidez, bem como baby blues, aumentam o risco de um episódio depressivo maior no pós-parto.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Delirante 297.1 (F22)
Critérios Diagnósticos
A. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais.
B. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido.
Nota: Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delí- rio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de infestação).
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.
D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo.
Determinar o suptipo:
Tipo erotomaníaco: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo indivíduo.
Tipo grandioso: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento (embora não reconhecido), insight ou ter feito uma descoberta importante.
Tipo ciumento: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio do indivíduo é o de que o cônjuge ou parceiro é infiel.
Tipo persecutório: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado ou obstruído na busca de objetivos de longo prazo.
Tipo somático: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais.
Tipo misto: Esse subtipo aplica-se quando não há um tema delirante predominante.
Tipo não especificado: Esse subtipo aplica-se quando a crença delirante dominante não pode ser determinada com clareza ou não está descrita nos tipos específicos (p. ex., delírios referenciais sem um componente persecutório ou grandioso proeminente).
Especificar se:
Com conteúdo bizarro: Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis, incompreensíveis e não originados de experiências comuns da vida (p. ex., a crença de um indivíduo de que um estranho retirou seus órgãos internos, substituindo-os pelos de outro sem deixar feridas ou cicatrizes).
Especificar se:
Os especificadores de curso a seguir devem ser usados somente após um ano de duração do transtorno:
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: Primeira manifestação do transtorno preenchendo os sintomas diagnósticos definidores e o critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são satisfeitos os critérios de sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é o período de tempo durante o qual uma melhora após um episódio prévio é mantida e em que os critérios definidores do transtorno estão preenchidos apenas parcialmente.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após episódio prévio durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial
Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que satisfazem os critérios para o diagnóstico do transtorno persistem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas abaixo do limiar muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais graves nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno delirante pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Subtipos
No tipo erotomaníaco, o tema central do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo indivíduo. A pessoa em relação à qual há tal convicção costuma ter condição superior (p. ex., alguém famoso ou em cargo superior no trabalho), embora possa ser um completo estranho. Tentativas de contato com o objeto do delírio são comuns. No tipo grandioso, o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento ou conhecimento ou de ter feito alguma descoberta importante. Menos comum, a pessoa pode ter o delírio de manter uma relação especial com alguém renomado ou de ser uma pessoa famosa (caso em que o indivíduo verdadeiro pode ser visto como impostor). Delírios grandiosos podem ter conteúdo religioso. No tipo ciumento, o tema central do delírio é ter um parceiro infiel. Essa crença é injustificada e está baseada em inferências incorretas apoiadas por pequenas “evidências” (p. ex., roupas desalinhadas). A pessoa com o delírio costuma confrontar o cônjuge ou o parceiro e tenta intervir na infidelidade imaginada. No tipo persecutório, o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado ou obstruído na busca de objetivos de longo prazo. Pequenas descortesias podem ser exageradas, tornando-se foco de um sistema delirante. O indivíduo afetado pode se envolver em tentativas repetidas de conseguir satisfação por alguma ação legal ou legislativa. Pessoas com delírios persecutórios costumam ser ressentidas e enraivecidas, podendo até recorrer à violência contra aqueles que, em sua opinião, lhe causam danos. No tipo somático, o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais. Podem ocorrer delírios somáticos de várias formas. Mais comum é a crença de que a pessoa emite odor desagradável, de existir uma infestação de insetos na pele ou sob ela, de haver um parasita interno, de que certas partes do corpo estão deformadas ou feias ou de que essas partes não estão funcionando.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno delirante é a presença de um ou mais delírios que persistem por pelo menos um mês (Critério A). Não é feito o diagnóstico de transtorno delirante se o indivíduo alguma vez teve apresentação de sintomas que satisfaçam o Critério A para esquizofrenia (Critério B). Independentemente do impacto direto dos delírios, prejuízos no funcionamento psicossocial podem estar mais circunscritos que os encontrados em outros transtornos psicóticos como a esquizofrenia, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito (Critério C). Se ocorrerem episódios de humor concomitantemente com os delírios, sua duração total é breve em relação à duração total dos períodos delirantes (Critério D). Os delírios não podem ser atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Alzheimer), não sendo mais bem explicados por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo (Critério E).
Além das cinco áreas de domínios de sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, é fundamental a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem ser consequências de crenças ou transtorno delirante. Indivíduos com transtorno delirante podem ser capazes de descrever, de forma factual, que outras pessoas veem suas crenças como irracionais; são incapazes, no entanto, de aceitar isso (i.e., pode existir “insight dos fatos”, mas não um insight verdadeiro). Muitos indivíduos desenvolvem humor irritável ou disfórico, que costuma ser compreendido como uma reação às suas crenças delirantes. Raiva e comportamento violento podem ocorrer com os tipos persecutório, ciumento e erotomaníaco. A pessoa pode se envolver em comportamento litigioso ou antagonista (p. ex., envio de centenas de cartas de protesto ao governo). Podem ocorrer dificuldades legais especialmente nos tipos ciumento e erotomaníaco.
Prevalência
A prevalência ao longo da vida de um transtorno delirante foi estimada em 0,2%, e o subtipo mais frequente é o persecutório. O transtorno delirante do tipo ciumento é provavelmente mais comum em indivíduos do sexo masculino do que nos do feminino, embora não haja grandes diferenças de gênero na frequência geral do transtorno delirante.
Desenvolvimento e Curso
Em média, a função global é geralmente melhor que a observada na esquizofrenia. Embora o diagnóstico costume ser estável, parte das pessoas evolui no sentido de desenvolver esquizofrenia. O transtorno delirante tem uma relação familiar significativa com a esquizofrenia e o transtorno da personalidade esquizotípica. Embora possa ocorrer em grupos mais jovens, a condição pode ser mais prevalente em indivíduos mais velhos.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Antecedentes culturais e religiosos individuais devem ser levados em conta na avaliação de possível presença de transtorno delirante. O conteúdo dos delírios também varia conforme os contextos culturais.
Consequências Funcionais do Transtorno Delirante
O prejuízo funcional costuma ser mais circunscrito que o encontrado em outros transtornos psicóticos, ainda que possa ser substancial em alguns casos, incluindo funcionamento profissional insatisfatório e isolamento social. Quando está presente funcionamento psicossocial insatisfatório, as próprias crenças delirantes costumam ter papel importante. Uma característica comum dos indivíduos com transtorno delirante é a aparente normalidade de seu comportamento e aparência quando não estão sendo discutidas ou acionadas suas ideias delirantes.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Se um indivíduo com transtorno obsessivo-compulsivo está totalmente convencido da veracidade das crenças de seu transtorno, o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo, com o especificador com insight ausente/crenças delirantes, deve ser feito, em vez do diagnóstico de transtorno delirante. Da mesma forma, se uma pessoa com transtorno dismórfico corporal está totalmente convencida da veracidade das crenças de seu transtorno, deve ser feito o diagnóstico de transtorno dismórfico corporal, com especificador com insight ausente/crenças delirantes, em vez de transtorno delirante.
Delirium, transtorno neurocognitivo maior, transtorno psicótico devido a outra condição médica e transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Pessoas com esses transtornos podem apresentar sintomas sugestivos de transtorno delirante. Por exemplo, delírios persecutórios simples, no contexto de transtorno neurocognitivo maior, seriam diagnosticados como transtorno neurocognitivo maior com perturbações comportamentais. Um delírio psicótico induzido por substância/medicamento pode, em uma observação transversal, ter sintomatologia idêntica ao transtorno delirante, mas pode ser diferenciado pela relação cronológica do uso da substância com o aparecimento e a remissão das crenças delirantes.
Esquizofrenia e transtorno esquizofreniforme. Pode-se diferenciar transtorno delirante de esquizofrenia e de transtorno esquizofreniforme pela ausência dos demais sintomas característicos da fase ativa da esquizofrenia.
Transtornos depressivo e bipolar e transtorno esquizoafetivo. Esses transtornos podem ser diferenciados do transtorno delirante pela relação temporal entre a perturbação do humor e os delírios e pela gravidade dos sintomas de humor. Quando os delírios ocorrem exclusivamente durante os episódios de humor, o diagnóstico é transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas. Os sintomas de humor que satisfazem todos os critérios de um episódio de humor podem estar sobrepostos ao transtorno delirante. Este só pode ser diagnosticado se a duração de todos os episódios de humor permanece curta em relação à duração total da perturbação delirante. Caso contrário, é mais apropriado um diagnóstico de outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou de transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado acompanhado por outro transtorno depressivo especificado, transtorno depressivo não especificado, outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno da Personalidade Esquizotípica 301.22 (F21)
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado).
5. Desconfiança ou ideação paranoide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau.
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizotípica (pré-morbido)”.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, bem como por distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. Esse padrão surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica com frequência apresentam ideias de referência (i.e., interpretações incorretas de incidentes casuais e eventos externos como tendo um sentido particular e incomum especificamente para a pessoa) (Critério A1). Estas devem ser distinguidas de delírios de referência, nos quais as crenças são mantidas com convicção delirante. Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupados com fenômenos paranormais que fogem das normas de sua subcultura (Critério A2). Podem achar que têm poderes especiais para sentir os eventos antes que ocorram ou para ler os pensamentos alheios. Podem acreditar que exercem controle mágico sobre os outros, o qual pode ser implementado diretamente (p. ex., a crença de que o fato de o cônjuge estar levando o cachorro para passear é consequência direta de, uma hora antes, ter pensado que isso devia ser feito) ou indiretamente, por meio de obediência a rituais mágicos (p. ex., passar três vezes por determinado objeto para evitar uma consequência danosa). Alterações perceptivas podem estar presentes (p. ex., sentir que outra pessoa está presente ou ouvir uma voz murmurando seu nome) (Critério A3). Seu discurso pode incluir fraseados e construções incomuns ou idiossincrásicas e costuma ser desconexo, digressivo ou vago, embora sem apresentar um real descarrilhamento ou incoerência (Critério A4). Respostas podem ser excessivamente concretas ou abstratas, e palavras e conceitos são, por vezes, aplicados de maneiras pouco habituais (p. ex., o indivíduo pode afirmar que não estava “conversável” no trabalho).
Indivíduos com esse transtorno são frequentemente desconfiados e podem apresentar ideias paranoides (p. ex., crer que os colegas de trabalho estão planejando minar sua reputação com o chefe) (Critério A5). Em geral, são incapazes de lidar com os afetos e as minúcias interpessoais que são necessários para relacionamentos bem-sucedidos; assim, com frequência parecem interagir com os outros de forma inadequada, formal ou constrita (Critério A6). Esses indivíduos são geralmente considerados esquisitos ou excêntricos em virtude de maneirismos incomuns, isto é, sua forma desleixada de vestir-se que não “combina” bem e sua falta de atenção às convenções sociais habituais (p. ex., o indivíduo pode evitar contato visual, usar roupas manchadas ou que não servem bem e ser incapaz de participar das provocações e brincadeiras que ocorrem entre colegas de trabalho) (Critério A7).
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica vivenciam os relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem desconforto em se relacionar com outras pessoas. Embora possam manifestar infelicidade acerca da falta de relacionamentos, seu comportamento sugere um desejo reduzido de contatos íntimos. Assim, costumam ter poucos ou nenhum amigo próximo ou confidente que não seja parente de primeiro grau (Critério A8). São ansiosos em situações sociais, especialmente aquelas que envolvem pessoas desconhecidas (Critério A9). Irão interagir com outras pessoas quando tiverem de fazer isso, mas preferem não estabelecer interações, pois sentem que são diferentes e que não se enturmam. Sua ansiedade social não diminui facilmente, mesmo quando passam mais tempo no local ou conhecem melhor as outras pessoas, visto que a ansiedade tende a estar associada à desconfiança quanto às motivações dos outros. Por exemplo, em um jantar, a pessoa com o transtorno da personalidade esquizotípica não ficará mais relaxada com o passar das horas; pelo contrário: ficará mais tensa e desconfiada.
Transtorno da personalidade esquizotípica não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista (Critério B).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica costumam buscar tratamento mais para os sintomas associados de ansiedade ou depressão do que para as características do transtorno da personalidade em si. Particularmente em resposta a estresse, indivíduos com o transtorno podem apresentar episódios psicóticos transitórios (com duração de minutos a horas), embora eles geralmente tenham duração insuficiente para indicar um diagnóstico adicional, como transtorno psicótico breve ou transtorno esquizofreniforme. Em alguns casos, podem surgir sintomas psicóticos clinicamente significativos que atendam aos critérios de transtorno psicótico breve, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou esquizofrenia. Mais de metade dos indivíduos com o transtorno da personalidade esquizotípica pode ter história de pelo menos um episódio depressivo maior. De 30 a 50% dos indivíduos diagnosticados com esse transtorno têm um diagnóstico simultâneo de transtorno depressivo maior quando avaliados em um contexto clínico. Existe considerável concomitância de transtornos da personalidade esquizoide, paranoide, evitativa e borderline.
Prevalência
Em estudos de comunidades do transtorno da personalidade esquizotípica, as taxas informadas variam de 0,6% em amostras norueguesas a 4,6% em uma amostra norte-americana. A prevalência do transtorno em populações clínicas parece ser baixa (0 a 1,9%), com uma prevalência estimada mais alta na população em geral (3,9%) encontrada no National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da personalidade esquizotípica apresenta curso relativamente estável, com apenas uma pequena parte dos indivíduos vindo a desenvolver esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. O transtorno pode se manifestar primeiramente na infância e adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas, ansiedade social, baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias bizarras. Essas crianças podem parecer “estranhas” ou “excêntricas” e atrair provocação.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. O transtorno da personalidade esquizotípica parece ser familiarmente agregado, sendo mais prevalente entre familiares biológicos de primeiro grau de indiví- duos com esquizofrenia em comparação com a população em geral. Pode haver também um aumento pequeno de esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos em familiares de probandos com transtorno da personalidade esquizotípica.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Distorções cognitivas e perceptivas devem ser avaliadas no contexto do meio cultural do indivíduo. Características culturalmente determinadas disseminadas, sobretudo aquelas relativas a crenças e rituais religiosos, podem parecer esquizotípicas ao observador externo desinformado (p. ex., vodu, glossolalia, vida após a morte, xamanismo, leitura da mente, sexto sentido, crenças mágicas relativas a saúde e doença).
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno da personalidade esquizotípica pode ser um pouco mais comum no sexo masculino.
Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos mentais com sintomas psicóticos. O transtorno da personalidade esquizotípica pode ser distinguido de transtorno delirante, esquizofrenia e transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos pelo fato de todos esses transtornos serem caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (p. ex., delírios e alucinações). Para que seja dado um diagnóstico adicional de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno deve ter estado presente antes do aparecimento dos sintomas psicóticos e deve persistir quando tais sintomas estão em remissão. Quando um indivíduo tem um transtorno psicótico persistente (p. ex., esquizofrenia), antecedido de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno da personalidade deve ser também registrado, seguido de “pré-mórbido” entre parênteses.
Transtornos do neurodesenvolvimento. Pode ser bastante difícil diferenciar crianças com transtorno da personalidade esquizotípica do grupo heterogêneo de crianças solitárias e estranhas cujo comportamento é caracterizado por isolamento social pronunciado, excentricidade ou peculiaridades linguísticas e cujos diagnósticos provavelmente incluam formas mais leves de transtorno do espectro autista ou transtornos da comunicação e linguagem. Os transtornos da comunicação podem ser diferenciados pela primazia e gravidade do transtorno na linguagem e pelos aspectos característicos de linguagem prejudicada encontrados em uma avaliação especializada desta. Formas mais leves do transtorno do espectro autista são diferenciadas por sua falta de percepção social ainda maior e de reciprocidade emocional e por seus comportamentos e interesses estereotipados.
Mudança de personalidade devido a outra condição médica. O transtorno da personalidade esquizotípica deve ser distinguido de mudança de personalidade devido a outra condição médica, na qual os traços que emergem são atribuíveis aos efeitos de outra condição médica no sistema nervoso central.
Transtornos por uso de substância. O transtorno da personalidade esquizotípica deve ser também distinguido de sintomas que podem se desenvolver em associação com o uso persistente de substância.
Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade. Outros transtornos da personalidade podem ser confundidos com transtorno da personalidade esquizotípica por terem alguns aspectos em comum. Assim, é importante distinguir entre esses transtornos com base em diferenças nos seus aspectos característicos. Entretanto, quando um indivíduo apresenta características de personalidade que atendem a critérios para um ou mais de um transtorno da personalidade além do transtorno da personalidade esquizotípica, todos podem ser diagnosticados. Ainda que os transtornos da personalidade paranoide e esquizoide possam também ser caracterizados por distanciamento social e afeto restrito, o transtorno da personalidade esquizotípica pode ser distinguido desses dois diagnósticos pela presença de distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidade ou esquisitice acentuada. Relacionamentos próximos são limitados tanto no transtorno da personalidade esquizotípica como no transtorno da personalidade evitativa; neste último, porém, um desejo ativo de relacionamentos é inibido por medo de rejeição, ao passo que no transtorno da personalidade esquizotípica há falta de desejo de relacionamentos e distanciamento persistente. Indivíduos com transtorno da personalidade narcisista podem também demonstrar desconfiança, retraimento social ou alienação; no transtorno da personalidade narcisista, porém, essas características derivam basicamente de medos de ter reveladas imperfeições ou falhas. Indivíduos com transtorno da personalidade borderline podem também apresentar sintomas transitórios que parecem psicóticos, mas eles costumam estar mais intimamente ligados a mudanças afetivas em resposta a estresse (p. ex., raiva intensa, ansiedade, desapontamento) e são geralmente mais dissociativos (p. ex., desrealização, despersonalização). Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica, por sua vez, têm maior tendência a apresentar sintomas duradouros que parecem psicóticos, os quais podem piorar sob estresse, e têm menor probabilidade de apresentarem durante todo o tempo sintomas afetivos intensos. Embora possa ocorrer isolamento social no transtorno da personalidade borderline, ele costuma ser mais comumente secundário a fracassos interpessoais repetidos devido a ataques de raiva e mudanças frequentes de humor do que resultado de falta persistente de contatos sociais e de desejo de intimidade. Além disso, pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica geralmente não demonstram os comportamentos impulsivos ou manipuladores do indivíduo com transtorno da personalidade borderline. Há, todavia, alta taxa de ocorrência concomitante dos dois transtornos, de modo que fazer tais distinções nem sempre é possível. Características esquizotípicas durante a adolescência costumam ser mais reflexo de turbulência emocional passageira do que um transtorno persistente da personalidade.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos da Personalidade do Grupo B:
Transtorno da Personalidade Antissocial 301.7 (F60.2)
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é um padrão difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou no início da adolescência e continua na vida adulta. Esse padrão também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Visto que falsidade e manipulação são aspectos centrais do trans- torno da personalidade antissocial, pode ser especialmente útil integrar informações adquiridas por meio de avaliações clínicas sistemáticas e informações coletadas de outras fontes colaterais.
Para que esse diagnóstico seja firmado, o indivíduo deve ter no mínimo 18 anos de idade (Critério B) e deve ter apresentado alguns sintomas de transtorno da conduta antes dos 15 anos (Critério C). O transtorno da conduta envolve um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos dos outros ou as principais normas ou regras sociais apropriadas à idade são violados. Os comportamentos específicos característicos do transtorno da conduta encaixam-se em uma de quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, fraude ou roubo ou grave violação a regras.
O padrão de comportamento antissocial continua até a vida adulta. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial não têm êxito em ajustar-se às normas sociais referentes a comportamento legal (Critério A1). Podem repetidas vezes realizar atos que são motivos de detenção (estando já presos ou não), como destruir propriedade alheia, assediar outras pessoas, roubar ou ter ocupações ilegais. Pessoas com esse transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos dos outros. Com frequência, enganam e manipulam para obter ganho ou prazer pessoal (p. ex., conseguir dinheiro, sexo ou poder) (Critério A2). Podem mentir reiteradamente, usar nomes falsos, trapacear ou fazer maldades. Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por fracasso em fazer planos para o futuro (Critério A3). As decisões são tomadas no calor do momento, sem análise e sem consideração em relação às consequências a si ou aos outros; isso pode levar a mudanças repentinas de emprego, moradia ou relacionamentos. Indivíduos com o transtorno tendem a ser irritáveis e agressivos e podem envolver-se repetidamente em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento de cônjuge ou filho) (Critério A4). (Atos agressivos necessários para defesa própria ou de outra pessoa não são considerados evidência para esse item.) Essas pessoas ainda demonstram descaso pela própria segurança ou pela de outros (Critério A5). Isso pode ser visto no comportamento na direção (i.e., velocidade excessiva recorrente, direção sob intoxicação, múltiplos acidentes). Podem se envolver em comportamento sexual ou uso de substância com alto risco de consequências nocivas. Podem negligenciar ou falhar em cuidar de uma criança a ponto de colocá-la em perigo.
Indivíduos com o transtorno da personalidade antissocial também tendem a ser reiterada e extremamente irresponsáveis (Critério A6). Comportamento laboral irresponsável pode ser indicado por períodos significativos de desemprego, a despeito de haver oportunidades de trabalho disponíveis, ou por abandono de vários empregos sem um plano realista de obtenção de outro. Pode também haver um padrão de repetidas ausências ao trabalho que não são explicadas por doença própria ou de familiar. Irresponsabilidade financeira é indicada por atos como inadimplência, fracasso em sustentar regularmente os filhos ou outros dependentes. Indivíduos com o transtorno demonstram pouco remorso pelas consequências de seus atos (Critério A7). Podem ser indiferentes a ter ferido, maltratado ou roubado alguém, racionalizando de modo superficial essas situações (p. ex., “a vida é injusta”, “perdedores merecem perder”). Esses indivíduos podem culpar as vítimas por serem tolas, desamparadas ou merecedoras de seu destino (p. ex., “ele já esperava por isso de qualquer forma”); podem minimizar as consequências danosas de seus atos ou ainda simplesmente demonstrar total indiferença. Em geral, fracassam em compensar ou fazer reparações em razão do seu comportamento. Podem achar que todo mundo deve “ajudar o número um” e que se deve fazer qualquer coisa para evitar ser incomodado.
O comportamento antissocial não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar (Critério D).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial frequentemente carecem de empatia e tendem a ser insensíveis, cínicos e desdenhosos em relação aos sentimentos, direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter autoconceito inflado e arrogante (p. ex., sentem que o trabalho comum cotidiano está abaixo deles ou carecem de uma preocupação real a respeito dos seus problemas do momento ou a respeito de seu futuro) e podem ser excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos. Podem exibir um charme desinibido e superficial e podem ser muito volúveis e verbalmente fluentes (p. ex., usar termos técnicos ou jargão que podem impressionar uma pessoa que desconhece o assunto). Falta de empatia, autoapreciação inflada e charme superficial são aspectos que têm sido comumente incluídos em concepções tradicionais da psicopatia e que podem ser particularmente característicos do transtorno e mais preditivos de recidiva em prisões ou ambientes forenses, onde atos criminosos, delinquentes ou agressivos tendem a ser inespecíficos. Esses indivíduos podem, ainda, ser irresponsáveis e exploradores nos seus relacionamentos sexuais. Podem ter história de vários parceiros sexuais e jamais ter mantido um relacionamento monogâmico. Como pais, podem ser irresponsáveis, conforme evidenciado por desnutrição de um filho, doença de um filho resultante de falta de higiene mínima, dependência de vizinhos ou outros familiares para abrigo ou alimento de um filho, fracasso em encontrar um cuidador para um filho pequeno quando está fora de casa ou, ainda, desperdício recorrente do dinheiro necessário para a manutenção doméstica. Esses indivíduos podem ser dispensados do exército de forma desonrosa, fracassar em prover o próprio sustento, empobrecer ou até ficar sem teto ou, ainda, passar muitos anos em institutos penais. São mais propensos a morrer prematuramente de formas violentas (p. ex., suicídio, acidentes, homicídios) do que a população em geral.
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial podem também apresentar disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar a monotonia e humor deprimido. Podem ter transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substância, transtorno de sintomas somáticos, transtorno do jogo e outros transtornos do controle de impulsos associados. Também apresentam com frequência aspectos de personalidade que atendem a critérios de outros transtornos da personalidade, em particular borderline, histriônica e narcisista. A probabilidade de desenvolvimento de transtorno da personalidade antissocial na idade adulta aumenta se o transtorno da conduta do indivíduo teve início na infância (antes dos 10 anos) e se houve também déficit de atenção/hiperatividade associado. Abuso ou negligência infantil, paternidade/maternidade instável ou errática ou disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de o transtorno da conduta evoluir para transtorno da personalidade antissocial.
Prevalência
Taxas de prevalência de 12 meses de transtorno da personalidade antissocial, utilizando critérios de DSMs anteriores, situam-se entre 0,2 e 3,3%. A mais alta (maior do que 70%) está entre as amostras mais graves de indivíduos do sexo masculino com transtorno por uso de álcool em clínicas especializadas em abuso de substância, prisões ou outros ambientes forenses. A prevalência é maior em amostras afetadas por fatores socioeconômicos (i.e., pobreza) ou socioculturais (migração) adversos.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da personalidade antissocial tem um curso crônico, mas pode se tornar menos evidente ou apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece, em particular por volta da quarta década de vida. Embora essa remissão tenda a ser especialmente evidente quanto a envolvimento em comportamento criminoso, é possível que haja diminuição no espectro total de comportamentos antissociais e uso de substância. Por definição, a personalidade antissocial não pode ser diagnosticada antes dos 18 anos de idade.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Transtorno da personalidade antissocial é mais comum entre familiares biológicos de primeiro grau daqueles que têm o transtorno em comparação com a população em geral. O risco para familiares biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior do que aquele para familiares biológicos de homens com o transtorno. Familiares biológicos de indivíduos com a doença têm ainda risco aumentado de transtorno de sintomas somáticos e por uso de substância. Dentro de uma família na qual um membro apresenta transtorno da personalidade antissocial, os indivíduos do sexo masculino têm mais frequentemente transtorno da personalidade antissocial e por uso de substância, ao passo que os do feminino apresentam com mais frequência transtorno de sintomas somáticos. Nessas famílias, no entanto, há prevalência aumentada de todos esses transtornos em ambos os sexos em comparação com a população em geral. Estudos sobre adoção indicam que fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco de desenvolvimento do transtorno da personalidade antissocial. Tanto filhos adotivos quanto biológicos de pais com o transtorno têm risco aumentado de desenvolver transtorno da personalidade antissocial, transtorno de sintomas somáticos e transtornos por uso de substância. Crianças que conviveram algum tempo com os pais biológicos e depois foram encaminhadas para adoção assemelham-se mais aos pais biológicos do que aos adotivos, embora o ambiente da família adotiva influencie o risco de desenvolvimento de um transtorno da personalidade e psicopatologia relacionada.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno da personalidade antissocial parece ter ligação com condição socioeconômica baixa e contextos urbanos. Surgiram preocupações de que o diagnóstico possa, algumas vezes, ser mal aplicado a indivíduos em contextos em que comportamentos aparentemente antissociais possam ser parte de uma estratégia protetora de sobrevivência. Na avaliação de traços antissociais, é útil para o clínico levar em conta o contexto social e econômico em que ocorrem os comportamentos.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno da personalidade antissocial é muito mais comum no sexo masculino do que no feminino. Têm havido algumas preocupações acerca da possibilidade de esse transtorno ser subdiagnosticado em indivíduos do sexo feminino, especialmente pela ênfase em itens de agressividade na definição do transtorno da conduta.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de transtorno da personalidade antissocial não é dado a indivíduos com menos de 18 anos e somente é atribuído quando há história de alguns sintomas de transtorno da conduta antes dos 15 anos de idade. Para indivíduos com mais de 18 anos, um diagnóstico de transtorno da conduta somente é dado quando não são atendidos os critérios para transtorno da personalidade antissocial.
Transtornos por uso de substância. Quando o comportamento antissocial em um adulto está associado a um transtorno por uso de substância, o diagnóstico de transtorno da personalidade antissocial não é feito a não ser que os sinais desse transtorno também tenham estado presentes na infância e continuado até a vida adulta. Quando tanto o uso de substância quanto o comportamento antissocial começaram na infância e se mantiveram na vida adulta, ambos devem ser diagnosticados caso sejam satisfeitos os critérios para os dois, mesmo que alguns atos antissociais possam ser consequência do transtorno por uso de substância (p. ex., venda ilegal de drogas, roubos para obter dinheiro para drogas).
Esquizofrenia e transtorno bipolar. Comportamento antissocial que ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar não deve ser diagnosticado como transtorno da personalidade antissocial.
Outros transtornos da personalidade. Outros transtornos da personalidade podem ser confundidos com transtorno da personalidade antissocial pelo fato de apresentarem alguns aspectos em comum. Assim, é importante, então, distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que atendem a critérios para um ou mais transtornos da personalidade além do transtorno da personalidade antissocial, todos podem ser diagnosticados. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e transtorno da personalidade narcisista compartilham uma tendência a determinação exagerada, desembaraço, superficialidade, exploração e falta de empatia. O transtorno da personalidade narcisista, porém, não inclui características de impulsividade, agressão e falsidade. Além disso, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial podem não ser tão necessitados de admiração e inveja dos outros, e pessoas com o transtorno da personalidade narcisista costumam carecer de uma história de transtorno da conduta na infância ou comportamento criminoso na vida adulta. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e transtorno da personalidade histriônica compartilham uma tendência a serem impulsivos, superficiais, incansáveis, sedutores, manipuladores e a buscarem emoções, mas aqueles com transtorno da personalidade histriônica tendem a ser mais exagerados nas emoções e não costumam se envolver em comportamentos antissociais. Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica e borderline manipulam para obter atenção, ao passo que aqueles com transtorno da personalidade antissocial manipulam para obter lucro, poder ou outra gratificação material. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial tendem a ser menos instáveis emocionalmente e mais agressivos do que aqueles com transtorno da personalidade borderline. Embora comportamento antissocial possa estar presente em alguns indivíduos com transtorno da personalidade paranoide, ele não costuma ser motivado por desejo de ganho pessoal ou exploração dos outros como no transtorno da personalidade antissocial; o que os move é mais frequentemente um desejo de vingança.
Comportamento criminoso não associado a um transtorno da personalidade. O transtorno da personalidade antissocial deve ser distinguido do comportamento criminoso realizado para obter algum ganho e que não é acompanhado pelas características de personalidade que são parte desse transtorno. Apenas quando os traços da personalidade antissocial forem inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causarem prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos é que constituirão transtorno da personalidade antissocial.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno da Conduta
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um critério presente nos últimos seis meses:
Agressão a Pessoas e Animais
1. Frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros.
2. Frequentemente inicia brigas físicas.
3. Usou alguma arma que pode causar danos físicos graves a outros (p. ex., bastão, tijolo, gar rafa quebrada, faca, arma de fogo).
4. Foi fisicamente cruel com pessoas.
5. Foi fisicamente cruel com animais.
6. Roubou durante o confronto com uma vítima (p.ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à mão armada).
7. Forçou alguém a atividade sexual.
Destruição de Propriedade
8. Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndios com a intenção de causar danos graves.
9. Destruiu deliberadamente propriedade de outras pessoas (excluindo provocação de incêndios).
Falsidade ou Furto
10. Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra pessoa.
11. Frequentemente mente para obter bens materiais ou favores ou para evitar obrigações (i.e.,“trapaceia”).
12. Furtou itens de valores consideráveis sem confrontar a vítima (p.ex., furto em lojas, mas sem invadir ou forçar a entrada; falsificação).
Violações Graves de Regras
13. Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início antes dos 13 anos de idade.
14. Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morando com os pais ou em lar substituto, ou uma vez sem retornar por um longo período.
15. Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade.
B. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da personalidade antissocial não são preenchidos.
Determinar o subtipo:
312.81 (F91.1) Tipo com início na infância: Os indivíduos apresentam pelo menos um sintoma característico de transtorno da conduta antes dos 10 anos de idade.
312.82 (F91.2) Tipo com início na adolescência: Os indivíduos não apresentam nenhum sintoma característico de transtorno da conduta antes dos 10 anos de idade.
312.89 (F91.9) Início não especificado: Os critérios para o diagnóstico de transtorno da conduta são preenchidos, porém não há informações suficientes disponíveis para determinar se o início do primeiro sintoma ocorreu antes ou depois dos 10 anos.
Especificar se:
Com emoções pró-sociais limitadas: Para qualificar-se para este especificador, o indivíduo deve ter apresentado pelo menos duas das seguintes características de forma persistente durante, no mínimo, 12 meses e em múltiplos relacionamentos e ambientes. Essas características refletem o padrão típico de funcionamento interpessoal e emocional do indivíduo ao longo desse período, e não apenas ocorrências ocasionais em algumas situações. Consequentemente, para avaliar os critérios para o especificador, são necessárias várias fontes de informação. Além do autorrelato, é necessário considerar relatos de outras pessoas que conviveram com o indivíduo por longos períodos de tempo (p. ex., pais, professores, colegas de trabalho, membros da família estendida, pares).
Ausência de remorso ou culpa: O indivíduo não se sente mal ou culpado quando faz alguma coisa errada (excluindo o remorso expresso somente nas situações em que for pego e/ ou ao enfrentar alguma punição). O indivíduo demonstra falta geral de preocupação quanto às consequências negativas de suas ações. Por exemplo, não sente remorso depois de machucar alguém ou não se preocupa com as consequências de violar regras.
Insensível – falta de empatia: Ignora e não está preocupado com os sentimentos de outras pessoas. O indivíduo é descrito como frio e desinteressado; parece estar mais preocupado com os efeitos de suas ações sobre si mesmo do que sobre outras pessoas, mesmo que essas ações causem danos substanciais.
Despreocupado com o desempenho: Não demonstra preocupação com o desempenho fraco e problemático na escola, no trabalho ou em outras atividades importantes. Não se esforça o necessário para um bom desempenho, mesmo quando as expectativas são claras, e geralmente culpa os outros por seu mau desempenho.
Afeto superficial ou deficiente: Não expressa sentimentos nem demonstra emoções para os outros, a não ser de uma maneira que parece superficial, insincera ou rasa (p. ex., as ações contradizem a emoção demonstrada; pode “ligar” ou “desligar” emoções rapidamente) ou quando as expressões emocionais são usadas para obter algum ganho (p. ex., emoções com a finalidade de manipular ou intimidar outras pessoas).
Especificar a gravidade atual:
Leve: Poucos, se algum, problemas de conduta estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e estes causam danos relativamente pequenos a outros (p. ex., mentir, faltar aula, permanecer fora à noite sem autorização, outras violações de regras).
Moderada: O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros estão entre aqueles especificados como “leves” e “graves” (p. ex., furtar sem confrontar a vítima, vandalismo).
Grave: Muitos problemas de conduta, além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, estão presentes, ou os problemas de conduta causam danos consideráveis a outros (p. ex., sexo forçado, crueldade física, uso de armas, roubo com confronto à vítima, arrombamento e invasão).
Subtipos
Existem três subtipos de transtorno da conduta que se baseiam na idade de início do transtorno. O início poderá ser estimado com mais precisão a partir de informações fornecidas tanto pelo jovem quanto pelo cuidador; frequentemente essa estimativa tem uma discrepância de dois anos para mais em relação ao início real. Os dois subtipos podem ocorrer nas formas leve, moderada ou grave. Um subtipo de início não especificado é atribuído nas situações em que não há informações suficientes para determinar a idade de início.
Geralmente, no transtorno da conduta com início na infância, os indivíduos são do sexo masculino, costumam apresentar agressão física contra outras pessoas, têm relacionamentos conturbados com pares, podem ter tido transtorno de oposição desafiante precocemente na infância e normalmente têm sintomas que preenchem critérios para transtorno da conduta antes da puberdade. Muitas crianças com esse subtipo têm também transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade ou outras dificuldades do neurodesenvolvimento concomitantes. Indivíduos com o tipo com início na infância são mais propensos a ter o transtorno da conduta persistente na vida adulta do que aqueles com o tipo com início na adolescência. Em comparação a indivíduos com o tipo com início na infância, os com transtorno da conduta com início na adolescência são menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relações mais habituais com seus pares (embora, com frequência, apresentem problemas de conduta na companhia de outras pessoas). Esses indivíduos são menos propensos a ter o transtorno da conduta persistindo na vida adulta. A proporção masculino/feminino com o transtorno é mais equilibrada para o tipo com início na adolescência do que para o tipo com início na infância.
A minoria dos indivíduos com transtorno da conduta apresenta características necessárias para o especificador “com emoções pró-sociais limitadas”. Os indicadores desse especificador são aqueles que muitas vezes foram chamados de traços insensíveis e desprovidos de emoção em pesquisas. Outras características de personalidade, tais como busca de emoções fortes, audácia e insensibilidade a punições, também podem distinguir aqueles com as características descritas no especificador. Indivíduos com características descritas no especificador podem ser mais propensos do que outros com transtorno da conduta a se envolver em agressões planejadas para obter ganhos. Indivíduos com qualquer subtipo do transtorno da conduta ou em qualquer nível de gravidade podem apresentar características que os qualificam para o especificador “com emoções pró-sociais limitadas”, embora os com o especificador sejam mais propensos a ter o tipo com início na infância e um especificador de gravidade classificado como grave.
Embora a validade do autorrelato para avaliar a presença do especificador tenha sido confirmada em alguns contextos de pesquisa, os indivíduos com transtorno da conduta com esse especificador talvez não admitam prontamente que tenham tais traços quando questionados em uma entrevista clínica. Consequentemente, são necessárias informações de várias fontes para avaliar os critérios para o especificador. Além do mais, considerando que os indicadores do especificador são características que refletem o padrão típico de funcionamento interpessoal e emocional dos indivíduos, é importante levar em conta relatos feitos por outras pessoas que conheceram o indivíduo por longos períodos de tempo e em diferentes relacionamentos e ambientes (p. ex., pais, professores, colegas de trabalho, membros da família estendida, pares).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da conduta é um padrão comportamental repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade (Critério A). Esses comportamentos se enquadram em quatro grupos principais: conduta agressiva que causa ou ameaça causar danos físicos a outras pessoas ou animais (Critérios A1 a A7); conduta não agressiva que causa perda ou danos a propriedade (Critérios A8 a A9); falsidade ou furto (Critérios A10 a A12); e violações graves de regras (Critérios A13 a A15). Três ou mais comportamentos típicos devem estar presentes nos últimos 12 meses, com pelo menos um comportamento presente nos últimos seis meses. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional (Critério B). Em geral, o padrão de comportamento está presente em vários ambientes, tais como casa, escola ou comunidade. Como os indivíduos com transtorno da conduta têm uma propensão a minimizar seus problemas comportamentais, o clínico frequentemente deverá se basear em informantes adicionais. Entretanto, o conhecimento dos informantes acerca dos problemas de conduta do indivíduo poderá ser limitado se a supervisão for inadequada ou se o indivíduo ocultou comportamentos sintomáticos.
Indivíduos com o transtorno em geral iniciam comportamentos agressivos e reagem agressivamente a outras pessoas. Podem fazer provocações, ameaças ou assumir comportamento intimidador (incluindo bullying via mensagens nas redes sociais por meio da internet) (Critério A1); com frequência iniciar brigas físicas (Critério A2); utilizar armas que podem causar danos físicos graves (p. ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo) (Critério A3); ser fisicamente cruéis com pessoas (Critério A4) ou animais (Critério A5); roubar com confronto à vítima (p. ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à mão armada) (Critério A6); ou forçar alguém a atividade sexual (Critério A7). A violência física pode assumir a forma de estupro, violência ou, em casos raros, homicídio. A destruição deliberada de propriedade de outras pessoas inclui provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar danos graves (Critério A8) ou destruição deliberada da propriedade de outras pessoas de outras maneiras (p. ex., quebrar vidros de carros, vandalizar propriedade escolar) (Critério A9). Atos de falsidade ou furtos podem incluir invadir casas, edifícios ou carros de outras pessoas (Critério A10); frequentemente mentir ou quebrar promessas para obter bens ou favores ou evitar dívidas ou obrigações (p. ex., “trapacear”) (Critério A11); ou furtar itens de valor considerável sem confrontar a vítima (p. ex., furtos em lojas, falsificação, fraude) (Critério A12).
Indivíduos com transtorno da conduta também podem frequentemente cometer violações graves a normas (p. ex., na escola, em casa, no trabalho). Crianças com o transtorno costumam apresentar um padrão, iniciado antes dos 13 anos de idade, de ficar fora até tarde da noite, a despeito da proibição dos pais (Critério A13). As crianças podem apresentar também um padrão de fugir de casa, passando a noite fora (Critério A14). Para ser considerada um sintoma de transtorno da conduta, a fuga de casa deve ocorrer pelo menos duas vezes (ou apenas uma vez se o indivíduo não retornar por um longo período de tempo). Episódios de fugas de casa que ocorrem como consequência direta de abuso físico ou sexual geralmente não se qualificam para esse critério. Crianças com transtorno da conduta frequentemente faltam às aulas, comportamento que se inicia antes dos 13 anos (Critério A15).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Sobretudo em situações ambíguas, indivíduos agressivos com transtorno da conduta costumam inadequadamente perceber as intenções dos outros como mais hostis e ameaçadoras do que realmente são e responder com uma agressividade que julgam ser razoável e justificada. Características de personalidade que incluem traços de afetividade negativa e baixo autocontrole, incluindo baixa tolerância a frustrações, irritabilidade, explosões de raiva, desconfiança, insensibilidade a punições, busca de emoções fortes e imprudência frequentemente ocorrem de forma concomitante com o transtorno da conduta. Uso problemático de substâncias com frequência é uma característica associada, sobretudo em adolescentes do sexo feminino. Ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídios cometidos ocorrem a uma taxa mais elevada do que o esperado em indivíduos com transtorno da conduta.
Prevalência
As estimativas de prevalência na população em um ano variam de 2 a mais de 10%, com mediana de 4%. A prevalência do transtorno da conduta parece ser bastante consistente em vários países com raça e etnia diferentes. As taxas de prevalência aumentam da infância para a adolescência e são mais elevadas no sexo masculino do que no feminino. Poucas crianças que apresentam um transtorno da conduta que causa prejuízo recebem tratamento.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno da conduta pode ocorrer no começo dos anos pré-escolares, embora os primeiros sintomas significativos costumem aparecer durante o período que vai desde a fase intermediária da infância até a fase intermediária da adolescência. O transtorno de oposição desafiante é um precursor comum do transtorno da conduta do tipo com início na infância. O transtorno da conduta pode ser diagnosticado em adultos, embora os sintomas geralmente surjam na infância ou na adolescência, sendo raro o início depois dos 16 anos. O curso do transtorno é variável. Na grande maioria das pessoas, há remissão na vida adulta. Muitas – em particular aquelas tipo com início na adolescência e as com sintomas reduzidos e mais leves – conseguem atingir um ajuste social e profissional quando adultas. No entanto, o tipo com início precoce é um preditor de pior prognóstico e de risco aumentado para comportamento criminal, transtorno da conduta e transtornos relacionados ao uso de substâncias na vida adulta. Indivíduos com o transtorno da conduta estão em risco de apresentar transtornos do humor, de ansiedade, de estresse pós-traumático, do controle de impulsos, psicóticos, transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados ao uso de substâncias quando adultos.
Os sintomas do transtorno variam de acordo com a idade à medida que o indivíduo desenvolve força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Os primeiros comportamentos sintomáticos tendem a ser menos graves (p. ex., mentiras, furtos em lojas), ao passo que os problemas de conduta que surgem posteriormente tendem a ser mais graves (p. ex., estupro, roubo confrontando a vítima). Entretanto, há diferenças acentuadas entre os indivíduos, com alguns se envolvendo em comportamentos mais danosos em idades mais precoces (o que prediz pior prognóstico). No momento em que as pessoas com o transtorno da conduta atingem a vida adulta, os sintomas de agressão, destruição de propriedades, falsidade e violação de regras, incluindo violência contra colegas de trabalho, parceiros e crianças, poderão surgir no local de trabalho e em casa, de forma que a presença de um transtorno da personalidade antissocial pode ser considerada.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais incluem temperamento infantil de difícil controle e inteligência abaixo da média, principalmente no que diz respeito ao QI verbal.
Ambientais. Os fatores de risco familiares incluem rejeição e negligência parental, prática inconsistente para criar os filhos, disciplina agressiva, abuso físico ou sexual, falta de supervisão, institucionalização precoce, mudanças frequentes de cuidadores, família excessivamente grande, criminalidade parental e determinados tipos de psicopatologia familiar (p. ex., transtornos relacionados ao uso de substâncias). Os fatores de risco em nível comunitário incluem rejeição pelos pares, associação com grupos de pares delinquentes e exposição a violência na vizinhança. Ambos os tipos de fatores de risco tendem a ser mais comuns e graves em indivíduos com transtorno da conduta do subtipo com início na infância.
Genéticos e fisiológicos. O transtorno da conduta sofre influências de fatores genéticos e ambientais. O risco é maior em crianças com pais biológicos ou adotivos ou irmãos com esse transtorno. Ele também parece ser mais comum em crianças com pais biológicos com transtorno por uso de álcool grave, transtornos depressivo e bipolar ou esquizofrenia ou com pais biológicos com história de TDAH ou transtorno da conduta. Uma história familiar caracteriza especialmente os indivíduos com transtorno da conduta do subtipo com início na infância. Frequências cardíacas mais lentas no repouso foram consistentemente observadas em indivíduos com o transtorno, na comparação com pessoas saudáveis, sendo que esse marcador não é característico de nenhum outro transtorno mental. Redução no condicionamento autonômico do medo, em particular baixa condutância da pele, também está bem documentada. No entanto, esses achados psicofisiológicos não são diagnósticos do transtorno. Diferenças estruturais e funcionais em regiões do cérebro associadas à regulação e ao processamento do afeto, em particular conexões frontotêmporo-límbicas envolvendo o córtex pré-frontal ventral e a amígdala, foram observadas de forma consistente em indivíduos com transtorno da conduta na comparação com pessoas saudáveis. Os achados de neuroimagem, entretanto, não são diagnósticos do transtorno.
Modificadores do curso. A persistência é mais provável em indivíduos com comportamentos que preenchem os critérios para o subtipo com início na infância e para o especificador “com emoções pró-sociais limitadas”. O risco de persistência do transtorno da conduta também aumenta com a comorbidade com o TDAH e com o abuso de substâncias.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O diagnóstico de transtorno da conduta pode ser incorretamente aplicado a indivíduos que vivem em ambientes nos quais os padrões de comportamento disruptivo são considerados quase normais (p. ex., em áreas de crime altamente ameaçadoras ou em zonas de guerra). Portanto, o contexto em que os comportamentos indesejáveis ocorreram deve ser levado em consideração.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Indivíduos do sexo masculino com o diagnóstico de transtorno da conduta frequentemente apresentam brigas, roubo, vandalismo e problemas de disciplina escolar. Pessoas do sexo feminino com o diagnóstico do transtorno são mais propensas a exibir comportamentos como mentir, faltar aulas, fugir de casa, usar substâncias e se prostituir. Enquanto no sexo masculino há uma tendência a demonstrar agressão física e relacional (comportamentos que prejudicam os relacionamentos sociais de outras pessoas), no sexo feminino há uma tendência a demonstrar relativamente mais agressão relacional.
Os comportamentos do transtorno da conduta podem provocar suspensão ou expulsão da escola, problemas de adaptação no trabalho, problemas legais, doenças sexualmente transmissíveis, gestação não planejada e lesões físicas causadas por acidentes ou brigas. Esses problemas poderão impedir o indivíduo de frequentar escolas regulares ou viver na casa de pais biológicos ou adotivos. Com frequência, o transtorno da conduta está associado a início precoce do comportamento sexual, consumo de álcool, tabagismo, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e arriscados. As taxas de acidentes parecem ser maiores entre indivíduos com o transtorno em comparação com pessoas saudáveis. Essas consequências funcionais do transtorno da conduta são preditoras de problemas de saúde quando o indivíduo atinge a meia-idade. Não é raro que as pessoas com o transtorno defrontem-se com o sistema jurídico criminal em decorrência do envolvimento em comportamentos ilegais. O transtorno da conduta é um motivo comum para encaminhamento para tratamento e com frequência é diagnosticado em instituições de saúde mental para crianças, em especial na prática forense. Esse tipo de transtorno está associado a prejuízo mais grave e crônico do que aquele vivenciado por outras crianças referidas para tratamento.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno de oposição desafiante. O transtorno da conduta e o transtorno de oposição desafiante estão relacionados a sintomas que colocam o indivíduo em conflito com adultos e outras figuras de autoridade (p. ex., pais, professores, supervisores de trabalho). Geralmente, os comportamentos do transtorno de oposição desafiante são de natureza menos grave do que aqueles de indivíduos com transtorno da conduta e não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um padrão de furto ou falsidade. Além disso, o transtorno de oposição desafiante inclui problemas de desregulação emocional (i.e., humor raivoso e irritável) que não estão inclusos na definição de transtorno da conduta. Ambos os diagnósticos poderão ser feitos caso sejam preenchidos critérios tanto para transtorno de oposição desafiante quanto para transtorno da conduta.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Embora as crianças com TDAH com frequência apresentem comportamento hiperativo e impulsivo que pode ser disruptivo, esse comportamento por si só não viola normas sociais ou os direitos de outras pessoas e, portanto, em geral não preenche critérios para transtorno da conduta. Ambos os diagnósticos poderão ser feitos nas situações em que forem preenchidos os critérios tanto para TDAH quanto para transtorno da conduta.
Transtornos depressivo e bipolar. Problemas de irritabilidade, agressividade e de conduta podem ocorrer em crianças ou adolescentes com transtorno depressivo maior, bipolar ou disruptivo da desregulação do humor. Em geral, os problemas comportamentais associados a esses transtornos do humor podem ser distinguidos, com base em seu curso, do padrão dos problemas de conduta observado no transtorno da conduta. Especificamente, pessoas com esse diagnóstico irão apresentar níveis substanciais de problemas de conduta agressivos ou não agressivos durante períodos em que não houver nenhuma perturbação do humor, seja previamente (i.e., história de problemas de conduta com início anterior à perturbação do humor), seja concomitantemente (i.e., apresentação de alguns problemas de conduta premeditados e que não ocorrem durante períodos de excitação emocional intensa). É possível fazer ambos os diagnósticos nos casos em que forem preenchidos critérios para transtorno da conduta e para transtorno do humor.
Transtorno explosivo intermitente. Tanto o transtorno da conduta quanto o transtorno explosivo intermitente envolvem altas taxas de agressividade. No entanto, a agressividade em indivíduos com o transtorno explosivo intermitente limita-se à agressão impulsiva que não é premeditada e não busca atingir algum objetivo tangível (p. ex., dinheiro, poder, intimidação). Além disso, a definição de transtorno explosivo intermitente não inclui os sintomas não agressivos do transtorno da conduta. Se os critérios para ambos os transtornos forem preenchidos, um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente somente deve ser feito se as explosões de agressividade impulsivas recorrentes justificarem atenção clínica independente.
Transtornos de adaptação. O diagnóstico de um transtorno de adaptação (com distúrbio da conduta ou com distúrbio misto de emoções e da conduta) deverá ser levado em conta se problemas de conduta clinicamente significativos que não preenchem critérios para outro transtorno específico se desenvolverem em clara associação com o início de um estressor psicossocial e não desaparecerem dentro de seis meses após o término do estressor (ou de suas consequências). O transtorno da conduta é diagnosticado apenas nas situações em que os problemas de conduta representam um padrão repetitivo e persistente que esteja associado a prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
Comorbidade
O TDAH e o transtorno de oposição desafiante são comuns em indivíduos com transtorno da conduta, sendo que essa apresentação comórbida é preditora de evoluções piores. Pessoas que apresentam características de personalidade associadas ao transtorno da personalidade antissocial frequentemente violam direitos básicos de outros ou normas sociais relevantes e apropriadas para a idade, e, como resultado, seu padrão de comportamento geralmente preenche critérios para transtorno da conduta. Esse transtorno pode ocorrer também com um ou mais dos seguintes transtornos mentais: transtorno específico da aprendizagem, transtornos de ansiedade, transtornos depressivo ou bipolar e transtornos relacionados ao uso de substâncias. O sucesso acadêmico, sobretudo no campo da leitura e de outras habilidades verbais, está frequentemente abaixo do nível esperado para a idade e a inteligência e pode justificar um diagnóstico adicional de transtorno específico da aprendizagem ou transtorno da comunicação.
(DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Ciclotímico 301.13 (F34.0)
Critérios Diagnósticos
A. Por pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes), presença de vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior.
B. Durante o período antes citado de dois anos (um ano em crianças e adolescentes), os períodos hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo menos metade do tempo, e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por mais que dois meses consecutivos.
C. Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos.
D. Os sintomas do Critério A não são mais bem explicados por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno espectro da esquizofrenia e outro transtorno fisiológico não especificado.
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
F. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Com sintomas ansiosos
Características Diagnósticas
O transtorno ciclotímico tem como característica essencial a cronicidade e a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos distintos entre si (Critério A). Os sintomas hipomaníacos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os critérios de um episódio hipomaníaco; e os sintomas depressivos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os critérios de um episódio depressivo maior. Durante o período inicial de dois anos (um ano para crianças e adolescentes), os sintomas precisam ser persistentes (presentes na maioria dos dias), e qualquer intervalo sem sintomas não pode durar mais do que dois meses (Critério B). O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito somente quando os critérios para episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos (Critério C).
Se um indivíduo com transtorno ciclotímico subsequente (i.e., após os primeiros dois anos em adultos e um ano em crianças e adolescentes) apresenta um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico muda para transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipo I, outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado (subclassificado como episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior), respectivamente, e o diagnóstico de transtorno ciclotímico é abandonado.
O diagnóstico de transtorno ciclotímico não é feito se o padrão de mudanças do humor é mais bem explicado por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado (Critério D), caso em que os sintomas de humor são considerados características associadas ao transtorno psicótico. A perturbação do humor também não deve ser atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo) (Critério E). Embora alguns indivíduos possam funcionar particularmente bem durante certos períodos de hipomania, ao longo do curso prolongado do transtorno deve ocorrer sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo em consequência da perturbação do humor (Critério F). O prejuízo pode se desenvolver em decorrência de períodos prolongados de mudanças cíclicas do humor, frequentemente imprevisíveis (p. ex., o indivíduo pode ser visto como temperamental, mal-humorado, imprevisível, incoerente ou não confiável).
Prevalência
A prevalência ao longo da vida do transtorno ciclotímico é de 0,4 a 1%. A prevalência em clínicas de transtorno do humor pode variar de 3 a 5%. Na população em geral, o transtorno ciclotímico aparenta ser igualmente comum em ambos os sexos. Em ambientes clínicos, indivíduos do sexo feminino com o transtorno provavelmente buscam mais o atendimento em comparação com os do masculino.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno ciclotímico costuma ter início na adolescência ou no início da vida adulta e é, às vezes, considerado reflexo de uma predisposição do temperamento a outros transtornos apresentados neste capítulo. O transtorno ciclotímico normalmente tem início insidioso e curso persistente. Há risco de 15 a 50% de um indivíduo com transtorno ciclotímico desenvolver posteriormente transtorno bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II. O início de sintomas hipomaníacos e depressivos persistentes e oscilantes no fim da vida adulta precisa ser claramente diferenciado de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica e de transtorno depressivo devido a outra condição médica (p. ex., esclerose múltipla) antes de ser dado diagnóstico de transtorno ciclotímico. Entre crianças com transtorno ciclotímico, a idade média do início dos sintomas é 6,5 anos.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II são mais comuns entre parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com transtorno ciclotímico do que na população em geral. Pode, ainda, haver risco familiar aumentado de transtornos relacionados a substâncias. O transtorno ciclotímico pode ser mais comum em parentes biológicos de primeiro grau de indivíduos com transtorno bipolar tipo I do que na população em geral.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica e transtorno depressivo devido a outra condição médica. O diagnóstico de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica ou transtorno depressivo devido a outra condição médica é realizado quando a perturbação do humor é avaliada como atribuível ao efeito fisiológico de uma condição médica específica, normalmente crônica (p. ex., hipertireoidismo). Essa determinação baseia-se na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais. Quando avaliado que os sintomas hipomaníacos e depressivos não são consequência fisiológica da condição médica, o transtorno mental primário (i.e., transtorno ciclotímico) e a condição médica são diagnosticados. Por exemplo, seria esse o caso se os sintomas de humor fossem considerados como a consequência psicológica (não fisiológica) de ter uma condição médica crônica, ou quando não houver relação etiológica entre os sintomas hipomaníacos e depressivos e a condição médica.
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento. Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento são diferentes de transtorno ciclotímico pelo fato de que uma substância/medicamento (sobretudo estimulantes) tem relação etiológica com a perturbação do humor. As frequentes alterações de humor sugestivas de transtorno ciclotímico em geral se dissipam após a cessação do uso da substância/medicamento.
Transtorno bipolar tipo I, com ciclagem rápida, e transtorno bipolar tipo II, com ciclagem rápida. Os dois transtornos podem se assemelhar ao transtorno ciclotímico devido às mudanças frequentes e acentuadas no humor. Por definição, no transtorno ciclotímico, os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, nunca foram satisfeitos, ao passo que o especificador “com ciclagem rápida” para transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II exige a presença de episódios completos de humor.
Transtorno da personalidade borderline. O transtorno da personalidade borderline está associado a mudanças acentuadas no humor que podem sugerir transtorno ciclotímico. Se os critérios forem preenchidos para os dois transtornos, ambos devem ser diagnosticados. Comorbidade Transtornos relacionados a substâncias e transtornos do sono (i.e., dificuldades para iniciar e manter o sono) podem estar presentes em pessoas com transtorno ciclotímico. A maior parte das crianças com transtorno ciclotímico tratadas em ambulatórios psiquiátricos tem transtornos mentais comórbidos e apresenta mais propensão do que outros pacientes pediátricos com transtornos mentais para ter comorbidade com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Bipolar Tipo I
Critérios Diagnósticos
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica. Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.
Episódio Depressivo Maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural, doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício do juízo clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.¹
Transtorno Bipolar Tipo I
A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio Maníaco” descritos anteriormente).
B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno bipolar tipo I baseia-se no tipo de episódio atual ou mais recente e em sua condição quanto a gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas só são indicadas se todos os critérios estiverem atualmente presentes para episódio maníaco ou depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados somente se todos os critérios não estão atualmente presentes para episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior. Os códigos são descritos a seguir:
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na ordem a seguir: transtorno bipolar tipo I, tipo do episódio atual ou mais recente, especificadores de gravidade/características psicóticas/remissão, seguidos por tantos especificadores sem códigos quantos se aplicarem ao episódio atual ou mais recente.
Especificar:
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com ciclagem rápida
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com catatonia. Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1).
Com início no periparto
Com padrão sazonal
Características Diagnósticas
A característica essencial de um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento persistente da atividade ou da energia, com duração de pelo menos uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária), acompanhado por pelo menos três sintomas adicionais do Critério B. Se o humor é irritável em vez de elevado ou expansivo, pelo menos quatro sintomas do Critério B devem estar presentes.
O humor, em um episódio maníaco, costuma ser descrito como eufórico, excessivamente alegre, elevado ou “sentindo-se no topo do mundo”. Em certos casos, o humor é tão anormalmente contagiante que é reconhecido com facilidade como excessivo e pode ser caracterizado por entusiasmo ilimitado e indiscriminado para interações interpessoais, sexuais ou profissionais. Por exemplo, a pessoa pode espontaneamente iniciar conversas longas com estranhos em público. Algumas vezes, o humor predominante é irritável em vez de elevado, em particular quando os desejos do indivíduo são negados ou quando ele esteve usando substâncias. Mudanças rápidas no humor durante períodos breves de tempo podem ocorrer, sendo referidas como labilidade (i.e., alternância entre euforia, disforia e irritabilidade). Em crianças, felicidade, tolice e “estupidez” são normais no contexto de ocasiões especiais; se esses sintomas, porém, são recorrentes, inadequados ao contexto e além do esperado para o nível de desenvolvimento da criança, podem satisfazer o Critério A. Se a felicidade for incomum para a criança (i.e., diferente da habitual) e a mudança de humor ocorrer concomitantemente aos sintomas que satisfazem o Critério B para mania, aumenta a certeza diagnóstica; a mudança de humor deve, entretanto, estar acompanhada de aumento persistente da atividade ou da energia, que é evidente aos que conhecem bem a criança.
Durante o episódio maníaco, a pessoa pode se envolver em vários projetos novos ao mesmo tempo. Os projetos costumam ser iniciados com pouco conhecimento do tópico, sendo que nada parece estar fora do alcance do indivíduo. Os níveis de atividade aumentados podem se manifestar em horas pouco habituais do dia.
Autoestima inflada costuma estar presente, variando de autoconfiança sem críticas a grandiosidade acentuada, podendo chegar a proporções delirantes (Critério B1). Apesar da falta de qualquer experiência ou talento particular, o indivíduo pode dar início a tarefas complexas, como escrever um romance ou buscar publicidade por alguma invenção impraticável. Delírios de grandeza (p. ex., de ter um relacionamento especial com uma pessoa famosa) são comuns. Em crianças, supervalorização das capacidades e crença de que, por exemplo, podem ser as melhores no esporte ou as mais inteligentes em sala de aula são comuns; quando, no entanto, essas crenças estão presentes apesar de evidências claras do contrário, ou a criança tenta atos claramente perigosos e, mais importante, representa uma mudança de seu comportamento habitual, o critério de grandiosidade deve ser satisfeito.
Uma das características mais comuns é a redução da necessidade de sono (Critério B2), que difere da insônia, em que o indivíduo deseja dormir ou sente necessidade disso, mas não consegue. Ele pode dormir pouco, se conseguir, ou pode acordar várias horas mais cedo que o habitual, sentindo-se repousado e cheio de energia. Quando o distúrbio do sono é grave, o indivíduo pode ficar sem dormir durante dias e não ter cansaço. Frequentemente, a redução da necessidade de sono anuncia o início de um episódio maníaco.
A fala pode ser rápida, pressionada, alta e difícil de interromper (Critério B3). Os indivíduos podem falar continuamente e sem preocupação com os desejos de comunicação de outras pessoas, frequentemente de forma invasiva ou sem atenção à relevância do que é dito. Algumas vezes, a fala caracteriza-se por piadas, trocadilhos, bobagens divertidas e teatralidade, com maneirismos dramáticos, canto e gestos excessivos. A intensidade e o tom da fala costumam ser mais importantes que o que está sendo transmitido. Quando o humor está mais irritável do que expansivo, a fala pode ser marcada por reclamações, comentários hostis ou tiradas raivosas, especialmente se feitas tentativas para interromper o indivíduo. Sintomas do Critério A e do Critério B podem vir acompanhados de sintomas do polo oposto (i.e., depressivo) (ver o especificador “com características mistas”, p. 149-150).
Com frequência, os pensamentos do indivíduo fluem a uma velocidade maior do que aquela que pode ser expressa na fala (Critério B4). É comum haver fuga de ideias, evidenciada por um fluxo quase contínuo de fala acelerada, com mudanças repentinas de um tópico a outro. Quando a fuga de ideias é grave, a fala pode se tornar desorganizada, incoerente e particularmente sofrida para o indivíduo. Os pensamentos às vezes são sentidos como tão abarrotados que fica difícil falar.
A distratibilidade (Critério B5) é evidenciada por incapacidade de filtrar estímulos externos irrelevantes (p. ex., a roupa do entrevistador, os ruídos ou as conversas de fundo, os móveis da sala) e, com frequência, não permite que os indivíduos em episódio maníaco mantenham uma conversa racional ou respeitem orientações.
O aumento da atividade dirigida a objetivos frequentemente consiste em planejamento excessivo e participação em múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas. Impulso, fantasia e comportamento sexuais aumentados costumam estar presentes. Indivíduos em episódio maníaco costumam mostrar aumento da sociabilidade (p. ex., renovar velhas amizades ou telefonar para amigos ou até mesmo estranhos), sem preocupação com a natureza incômoda, dominadora e exigente dessas interações. Com frequência, exibem agitação ou inquietação psicomotoras (i.e., atividade sem uma finalidade), andando de um lado a outro ou mantendo múltiplas conversas simultaneamente. Há os que escrevem demasiadas cartas, e-mails, mensagens de texto, etc., sobre assuntos diversos a amigos, figuras públicas ou meios de comunicação.
O critério de aumento da atividade pode ser difícil de averiguar em crianças; quando, porém, a criança assume várias tarefas simultaneamente, começa a elaborar planos complicados e irreais para projetos, desenvolve preocupações sexuais antes ausentes e inadequadas ao nível de desenvolvimento (não justificadas por abuso sexual ou exposição a material de sexo explícito), o Critério B pode ser satisfeito com base no juízo clínico. É fundamental determinar se o comportamento representa uma mudança em relação ao habitual da criança; se ocorre na maior parte do dia, quase todos os dias, durante o período de tempo necessário; e se ocorre em associação temporal com outros sintomas de mania.
Humor expansivo, otimismo excessivo, grandiosidade e juízo crítico prejudicado costumam levar a envolvimento imprudente em atividades como surtos de compras, doação de objetos pessoais, direção imprudente, investimentos financeiros insensatos e promiscuidade sexual incomuns ao indivíduo, mesmo quando essas atividades podem levar a consequências catastróficas (Critério B7). O indivíduo pode adquirir muitos itens desnecessários sem que tenha dinheiro para pagar por eles e, em alguns casos, doar esses objetos. O comportamento sexual pode incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos, em geral sem atenção a risco de doenças sexualmente transmissíveis ou consequências interpessoais.
O episódio maníaco deve provocar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou necessitar de hospitalização para a prevenção de dano a si ou a outras pessoas (p. ex., perdas financeiras, atividades ilegais, perda de emprego, comportamento autodestrutivo). Por definição, a presença de características psicóticas durante um episódio maníaco também satisfaz o Critério C.
Sinais ou sintomas de mania que são atribuídos a efeitos fisiológicos de uma droga de abuso (p. ex., no contexto de intoxicação por cocaína ou anfetamina), a efeitos colaterais de medicamentos ou tratamentos (p. ex., esteroides, L-dopa, antidepressivos, estimulantes) ou a outra condição médica não justificam o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Um episódio maníaco completo, no entanto, surgido durante tratamento (p. ex., medicamentos, eletroconvulsoterapia, fototerapia) ou uso de droga e que persiste além do efeito fisiológico do agente indutor (i.e., após o medicamento estar completamente ausente do organismo do indivíduo ou os efeitos esperados da eletroconvulsoterapia estarem totalmente dissipados) é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio maníaco (Critério D). Indica-se cautela para que um ou mais sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de um episódio maníaco ou hipomaníaco nem necessariamente uma indicação de diátese bipolar. É necessário preencher o critério para um episódio maníaco para se fazer o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I, mas não há necessidade de haver episódios hipomaníacos ou depressivos maiores. Eles podem, contudo, anteceder ou seguir um episódio maníaco. Descrições completas das características diagnósticas de um episódio hipomaníaco podem ser encontradas no texto do transtorno bipolar tipo II, e as características de um episódio depressivo maior estão descritas no texto sobre transtorno depressivo maior.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Durante um episódio maníaco, é comum os indivíduos não perceberem que estão doentes ou necessitando de tratamento, resistindo, com veemência, às tentativas de tratamento. Podem mudar a forma de se vestir, a maquiagem ou a aparência pessoal para um estilo com maior apelo sexual ou extravagante. Alguns percebem maior acurácia olfativa, auditiva ou visual. Jogos de azar e comportamentos antissociais podem acompanhar o episódio maníaco. Há pessoas que podem se tornar hostis e fisicamente ameaçadoras a outras e, quando delirantes, podem agredir fisicamente ou suicidar-se. As consequências catastróficas de um episódio maníaco (p. ex., hospitalização involuntária, dificuldades com a justiça, dificuldades financeiras graves) costumam resultar do juízo crítico prejudicado, da perda de insight e da hiperatividade.
O humor pode mudar rapidamente para raiva ou depressão. Podem ocorrer sintomas depressivos durante um episódio maníaco e, quando presentes, durar momentos, horas ou, mais raramente, dias (ver o especificador “com características mistas”, p. 149-150).
Prevalência
A prevalência em 12 meses estimada nos Estados Unidos foi de 0,6% para transtorno bipolar tipo I, como definido no DSM-IV. A prevalência em 12 meses do transtorno em 11 países variou de 0,0 a 0,6%. A razão da prevalência ao longo da vida entre indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino é de aproximadamente 1,1:1.
Desenvolvimento e Curso
A média de idade de início do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior é de cerca de 18 anos para transtorno bipolar tipo I. Considerações especiais são necessárias para o diagnóstico em crianças. Uma vez que crianças com a mesma idade podem estar em estágios do desenvolvimento diferentes, fica difícil definir com precisão o que é “normal” ou “esperado” em um determinado ponto. Assim, cada criança deve ser considerada de acordo com seu comportamento habitual. O início ocorre ao longo do ciclo de vida, inclusive os primeiros sintomas podem iniciar aos 60 ou 70 anos. O início dos sintomas maníacos (p. ex., desinibição sexual ou social) no fim da vida adulta ou na senescência deve indicar a possibilidade de condições médicas (p. ex., transtorno neurocognitivo frontotemporal) e de ingestão ou abstinência de substância.
Mais de 90% dos indivíduos que tiveram um único episódio de mania têm episódios recorrentes de humor. Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente antes de um episódio depressivo maior. Pessoas com transtorno bipolar tipo I que tiveram múltiplos episódios (quatro ou mais) de humor (depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco) em um ano recebem o especificador “com ciclagem rápida”.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Transtorno bipolar é mais comum em países com pessoas com renda elevada do que com renda mais baixa (1,4 vs. 0,7%). Pessoas separadas, divorciadas ou viúvas têm taxas mais altas de transtorno bipolar tipo I do que aquelas casadas ou que nunca casaram, mas o sentido em que a associação se modifica não é clara.
Genéticos e fisiológicos. História familiar de transtorno bipolar é um dos fatores de risco mais fortes e mais consistentes para transtornos dessa categoria. Há, em média, risco 10 vezes maior entre parentes adultos de indivíduos com transtornos bipolar tipo I e tipo II. A magnitude do risco aumenta com o grau de parentesco. Esquizofrenia e transtorno bipolar provavelmente partilham uma origem genética, refletida na coagregação familiar de esquizofrenia e transtorno bipolar.
Modificadores do curso. Depois que uma pessoa teve um episódio maníaco com características psicóticas, há maior probabilidade de os episódios maníacos subsequentes incluírem características psicóticas. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual está acompanhado de características psicóticas incongruentes com o humor.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Há poucas informações sobre diferenças culturais específicas na apresentação do transtorno bipolar tipo I. Uma explicação possível para isso pode ser a de que os instrumentos diagnósticos costumam ser traduzidos e aplicados em culturas diferentes sem validação transcultural. Em um estudo norte-americano, a prevalência em 12 meses de transtorno bipolar tipo I foi significativamente mais baixa para afro-caribenhos do que para afro-americanos ou brancos.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Indivíduos do sexo feminino são mais suscetíveis a estados de ciclagem rápida e mistos e a padrões de comorbidade que diferem daqueles do sexo masculino, incluindo taxas mais altas de transtornos alimentares ao longo da vida. Indivíduos do sexo feminino com transtorno bipolar tipo I ou tipo II têm maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos. Também têm risco maior ao longo da vida de transtorno por uso de álcool do que os indivíduos do sexo masculino e uma probabilidade ainda maior de transtorno por uso de álcool do que indivíduos do sexo feminino na população em geral.
Risco de Suicídio
O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas com transtorno bipolar é estimado em pelo menos 15 vezes o da população em geral. Na verdade, o transtorno bipolar pode responder por um quarto de todos os suicídios. História pregressa de tentativa de suicídio e o percentual de dias passados em depressão no ano anterior estão associados com risco maior de tentativas de suicídio e sucesso nessas tentativas.
Consequências Funcionais do Transtorno Bipolar Tipo I
Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar retornem a um nível totalmente funcional entre os episódios, aproximadamente 30% mostram prejuízo importante no funcionamento profissional. A recuperação funcional está muito aquém da recuperação dos sintomas, em especial em relação à recuperação do funcionamento profissional, resultando em condição socioeconômica inferior apesar de níveis equivalentes de educação, quando comparados com a população em geral. Indivíduos com transtorno bipolar tipo I têm desempenho pior do que pessoas saudáveis em testes cognitivos. Os prejuízos cognitivos podem contribuir para dificuldades profissionais e interpessoais e persistir ao longo da vida, mesmo durante períodos eutímicos.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno depressivo maior. Transtorno depressivo maior pode também vir acompanhado de sintomas hipomaníacos ou maníacos (i.e., menos sintomas ou por período menor do que o necessário para mania ou hipomania). Quando o indivíduo se apresenta em um episódio de depressão maior, deve-se atentar para episódios anteriores de mania ou hipomania. Sintomas de irritabilidade podem estar associados a transtorno depressivo maior ou a transtorno bipolar, aumentando a complexidade diagnóstica.
Outros transtornos bipolares. O diagnóstico de transtorno bipolar tipo I diferencia-se do de transtorno bipolar tipo II pela presença de algum episódio anterior de mania. Outro transtorno bipolar e transtornos relacionados especificado ou transtorno bipolar e transtornos relacionados não especificado devem ser diferenciados dos transtornos bipolar tipo I e tipo II, considerando-se se os episódios com sintomas maníacos ou hipomaníacos ou os episódios com sintomas depressivos preenchem plenamente ou não os critérios para aquelas condições.
Um transtorno bipolar devido a outra condição médica pode ser diferenciado dos transtornos bipolar tipo I e tipo II pela identificação, baseada nas melhores evidências clínicas, de uma condição médica com relação causal.
Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático ou outros transtornos de ansiedade. Esses transtornos devem ser considerados no diagnóstico diferencial tanto como transtorno primário quanto, em alguns casos, como transtorno comórbido. Uma história clínica cuidadosa é necessária para diferenciar transtorno de ansiedade generalizada de transtorno bipolar, uma vez que ruminações ansiosas podem ser confundidas com pensamentos acelerados, e esforços para minimizar sentimentos de ansiedade podem ser entendidos como comportamento impulsivo. Da mesma maneira, sintomas de transtorno de estresse pós-traumático precisam ser diferenciados de transtorno bipolar. É útil considerar a natureza episódica dos sintomas descritos, bem como avaliar possíveis desencadeadores dos sintomas, ao ser feito esse diagnóstico diferencial.
Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento. Transtornos por uso de substâncias podem se manifestar com sintomas maníacos induzidos por substância/medicamento e precisam ser diferenciados de transtorno bipolar tipo I. A resposta a estabilizadores do humor durante mania induzida por substância/medicamento pode não ser, necessariamente, suficiente para se diagnosticar transtorno bipolar. Pode existir sobreposição substancial diante da tendência de pessoas com transtorno bipolar tipo I a utilizar substâncias em demasia durante um episódio. Um diagnóstico primário de transtorno bipolar deve ser estabelecido com base nos sintomas que persistem depois que as substâncias não estejam mais sendo usadas.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Este transtorno pode ser erroneamente diagnosticado como transtorno bipolar, em especial em adolescentes e crianças. São muitos os sintomas sobrepostos com os sintomas de mania, como fala rápida, pensamentos acelerados, distratibilidade e menor necessidade de sono. A “dupla contagem” de sintomas voltados tanto ao TDAH como ao transtorno bipolar pode ser evitada se o clínico esclarecer se o(s) sintoma(s) representa(m) um episódio distinto.
Transtornos da personalidade. Os transtornos da personalidade, como o transtorno da personalidade borderline, podem ter sobreposição sintomática substancial com transtornos bipolares, uma vez que labilidade do humor e impulsividade são comuns nas duas condições. Para o diagnóstico de transtorno bipolar, os sintomas devem representar um episódio distinto e um aumento notável em relação ao comportamento habitual do indivíduo. Não deve ser feito diagnóstico de transtorno da personalidade durante episódio de humor não tratado.
Transtornos com irritabilidade acentuada. Em indivíduos com irritabilidade importante, especialmente crianças e adolescentes, deve-se ter o cuidado de diagnosticar transtorno bipolar apenas aos que tiveram um episódio claro de mania ou hipomania – isto é, um período de tempo distinto, com a duração necessária, durante o qual a irritabilidade foi claramente diferente do comportamento habitual do indivíduo e foi acompanhada pelo início dos sintomas do Critério B. Quando a irritabilidade de uma criança é persistente e particularmente grave, é mais apropriado o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. De fato, quando qualquer criança está sendo avaliada para mania, é fundamental que os sintomas representem uma mudança inequívoca de seu comportamento típico.
Comorbidade
Transtornos mentais comórbidos são comuns, sendo os mais frequentes os transtornos de ansiedade (p. ex., ataques de pânico, transtorno de ansiedade social [fobia social], fobia específica), que ocorrem em cerca de três quartos dos indivíduos. Qualquer transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do controle de impulsos ou da conduta (p. ex., transtorno explosivo intermitente, transtorno de oposição desafiante, transtorno da conduta) e qualquer transtorno por uso de substância (p. ex., transtorno por uso de álcool) ocorrem em mais da metade dos indivíduos com transtorno bipolar tipo I. Adultos com transtorno bipolar tipo I apresentam taxas elevadas de condições médicas comórbidas sérias e/ou não tratadas. Síndrome metabólica e enxaqueca são mais comuns entre pessoas com transtorno bipolar do que na população em geral. Mais da metade das pessoas cujos sintomas satisfazem os critérios de transtorno bipolar tem um transtorno por uso de álcool, e aquelas com os dois transtornos têm grande risco de tentar suicídio.
¹ Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa tipicamente envolve a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida em razão dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/Medicamento
Critérios Diagnósticos
A. Perturbação acentuada e persistente no humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor eufórico, expansivo ou irritável, com ou sem humor deprimido, ou redução marcadamente diminuída no interesse ou no prazer em todas ou quase todas as atividades.
B. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais dos itens (1) e (2):
1. Os sintomas do Critério A desenvolveram-se durante ou logo depois de intoxicação ou abstinência da substância ou após a exposição ao medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
C. A perturbação no humor não é mais bem explicada por transtorno bipolar ou transtorno relacionado que não é induzido por substância/medicamento. Tais evidências de um transtorno bipolar ou transtorno relacionado independente podem incluir:
Os sintomas antecedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial de tempo (p. ex., cerca de um mês) após a interrupção de abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outra evidência sugerindo a existência de transtorno bipolar e transtorno relacionado não induzido por substância/medicamento independente (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação no humor não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação no humor causa sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para transtorno bipolar e transtornos relacionados induzido por [substância/medicamento específico] estão indicados na tabela a seguir. Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de substância comórbido presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido a transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, o número da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não houver transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após um único uso pesado da substância), o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento termina com o nome da substância (p. ex., cocaína, dexametasona) que supostamente causou os sintomas de humor bipolar. O código diagnóstico é selecionado da tabela, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma classe (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que uma substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
O nome do transtorno é seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxica- ção, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10- -MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, a CID-9-MC fornece um código separado para transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas irritáveis que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno por uso de cocaína grave, o diagnóstico é transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína 292.84, com início durante a intoxicação. É também dado um diagnóstico adicional de transtorno por uso de cocaína grave 304.20. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel importante no desenvolvimento de sintomas de humor bipolar, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por metilfenidato 292.84, com início durante a intoxicação; transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por dexametasona 292.84, com início durante a intoxicação).
CID-10-MC. O nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento termina com a substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que supostamente causou os sintomas de humor bipolar. O código diagnóstico é selecionado da tabela, com base na classe da substância e na presença ou ausência de transtorno comórbido por uso de substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que se acredita que uma substância seja o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
Ao registrar o nome do transtorno, é listado primeiro o transtorno por uso de substância comórbido (se houver), seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de sintomas irritáveis que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno por uso de cocaína grave, o diagnóstico é transtorno por uso de cocaína grave com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína F14.24, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico separado da comorbidade de transtorno por uso de cocaína grave não é estabelecido. Se o transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância ocorrer sem a comorbidade com transtorno por uso de substância (p. ex., após um único uso pesado da substância), não é registrado transtorno por uso de substância (p. ex., transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por anfetamina F15.94, com início durante a intoxicação). Quando se acreditar que mais de uma substância desempenha papel importante no desenvolvimento de sintomas de humor bipolar, cada uma deve ser listada em separado (p. ex., transtorno por uso de metilfenidato grave com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por metilfenidato F15.24, com início durante a intoxicação; transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por dexametasona F19.94, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características diagnósticas do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento são essencialmente as mesmas que as de mania, hipomania ou depressão. Uma exceção importante ao diagnóstico de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento é o caso de hipomania ou mania que ocorre após uso de medicamento antidepressivo ou outros tratamentos e persiste além dos efeitos fisiológicos do fármaco. Essa condição é considerada indicadora de transtorno bipolar real, e não de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento. Da mesma forma, os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos evidentes induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento são diagnosticados com transtorno bipolar, e não com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento.
Efeitos colaterais de alguns fármacos antidepressivos e outros psicotrópicos (p. ex., nervosismo, agitação) podem se assemelhar a sintomas primários de síndrome maníaca, embora sejam fundamentalmente distintos de sintomas bipolares e insuficientes para o diagnóstico. Isto é, os sintomas dos critérios de mania/hipomania têm especificidade (simples agitação não é o mesmo que envolvimento excessivo em atividades com uma finalidade), e uma quantidade suficiente desses sintomas deve estar presente (não apenas 1 ou 2) para que sejam feitos esses diagnósticos. Particularmente, o início de 1 ou 2 sintomas não específicos – irritabilidade, nervosismo ou agitação durante tratamento antidepressivo – na ausência de uma síndrome completa de mania ou hipomania não deve ser entendido como apoio a um diagnóstico de transtorno bipolar.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A etiologia (relacionada causalmente com o uso de medicamentos psicotrópicos ou substâncias de abuso com base nas melhores evidências clínicas) é a principal variável nessa forma etiologicamente especificada de transtorno bipolar. Substâncias/medicamentos comumente consideradas como associadas ao transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento incluem a classe dos estimulantes, além da fenciclidina e dos esteroides; entretanto, uma série de substâncias potenciais continua surgindo conforme novos compostos são sintetizados (p. ex., os chamados sais de banho). História de uso de tais substâncias pode ajudar a aumentar a certeza diagnóstica.
Prevalência
Não existem estudos epidemiológicos de mania ou transtorno bipolar induzido por substância/medicamento. Cada substância etiológica pode ter o próprio risco individual de induzir um transtorno bipolar (maníaco/hipomaníaco).
Desenvolvimento e Curso
Na mania induzida por fenciclidina, a apresentação inicial pode ser a de delirium com características afetivas, que depois passa a um estado atipicamente parecido com mania ou mania mista. Essa condição ocorre após ingestão ou inalação rápida, em geral em horas ou, no máximo, poucos dias. Nos estados maníacos ou hipomaníacos induzidos por estimulantes, a resposta ocorre em minutos a uma hora após uma ou várias ingestões ou injeções. O episódio é muito curto e costuma terminar em 1 a 2 dias. Com corticosteroides e alguns medicamentos imunossupressores, a mania (ou estado misto ou depressivo) normalmente ocorre após vários dias de ingestão, e doses mais altas parecem ter probabilidade maior de produzir sintomas bipolares.
Marcadores Diagnósticos
A determinação da substância de uso pode ser feita por meio de marcadores no sangue ou na urina para corroborar o diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento deve ser diferenciado de outros transtornos bipolares, delirium por intoxicação por substância ou induzido por substância e efeitos colaterais de medicamentos (conforme observado anteriormente). Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para diagnóstico de transtorno bipolar tipo II somente se precedido de um episódio depressivo maior.
Comorbidade
Comorbidades são aquelas associadas ao uso de substâncias ilícitas (no caso de estimulantes ilegais ou fenciclidina) ou ao uso inadequado dos estimulantes prescritos. As comorbidades relacionadas a esteroides ou imunossupressores são as decorrentes das indicações médicas para esses medicamentos. Pode ocorrer delirium antes ou ao longo dos sintomas maníacos em indivíduos que ingerem fenciclidina ou naqueles com prescrição de medicamentos esteroides ou outros fármacos imunossupressores.
(Fonte: DSM-5)
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
Critérios Diagnósticos
A. Um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada que predomina no quadro clínico.
B. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, demanda hospitalização para prevenir lesão a si ou a outras pessoas, ou há características psicóticas.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica é 293.83, atribuído independentemente do especificador. O código da CID-10-MC depende do especificador (ver adiante).
Especificar se:
(F06.33) Com características maníacas: Não estão satisfeitos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
(F06.33) Com episódio tipo maníaco ou hipomaníaco: Estão atendidos todos os critérios, exceto o Critério D para um episódio maníaco, ou exceto o Critério F para um episódio hipomaníaco.
(F06.34) Com características mistas: Os sintomas de depressão estão também presentes, embora não predominem no quadro clínico.
Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.83 [F06.33]) transtorno bipolar devido a hipertireoidismo, com características maníacas. A outra condição médica também deve ser codificada e listada em separado, imediatamente antes de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido à condição médica (p. ex., 242.90 [E05.90] hipertireoidismo; 293.83 [F06.33] transtorno bipolar devido a hipertireoidismo, com características maníacas).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condi- ção médica incluem a presença de um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada predominando no quadro clínico atribuível a outra condição médica (Critério B). Na maioria dos casos, o quadro maníaco ou hipomaníaco pode surgir durante a apresentação inicial da condição médica (i.e., em um mês); há, no entanto, exceções, especialmente nas condições médicas crônicas, que podem piorar ou entrar em recaída, antecedendo o início do quadro maníaco ou hipomaníaco. Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica não é diagnosticado quando os episódios maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecedem a condição médica, uma vez que o diagnóstico adequado seria transtorno bipolar (exceto na circunstância incomum em que todos os episódios maníacos ou hipomaníacos precedentes – ou, quando ocorreu apenas um episódio assim, o episódio precedente maníaco ou hipomaníaco – estavam associados à ingestão de uma substância/medicamento). O diagnóstico de transtorno bipolar e trantorno relacionado devido a outra condição médica não deve ser feito durante o curso de delirium (Critério D). O episódio maníaco ou hipomaníaco no transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras área importante da vida do indivíduo para se qualificar para esse diagnóstico (Critério E).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A etiologia (i.e., uma relação causal com outra condição médica baseada nas melhores evidências clínicas) é a principal variável nessa forma etiologicamente específica de transtorno bipolar. A lista completa de condições médicas supostamente capazes de induzir mania nunca está completa, e o melhor julgamento do clínico é a essência desse diagnóstico. Entre as condições médicas mais conhecidas que causam mania ou hipomania estão doença de Cushing e esclerose múltipla, além de acidente vascular cerebral e lesões cerebrais traumáticas.
Desenvolvimento e Curso
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica costuma ter início de forma aguda ou subaguda na primeira semana ou no primeiro mês do surgimento da condição médica associada. Nem sempre, entretanto, é esse o caso, uma vez que piora ou recaída posterior da condição médica associada pode preceder o início da síndrome maníaca ou hipomaníaca. O clínico deve julgar se nessas situações a condição médica é o agente causal, com base na sequência temporal e na plausibilidade de uma relação causal. Por fim, pode ocorrer remissão da síndrome maníaca ou hipomaníaca antes ou logo após a remissão da condição médica, especialmente quando o tratamento dos sintomas maníacos/hipomaníacos for efetivo.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Diferenças relacionadas à cultura, na medida em que exista alguma evidência, dizem respeito àquelas associadas com a condição médica (p. ex., taxas de esclerose múltipla e acidente vascular cerebral variam ao redor do mundo com base nos fatores genéticos, na dieta e em outros fatores ambientais).
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Diferenças relacionadas ao gênero dizem respeito àquelas associadas com a condição médica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico é mais comum no sexo feminino; acidente vascular cerebral é um pouco mais comum em homens de meia-idade em comparação às mulheres).
Marcadores Diagnósticos
Os marcadores diagnósticos dizem respeito àqueles associados à condição médica (p. ex., níveis de esteroides no sangue ou na urina ajudam a corroborar o diagnóstico de doença de Cushing, que pode estar associada a síndrome maníaca ou depressiva; exames laboratoriais confirmam o diagnóstico de esclerose múltipla).
Consequências Funcionais do Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
Consequências funcionais dos sintomas bipolares podem exacerbar prejuízos associados à condição médica, podendo implicar resultados piores devido à interferência no tratamento médico. Em geral, acredita-se, embora não esteja estabelecido, que o transtorno, quando induzido pela doença de Cushing, não recorrerá se esta estiver curada ou sob controle. Sugere-se, ainda, embora não esteja estabelecido, que síndromes do humor, incluindo as depressivas e maníacas/ hipomaníacas, podem ser episódicas (i.e., recorrentes) com lesões encefálicas estáticas e outras doenças do sistema nervoso central.
Diagnóstico Diferencial
Sintomas de delirium, catatonia e ansiedade aguda. É importante diferenciar sintomas de mania de excitação ou hipervigilância relacionada a sintomas delirantes, de excitação relacionada a sintomas catatônicos e de agitação relacionada a estados agudos de ansiedade.
Sintomas depressivos ou maníacos induzidos por medicamentos. Uma importante observação no diagnóstico diferencial é a de que a outra condição médica pode ser tratada com medicamentos (p. ex., esteroides ou interferon alfa) capazes de induzir sintomas depressivos ou maníacos. Nesses casos, o julgamento clínico, utilizando todas as evidências, é a melhor forma de tentar separar o mais provável e/ou o mais importante dos dois fatores etiológicos (i.e., associação com a condição médica vs. síndrome induzida por substância/medicamento). O diagnóstico diferencial das condições médicas associadas é relevante, no entanto, está além do objetivo deste Manual.
Comorbidade
Condições comórbidas com transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica são aquelas associadas com as condições médicas de relevância etiológica. Delirium pode ocorrer antes ou durante os sintomas maníacos em pessoas com a doença de Cushing.
(Fonte: DSM-5)
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Outro Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Especificado 296.89 (F31.89)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que os sintomas característicos de um transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. A categoria outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado é usada em situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno bipolar e transtorno relacionado específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “ciclotimia de curta duração”).
Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado específicado” incluem:
1. Episódios maníacos de curta duração (2 a 3 dias) e episódios depressivos maiores: História de vida com um ou mais episódios depressivos maiores em pessoas cuja apresenta- ção nunca atendeu a todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, embora tenham vivido dois ou mais episódios de hipomania de curta duração que atenderam a todos os critérios sintomáticos para um episódio maníaco, porém com duração de apenas 2 a 3 dias. Os episódios de sintomas hipomaníacos não se sobrepuseram no tempo aos episódios depressivos maiores, de modo que a perturbação de humor não atende a critérios para episódio depressivo maior, com características mistas.
2. Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e episódios depressivos maiores: História de vida com um ou mais episódios depressivos maiores em pessoas cuja apresenta- ção nunca atendeu a todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, embora tenham vivido um ou mais episódios de hipomania que não atenderam a todos os critérios de sintomas (i.e., um mínimo de quatro dias consecutivos de humor elevado e 1 ou 2 dos outros sintomas de um episódio hipomaníaco, ou humor irritável e 2 ou 3 dos outros sintomas de um episódio hipomaníaco). Os episódios de sintomas hipomaníacos não se sobrepuseram no tempo aos episódios depressivos maiores, de modo que a perturbação não atende a critérios para episódio depressivo maior, com características mistas.
3. Episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior: Um ou mais episódios hipomaníacos em pessoa cuja apresentação nunca atendeu à totalidade dos critérios para um episódio depressivo maior ou um episódio maníaco. Se isso ocorre em indivíduo com diagnóstico estabelecido de transtorno depressivo persistente (distimia), os dois diagnósticos podem ser concomitantemente aplicados durante os períodos em que todos os critérios para um episódio hipomaníaco estão atendidos.
4. Ciclotimia de curta duração (menos de 24 meses): Episódios múltiplos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um episódio hipomaníaco e episódios múltiplos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um episódio depressivo maior que persistem por um período de menos de 24 meses (menos de 12 meses em crianças e adolescentes) em indivíduo cuja apresentação nunca satisfez todos os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco e que não atende aos critérios para nenhum transtorno psicótico. No curso do transtorno, os sintomas hipomaníacos ou depressivos estão presentes na maioria dos dias, a pessoa não ficou sem sintomas por mais de dois meses consecutivos, e os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo.
(Fonte: DSM-5)
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Não Especificado 296.80 (F31.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. A categoria transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado é usada em situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno bipolar e transtorno relacionado específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
(Fonte: DSM-5)
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Especificadores para Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados
Especificar se:
Com sintomas ansiosos: A presença de pelo menos dois dos sintomas a seguir, durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de mania, hipomania ou depressão:
1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se incomumente inquieto.
3. Dificuldade de concentrar-se por estar preocupado.
4. Medo de que algo terrível possa acontecer.
5. Sensação de que a pessoa pode perder o controle de si mesma.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Dois sintomas.
Moderada: Três sintomas.
Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.
Grave: Quatro ou cinco sintomas com agitação motora.
Nota: Sintomas de ansiedade têm sido observados como característica marcante dos transtornos bipolar e depressivo maior no contexto de cuidado primário e especializado em saúde mental. Níveis elevados de ansiedade estão associados a risco maior de suicídio, duração maior da doença e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Em consequência, é de utilidade clínica especificar, com exatidão, a presença e os níveis de gravidade dos sintomas de ansiedade, para planejar o tratamento e monitorar a resposta a ele.
Com características mistas: O especificador com características mistas pode se aplicar ao atual episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo nos transtornos bipolar tipo I ou tipo II:
Episódio maníaco ou hipomaníaco, com características mistas:
A. São atendidos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, e pelo menos três dos sintomas a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de mania ou hipomania:
1. Disforia ou humor depressivo acentuado conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outra pessoa (p. ex., parece chorar).
2. Interesse ou prazer diminuído em todas, ou quase todas, as atividades (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Retardo psicomotor quase diário (observável por outra pessoa; não são simples sensações subjetivas de estar mais lento).
4. Fadiga ou perda de energia.
5. Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva ou inapropriada (não uma simples autorrecriminação ou culpa por estar doente).
6. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.
C. Para indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios de mania e depressão simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco, com características mistas, devido ao prejuízo acentuado e à gravidade clínica da mania plena.
D. Os sintomas mistos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Episódio depressivo, com características mistas:
A. São atendidos todos os critérios para um episódio depressivo maior, e pelo menos três dos sintomas maníacos/hipomaníacos a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de depressão:
1. Humor elevado, expansivo.
2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente). 6. Envolvimento aumentado ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
7. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado apesar de dormir menos que o habitual; para ser contrastado com insônia).
B. Sintomas mistos são passíveis de observação por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.
C. Para indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios do episódio para mania e depressão simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco, com características mistas.
D. Os sintomas mistos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior foram consideradas como fator de risco significativo para o desenvolvimento dos transtornos bipolar tipo I e tipo II. Assim, é clinicamente útil registrar a presença desse especificador para planejar o tratamento e monitorar a resposta a ele.
Com ciclagem rápida (pode ser aplicado ao transtorno bipolar tipo I ou ao transtorno bipolar tipo II): Presença de pelo menos quatro episódios de humor nos 12 meses anteriores que atendam aos critérios de episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.
Nota: Os episódios são demarcados por remissões parciais ou totais de pelo menos dois meses ou por troca para um episódio da polaridade oposta (p. ex., episódio depressivo maior para episó- dio maníaco).
Nota: A característica essencial de um transtorno bipolar de ciclagem rápida é a ocorrência de pelo menos quatro episódios de humor durante os 12 meses anteriores. Esses episódios podem ocorrer em qualquer combinação e ordem. Devem atender a critérios de duração e quantidade de sintomas para episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, devendo também ser demarcados por um período de remissão completa ou por uma troca para um episódio da polaridade oposta. Episódios maníacos e hipomaníacos são contados como do mesmo polo. A não ser pelo fato de ocorrerem com mais frequência, os episódios que ocorrem em um padrão de ciclagem rápida não diferem daqueles que não ocorrem em um padrão de ciclagem rápida. Episódios de humor que contam para a definição de um padrão de ciclagem rápida excluem aqueles diretamente causados por uma substância (p. ex., cocaína, corticosteroides) ou outra condição médica.
Com características melancólicas:
A. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:
1. Perda de prazer em todas, ou quase todas, as atividades.
2. Falta de reatividade a estímulos comumente prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando ocorre algo bom).
B. Três (ou mais) das seguintes:
1. Qualidade distinta de humor deprimido caracterizada por desânimo profundo, desespero, morosidade ou pelo chamado humor vazio.
2. Depressão que normalmente é pior pela manhã.
3. Despertar bem cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do habitual).
4. Agitação ou retardo psicomotor acentuados.
5. Anorexia ou perda de peso significativa.
6. Culpa excessiva ou inapropriada.
Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado quando essas características estão presentes no estágio mais grave do episódio. Há ausência quase total da capacidade para o prazer, não simplesmente uma redução. Uma diretriz para avaliação da falta de reatividade do humor é a de que mesmo eventos altamente desejados não são associados a melhora do humor. O humor não mostra melhora alguma, ou a melhora é apenas parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal durante somente alguns minutos por vez). A “qualidade distinta” do humor, característica do especificador “com características melancólicas”, é vivida como qualitativamente diferente daquela durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor deprimido que é descrito como simplesmente mais grave, com duração maior ou presente sem uma razão, não é considerado distinto em qualidade. Mudanças psicomotoras estão quase sempre presentes e são passíveis de observação por outras pessoas.
Características melancólicas demonstram somente uma tendência modesta para se repetir ao longo dos episódios no mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em oposição a pacientes ambulatoriais; têm menos possibilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que nos mais graves; e têm ainda mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.
Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente.
A. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
B. Duas (ou mais) das seguintes características:
1. Aumento significativo de peso ou do apetite.
2. Hipersonia.
3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensações de peso, de ter “chumbo” nos braços ou nas pernas).
4. Padrão prolongado de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
C. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.
Nota: “Depressão atípica” tem importância histórica (i.e., atípica em oposição às apresentações agitadas e “endógenas” mais clássicas da depressão, que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes não internados e em adolescentes ou adultos jovens); atualmente não conota uma apresentação clínica rara ou pouco comum, conforme possa implicar o termo.
Reatividade do humor é a capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios feitos por outras pessoas). O humor pode ficar eutímico (não triste), até por períodos prolongados, quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. Aumento do apetite pode se manifestar por claro aumento na ingestão alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período prolongado de sono noturno ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). Paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, inerte ou oprimido, geralmente nos braços ou nas pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora ao dia, embora costume durar várias horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço com início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. Ocorre quando a pessoa está e quando não está deprimida, embora possa se exacerbar durante os períodos depressivos.
Com características psicóticas: Delírios ou alucinações estão presentes a qualquer momento no episódio. Se as características psicóticas estão presentes, especificar se congruentes ou incongruentes com o humor:
• Com características psicóticas congruentes com o humor: Durante episódios maníacos, o conteúdo de todos os delírios e alucinações é consistente com os temas maníacos típicos de grandiosidade, invulnerabilidade, etc., embora possa incluir também temas de suspeita ou paranoia, especialmente em relação a dúvidas de outras pessoas sobre as capacidades e realizações do indivíduo.
• Com características psicóticas incongruentes com o humor: O conteúdo dos delírios e das alucinações é inconsistente com os temas da polaridade episódica descritos anteriormente, ou o conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.
Com catatonia: Este especificador pode ser aplicado a um episódio de mania ou depressão se características de catatonia estão presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental no capítulo “Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”.
Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se a totalidade de critérios não estiver momentaneamente satisfeita para um episódio de humor, ao episódio mais recente de mania, hipomania ou depressão maior no transtorno bipolar tipo I ou no transtorno bipolar tipo II se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gestação ou nas quatro semanas após o parto.
Nota: Episódios de humor podem ter início durante a gestação ou no pós-parto. Embora as estimativas sejam diferentes de acordo com o período de acompanhamento pós-parto, entre 3 e 6% das mulheres terão um episódio depressivo maior durante a gestação ou nas semanas ou meses após o parto. Cinquenta por cento dos episódios depressivos maiores “pós-parto”, na verdade, começam antes do nascimento. Assim, esses episódios são chamados coletivamente de episódios do periparto. Mulheres com episódios depressivos maiores no periparto frequentemente têm ansiedade grave e até ataques de pânico. Estudos prospectivos têm demonstrado que sintomas de ansiedade e humor durante a gestação, bem como o baby blues aumentam o risco de episódio depressivo maior após o parto.
Episódios de humor com início no periparto podem se apresentar com ou sem características psicóticas. Infanticídio está mais frequentemente associado com episódios psicóticos após o parto que são caracterizados por alucinações com vozes de comando para matar o bebê ou delírios de que o bebê está possuído, embora sintomas psicóticos possam também ocorrer em episódios de humor graves após o parto sem tais delírios ou alucinações específicos.
Episódios de humor após o parto (depressivos maiores ou maníacos) com características psicóticas parecem ocorrer em 1 a cada 500 a 1 a cada 1.000 nascimentos e podem ser mais comuns em mulheres primíparas. O risco de episódios pós-parto com características psicóticas está particularmente aumentado em mulheres com episódios de humor pós-parto anteriores, embora seja também elevado para aquelas com história anterior de transtorno depressivo ou bipolar (sobretudo transtorno bipolar tipo I) e aquelas com história familiar de transtornos bipolares.
Uma vez que uma mulher teve um episódio de humor pós-parto com características psicóticas, o risco de recorrência a cada nascimento posterior fica entre 30 e 50%. Episódios de humor após o parto devem ser diferenciados do delirium que ocorre no período após o parto, que é distinto por apresentar flutuação do nível de consciência ou atenção. O período após o parto é singular no que se refere ao grau de alterações neuroendócrinas e adaptações psicossociais, ao impacto potencial da amamentação no plano de tratamento e às implicações de longo prazo de uma história de transtorno do humor após o parto no planejamento familiar subsequente.
Com padrão sazonal: Este especificador aplica-se ao padrão ao longo da vida dos episódios de humor. A característica essencial é um padrão sazonal regular de pelo menos um tipo de episódio (i.e., mania, hipomania ou depressão). Os demais tipos de episódios podem não seguir esse padrão. Por exemplo, uma pessoa pode ter manias sazonais, mas suas depressões não ocorrem regularmente em determinada época do ano.
A. Há relação temporal regular entre o início dos episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores e determinada época do ano (p. ex., outono ou inverno) nos transtornos bipolar tipo I ou tipo II. Nota: Não incluir casos em que há claro efeito de estressores psicossociais relacionados à sazonalidade (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno).
B. Remissões completas (ou mudança de depressão maior para mania ou hipomania, ou vice- -versa) também ocorrem em uma determinada época do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).
C. Nos últimos dois anos, episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores do indivíduo têm demonstrado uma relação temporal sazonal, como definido anteriormente, e não ocorreram episódios não sazonais daquela polaridade durante esse período de dois anos.
D. Manias, hipomanias ou depressões sazonais (conforme descrição anterior) ultrapassam substancialmente em quantidade todas as manias, hipomanias ou depressões não sazonais que possam ter ocorrido ao longo da vida de uma pessoa.
Nota: Este especificador pode ser aplicado ao padrão de episódios depressivos maiores no transtorno bipolar tipo I, no trastorno bipolar tipo II ou no transtorno depressivo maior recorrente. A característica essencial é o início e a remissão de episódios depressivos maiores em períodos característicos do ano. Na maioria dos casos, os episódios começam no outono ou no inverno e têm remissão na primavera. Menos comumente, pode haver episódios depressivos recorrentes no verão. Esse padrão de início e remissão de episódios deve ter ocorrido durante pelo menos dois anos, sem a ocorrência de qualquer episódio não sazonal durante esse período. Além disso, os episódios depressivos sazonais devem ultrapassar substancialmente em quantidade os episódios depressivos não sazonais ao longo da vida do indivíduo.
Este especificador não se aplica àquelas situações em que o padrão é mais bem explicado por estressores psicossociais ligados à sazonalidade (p. ex., desemprego ou compromissos escolares sazonais). Episódios depressivos maiores que ocorrem em um padrão sazonal são frequentemente caracterizados por diminuição da energia, hipersonia, hiperfagia, ganho de peso e grande desejo por carboidratos. Ainda não está claro se um padrão sazonal é mais provável em transtorno depressivo maior recorrente ou em transtornos bipolares. No grupo dos transtornos bipolares, entretanto, parece ser mais provável um padrão sazonal no transtorno bipolar tipo II do que no transtorno bipolar tipo I. Em alguns indivíduos, o início de episódios maníacos ou hipomaníacos pode também estar associado a determinada estação do ano.
A prevalência do padrão sazonal do tipo inverno parece variar com a latitude, a idade e o sexo. A prevalência aumenta em latitudes mais elevadas. A idade é também um sólido preditor de sazonalidade, com os mais jovens em maior risco para episódios depressivos de inverno.
Especificar se:
Em remissão parcial: Sintomas do episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo imediatamente anterior estão presentes, mas não estão satisfeitos todos os critérios, ou há um período com duração inferior a dois meses sem nenhum sintoma importante de um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior após o término desse episódio.
Em remissão completa: Durante os últimos dois meses, não estavam presentes sinais ou sintomas significativos da perturbação do humor.
Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se na quantidade de sintomas dos critérios, na gravidade desses sintomas e no grau de incapacidade funcional.
Leve: Estão presentes poucos sintomas, ou nenhum, que excedam os necessários para preenchimento dos critérios diagnósticos, a intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é manejável, e os sintomas resultam em prejuízo menor ao funcionamento social ou profissional.
Moderada: A quantidade de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional situam-se entre aqueles especificados como “leves” e “graves”.
Grave: A quantidade de sintomas excede substancialmente aqueles necessários para fazer um diagnóstico, a intensidade deles causa sofrimento sério e de difícil manejo, e eles interferem no funcionamento social e profissional de forma acentuada.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Critérios Diagnósticos
A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas).
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).
f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos).
g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).
i. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar).
f. Frequentemente fala demais.
g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
h. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila).
i. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substância).
Determinar o subtipo:
314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1 (desatenção) quanto o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) são preenchidos nos últimos 6 meses.
314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta: Se o Critério A1 (desatenção) é preenchido, mas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses.
314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) é preenchido, e o Critério A1 (desatenção) não é preenchido nos últimos 6 meses.
Especificar se:
Em remissão parcial: Quando todos os critérios foram preenchidos no passado, nem todos os critérios foram preenchidos nos últimos 6 meses, e os sintomas ainda resultam em prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou profissional.
Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou no desenvolvimento. A desatenção manifesta-se comportamentalmente no TDAH como divagação em tarefas, falta de persistência, dificuldade de manter o foco e desorganização – e não constitui consequência de desafio ou falta de compreensão. A hiperatividade refere-se a atividade motora excessiva (como uma criança que corre por tudo) quando não apropriado ou remexer, batucar ou conversar em excesso. Nos adultos, a hiperatividade pode se manifestar como inquietude extrema ou esgotamento dos outros com sua atividade. A impulsividade refere-se a ações precipitadas que ocorrem no momento sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa (p. ex., atravessar uma rua sem olhar). A impulsividade pode ser reflexo de um desejo de recompensas imediatas ou de incapacidade de postergar a gratificação. Comportamentos impulsivos podem se manifestar com intromissão social (p. ex., interromper os outros em excesso) e/ou tomada de decisões importantes sem considerações acerca das consequências no longo prazo (p. ex., assumir um emprego sem informações adequadas).
O TDAH começa na infância. A exigência de que vários sintomas estejam presentes antes dos 12 anos de idade exprime a importância de uma apresentação clínica substancial durante a infância. Ao mesmo tempo, uma idade de início mais precoce não é especificada devido a dificuldades para se estabelecer retrospectivamente um início na infância. As lembranças dos adultos sobre sintomas na infância tendem a não ser confiáveis, sendo benéfico obter informações complementares.
Manifestações do transtorno devem estar presentes em mais de um ambiente (p. ex., em casa e na escola, no trabalho). A confirmação de sintomas substanciais em vários ambientes não costuma ser feita com precisão sem uma consulta a informantes que tenham visto o indivíduo em tais ambientes. É comum os sintomas variarem conforme o contexto em um determinado ambiente. Sinais do transtorno podem ser mínimos ou ausentes quando o indivíduo está recebendo recompensas frequentes por comportamento apropriado, está sob supervisão, está em uma situação nova, está envolvido em atividades especialmente interessantes, recebe estímulos externos consistentes (p. ex., através de telas eletrônicas) ou está interagindo em situações individualizadas (p. ex., em um consultório).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social não são específicos do TDAH, embora costumem ser comórbidos. As características associadas podem incluir baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo na ausência de um transtorno específico da aprendizagem, o desempenho acadêmico ou profissional costuma estar prejudicado. Comportamento desatento está associado a vários processos cognitivos subjacentes, e indivíduos com TDAH podem exibir problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória, embora esses testes não sejam suficientemente sensíveis ou específicos para servir como índices diagnósticos. No início da vida adulta, o TDAH está associado a risco aumentado de tentativa de suicídio, principalmente quando em comorbidade com transtornos do humor, da conduta ou por uso de substância.
Não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. Como grupo, na comparação com pares, crianças com TDAH apresentam eletrencefalogramas com aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido na ressonância magnética e, possivelmente, atraso na maturação cortical no sentido póstero-anterior, embora esses achados não sejam diagnósticos. Nos raros casos em que há uma causa genética conhecida (p. ex., síndrome do X-frágil, síndrome da deleção 22q11), a apresentação do TDAH ainda deve ser diagnosticada.
Prevalência
Levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos.
Desenvolvimento e Curso
Muitos pais observam pela primeira vez uma atividade motora excessiva quando a criança começa a andar, mas é difícil distinguir os sintomas do comportamento normal, que é altamente variável, antes dos 4 anos de idade. O TDAH costuma ser identificado com mais frequência durante os anos do ensino fundamental, com a desatenção ficando mais saliente e prejudicial. O transtorno fica relativamente estável nos anos iniciais da adolescência, mas alguns indivíduos têm piora no curso, com o desenvolvimento de comportamentos antissociais. Na maioria das pessoas com TDAH, sintomas de hiperatividade motora ficam menos claros na adolescência e na vida adulta, embora persistam dificuldades com planejamento, inquietude, desatenção e impulsividade. Uma proporção substancial de crianças com TDAH permanece relativamente prejudicada até a vida adulta.
Na pré-escola, a principal manifestação é a hiperatividade. A desatenção fica mais proeminente nos anos do ensino fundamental. Na adolescência, sinais de hiperatividade (p. ex., correr e subir nas coisas) são menos comuns, podendo limitar-se a comportamento mais irrequieto ou sensação interna de nervosismo, inquietude ou impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e da inquietude, a impulsividade pode permanecer problemática, mesmo quando ocorreu redução da hiperatividade.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. O TDAH está associado a níveis menores de inibição comportamental, de controle à base de esforço ou de contenção, a afetividade negativa e/ou maior busca por novidades. Esses traços predispõem algumas crianças ao TDAH, embora não sejam específicos do transtorno.
Ambientais. Muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas) confere um risco 2 a 3 vezes maior para TDAH, embora a maioria das crianças com baixo peso ao nascer não desenvolva transtorno. Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na gestação, parte dessa associação reflete um risco genético comum. Uma minoria de casos pode estar relacionada a reações a aspectos da dieta. Pode haver história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares adotivos, exposição a neurotoxina (p. ex., chumbo), infecções (p. ex., encefalite) ou exposição ao álcool no útero. Exposição a toxinas ambientais foi correlacionada com TDAH subsequente, embora não se saiba se tais associações são causais.
Genéticos e fisiológicos. O TDAH é frequente em parentes biológicos de primeiro grau com o transtorno. A herdabilidade do TDAH é substancial. Enquanto genes específicos foram correlacionados com o transtorno, eles não constituem fatores causais necessários ou suficientes. Deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono, deficiências nutricionais e epilepsia devem ser considerados influências possíveis sobre sintomas de TDAH.
O TDAH não está associado a características físicas específicas, ainda que taxas de anomalias físicas menores (p. ex., hipertelorismo, palato bastante arqueado, baixa implantação de orelhas) possam ser relativamente aumentadas. Atrasos motores sutis e outros sinais neurológicos leves podem ocorrer. (Notar que falta de jeito e atrasos motores comórbidos devem ser codificados em separado [p. ex., transtorno do desenvolvimento da coordenação].)
Modificadores do curso. Padrões de interação familiar no começo da infância provavelmente não causam TDAH, embora possam influenciar seu curso ou contribuir para o desenvolvimento secundário de problemas de conduta.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Diferenças regionais nas taxas de prevalência do TDAH parecem principalmente atribuíveis a práticas diagnósticas e metodológicas diferentes. Entretanto, pode haver, ainda, variações culturais em termos de atitudes ou interpretações acerca do comportamento infantil. As taxas de identificação clínica nos Estados Unidos para populações afro-americanas e latinas tendem a ser mais baixas do que para populações brancas. As pontuações de sintomas por informantes podem ser influenciadas pelo grupo cultural da criança e do informante, sugerindo que práticas culturalmente apropriadas são relevantes na avaliação do TDAH.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no feminino na população em geral, com uma proporção de cerca de 2:1 nas crianças e de 1,6:1 nos adultos. Há maior probabilidade de pessoas do sexo feminino se apresentarem primariamente com características de desatenção na comparação com as do sexo masculino.
Consequências Funcionais do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
O TDAH está associado a desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzidos, rejeição social e, nos adultos, a piores desempenho, sucesso e assiduidade no campo profissional e a maior probabilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal. Crianças com TDAH apresentam uma probabilidade significativamente maior do que seus pares para desenvolver transtorno da conduta na adolescência e transtorno da personalidade antissocial na idade adulta, aumentando, assim, a probabilidade de transtornos por uso de substâncias e prisão. O risco subsequente para transtornos por uso posterior de substâncias é alto, especialmente quando se desenvolve transtorno da conduta ou transtorno da personalidade antissocial. Indivíduos com TDAH são mais propensos a sofrer lesões do que seus colegas. Acidentes e violações de trânsito são mais frequentes em condutores com o transtorno. Pode haver probabilidade aumentada de obesidade entre indivíduos com TDAH.
Autodeterminação variável ou inadequada a tarefas que exijam esforço prolongado frequentemente é interpretada pelos outros como preguiça, irresponsabilidade ou falta de cooperação. As relações familiares podem se caracterizar por discórdia e interações negativas. As relações com os pares costumam ser conturbadas devido a rejeição por parte daqueles, negligência ou provocações em relação ao indivíduo com TDAH. Em média, pessoas com o transtorno alcançam escolaridade menor, menos sucesso profissional e escores intelectuais reduzidos na comparação com seus pares, embora exista grande variabilidade. Em sua forma grave, o transtorno é marcadamente prejudicial, afetando a adaptação social, familiar e escolar/profissional.
Déficits acadêmicos, problemas escolares e negligência pelos colegas tendem a estar principalmente associados a sintomas elevados de desatenção, ao passo que rejeição por colegas e, em menor grau, lesões acidentais são mais proeminentes com sintomas acentuados de hiperatividade ou impulsividade.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno de oposição desafiante. Indivíduos com transtorno de oposição desafiante podem resistir a tarefas profissionais ou escolares que exijam autodeterminação porque resistem a se conformar às exigências dos outros. Seu comportamento caracteriza-se por negatividade, hostilidade e desafio. Tais sintomas devem ser diferenciados de aversão à escola ou a tarefas de alta exigência mental causadas por dificuldade em manter um esforço mental prolongado, esquecimento de orientações e impulsividade que caracteriza os indivíduos com TDAH. Um complicador do diagnóstico diferencial é o fato de que alguns indivíduos com TDAH podem desenvolver atitudes de oposição secundárias em relação a tais tarefas e, assim, desvalorizar sua importância.
Transtorno explosivo intermitente. O TDAH e o transtorno explosivo intermitente compartilham níveis elevados de comportamento impulsivo. Entretanto, indivíduos com o transtorno explosivo intermitente apresentam agressividade importante dirigida aos outros, o que não é característico do TDAH, e não têm problemas em manter a atenção como se vê no TDAH. Além disso, o transtorno explosivo intermitente é raro na infância. O transtorno explosivo intermitente pode ser diagnosticado na presença de TDAH.
Outros transtornos do neurodesenvolvimento. A atividade motora aumentada que pode ocorrer no TDAH deve ser diferenciada do comportamento motor repetitivo que caracteriza o transtorno do movimento estereotipado e alguns casos de transtorno do espectro autista. No transtorno do movimento estereotipado, o comportamento motor costuma ser fixo e repetitivo (p. ex., balançar o corpo, morder a si mesmo), enquanto a inquietude e a agitação no TDAH costumam ser generalizadas e não caracterizadas por movimentos estereotipados repetitivos. No transtorno de Tourette, tiques múltiplos e frequentes podem ser confundidos com a inquietude generalizada do TDAH. Pode haver necessidade de observação prolongada para que seja feita a distinção entre inquietude e ataques de múltiplos tiques.
Transtorno específico da aprendizagem. Crianças com um transtorno específico da aprendizagem podem parecer desatentas devido a frustração, falta de interesse ou capacidade limitada. A desatenção, no entanto, em pessoas com um transtorno específico da aprendizagem, mas sem TDAH, não acarreta prejuízos fora dos trabalhos acadêmicos.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Sintomas de TDAH são comuns entre crianças colocadas em ambientes acadêmicos inadequados à sua capacidade intelectual. Nesses casos, os sintomas não são evidentes durante tarefas não acadêmicas. Um diagnóstico de TDAH na deficiência intelectual exige que desatenção ou hiperatividade sejam excessivas para a idade mental.
Transtorno do espectro autista. Indivíduos com TDAH e aqueles com transtorno do espectro autista exibem desatenção, disfunção social e comportamento de difícil manejo. A disfunção social e a rejeição pelos pares encontradas em pessoas com TDAH devem ser diferenciadas da falta de envolvimento social, do isolamento e da indiferença a pistas de comunicação faciais e de tonalidade encontrados em indivíduos com transtorno do espectro autista. Crianças com transtorno do espectro autista podem ter ataques de raiva devido a incapacidade de tolerar mudanças no curso dos eventos esperado por elas. Em contraste, crianças com TDAH podem se comportar mal ou ter um ataque de raiva durante alguma transição importante devido a impulsividade ou autocontrole insatisfatório.
Transtorno de apego reativo. Crianças com transtorno de apego reativo podem apresentar desinibição social, mas não o conjunto completo de sintomas de TDAH, exibindo, ainda, outras características, tais como ausência de relações duradouras, que não são características do TDAH.
Transtornos de ansiedade. O TDAH compartilha sintomas de desatenção com transtornos de ansiedade. Indivíduos com TDAH são desatentos por causa de sua atração por estímulos externos, atividades novas ou predileção por atividades agradáveis. Isso é diferente da desatenção por preocupação e ruminação encontrada nos transtornos de ansiedade. Agitação pode ser encontrada em transtornos de ansiedade. No TDAH, todavia, o sintoma não está associado a preocupação e ruminação.
Transtornos depressivos. Indivíduos com transtornos depressivos podem se apresentar com incapacidade de se concentrar. Entretanto, a dificuldade de concentração nos transtornos do humor fica proeminente apenas durante um episódio depressivo.
Transtorno bipolar. Indivíduos com transtorno bipolar podem ter aumento da atividade, dificuldade de concentração e aumento na impulsividade. Essas características, entretanto, são episódicas, ocorrendo por vários dias de cada vez. No transtorno bipolar, aumento na impulsividade ou desatenção é acompanhado por humor elevado, grandiosidade e outras características bipolares específicas. Crianças com TDAH podem apresentar mudanças importantes de humor em um mesmo dia; essa labilidade é diferente de um episódio maníaco, que deve durar quatro dias ou mais para ser um indicador clínico de transtorno bipolar, mesmo em crianças. O transtorno bipolar é raro em pré-adolescentes, mesmo quando irritabilidade grave e raiva são proeminentes, ao passo que o TDAH é comum entre crianças e adolescentes que apresentam raiva e irritabilidade excessivas.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. O transtorno disruptivo da desregulação do humor é caracterizado por irritabilidade pervasiva e por intolerância a frustração, mas impulsividade e atenção desorganizada não são aspectos essenciais. A maioria das crianças e dos adolescentes com o transtorno, no entanto, tem sintomas que também preenchem critérios para TDAH, que deve ser diagnosticado em separado.
Transtorno por uso de substância. Diferenciar o TDAH dos transtornos por uso de substância pode ser um problema se a primeira apresentação dos sintomas do TDAH ocorrer após o início do abuso ou do uso frequente. Evidências claras de TDAH antes do uso problemático de substâncias, obtidas por meio de informantes ou registros prévios, podem ser essenciais para o diagnóstico diferencial.
Transtornos da personalidade. Em adolescentes e adultos, pode ser difícil diferenciar TDAH dos transtornos da personalidade borderline, narcisista e outros transtornos da personalidade. Todos estes tendem a compartilhar características de desorganização, intrusão social, desregulação emocional e desregulação cognitiva. O TDAH, porém, não é caracterizado por medo do abandono, autolesão, ambivalência extrema ou outras características de transtornos da personalidade. Pode haver necessidade de observação prolongada, entrevista com informantes ou história detalhada para distinguir comportamento impulsivo, socialmente intrusivo ou inadequado de comportamento narcisista, agressivo ou dominador para que seja feito esse diagnóstico diferencial.
Transtornos psicóticos. O TDAH não é diagnosticado se os sintomas de desatenção e hiperatividade ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico.
Sintomas de TDAH induzidos por medicamentos. Sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade atribuíveis ao uso de medicamentos (p. ex., broncodilatadores, isoniazida, neurolépticos [resultando em acatisia], terapia de reposição para a tireoide) são diagnosticados como transtorno por uso de outra substância (ou substância desconhecida) ou transtorno relacionado a outra substância (ou substância desconhecida não especificada).
Transtornos neurocognitivos. Não se sabe se transtorno neurocognitivo maior precoce (demência) e/ou transtorno neurocognitivo leve estão associados ao TDAH, embora possam se apresentar com características clínicas semelhantes. Essas condições são diferenciadas do TDAH por seu início tardio.
Comorbidade
Em ambientes clínicos, transtornos comórbidos são frequentes em indivíduos cujos sintomas preenchem critérios para TDAH. Na população em geral, transtorno de oposição desafiante é comórbido com TDAH em cerca de metade das crianças com a apresentação combinada e em cerca de um quarto daquelas com a apresentação predominantemente desatenta. Transtorno da conduta é comórbido com TDAH em aproximadamente um quarto das crianças e dos adolescentes com a apresentação combinada, dependendo da idade e do ambiente. A maioria das crianças e dos adolescentes com transtorno disruptivo da desregulação do humor tem sintomas que também preenchem critérios para TDAH; uma porcentagem menor de crianças com TDAH tem sintomas que preenchem critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor. Transtorno específico da aprendizagem comumente é comórbido com TDAH. Transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior ocorrem em uma minoria de indivíduos com TDAH, embora com maior frequência do que na população em geral. Transtorno explosivo intermitente ocorre em uma minoria de adultos com TDAH, embora com taxas acima dos níveis populacionais. Ainda que transtornos por abuso de substância sejam relativamente mais frequentes entre adultos com TDAH na população em geral, estão presentes em apenas uma minoria deles. Nos adultos, transtorno da personalidade antissocial e outros transtornos da personalidade podem ser comórbidos com TDAH. Outros transtornos que podem ser comórbidos com o TDAH incluem o transtorno obsessivo-compulsivo, os transtornos de tique e o transtorno do espectro autista.
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Outro Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Especificado 314.01 (F90.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno de déficit de atenção/hiperatividade especificado é usada em situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio do registro “outro transtorno de déficit de atenção/hiperatividade especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “com sintomas insuficientes de desatenção”).
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Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Não Especificado 314.01 (F90.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno de déficit de atenção/hiperatividade não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou para qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno de Pânico 300.01 (F41.0)
Critérios Diagnósticos
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Características Diagnósticas
Transtorno de pânico se refere a ataques de pânico inesperados recorrentes (Critério A). Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro ou mais de uma lista de 13 sintomas físicos e cognitivos. O termo recorrente significa literalmente mais de um ataque de pânico inesperado. O termo inesperado se refere a um ataque de pânico para o qual não existe um indício ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência – ou seja, o ataque parece vir do nada, como quando o indivíduo está relaxando ou emergindo do sono (ataque de pânico noturno). Em contraste, os ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um indício ou desencadeante óbvio, como uma situação em que os ataques de pânico ocorrem geralmente. A determinação de os ataques de pânico serem esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base na combinação de um questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou conduziram ao ataque e do próprio julgamento do indivíduo do quanto o ataque lhe pareceu ocorrer sem razão aparente. As interpretações culturais podem influenciar a designação do ataque de pânico como esperado ou inesperado (ver a seção “Questões Diagnósticas Relativas à Cultura” para esse transtorno). Nos Estados Unidos e na Europa, aproximadamente metade dos indivíduos com transtorno de pânico tem ataques de pânico esperados tanto quanto ataques inesperados. Assim, a presença de ataques de pânico esperados não exclui o diagnóstico de transtorno de pânico. Para mais detalhes referentes a ataques de pânico esperados versus inesperados, ver o texto que acompanha ataques de pânico (p. 214-217).
A frequência e a gravidade dos ataques de pânico variam de forma considerável. Em termos de frequência, pode haver ataques moderadamente frequentes (p. ex., um por semana) durante meses, pequenos surtos de ataques mais frequentes (p. ex., todos os dias) separadas por semanas, meses sem ataques ou ataques menos frequentes (p. ex., dois por mês) durante muitos anos. As pessoas que têm ataques de pânico infrequentes se parecem com as pessoas com ataques de pânico mais frequentes em termos de sintomas do ataque, características demográficas, comorbidade com outros transtornos, história familiar e dados biológicos. Em termos de gravidade, os indivíduos com transtorno de pânico podem ter ataques com sintomas completos (quatro ou mais sintomas) ou com sintomas limitados (menos de quatro sintomas), e o número e o tipo de sintomas do ataque de pânico frequentemente diferem de um ataque de pânico para o seguinte. No entanto, é necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado para o diagnóstico de transtorno de pânico.
As preocupações acerca dos ataques de pânico ou de suas consequências geralmente relacionam-se a preocupações físicas, como a preocupação de que os ataques de pânico reflitam a presença de doenças ameaçadoras à vida (p. ex., doença cardíaca, transtorno convulsivo); preocupações pessoais, como constrangimento ou medo de ser julgado negativamente pelos outros devido aos sintomas visíveis de pânico; e preocupações acerca do funcionamento mental, como “enlouquecer” ou perder o controle (Critério B). As mudanças desadaptativas no comportamento representam as tentativas de minimizar ou evitar os ataques de pânico ou suas consequências. Os exemplos incluem a esquiva de esforço físico, reorganização da vida diária para garantir que haja ajuda disponível no caso de um ataque de pânico, restrição das atividades diárias habituais e esquiva de situações agorafóbicas, como sair de casa, usar transporte público ou fazer compras. Se a agorafobia está presente, um diagnóstico adicional de agorafobia é estabelecido.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em um estado de pânico, que difere de entrar em pânico depois de completamente acordado). Nos Estados Unidos, foi estimado que esse tipo de ataque de pânico ocorre pelo menos uma vez em aproximadamente um quarto a um terço dos indivíduos com transtorno de pânico, dos quais a maioria também tem ataques de pânico durante o dia. Além da preocupação acerca dos ataques e de suas consequências, muitos indivíduos com o transtorno relatam sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade que são mais amplamente relacionados a preocupações com a saúde em geral e com a saúde mental em específico. Por exemplo, indivíduos com transtorno de pânico com frequência preveem um resultado catastrófico a partir de um sintoma físico leve ou efeito colateral de medicamento (p. ex., pensar que pode ter um infarto agudo do miocárdio ou que uma dor de cabeça significa a presença de um tumor cerebral). Essas pessoas em geral são relativamente intolerantes aos efeitos colaterais de medicamentos. Além disso, pode haver preocupações acerca da capacidade de concluir as tarefas ou suportar os estressores diários; pode haver uso excessivo de drogas (p. ex., álcool, medicamentos de prescrição ou drogas ilícitas) ou comportamentos extremos que visam controlar os ataques de pânico (p. ex., restrições severas na ingestão de alimentos ou evitação de alimentos ou medicamentos específicos devido a preocupações acerca dos sintomas físicos que provocam ataques de pânico).
Prevalência
Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para o transtorno de pânico nos Estados Unidos e em vários países europeus é de 2 a 3% em adultos e adolescentes. Nos Estados Unidos, taxas significativamente mais baixas de transtorno de pânico são relatadas entre latinos, afro-americanos, negros caribenhos e asiáticos americanos em comparação com brancos não latinos; os índios americanos, em contrapartida, têm taxas bem mais altas. Estimativas mais baixas foram relatadas para países asiáticos, africanos e latino-americanos, variando de 0,1 a 0,8%. Indivíduos do sexo feminino são afetados mais frequentemente do que os do masculino, em uma razão em torno de 2:1. A diferenciação de gênero ocorre na adolescência e já é observável antes dos 14 anos de idade. Embora ocorram ataques de pânico em crianças, a prevalência geral do transtorno é baixa antes dos 14 anos (< 0,4%). As taxas do transtorno apresentam aumento gradual durante a adolescência, em particular no sexo feminino, e possivelmente após o início da puberdade, e alcançam seu pico durante a idade adulta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos (i.e., 0,7% em adultos acima de 64 anos), refletindo, de modo provável, a diminuição na gravidade até níveis subclínicos.
Desenvolvimento e Curso
A idade média de início do transtorno de pânico nos Estados Unidos é de 20 a 24 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. O curso habitual, se o transtorno não é tratado, é crônico, mas com oscilações. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão entre eles, e outros podem ter sintomatologia grave contínua. Apenas uma minoria dos indivíduos tem remissão completa sem recaída subsequente no espaço de poucos anos. O curso do transtorno de pânico geralmente é complicado por uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos por uso de substâncias (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno).
Embora o transtorno de pânico seja muito raro na infância, a primeira ocorrência de “períodos de medo” com frequência remonta a esse período de desenvolvimento. Como nos adultos, o transtorno de pânico em adolescentes tende a ter um curso crônico e é frequentemente comórbido com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo e transtorno bipolar. Até o momento, não foram encontradas diferenças na apresentação clínica entre adolescentes e adultos. No entanto, os adolescentes podem ser menos preocupados acerca de ataques de pânico adicionais do que os jovens adultos. A prevalência mais baixa do transtorno em adultos mais velhos parece dever-se à “atenuação” da resposta do sistema nervoso autônomo relacionada à idade. Observa-se que muitos indivíduos mais velhos com “sensações de pânico” têm um “híbrido” de ataques de pânico de sintomas limitados e ansiedade generalizada. Além disso, tendem a atribuir seus ataques de pânico a certas situações estressantes, como um procedimento médico ou o contexto social. Os indivíduos mais velhos podem apresentar explicações para o ataque de pânico (o que excluiria o diagnóstico de transtorno de pânico), mesmo que ele tenha sido inesperado no momento (e assim se qualifique como base para um diagnóstico de transtorno de pânico). Isso pode resultar na subavaliação do ataque de pânico inesperado nesses indivíduos. Assim, é necessário o questionamento cuidadoso dos adultos mais velhos para avaliar se os ataques de pânico eram esperados antes de entrarem na situação, de forma que os ataques inesperados e o diagnóstico de transtorno de pânico não sejam negligenciados.
Embora a baixa taxa de transtorno de pânico em crianças possa estar relacionada a dificuldades no relato dos sintomas, isso parece improvável, já que as crianças são capazes de relatar medo intenso ou pânico em relação a separação ou a objetos ou situações fóbicas. Os adolescentes podem ser menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os ataques de pânico. Portanto, os clínicos devem estar cientes de que ataques de pânico inesperados ocorrem em adolescentes, assim como em adultos, e devem estar atentos a essa possibilidade quando encontrarem adolescentes que apresentam episódios de medo ou sofrimento intenso.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., propensão a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade (i.e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) são fatores de risco para o início de ataques de pânico e, separadamente, para preocupação acerca do pânico, embora seu status de risco para o diagnóstico de transtorno de pânico seja desconhecido. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores e transtorno de pânico. Embora a ansiedade de separação na infância, especialmente quando grave, possa preceder o desenvolvimento posterior de transtorno de pânico, não se trata de um fator de risco consistente.
Ambientais. Relatos de experiências infantis de abuso sexual e físico são mais comuns no transtorno de pânico do que em alguns outros transtornos de ansiedade. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico e para o transtorno. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados ao bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).
Genéticos e fisiológicos. Acredita-se que múltiplos genes confiram vulnerabilidade ao transtorno de pânico. No entanto, os genes exatos, produtos de genes ou funções relacionadas às regiões genéticas implicadas permanecem desconhecidos. Os modelos atuais dos sistemas neurais para o transtorno de pânico enfatizam a amígdala e estruturas relacionadas, assim como em outros transtornos de ansiedade. Existe risco aumentado para transtorno de pânico entre filhos de pais com transtornos de ansiedade, depressivo e bipolar. Distúrbios respiratórios, como asma, estão associados ao transtorno de pânico, em termos de história passada, comorbidade e história familiar.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A taxa dos medos acerca dos sintomas mentais e somáticos de ansiedade parece variar entre as culturas e pode influenciar as taxas de ataques de pânico e de transtorno de pânico. Além disso, as expectativas culturais podem influenciar a classificação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados. Por exemplo, um indivíduo vietnamita que tem um ataque de pânico após caminhar em um ambiente ventoso (trúng gió; “atingido pelo vento”) pode atribuir o ataque à exposição ao vento como consequência da síndrome cultural que liga essas duas experiências, resultando na classificação do ataque de pânico como esperado. Várias outras síndromes culturais estão associadas ao transtorno de pânico, incluindo ataque de nervios (“ataque de nervos”) entre os latino-americanos e khyâl e “perda da alma” entre os cambojanos. O ataque de nervios pode envolver tremor, gritos ou choro descontrolado, comportamento agressivo ou suicida e despersonalização ou desrealização, que podem ser experimentados por mais tempo do que os poucos minutos típicos dos ataques de pânico. Algumas apresentações clínicas do ataque de nervios satisfazem os critérios para outras condições além do ataque de pânico (p. ex., outro transtorno dissociativo especificado). Essas síndromes têm impacto nos sintomas e na frequência do transtorno de pânico, incluindo a atribuição do indivíduo de imprevisibilidade, pois as síndromes culturais podem criar medo de certas situações, variando desde discussões interpessoais (associadas ao ataque de nervios) até alguns tipos de esforço (associados aos ataques de khyâl) e o vento atmosférico (associado a ataques de trúng gió). O esclarecimento dos detalhes das atribuições culturais pode auxiliar na distinção de ataques de pânico esperados e inesperados. Para mais informações referentes às síndromes culturais, consulte o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”, no Apêndice deste Manual.
As preocupações específicas quanto aos ataques de pânico ou suas consequências podem variar de uma cultura para outra (e entre as diferentes faixas etárias e os gêneros). Para o transtorno de pânico, as amostras da comunidade norte-americana de brancos não latinos têm significativamente menos prejuízos funcionais do que as de afro-americanos. Também existem taxas mais elevadas de gravidade definida objetivamente nos negros não latinos caribenhos com transtorno de pânico e taxas mais baixas de transtorno de pânico em geral nos grupos afro-americano e afro-caribenho, sugerindo que, entre os indivíduos descendentes de africanos, os critérios para o transtorno podem ser satisfeitos somente quando há gravidade e prejuízo substanciais.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
As características clínicas do transtorno de pânico não parecem diferir entre os sexos. Existem algumas evidências de dimorfismo sexual, com uma associação entre transtorno de pânico e o gene catecol-O-metiltransferase (COMT) apenas em indivíduos do sexo feminino.
Marcadores Diagnósticos
Agentes com mecanismos diferentes de ação, como lactato de sódio, cafeína, isoproterenol, ioimbina, dióxido de carbono e colecistoquinina, provocam ataques de pânico em indivíduos com o transtorno em um grau muito maior do que em sujeitos-controle saudáveis (e, em alguns casos, do que em indivíduos com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo ou transtorno bipolar sem ataques de pânico). Além disso, para uma proporção dos indivíduos com transtorno de pânico, os ataques estão relacionados a detectores hipersensíveis de dióxido de carbono medular, resultando em hipocapnia e outras irregularidades respiratórias. Entretanto, nenhum desses achados laboratoriais é considerado diagnóstico de transtorno de pânico.
Risco de Suicídio
Ataques de pânico e diagnóstico de transtorno de pânico nos últimos 12 meses estão relacionados a uma taxa mais elevada de tentativas de suicídio e ideação suicida, mesmo quando as comorbidades e uma história de abuso infantil e outros fatores de risco de suicídio são levados em conta.
Consequências Funcionais do Transtorno de Pânico
O transtorno de pânico está associado a níveis altos de incapacidade social, profissional e física; custos econômicos consideráveis; e ao número mais alto de consultas médicas entre os transtornos de ansiedade, embora os efeitos sejam mais fortes com a presença de agorafobia. Os indivíduos com transtorno de pânico podem se ausentar com frequência do trabalho ou escola para visitas ao médico ou ao serviço de urgência, o que pode levar a desemprego ou evasão escolar. Em adultos mais velhos, o prejuízo pode ser visto nas funções de cuidador ou em outras atividades voluntárias. Os ataques de pânico completos geralmente estão associados a maior morbidade (p. ex., maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida) do que os ataques com sintomas limitados.
Diagnóstico Diferencial
Outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado. O transtorno de pânico não deve ser diagnosticado se nunca foram experimentados ataques de pânico com sintomas completos (inesperados). No caso de ataques de pânico inesperados apenas com sintomas limitados, um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado deve ser considerado.
Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica direta de outra condição médica. Exemplos de condições médicas que podem causar ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques forem considerados consequência fisiológica direta de uma substância. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Entretanto, se os ataques continuam a ocorrer fora do contexto do uso da substância (p. ex., muito tempo depois que terminaram os efeitos da intoxicação ou abstinência), um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado. Além disso, como o transtorno pode preceder o uso da substância em alguns indivíduos e pode estar associado a aumento no seu uso, especialmente com fins de automedicação, uma história detalhada deve ser colhida para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo da substância. Nesse caso, um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado além de um diagnóstico de transtorno por uso de substância. Características como o início após a idade de 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa, amnésia) sugerem a possibilidade de que outra condição médica ou uma substância possam estar causando os sintomas de ataque de pânico.
Outros transtornos mentais com ataques de pânico como característica associada (p. ex., outros transtornos de ansiedade e transtornos psicóticos). Os ataques de pânico que ocorrem como sintoma de outros transtornos de ansiedade são esperados (p. ex., desencadeados por situações sociais no transtorno de ansiedade social, por objetos ou situações fóbicas em fobia específica ou agorafobia, por preocupação no transtorno de ansiedade generalizada, por separação de casa e de figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação) e, assim, não satisfariam os critérios para transtorno de pânico. (Nota: Ocasionalmente, um ataque de pânico inesperado está associado ao início de outro transtorno de ansiedade, mas então os ataques se tornam esperados, enquanto o transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes). Se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta a desencadeantes específicos, então somente o transtorno de ansiedade relevante é diagnosticado. No entanto, se o indivíduo também experimenta ataques de pânico inesperados e apresenta apreensão e preocupação persistentes ou mudança comportamental devido aos ataques, então um diagnóstico adicional de transtorno de pânico deve ser considerado.
Comorbidade
O transtorno de pânico raramente ocorre em contextos clínicos na ausência de outra psicopatologia. Sua prevalência é elevada em indivíduos com outros transtornos, sobretudo outros transtornos de ansiedade (e em especial agorafobia), depressão maior, transtorno bipolar e possivelmente transtorno leve por uso de álcool. Embora o transtorno de pânico ocorra com frequência em idade mais precoce do que o(s) transtorno(s) comórbido(s), às vezes pode se manifestar depois do transtorno comórbido e pode ser visto como um marcador da gravidade da doença comórbida.
As taxas de comorbidade com transtorno depressivo maior relatadas durante a vida variam de forma considerável, podendo ser de 10 a 65% em indivíduos com transtorno de pânico. Em aproximadamente um terço das pessoas com os dois transtornos, a depressão precede o início do transtorno de pânico. Nos dois terços restantes, a depressão ocorre ao mesmo tempo ou após o início do transtorno de pânico. Um subgrupo de indivíduos com transtorno de pânico desenvolve um transtorno relacionado a substância, o que para alguns representa uma tentativa de tratar sua ansiedade com álcool ou medicamentos. A comorbidade com outros transtornos de ansiedade e transtorno de ansiedade de doença também é comum.
O transtorno de pânico é significativamente comórbido com inúmeros sintomas e condições médicas gerais, incluindo, mas não limitado a, tontura, arritmias cardíacas, hipertireoidismo, asma, DPOC e síndrome do intestino irritável. Entretanto, a natureza da associação (p. ex., causa e efeito) entre transtorno de pânico e essas condições permanece incerta. Embora prolapso da válvula mitral e doença da tireoide sejam mais comuns entre indivíduos com transtorno de pânico do que na população em geral, as diferenças na prevalência não são consistentes.
Especificador de Ataque de Pânico
Nota: Os sintomas são apresentados com o propósito de identificação de um ataque de pânico; no entanto, o ataque de pânico não é um transtorno mental e não pode ser codificado. Os ataques de pânico podem ocorrer no contexto de um transtorno de ansiedade, além de outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos por uso de substâncias) e algumas condições médicas (p. ex., cardíaca, respiratória, vestibular, gastrintestinal). Quando a presença de um ataque de pânico é identificada, ela deve ser anotada como um especificador (p. ex., “transtorno de estresse pós-traumático com ataques de pânico”). Para transtorno de pânico, a presença de ataque de pânico está inclusa nos critérios diagnósticos, e o ataque de pânico não é usado como especificador. Um surto abrupto de medo ou de desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado ou taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Nota: Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, gritos ou choro descontrolado) podem ser vistos. Não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos.
Características
A característica essencial de um ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante a qual ocorrem quatro ou mais dos 13 sintomas físicos e cognitivos. Onze desses sintomas são físicos (p. ex., palpitações, sudorese), enquanto dois são cognitivos (i.e., medo de perder o controle ou enlouquecer, medo de morrer). “Medo de enlouquecer” é um coloquialismo usado com frequência por indivíduos com ataques de pânico e não tem a pretensão de ser um termo pejorativo ou diagnóstico. A expressão em minutos significa que o tempo para atingir o pico de intensidade é literalmente uns poucos minutos. Um ataque de pânico pode se originar a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso, e o tempo para alcançar o pico de intensidade deve ser avaliado independentemente da ansiedade precedente. Ou seja, o início do ataque de pânico é o ponto no qual existe um aumento abrupto no desconforto, e não o ponto em que a ansiedade começou a se desenvolver. Da mesma forma, um ataque de pânico pode retornar a um estado ansioso ou a um estado calmo e possivelmente ter outro pico. Um ataque de pânico é diferenciado de ansiedade persistente por seu tempo até o pico de intensidade, que ocorre em minutos; sua natureza distinta; e sua gravidade geralmente maior. Os ataques que satisfazem todos os outros critérios, mas têm menos de quatro sintomas físicos e/ou cognitivos, são denominados ataques com sintomas limitados.
Existem dois tipos característicos de ataques de pânico: esperado e inesperado. Os ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um sinal ou desencadeante óbvio, como as situações em que eles geralmente ocorreram. Os ataques de pânico inesperados são aqueles para os quais não há gatilho ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência (p. ex., quando em relaxamento ou durante o sono [ataque de pânico noturno]). A determinação de os ataques de pânico serem esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base em uma combinação de questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou levaram ao ataque e o próprio julgamento do indivíduo sobre se o ataque pareceu ter ocorrido ou não por alguma razão aparente. As interpretações culturais podem influenciar a determinação como esperado ou inesperado. Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, dor de cabeça, gritos ou choro descontrolado) podem ser vistos; entretanto, não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. Os ataques de pânico podem ocorrer no contexto de um transtorno mental (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos alimentares, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados, transtornos da personalidade, transtornos psicóticos, transtornos por uso de substâncias) e de algumas condições médicas (p. ex., cardíaca, respiratória, vestibular, gastrintestinal), com a maioria nunca satisfazendo os critérios para transtorno de pânico. São necessários ataques de pânico inesperados recorrentes para um diagnóstico de transtorno de pânico.
Características Associadas
Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em estado de pânico), o qual difere de entrar em pânico depois de estar completamente acordado. Os ataques de pânico estão relacionados a uma taxa mais alta de tentativas de suicídio e ideação suicida, mesmo quando as comorbidades e outros fatores de risco de suicídio são levados em conta.
Prevalência
Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para ataques de pânico nos Estados Unidos é de 11,2% em adultos. Ela não parece diferir significativamente entre afro-americanos, asiáticos americanos e latinos. As estimativas de prevalência de menos de 12 meses para os países europeus parecem variar entre 2,7 e 3,3%. Indivíduos do sexo feminino são afetados com mais frequência do que os do masculino, embora essa diferença de gênero seja mais pronunciada para o transtorno de pânico. Ataques de pânico podem ocorrer em crianças, mas são relativamente raros até a puberdade, quando a prevalência aumenta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos, possivelmente refletindo a diminuição na gravidade até níveis subclínicos.
Desenvolvimento e Curso
A idade média de início dos ataques de pânico nos Estados Unidos é de 22 a 23 anos entre os adultos. No entanto, é provável que o curso dos ataques seja influenciado pelo curso de transtorno(s) mental(is) e eventos estressantes na vida que ocorrem concomitantemente. Os ataques de pânico são incomuns, e os ataques de pânico inesperados são raros em pré-adolescentes. Estes podem ser menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os ataques de pânico, muito embora eles estejam presentes com episódios de medo e desconforto intensos. A prevalência mais baixa de ataques de pânico em indivíduos mais velhos pode estar relacionada a uma resposta autonômica mais tênue aos estados emocionais em comparação com os indivíduos mais jovens. Os mais velhos podem ser menos inclinados a usar a palavra “medo” e mais inclinados a usar a palavra “desconforto” para descrever ataques de pânico. Aqueles com “sensações de pânico” podem ter um misto de ataques com sintomas limitados e ansiedade generalizada. Além disso, os indivíduos mais velhos tendem a atribuir os ataques de pânico a determinadas situações estressantes (p. ex., procedimentos médicos, ambientes sociais) e podem dar explicações para eles mesmo que tenham sido inesperados no momento. Isso pode resultar em subavaliação dos ataques de pânico inesperados nesses indivíduos.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., tendência a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade (i.e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) são fatores de risco para o início de ataques de pânico. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores.
Ambientais. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados a bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
As interpretações culturais podem influenciar a determinação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados. Os sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, dor de cabeça e gritos ou choro incontrolável) podem ser vistos; entretanto, não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. A frequência de cada um dos 13 sintomas varia entre as culturas (p. ex., taxas mais altas de parestesias em afro-americanos e de tontura em vários grupos asiáticos). As síndromes culturais também influenciam a apresentação transcultural dos ataques de pânico, resultando em diferentes perfis de sintomas nos diferentes grupos culturais. Exemplos incluem ataques de khyâl (vento), uma síndrome cultural cambojana envolvendo tontura, tinido e dor na nuca, e ataques de trúng gió (relacionado ao vento), uma síndrome cultural vietnamita associada a dores de cabeça. O ataque de nervios (ataque de nervos) é uma síndrome cultural entre latino-americanos que pode envolver tremor, gritos ou choro descontrolado, comportamento agressivo ou suicida e despersonalização ou desrealização, e que pode ser experimentado por mais tempo do que apenas poucos minutos. Algumas apresentações clínicas do ataque de nervos satisfazem os critérios para outras condições além do ataque de pânico (p. ex., outro transtorno dissociativo especificado). Além disso, as expectativas culturais podem influenciar a classificação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados, já que as síndromes culturais podem criar medo de certas situações, variando desde discussões interpessoais (associadas ao ataque de nervios) até tipos de esforço (associados aos ataques de khyâl) e vento atmosférico (associado a ataques de trúng gió). O esclarecimento dos detalhes das atribuições culturais pode auxiliar na distinção de ataques de pânico esperados e inesperados. Para mais informações referentes às síndromes culturais, consulte o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”, no Apêndice deste Manual.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Os ataques de pânico são mais comuns em indivíduos do sexo feminino do que nos do masculino, mas as características clínicas dos sintomas dos ataques de pânico não diferem entre os gêneros.
Marcadores Diagnósticos
Registros fisiológicos de ataques de pânico de ocorrência natural em indivíduos com transtorno de pânico indicam surtos abruptos de excitação, habitualmente se manifestando como aumento na frequência cardíaca, que atingem um pico em minutos e cedem também em minutos, e, para uma proporção desses indivíduos, o ataque de pânico pode ser precedido por instabilidades cardiorrespiratórias.
Consequências Funcionais dos Ataques de Pânico
No contexto da concomitância dos transtornos mentais, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtorno bipolar, transtornos por uso de substâncias, transtornos psicóticos e transtornos da personalidade, os ataques de pânico estão associados a aumento na gravidade dos sintomas, taxas mais altas de comorbidade e suicídio e pior resposta ao tratamento. Além disso, os ataques de pânico com sintomas completos geralmente estão associados a maior morbidade (i.e., maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida) do que os ataques com sintomas limitados.
Diagnóstico Diferencial
Outros episódios paroxísticos (p. ex., “ataques de raiva”). Os ataques de pânico não devem ser diagnosticados se os episódios não envolvem a característica essencial de um surto abrupto de intenso medo ou desconforto, e sim outros estados emocionais (p. ex., raiva, tristeza).
Outro transtorno devido a outra condição médica. As condições médicas que podem causar ou ser mal diagnosticadas como ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, DPOC). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Deve ser coletada uma história detalhada para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo de substância. Características como o início após os 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa ou amnésia) sugerem a possibilidade de que uma condição médica ou substância possa estar causando os sintomas de ataque de pânico.
Transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados repetidos são necessários, mas não suficientes, para o diagnóstico de transtorno de pânico (i.e., todos os critérios diagnósticos para transtorno de pânico devem ser satisfeitos).
Comorbidade
Os ataques de pânico estão associados à probabilidade aumentada de vários transtornos mentais comórbidos, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos do controle dos impulsos e transtornos por uso de substâncias. Também estão associados à probabilidade aumentada de desenvolvimento posterior de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares e possivelmente ainda outros transtornos.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Piromania 312.33 (F63.1)
Critérios Diagnósticos
A. Incêndio provocado de forma deliberada e proposital em mais de uma ocasião.
B. Tensão ou excitação afetiva antes do ato.
C. Fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seu contexto situacional (p. ex., equipamentos, usos, consequências).
D. Prazer, gratificação ou alívio ao provocar incêndios ou quando testemunhando ou participando de suas consequências.
E. O incêndio não é provocado com fins monetários, como expressão de uma ideologia sociopolítica, para ocultar atividades criminosas, para expressar raiva ou vingança, para melhorar as circunstâncias de vida de uma pessoa, em resposta a um delírio ou alucinação ou como resultado de julgamento alterado (p. ex., no transtorno neurocognitivo maior, na deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], na intoxicação por substâncias).
F. A provocação de incêndios não é mais bem explicada por transtorno da conduta, por um episódio maníaco ou por transtorno da personalidade antissocial.
Características Diagnósticas
A característica essencial da piromania é a presença de vários episódios de provocação deliberada e proposital de incêndios (Critério A). Indivíduos com esse transtorno experimentam tensão ou excitação afetiva antes de provocar um incêndio (Critério B). Há grande fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seus contextos situacionais (p. ex., equipamentos, usos, consequências) (Critério C). Indivíduos com esse transtorno são frequentemente “expectadores” regulares de incêndios em suas vizinhanças, podem disparar falsos alarmes e obter prazer do convívio com instituições, equipamentos e pessoal associados a incêndio. Podem passar tempo no corpo de bombeiros local, provocar incêndios para se afiliar ao corpo de bombeiros ou mesmo se tornarem bombeiros. Sentem prazer, gratificação ou alívio ao provocar um incêndio, ao testemunhar seus efeitos ou participar de suas consequências (Critério D). Os incêndios não são provocados com fins monetários, como uma expressão de ideologia sociopolítica, para ocultar atividades criminais, para expressar raiva ou vingança, para melhorar as circunstâncias de vida de uma pessoa ou em resposta a um delírio ou alucinação (Critério E). O ato de provocar incêndios não resulta de julgamento alterado (p. ex., no transtorno neurocognitivo maior, na deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual]). O diagnóstico não é feito se a provocação de incêndio for mais bem explicada por transtorno da conduta, por episódio maníaco ou por transtorno da personalidade antissocial (Critério F).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com piromania podem fazer uma preparação antecipada considerável antes de iniciar um incêndio. Eles podem permanecer indiferentes às consequências do incêndio para a vida ou propriedade ou sentir satisfação com a destruição patrimonial resultante. Os comportamentos poderão provocar danos materiais, consequências legais, lesões ou morte do incendiário ou de outras pessoas. Indivíduos que impulsivamente provocam incêndios (que podem ou não ter piromania) com frequência têm história atual ou passada de transtorno por uso de álcool.
Prevalência
A prevalência de piromania na população é desconhecida. A prevalência de provocação de incêndios ao longo da vida, que é apenas um componente da piromania e por si só não é suficiente para o diagnóstico, foi relatada como sendo de 1,13% em uma amostra populacional, embora as comorbidades mais comuns tenham sido transtorno da personalidade antissocial, transtorno por uso de substâncias, transtorno bipolar e transtorno do jogo. Por sua vez, a piromania como diagnóstico primário parece ser muito rara. Em uma amostra de pessoas que chegaram ao sistema criminal por causa de incêndios repetidos, apenas 3,3% tinham sintomas que preenchiam os critérios plenos para piromania.
Desenvolvimento e Curso
Não existem dados suficientes para determinar uma idade de início típica para a piromania nem documentação sobre a relação entre provocação de incêndios na infância e piromania na idade adulta. Em indivíduos com piromania, os incidentes de provocação de incêndios são episódicos e podem aumentar e diminuir em frequência. O curso longitudinal é desconhecido. Embora a provocação de incêndios seja um grande problema em crianças e adolescentes (aproximadamente 40% das pessoas presas nos Estados Unidos por ofensas incendiárias têm idade inferior a 18 anos), a piromania na infância parece ser rara. Geralmente, a provocação de incêndios entre jovens está associada ao transtorno da conduta, ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou a um transtorno de adaptação.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
A piromania ocorre com mais frequência no sexo masculino, especialmente naqueles indivíduos com habilidades sociais mais pobres e com dificuldades de aprendizagem.
Diagnóstico Diferencial
Outras causas de provocação intencional de incêndios. É importante excluir outras causas de provocação de incêndios antes de fazer o diagnóstico de piromania. Os incêndios intencionais podem ocorrer por lucro, sabotagem ou vingança; para ocultar um crime; fazer uma declaração política (p. ex., atos de terrorismo ou de protesto); ou para atrair atenção ou obter reconhecimento (p. ex., provocar um incêndio intencionalmente para depois “descobri-lo” e salvar o dia). A provocação de incêndios ocorre também como parte de experimentações do desenvolvimento na infância (p. ex., brincar com fósforos, isqueiros ou fogo).
Outros transtornos mentais. Não é feito um diagnóstico separado de piromania quando o incêndio ocorrer como parte do transtorno da conduta, de um episódio maníaco ou do transtorno da personalidade antissocial, se ocorrer em resposta a um delírio ou alucinação (p. ex., na esquizofrenia) ou se for atribuível aos efeitos fisiológicos de alguma outra condição médica (p. ex., epilepsia). O diagnóstico de piromania também não deve ser feito nas situações em que o incêndio resultar de julgamento prejudicado associado ao transtorno neurocognitivo maior, à deficiência intelectual ou à intoxicação por substâncias.
Comorbidade
Aparentemente, há alta comorbidade de piromania com transtornos por uso de substâncias, transtorno do jogo, transtornos depressivo e bipolar e outros transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Outro Transtorno do Neurodesenvolvimento Especificado 315.8 (F88)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno do neurodesenvolvimento que causam prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio de registro de “outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “transtorno do neurodesenvolvimento associado com exposição pré-natal ao álcool”). Um exemplo de uma apresentação que pode ser especificada usando a designação “outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado” é o seguinte: Transtorno do neurodesenvolvimento associado a exposição pré-natal ao álcool: Transtorno do neurodesenvolvimento associado a exposição pré-natal ao álcool é caracterizado por uma gama de problemas de desenvolvimento após exposição intrauterina ao álcool.
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Transtorno do Neurodesenvolvimento Não Especificado 315.9 (F89)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno do neurodesenvolvimento que causam prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno do neurodesenvolvimento não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Mutismo Seletivo 313.23 (F94.0)
Critérios Diagnósticos
A. Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações.
B. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social.
C. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de escola).
D. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social.
E. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex., transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.
Características Diagnósticas
Ao se encontrarem com outros indivíduos em interações sociais, as crianças com mutismo seletivo não iniciam a conversa ou respondem reciprocamente quando os outros falam com elas. O fracasso na fala ocorre em interações sociais com crianças ou adultos. As crianças com mutismo seletivo falarão na sua casa na presença de membros da família imediata, mas com frequência não o farão nem mesmo diante de amigos próximos ou parentes de segundo grau, como avós ou primos. A perturbação é com frequência marcada por intensa ansiedade social. As crianças com mutismo seletivo comumente se recusam a falar na escola, o que leva a prejuízos acadêmicos ou educacionais, uma vez que os professores têm dificuldade para avaliar habilidades como a leitura. O fracasso na fala pode interferir na comunicação social, embora as crianças com esse transtorno ocasionalmente usem meios não verbais (p. ex., grunhindo, apontando, escrevendo) para se comunicar e podem desejar ou ansiar pela participação em encontros em que a fala não é exigida (p. ex., papéis não verbais em peças teatrais na escola).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
As características associadas ao mutismo seletivo podem incluir timidez excessiva, medo de constrangimento, isolamento e retraimento sociais, apego, traços compulsivos, negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve. Embora as crianças com esse transtorno em geral tenham habilidades de linguagem normais, às vezes pode haver um transtorno da comunicação associado, embora nenhuma associação particular com um transtorno da comunicação específico tenha sido identificada. Mesmo quando esses transtornos estão presentes, também está presente a ansiedade. Em contextos clínicos, as crianças com mutismo seletivo quase sempre recebem um diagnóstico adicional de outro transtorno de ansiedade – mais comumente transtorno de ansiedade social (fobia social).
Prevalência
O mutismo seletivo é um transtorno relativamente raro e não foi incluído como categoria diag- nóstica em estudos epidemiológicos de prevalência dos transtornos na infância. Prevalências pontuais usando várias amostras em clínicas ou escolas variam entre 0,03 e 1%, dependendo do contexto (p. ex., clínica vs. escola vs. população em geral) e da idade dos indivíduos na amostra. A prevalência do transtorno não parece variar por sexo ou raça/etnia. Manifesta-se com maior frequência em crianças menores do que em adolescentes e adultos.
Desenvolvimento e Curso
O início do mutismo seletivo é habitualmente antes dos 5 anos de idade, mas a perturbação pode não receber atenção clínica até a entrada na escola, quando existe aumento na interação social e na realização de tarefas, como a leitura em voz alta. A persistência do transtorno é variável. Embora relatos clínicos sugiram que muitos indivíduos “superam” o mutismo seletivo, seu curso é desconhecido. Em alguns casos, particularmente em indivíduos com transtorno de ansiedade social, o mutismo seletivo pode desaparecer, mas os sintomas do transtorno de ansiedade social permanecem.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais para o mutismo seletivo não estão bem identificados. Afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental podem desempenhar algum papel, assim como história parental de timidez, isolamento e ansiedade social. As crianças com mutismo seletivo podem ter dificuldades sutis de linguagem receptiva comparadas com seus pares, embora ainda esteja dentro da variação normal.
Ambientais. A inibição social por parte dos pais pode servir como modelo para a reticência social e o mutismo seletivo em crianças. Além do mais, os pais de crianças com mutismo seletivo foram descritos como superprotetores ou mais controladores do que os pais de crianças com outros transtornos de ansiedade ou nenhum transtorno.
Genéticos e fisiológicos. Devido à sobreposição significativa entre mutismo seletivo e transtorno de ansiedade social, pode haver fatores genéticos compartilhados por ambos.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
As crianças de famílias que imigraram para um país onde é falada uma língua diferente podem se recusar a falar a nova língua devido ao desconhecimento desta. Se a compreensão da nova língua for adequada, mas persistir a recusa em falar, um diagnóstico de mutismo seletivo pode ser justificado.
Consequências Funcionais do Mutismo Seletivo
O mutismo seletivo pode resultar em prejuízo social, uma vez que as crianças podem ficar ex- cessivamente ansiosas para se engajar em interações sociais com outras. À medida que as crian- ças com mutismo seletivo crescem, podem enfrentar um isolamento social cada vez maior. Em contextos escolares, essas crianças podem sofrer prejuízo acadêmico porque com frequência não se comunicam com os professores no que se refere às suas necessidades acadêmicas ou pessoais (p. ex., não compreendendo uma tarefa de classe, não pedindo para ir ao banheiro). Prejuízo grave no funcionamento escolar e social, incluindo o resultante de ser importunado pelos pares, é comum. Em certos casos, o mutismo seletivo pode servir como estratégia compensatória para reduzir o aumento da ansiedade em encontros sociais.
Diagnóstico Diferencial
Transtornos da comunicação. O mutismo seletivo deve ser diferenciado das perturbações da fala que são mais bem explicadas por um transtorno da comunicação, como transtorno da lin- guagem, transtorno dos sons da fala (anteriormente transtorno fonológico), transtorno na fluên- cia da fala com início na infância (gagueira) ou transtorno da comunicação pragmática (social). Diferentemente do mutismo seletivo, a perturbação da fala nessas condições não está restrita a uma situação social específica.
Transtornos do neurodesenvolvimento e esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Os indivíduos com um transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico ou retardo mental grave podem ter problemas na comunicação social e não conseguir falar apropriadamente em situações sociais. Em contraste, o mutismo seletivo deve ser diagnosticado apenas quando uma criança tem a capacidade de falar bem estabelecida em algumas situações sociais (p. ex., geralmente em casa).
Transtorno de ansiedade social (fobia social). A ansiedade social e a esquiva no transtorno de ansiedade social podem estar associadas ao mutismo seletivo. Nesses casos, os dois diagnósticos devem ser estabelecidos.
Comorbidade
As condições comórbidas mais comuns são outros transtornos de ansiedade, mais frequentemente o transtorno de ansiedade social, seguido pelo transtorno de ansiedade de separação e por fobia específica. A ocorrência de comportamentos de oposição foi observada em crianças com mutismo seletivo, embora o comportamento de oposição possa estar limitado a situações que requerem a fala. Retardos ou transtornos da comunicação também podem aparecer em algumas crianças com mutismo seletivo.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos da Comunicação
Os transtornos da comunicação incluem déficits na linguagem, na fala e na comunicação. Fala é a produção expressiva de sons e inclui a articulação, a fluência, a voz e a qualidade da ressonância de um indivíduo. Linguagem inclui a forma, a função e o uso de um sistema convencional de símbolos (i.e., palavras faladas, linguagem de sinais, palavras escritas, figuras), com um conjunto de regras para a comunicação. Comunicação inclui todo comportamento verbal e não verbal (intencional ou não) que influencia o comportamento, as ideias ou as atitudes de outro indivíduo. A investigação das capacidades de fala, linguagem e comunicação deve levar em consideração o contexto cultural e linguístico do indivíduo, em especial para aqueles que crescem em ambientes bilíngues. As medidas padronizadas de desenvolvimento da linguagem e da capacidade intelectual não verbal devem ser relevantes para o grupo cultural e linguístico (i.e., testes desenvolvidos e padronizados para um grupo podem não oferecer normas apropriadas para outro). A categoria diagnóstica dos transtornos da comunicação inclui o seguinte: transtorno da linguagem, transtorno da fala, transtorno da fluência com início na infância (gagueira), transtorno da comunica- ção social (pragmática) e outro transtorno da comunicação especificado e não especificado.
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Transtorno da Linguagem
Critérios Diagnósticos 315.32 (F80.2)
A. Dificuldades persistentes na aquisição e no uso da linguagem em suas diversas modalidades (i.e., falada, escrita, linguagem de sinais ou outra) devido a déficits na compreensão ou na produção, inclusive:
1. Vocabulário reduzido (conhecimento e uso de palavras).
2. Estrutura limitada de frases (capacidade de unir palavras e terminações de palavras de modo a formar frases, com base nas regras gramaticais e morfológicas).
3. Prejuízos no discurso (capacidade de usar vocabulário e unir frases para explicar ou descrever um tópico ou uma série de eventos, ou ter uma conversa).
B. As capacidades linguísticas estão, de forma substancial e quantificável, abaixo do esperado para a idade, resultando em limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação social, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. As dificuldades não são atribuíveis a deficiência auditiva ou outro prejuízo sensorial, a disfunção motora ou a outra condição médica ou neurológica, não sendo mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento.
Características Diagnósticas
As características diagnósticas centrais do transtorno da linguagem incluem dificuldades na aquisição e no uso da linguagem por déficits na compreensão ou na produção de vocabulário, na estrutura das frases e no discurso. Esses déficits linguísticos ficam evidentes na comunicação falada, escrita ou na linguagem de sinais. A aprendizagem e o uso da linguagem dependem de habilidades receptivas e expressivas. Capacidade expressiva refere-se à produção de sinais vocálicos, gestuais ou verbais, enquanto capacidade receptiva refere-se ao processo de receber e compreender mensagens linguísticas. As habilidades linguísticas precisam ser investigadas nas modalidades expressiva e receptiva, uma vez que podem diferir quanto à gravidade. Por exemplo, a linguagem expressiva de um indivíduo pode estar gravemente prejudicada, ao passo que a receptiva pode não apresentar nenhum prejuízo.
O transtorno da linguagem costuma afetar vocabulário e gramática, e esses efeitos passam a limitar a capacidade para o discurso. As primeiras palavras e expressões da criança possivelmente surgem com atraso; o tamanho do vocabulário é menor e menos variado do que o esperado, e as frases são mais curtas e menos complexas, com erros gramaticais, em especial as que descrevem o passado. Déficits na compreensão da linguagem costumam ser subestimados, uma vez que as crianças podem se sair bem em utilizar contexto para inferir sentido. Pode haver problemas para encontrar palavras, definições verbais pobres ou compreensão insatisfatória de sinônimos, múltiplos significados ou jogo de palavras apropriado à idade e à cultura. Problemas para recordar palavras e frases novas ficam evidentes por dificuldades em seguir instruções com mais palavras, dificuldades para ensaiar encadeamentos de informações verbais (p. ex., recordar um número de telefone ou uma lista de compras) e dificuldades para lembrar sequências sonoras novas, uma habilidade que pode ser importante para o aprendizado de palavras novas. As dificuldades com o discurso são evidenciadas pela redução da capacidade de fornecer informações adequadas sobre eventos importantes e de narrar uma história coerente.
A dificuldade na linguagem fica clara por capacidades que de forma substancial e quantificável estão aquém do esperado para a idade, interferindo, de forma significativa, no sucesso acadêmico, no desempenho profissional, na comunicação eficaz ou na socialização (Critério B). Um diagnóstico de transtorno da linguagem pode ser feito com base na síntese da história do indivíduo, na observação clínica direta em contextos variados (i.e., casa, escola ou trabalho) e em escores de testes padronizados de capacidade linguística, que podem ser empregados para orientar estimativas da gravidade.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
História familiar positiva para transtornos da linguagem costuma estar presente. As pessoas, inclusive as crianças, podem optar por uma acomodação a seus limites linguísticos. Podem parecer tímidas ou reticentes em falar. Os indivíduos afetados podem preferir comunicar-se somente com membros da família ou com outras pessoas conhecidas. Ainda que tais indicadores sociais não diagnostiquem um transtorno da linguagem, se perceptíveis e persistentes, justificam encaminhamento para uma avaliação completa da linguagem. O transtorno da linguagem, em particular as deficiências expressivas, pode ser comórbido com transtorno da fala.
Desenvolvimento e Curso
A aquisição da linguagem é marcada por mudanças que se iniciam na infância e vão até o nível adulto de competência, que surge na adolescência. Elas aparecem nas dimensões de linguagem (sons, palavras, gramática, narrativas/textos expositivos e habilidades de conversação), em incrementos e sincronias em graus relativos à idade. O transtorno da linguagem surge durante o início do período do desenvolvimento; há, porém, variação considerável no início da aquisição vocabular e no início das combinações de palavras, e as diferenças individuais não são, como indicadores únicos, muito preditivos de resultados posteriores. Por volta dos 4 anos de idade, as diferenças individuais na capacidade linguística ficam mais estáveis, com melhor precisão na mensuração, sendo muito preditivas em relação a resultados posteriores. Um transtorno da linguagem diagnosticado a partir de 4 anos de idade pode ficar estável com o tempo, tipicamente persistindo na vida adulta, ainda que o perfil particular dos pontos fortes e fracos em termos linguísticos possivelmente mude ao longo do desenvolvimento.
Fatores de Risco e Prognóstico
Crianças com prejuízos na linguagem receptiva têm pior prognóstico que aquelas em que predominam prejuízos expressivos. São mais resistentes ao tratamento, e dificuldades de compreensão da leitura são frequentemente observadas.
Genéticos e fisiológicos. Os transtornos da linguagem são altamente herdáveis, e membros da família têm maior propensão a apresentar história de prejuízo na linguagem.
Diagnóstico Diferencial
Variações normais na linguagem. O transtorno da linguagem deve ser diferenciado das variações normais do desenvolvimento, distinção esta que pode ser difícil antes dos 4 anos de idade. Variações regionais, sociais ou culturais/étnicas da linguagem (p. ex., dialetos) devem ser consideradas quando a pessoa está sendo avaliada para prejuízo da linguagem.
Deficiência auditiva ou outra deficiência sensorial. Deficiência auditiva deve ser excluída como a principal causa das dificuldades linguísticas. Os déficits de linguagem podem estar associados a deficiência auditiva, a outro déficit sensorial ou a déficit motor da fala. Quando as deficiências linguísticas excedem as habitualmente associadas a esses problemas, um diagnóstico de transtorno da linguagem pode ser feito.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Atraso na linguagem costuma ser a forma como se apresenta uma deficiência intelectual, e o diagnóstico definitivo só pode ser dado quando a criança puder realizar avaliações padronizadas. Um diagnóstico separado só é dado quando os déficits linguísticos claramente excedem as limitações intelectuais.
Distúrbios neurológicos. Transtorno da linguagem pode ser adquirido associado a doenças neurológicas, inclusive epilepsia (p. ex., afasia adquirida, ou síndrome de Landau-Kleffner).
Regressão da linguagem. Perda da fala e da linguagem em criança com menos de 3 anos de idade pode sinalizar transtorno do espectro autista (com regressão do desenvolvimento) ou uma condição neurológica específica, como a síndrome de Landau-Kleffner. Entre crianças com mais de 3 anos, a perda da linguagem pode ser sintoma de convulsões, havendo necessidade de avalia- ção diagnóstica que exclua presença de epilepsia (p. ex., eletrencefalograma de rotina e em sono).
Comorbidade
O transtorno da linguagem está fortemente associado a outros transtornos do neurodesenvolvimento em termos de transtorno específico da aprendizagem (leitura, escrita e aritmética), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno do espectro autista e transtorno do desenvolvimento da coordenação. Está, ainda, associado a transtorno da comunicação social (pragmática). História familiar positiva de transtornos da fala e da linguagem costuma estar presente.
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Transtorno da Fala
Critérios Diagnósticos 315.39 (F80.0)
A. Dificuldade persistente para produção da fala que interfere na inteligibilidade da fala ou impede a comunicação verbal de mensagens.
B. A perturbação causa limitações na comunicação eficaz, que interferem na participação social, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. As dificuldades não são atribuíveis a condições congênitas ou adquiridas, como paralisia cerebral, fenda palatina, surdez ou perda auditiva, lesão cerebral traumática ou outras condições médicas ou neurológicas.
Características Diagnósticas
A produção da fala descreve a articulação clara de fonemas (i.e., sons individuais), que, combinados, formam as palavras faladas. Essa produção exige tanto o conhecimento fonológico dos sons da fala quanto a capacidade de coordenar os movimentos dos articuladores (i.e., mandíbula, língua e lábios) com a respiração e a vocalização para a fala. Crianças com dificuldades para produzir a fala podem apresentar dificuldade no reconhecimento fonológico dos sons da fala ou na capacidade de coordenar os movimentos para falar, nos mais variados graus. O transtorno da fala é, desse modo, heterogêneo em seus mecanismos subjacentes, incluindo transtorno fonológico e transtorno da articulação. Um transtorno da fala é diagnosticado quando a produção da fala não ocorre como esperado, de acordo com a idade e o estágio de desenvolvimento da criança, e quando as deficiências não são consequências de prejuízo físico, estrutural, neurológico ou auditivo. Entre crianças com desenvolvimento típico, aos 4 anos de idade a fala geral deve ser inteligível; aos 2 anos, somente 50% pode ser passível de compreensão.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O transtorno da linguagem, em especial os déficits expressivos, pode ser encontrado comórbido com transtorno da fala. História familiar positiva de transtornos da fala ou da linguagem costuma estar presente.
Se a capacidade de coordenar os articuladores com rapidez constitui um aspecto particular da dificuldade, pode existir história de atraso ou descoordenação na aquisição das habilidades que também utilizam os articuladores e a musculatura facial relacionada; essas habilidades incluem, entre outras, mastigação, manutenção do fechamento da boca e ato de assoar o nariz. Outras áreas da coordenação motora podem estar prejudicadas, como no transtorno do desenvolvimento da coordenação. Dispraxia verbal é um termo também usado para problemas de produção da fala.
A fala pode estar prejudicada em algumas condições genéticas (p. ex., síndrome de Down, deleção 22q, mutação do gene FoxP2). Quando presentes, estas também devem ser codificadas.
Desenvolvimento e Curso
Aprender a produzir sons da fala de maneira clara e precisa e aprender a produzir fala fluente conectada são habilidades do desenvolvimento. A articulação da fala segue um padrão ao longo do desenvolvimento, o qual se reflete nas normas etárias dos testes padronizados. Não raro, crianças com desenvolvimento normal encurtam palavras e sílabas ao aprenderem a falar, mas sua progressão no domínio da produção da fala deve resultar em discurso predominantemente inteligível por volta dos 3 anos de idade. Crianças com transtorno da fala continuam a empregar processos imaturos de simplificação fonológica além da idade, quando a maior parte das crianças consegue produzir sons com clareza.
A maior parte dos sons da fala deve ser produzida de maneira clara, e a maioria das palavras, pronunciada com precisão, conforme a idade e as normas da comunidade, por volta dos 7 anos de idade. Os sons que com mais frequência são mal articulados também tendem a ser aprendidos mais tarde, o que os leva a receber o nome de “os oito atrasados” (l, r, s, z, th, ch, dzh e zh) na língua inglesa. A articulação errada de qualquer um desses sons por si só pode ser considerada dentro de limites normais até os 8 anos. Quando múltiplos sons estão envolvidos, pode ser adequado enfocar alguns como parte de um plano para melhorar a inteligibilidade antes da idade em que quase todas as crianças conseguem produzi-los com precisão. O ceceio (i.e., a má articulação das sibilantes) é especialmente comum e pode envolver padrões frontais ou laterais da direção da corrente de ar. Pode estar associado a um padrão anormal de projeção lingual na deglutição.
A maior parte das crianças com transtorno da fala responde bem ao tratamento, e as dificuldades de fala melhoram com o tempo; assim, o transtorno pode não ser persistente. Quando, no entanto, um transtorno da linguagem também está presente, o transtorno da fala tem pior prognóstico, podendo estar associado a transtornos específicos da aprendizagem.
Diagnóstico Diferencial
Variações normais na fala. Variações regionais, sociais ou culturais/étnicas da fala devem ser consideradas antes que seja feito o diagnóstico.
Deficiência auditiva ou outra deficiência sensorial. Deficiência auditiva ou surdez podem resultar em anormalidades da fala. Déficits na produção da fala podem estar associados a deficiência auditiva, a outra deficiência sensorial ou a déficit motor da fala. Quando déficits da fala ultrapassam os que costumam estar associados a esses problemas, um diagnóstico de transtorno da fala pode ser feito.
Déficits estruturais. Problemas da fala podem ser ocasionados por déficits estruturais (p. ex., fenda palatina).
Disartria. Problemas da fala podem ser atribuídos a um problema motor, como a paralisia cerebral. Sinais neurológicos, bem como características distintivas de voz, diferenciam a disartria do transtorno da fala, ainda que em crianças pequenas (menos de 3 anos) a distinção possa ser difícil, em especial quando não existe comprometimento motor corporal geral ou quando existe em pequeno grau (como, p. ex., na síndrome de Worster-Drought).
Mutismo seletivo. Uso limitado da fala pode ser um sinal de mutismo seletivo, um transtorno de ansiedade caracterizado por ausência da fala em um ou mais contextos ou cenários. O mutismo seletivo pode aparecer em crianças com algum transtorno da fala devido ao constrangimento causado por suas limitações. Muitas crianças com mutismo seletivo, todavia, apresentam fala normal em locais “seguros”, como em casa ou junto dos amigos mais próximos.
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Transtorno da Fluência com Início na Infância (Gagueira)
Critérios Diagnósticos 315.35 (F80.81)
A. Perturbações na fluência normal e no padrão temporal da fala inapropriadas para a idade e para as habilidades linguísticas do indivíduo persistentes e caracterizadas por ocorrências frequentes e marcantes de um (ou mais) entre os seguintes:
1. Repetições de som e sílabas.
2. Prolongamentos sonoros das consoantes e das vogais.
3. Palavras interrompidas (p. ex., pausas em uma palavra).
4. Bloqueio audível ou silencioso (pausas preenchidas ou não preenchidas na fala).
5. Circunlocuções (substituições de palavras para evitar palavras problemáticas).
6. Palavras produzidas com excesso de tensão física.
7. Repetições de palavras monossilábicas (p. ex., “Eu-eu-eu-eu vejo”).
B. A perturbação causa ansiedade em relação à fala ou limitações na comunicação efetiva, na participação social ou no desempenho acadêmico ou profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento. (Nota: Casos de início tardio são diagnosticados como 307.0 [F98.5] transtorno da fluência com início na idade adulta.)
D. A perturbação não é passível de ser atribuída a um déficit motor da fala ou sensorial, a disfluência associada a lesão neurológica (p. ex., acidente vascular cerebral, tumor, trauma) ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da fluência com início na infância (gagueira) é uma perturbação na fluência normal e no padrão temporal da fala inapropriada à idade do indivíduo. Essa perturbação caracteriza-se por repetições frequentes ou prolongamentos de sons ou sílabas e por outros tipos de disfluências da fala, incluindo palavras interrompidas (p. ex., pausas no meio de uma palavra), bloqueio audível ou silencioso (i.e., pausas preenchidas ou não preenchidas na fala), circunlocuções (i.e., substituições de palavras para evitar palavras problemáticas), palavras produzidas com excesso de tensão física e repetições de palavras monossilábicas (p. ex., “Eu-eu-eu-eu vejo”). A perturbação na fluência interfere no sucesso acadêmico ou profissional ou na comunicação social. A gravidade da perturbação varia conforme a situação e costuma ser mais grave quando há pressão especial para se comunicar (p. ex., apresentar um trabalho na escola, entrevista para emprego). A disfluência está frequentemente ausente durante a leitura oral, o ato de cantar ou conversar com objetos inanimados ou animais de estimação.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Pode surgir um temor antecipatório do problema. O falante pode tentar evitar disfluências por meio de mecanismos linguísticos (p. ex., alterando a velocidade da fala, evitando algumas palavras ou sons) ou por esquiva de determinadas situações de discurso, como telefonar ou falar em público. Além de constituírem características da condição, estresse e ansiedade aparecem como elementos que exacerbam a disfluência.
O transtorno da fluência com início na infância pode ser também acompanhado por movimentos motores (p. ex., piscar de olhos, tiques, tremores labiais ou faciais, movimentos descontrolados da cabeça, movimentos respiratórios, mãos em punho). Crianças com esse transtorno apresentam capacidades linguísticas variáveis, e a relação entre o transtorno da fluência e as capacidades linguísticas ainda não está clara.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da fluência com início na infância, ou gagueira do desenvolvimento, ocorre até os 6 anos de idade para 80 a 90% dos indivíduos afetados, com a idade de início variando dos 2 aos 7 anos. O início pode ser insidioso ou mais repentino. Normalmente, as disfluências têm início gradativo, com repetição das consoantes iniciais, das primeiras palavras de uma frase ou de palavras longas. A criança pode não perceber as disfluências. Com a progressão, elas ficam mais frequentes e causam interferência, ocorrendo nas palavras ou frases mais significativas dos enunciados. À medida que a criança percebe a dificuldade da fala, pode desenvolver mecanismos de esquiva das disfluências e reações emocionais, incluindo esquiva de falar em público e uso de enunciados curtos e simples. Pesquisas longitudinais mostram que 65 a 85% das crianças recuperam-se da disfluência, com a gravidade desse transtorno aos 8 anos sendo um preditor de recuperação ou persistência na adolescência ou após.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. O risco de gagueira entre parentes biológicos de primeiro grau de indivíduos com o transtorno da fluência com início na infância é mais de três vezes maior do que o risco na população em geral.
Consequências Funcionais do Transtorno da Fluência com Início na Infância (Gagueira)
Além de serem características da condição, o estresse e a ansiedade podem exacerbar a disfluência. Prejuízo no funcionamento social pode ser uma consequência dessa ansiedade.
Diagnóstico Diferencial
Déficits sensoriais. Disfluências da fala podem estar associadas a deficiência auditiva ou a outro déficit sensorial ou motor da fala. Quando as disfluências da fala excedem as comumente associadas a esses problemas, pode ser feito um diagnóstico de transtorno da fluência com início na infância.
Disfluências normais da fala. O transtorno deve ser diferenciado das disfluências normais que ocorrem frequentemente em crianças pequenas, incluindo repetições de palavras ou expressões inteiras (p. ex., “Quero, quero sorvete”), frases incompletas, interjeições, pausas silenciosas e comentários parentéticos. Se essas dificuldades aumentam em frequência ou complexidade durante o crescimento da criança, é adequado um diagnóstico de transtorno da fluência com início na infância.
Efeitos colaterais de medicamentos. A gagueira pode ocorrer como um efeito colateral de medicamentos, podendo ser detectada por uma relação temporal com a exposição à medicação.
Disfluências com início na idade adulta. Quando o aparecimento das disfluências se dá durante ou após a adolescência, trata-se mais de uma “disfluência com início na idade adulta” do que um transtorno do neurodesenvolvimento. Disfluências com início na idade adulta estão associadas a lesões neurológicas específicas e a uma variedade de condições médicas e transtornos mentais, podendo ser especificadas com eles, ainda que não constituam um diagnóstico do DSM-5.
Transtorno de Tourette. Tiques vocais e vocalizações repetitivas do transtorno de Tourette devem ser passíveis de distinção dos sons repetitivos do transtorno da fluência com início na infância por sua natureza e momento do aparecimento.
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Transtorno da Comunicação Social (Pragmática)
Critérios Diagnósticos 315.39 (F80.89)
A. Dificuldades persistentes no uso social da comunicação verbal e não verbal como manifestado por todos os elementos a seguir:
1. Déficits no uso da comunicação com fins sociais, como em saudações e compartilhamento de informações, de forma adequada ao contexto social.
2. Prejuízo da capacidade de adaptar a comunicação para se adequar ao contexto ou às necessidades do ouvinte, tal como falar de forma diferente em uma sala de aula do que em uma pracinha, falar de forma diferente a uma criança do que a um adulto e evitar o uso de linguagem excessivamente formal.
3. Dificuldades de seguir regras para conversar e contar histórias, tais como aguardar a vez, reconstituir o que foi dito quando não entendido e saber como usar sinais verbais e não verbais para regular a interação.
4. Dificuldades para compreender o que não é dito de forma explícita (p. ex., fazer inferências) e sentidos não literais ou ambíguos da linguagem (p. ex., expressões idiomáticas, humor, metáforas, múltiplos significados que dependem do contexto para interpretação).
B. Os déficits resultam em limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação social, nas relações sociais, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional, individualmente ou em combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período inicial do desenvolvimento (embora os déficits possam não se tornar plenamente manifestos até que as demandas de comunicação social excedam as capacidades limitadas). D. Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica ou neurológica ou a baixas capacidades nos domínios da estrutura da palavra e da gramática, não sendo mais bem explicados por transtorno do espectro autista, deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), atraso global do desenvolvimento ou outro transtorno mental.
Características Diagnósticas
O transtorno da comunicação social (pragmática) caracteriza-se por uma dificuldade primária com a pragmática, ou o uso social da linguagem e da comunicação, conforme evidenciado por déficits em compreender e seguir regras sociais de comunicação verbal e não verbal em contextos naturais, adaptar a linguagem conforme as necessidades do ouvinte ou da situação e seguir as regras para conversar e contar histórias. Déficits na comunicação social resultam em limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação social, no desenvolvimento de relações sociais, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional. Esses déficits não são mais bem explicados por baixas capacidades nos domínios da linguagem estrutural ou capacidade cognitiva.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A característica associada mais comum do transtorno da comunicação social (pragmática) é o comprometimento na linguagem, caracterizado por história de atraso na aquisição dos marcos linguísticos, bem como uma história prévia, se não atual, de problemas na linguagem estrutural (ver “Transtorno da Linguagem”, no começo deste capítulo). Indivíduos com déficits na comunicação social podem evitar as interações sociais. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), problemas comportamentais e transtornos específicos da aprendizagem são também mais comuns entre pessoas afetadas.
Desenvolvimento e Curso
Uma vez que a comunicação social (pragmática) depende de um progresso adequado do desenvolvimento da fala e da linguagem, o diagnóstico de transtorno da comunicação social (pragmá- tica) é raro entre crianças com menos de 4 anos de idade. Por volta dos 4 ou 5 anos, a maioria das crianças deve apresentar capacidades de fala e linguagem suficientes para permitir a identifica- ção de déficits específicos na comunicação social. Formas mais moderadas do transtorno podem não ficar aparentes antes do início da adolescência, quando a linguagem e as interações sociais ficam mais complexas.
A evolução do transtorno da comunicação social (pragmática) é variável, com algumas crianças apresentando melhoras substanciais com o tempo e outras mantendo dificuldades até a idade adulta. Mesmo entre os que têm melhoras significativas, os primeiros déficits na pragmática podem causar prejuízos duradouros nas relações sociais e no comportamento, bem como na aquisição de outras habilidades relacionadas, como a expressão escrita.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. História familiar de transtorno do espectro autista, transtornos da comunicação ou transtorno específico da aprendizagem parece aumentar o risco de transtorno da comunicação social (pragmática).
Diagnóstico Diferencial
Transtorno do espectro autista. O transtorno do espectro autista é a consideração diagnóstica primária para indivíduos que apresentam déficits na comunicação social. Os dois transtornos podem ser diferenciados pela presença, no transtorno do espectro autista, de padrões restritos/ repetitivos de comportamento, interesses ou atividades e pela ausência deles no transtorno da comunicação social (pragmática). Indivíduos com transtorno do espectro autista podem apresentar os padrões restritos/repetitivos de comportamento, interesses e atividades apenas durante o período inicial do desenvolvimento, tornando necessária a obtenção de uma história completa. Ausência atual de sintomas não excluiria um diagnóstico de transtorno do espectro autista se os interesses restritos e os comportamentos repetitivos estivessem presentes no passado. Um diagnóstico de transtorno da comunicação social (pragmática) deve ser considerado tão somente quando a história do desenvolvimento não revelar nenhuma evidência de padrões restritos/ repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Déficits primários do TDAH podem causar prejuízos na comunicação social e limitações funcionais na comunicação efetiva, na participa- ção social ou no sucesso acadêmico.
Transtorno de ansiedade social (fobia social). Os sintomas do transtorno da comunicação social sobrepõem-se aos do transtorno de ansiedade social. A característica que os distingue é o momento de início dos sintomas. No transtorno da comunicação social (pragmática), o indivíduo nunca teve uma comunicação social efetiva; no transtorno de ansiedade social, as habilidades de comunicação social desenvolveram-se de forma correta, mas não são utilizadas devido a ansiedade, medo ou sofrimento acerca de interações sociais.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) e atraso global do desenvolvimento. As habilidades de comunicação social podem ser deficientes entre indivíduos com atraso global do desenvolvimento ou deficiência intelectual, mas um diagnóstico separado não é realizado a menos que os déficits de comunicação social estejam claramente excedendo as limitações intelectuais.
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Transtorno da Comunicação Não Especificado 307.9 (F80.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos do transtorno da comunicação que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno da comunicação ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno da comunicação não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para transtorno da comunicação ou para algum transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui as apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos Psicóticos induzidos por substância/medicamento
Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento
Critérios Diagnósticos
A. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir:
1. Delírios.
2. Alucinações.
B. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2):
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir: Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Esse diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância somente quando os sintomas do Critério A predominarem no quadro clínico e quando forem suficientemente graves para que recebam atenção clínica.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos psicóticos induzidos por [substância/medicamento específico] estão indicados na tabela a seguir. Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de substância comórbido para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido ao transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “Transtorno por uso [de substância] leve” antes de transtorno psicótico induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno psicótico induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno comórbido por uso de substância. Se não há transtorno comórbido por uso de substância (p. ex., após uso pesado da substância uma única vez), então o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente o transtorno psicótico induzido por substância.
Especificar se (ver a Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para diagnósticos associados à classe de substâncias):
Com início durante a intoxicação: Se os critérios são preenchidos para intoxicação pela substância, e os sintomas desenvolvem-se durante a intoxicação.
Com início durante a abstinência: Se os critérios são preenchidos para abstinência da substância, e os sintomas desenvolvem-se durante, ou logo após, a abstinência.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumidamente causou os delírios ou as alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), deve ser usado o código para “outra substância”; nos casos em que a substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
O nome do transtorno é seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, para a CID-9-MC é dado um diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com um transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno psicótico induzido por cocaína 292.9, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico adicional de transtorno grave por uso de cocaína 304.20 também é dado. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., transtorno psicótico induzido por Cannabis 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno grave por uso de Cannabis; transtorno psicótico induzido por fenciclidina 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno leve por uso de fenciclidina).
CID-10-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) supostamente causadora dos delírios ou alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe do fármaco ou da droga e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” sem uso comórbido de substância deve ser usado; quando se acredita que uma substância seja um fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida” sem uso comórbido de substância.
Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substâncias comórbido (se houver) é listado primeiro, seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno psicótico induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno grave por uso de cocaína F14.259 com transtorno psicótico induzido por cocaína, com início durante intoxicação. Não é dado um diagnóstico separado do transtorno grave comórbido por uso de cocaína. Se o transtorno psicótico induzido por substância ocorre sem transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após uso pesado da substância em uma única situação), não é registrado transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.959, com início durante a intoxicação). Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser registrada separadamente (p. ex., transtorno grave por uso de Cannabis com transtorno psicótico induzido por Cannabis F12.259, com início durante a intoxicação; transtorno leve por uso de fenciclidina com transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.159, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento são delírios e/ou alucinações proeminentes (Critério A), que são considerados como devidos aos efeitos fisiológicos de uma substância/medicamento (i.e., droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina) (Critério B). As alucinações que o indivíduo percebe que são induzidas por substância/medicamento não são incluídas aqui, devendo ser diagnosticadas como intoxicação por substância ou abstinência de substância acompanhada do especificador “com perturbações da percepção” (aplicável a abstinência de álcool; intoxicação por Cannabis; abstinência de sedativo, hipnótico ou ansiolítico e intoxicação por estimulante).
Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é distinguido de um transtorno psicótico primário por meio da análise do início, do curso e de outros fatores. No caso de drogas de abuso, precisa haver evidências da história, do exame físico ou achados laboratoriais de uso de substância, intoxicação ou abstinência. Os transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento surgem durante, ou logo após, exposição a um medicamento ou após intoxicação por substância ou abstinência, mas podem persistir por semanas, ao passo que os transtornos psicóticos primários podem anteceder o início do uso de substância/medicamento ou podem ocorrer em períodos de abstinência sustentada. Quando iniciados, os sintomas psicóticos podem continuar enquanto persistir o uso da substância/medicamento. Outra consideração é a presença de características atípicas de um transtorno psicótico primário (p. ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o surgimento de delírios de novo em uma pessoa com mais de 35 anos, sem história conhecida de algum transtorno psicótico primário, sugere a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Mesmo uma história anterior de transtorno psicótico primário não descarta a possibilidade de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, fatores que sugerem que os sintomas psicóticos são mais bem justificados por um transtorno psicótico primário incluem persistência de sintomas psicóticos durante período de tempo substancial (i.e., um mês ou mais) após o término da intoxicação por substância ou abstinência aguda de substância ou após o término do uso de um medicamento, bem como história prévia de transtornos psicóticos primários recorrentes. Outras causas de sintomas psicóticos precisam ser levadas em consideração mesmo em pessoas com intoxicação por substância ou abstinência, porque problemas com uso de substância não são raros entre indivíduos com transtornos psicóticos não induzidos por substância/medicamento.
Além das quatro áreas de domínio de sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a intoxicação pelas seguintes classes de substâncias: álcool; Cannabis; alucinógenos, inclusive fenciclidina e substâncias relacionadas; inalantes; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (inclusive cocaína); outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; outras substâncias (ou substâncias desconhecidas).
Alguns dos medicamentos relatados como evocativos de sintomas psicóticos incluem anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti- -hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos (p. ex., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, outros fármacos sem receita médica (p. ex., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivos e dissulfiram. As toxinas relatadas como indutoras de sintomas psicóticos incluem anticolinesterase, inseticidas organofosforados, gás sarin e outros gases que atuam sobre o sistema nervoso, monóxido de carbono, dióxido de carbono e substâncias voláteis como combustível ou tintas.
Prevalência
É desconhecida a prevalência do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento na população em geral. Entre 7 e 25% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio de psicose em diferentes contextos têm transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno pode variar muito de acordo com a substância. Por exemplo, fumar uma dose elevada de cocaína pode produzir psicose em minutos, ao passo que pode haver necessidade de dias ou semanas com elevadas doses de álcool e uso de sedativos para produzir psicose. Transtorno psicótico induzido por álcool, com alucinações, costuma ocorrer somente após ingestão pesada e prolongada de álcool em indivíduos com transtorno moderado a grave por uso de álcool, e as alucinações são geralmente de natureza auditiva.
Transtornos psicóticos induzidos por anfetamina e cocaína partilham características clínicas similares. Delírios persecutórios podem rapidamente surgir logo após uso de anfetamina ou de um simpatomimético de ação semelhante. A alucinação com insetos ou vermes rastejantes sob ou sobre a pele (formigamento) pode levar ao ato de coçar e a grandes escoriações. Transtorno psicótico induzido por Cannabis pode surgir logo após o uso de dose elevada de Cannabis, normalmente envolvendo delírios persecutórios, ansiedade acentuada, labilidade emocional e despersonalização. O transtorno costuma ter remissão em um dia; em certos casos, no entanto, pode persistir por alguns dias.
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode, algumas vezes, persistir quando o agente ofensivo é removido, podendo ser difícil inicialmente distingui-lo de um transtorno psicótico independente. Há relatos de que agentes como anfetaminas, fenciclidina e cocaína evocam estados psicóticos temporários que por vezes podem persistir durante semanas ou mais, apesar da retirada do agente e do tratamento com medicamento neuroléptico. Em idades mais avançadas, o uso de muitos fármacos para condições médicas e a exposição a medicamentos para parkinsonismo, doença cardiovascular e outros problemas médicos podem estar associados a maior probabilidade de psicose induzida por medicamentos receitados em oposição a substâncias de abuso.
Marcadores Diagnósticos
Com substâncias para as quais é possível se avaliar os níveis sanguíneos (p. ex., nível de álcool no sangue, outros níveis quantificáveis, como digoxina), a presença de um nível consistente com toxicidade pode aumentar a certeza diagnóstica.
Consequências Funcionais do Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento costuma ser gravemente incapacitante e, consequentemente, é observado com mais frequência em salas de emergência, uma vez que os indivíduos costumam ser levados para locais de atendimento a pacientes agudos. A incapacidade, todavia, em geral é autolimitada e resolve-se com a retirada do agente ofensivo.
Diagnóstico Diferencial
Intoxicação por substância ou abstinência de substância. Indivíduos intoxicados com estimulantes, Cannabis, o opioide meperidina, fenciclidina ou os que estão tendo uma síndrome de abstinência de álcool ou sedativos podem ter alteração da percepção que reconhecem como efeitos da droga. Se o teste de realidade para essas experiências continua intacto (i.e., a pessoa reconhece que a percepção é induzida por substância, não acreditando nela ou agindo conforme), o diagnóstico não é transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, é diagnosticada intoxicação por substância ou abstinência de substância, com perturbação da percepção (p. ex., intoxicação por cocaína, com perturbação da percepção). Alucinações com flashback, capazes de ocorrer muito tempo depois de cessado o uso de alucinógenos, são diagnosticadas como transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos. Se ocorrem sintomas psicóticos induzidos por substância/medicamento exclusivamente durante o curso de delirium, como nas formas graves de abstinência alcoólica, os sintomas psicóticos são considerados uma característica associada do delirium, não sendo diagnosticados separadamente. Delírios no contexto de um transtorno neurocognitivo maior ou leve devem ser diagnosticados como transtorno neurocognitivo maior ou leve, com perturbações comportamentais.
Transtorno psicótico primário. Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é diferente de transtorno psicótico primário, como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante, transtorno psicótico breve, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado, pelo fato de se acreditar que uma substância esteja etiologicamente relacionada aos sintomas.
Transtorno psicótico devido a outra condição médica. Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento devido a tratamento prescrito para uma condição mental ou médica deve ter início enquanto o indivíduo está recebendo o medicamento (ou durante a abstinência, caso haja uma síndrome de abstinência associada ao medicamento). Como indivíduos com condi- ções médicas normalmente tomam fármacos para essas condições, o clínico deve avaliar a possibilidade de que os sintomas psicóticos sejam causados pelas consequências fisiológicas da condição médica em vez de pelo fármaco, caso em que é diagnosticado um transtorno psicótico devido a outra condição médica. Normalmente, a história oferece a base primária para esse julgamento. Por vezes, uma mudança no tratamento da condição médica (p. ex., substituição ou interrupção do fármaco) pode ser necessária para determinar de forma empírica se o medicamento é o agente causador. Se o clínico confirmar que a perturbação pode ser atribuída à condição médica e ao uso de substância/medicamento, podem ser dados os dois diagnósticos (i.e., transtorno psicótico devido a outra condição médica e transtorno psicótico induzido por substância/medicamento).
(DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Psicótico Breve
Transtorno Psicótico Breve 298.8 (F23)
Critérios Diagnósticos
A. Presença de um (ou mais) dos sintomas a seguir. Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente aceito.
B. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno completo a um nível de funcionamento pré-mórbido.
C. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Especificar se:
Com estressor(es) evidente(s): (psicose reativa breve): Se os sintomas ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Sem estressor(es) evidente(s): Se os sintomas não ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Com início no pós-parto: Se o início é durante a gestação ou em quatro semanas após o parto.
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associado ao transtorno psicótico breve para indicar a presença da comorbidade com catatonia.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um deles pode ser classificado pela gravidade do momento (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação.”)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico breve pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno psicótico breve consiste em uma perturbação que envolve o aparecimento repentino de pelo menos um dos seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequente) ou comportamento psicomotor grosseiramente anormal, incluindo catatonia (Critério A). Início súbito é definido como uma mudança de um estado não psicótico para um estado claramente psicótico em duas semanas, geralmente sem um pródromo. Um episódio da perturbação tem duração mínima de um dia, ainda que inferior a um mês, e a pessoa eventualmente tem um retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido (Critério B). A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, por transtorno esquizoafetivo ou por esquizofrenia, nem atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., um alucinógeno) ou a outra condição médica (p. ex., hematoma subdural) (Critério C).
Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Pessoas com transtorno psicótico breve costumam vivenciar turbulência emocional ou grande confusão. Podem apresentar mudanças rápidas de um afeto intenso a outro. Ainda que a perturbação seja breve, o nível de prejuízo pode ser grave, podendo haver necessidade de supervisão para garantir o atendimento às necessidades nutricionais e higiênicas e para que a pessoa fique protegida das consequências de julgamento insatisfatório, prejuízo cognitivo ou atos baseados em delírios. Parece haver risco aumentado de comportamento suicida, particularmente durante o episódio agudo.
Prevalência
O transtorno psicótico breve, nos Estados Unidos, pode responder por 9% dos casos de primeiro surto psicótico. As perturbações psicóticas que atendem aos Critérios A e C, mas não ao Critério B, para transtorno psicótico breve (i.e., a duração dos sintomas ativos é de 1 a 6 meses em oposição à remissão em 1 mês) são mais comuns em países em desenvolvimento do que em países desenvolvidos. O transtorno psicótico breve é duas vezes mais comum no sexo feminino do que no masculino.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno psicótico breve pode aparecer na adolescência e no início da fase adulta, podendo ocorrer durante a vida toda, com idade média de início situando-se aos 30 anos. Por definição, um diagnóstico de transtorno psicótico breve exige remissão completa de todos os sintomas e eventual retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido em um mês do aparecimento da perturbação. Em algumas pessoas, a duração dos sintomas psicóticos pode ser muito breve (p. ex., alguns dias).
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Transtornos e traços de personalidade preexistentes (p. ex., transtorno da personalidade esquizotípica, transtorno da personalidade borderline ou traços de psicoticismo, como desregulação perceptiva, e no domínio da afetividade negativa, como desconfiança) podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
É importante distinguir sintomas do transtorno psicótico breve dos padrões de resposta culturalmente aceitos. Por exemplo, em algumas cerimônias religiosas, uma pessoa pode relatar ouvir vozes, mas em geral elas não persistem e não são percebidas como anormais pela maioria dos membros da comunidade. Além disso, antecedentes culturais e religiosos devem ser levados em conta quando se considera se as crenças são delirantes.
Consequências Funcionais do Transtorno Psicótico Breve
Apesar das elevadas taxas de recaída, para a maioria das pessoas, o desfecho é excelente em termos de funcionamento social e sintomatologia.
Diagnóstico Diferencial
Outras condições médicas. Uma variedade de distúrbio médicos pode se manifestar com sintomas psicóticos de breve duração. Transtorno psicótico devido a outra condição médica ou a delirium é diagnosticado quando há evidências oriundas da história, do exame físico ou dos testes laboratoriais que demonstram que os delírios ou as alucinações são consequência fisioló- gica direta de determinada condição médica (p. ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral) (ver “Transtorno Psicótico Devido a Outra Condição Médica” mais adiante neste capítulo).
Transtornos relacionados a substâncias. Transtorno psicótico induzido por substância/ medicamento, delirium induzido por substância e intoxicação por substância são diferentes do transtorno psicótico breve pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) é considerada etiologicamente relacionada aos sintomas psicóticos (ver “Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento” mais adiante neste capítulo). Exames laboratoriais, como detecção de drogas na urina ou nível de álcool no sangue, podem ser úteis para o julgamento clínico, da mesma forma que uma história criteriosa do uso de substância, com atenção às relações temporais entre a ingestão da substância e o aparecimento dos sintomas e à natureza da substância que está sendo usada.
Transtornos depressivo e bipolar. O diagnóstico de transtorno psicótico breve não pode ser feito se os sintomas psicóticos são mais bem explicados por um episódio de humor (i.e., os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante um episódio depressivo maior, maníaco ou misto pleno).
Outros transtornos psicóticos. Se os sintomas psicóticos persistirem por um mês ou mais, o diagnóstico é de transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, transtorno depressivo com características psicóticas, transtorno bipolar com características psicóticos, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado, dependendo dos outros sintomas na apresentação. O diagnóstico diferencial entre transtorno psicótico breve e transtorno esquizofreniforme é difícil quando os sintomas psicóticos entraram em remissão antes de completar um mês em resposta a um tratamento medicamentoso bem-sucedido. Deve ser dada atenção à possibilidade de que um transtorno recorrente (p. ex., transtorno bipolar, exacerbações agudas recorrentes da esquizofrenia) seja responsável por quaisquer episódios psicóticos recorrentes.
Transtornos factício ou simulação. Um episódio de transtorno factício, com predominância de sinais e sintomas psicológicos, pode parecer um transtorno psicótico breve; todavia, em casos assim, há evidências de que os sintomas foram produzidos de forma intencional. Quando a simulação envolve sintomas aparentemente psicóticos, costuma haver evidência de que a doença está sendo simulada em prol de um objetivo compreensível.
Transtornos da personalidade. Em determinados indivíduos com transtornos da personalidade, estressores psicossociais podem precipitar períodos breves de sintomas psicóticos. Esses sintomas são geralmente transitórios e não justificam um diagnóstico separado. Se os sintomas psicóticos persistirem por pelo menos um dia, pode ser apropriado um diagnóstico adicional de transtorno psicótico breve.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Psicótico Breve 298.8 (F23)
Critérios Diagnósticos
A. Presença de um (ou mais) dos sintomas a seguir. Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente aceito.
B. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno completo a um nível de funcionamento pré-mórbido.
C. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Especificar se:
Com estressor(es) evidente(s): (psicose reativa breve): Se os sintomas ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Sem estressor(es) evidente(s): Se os sintomas não ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Com início no pós-parto: Se o início é durante a gestação ou em quatro semanas após o parto.
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associado ao transtorno psicótico breve para indicar a presença da comorbidade com catatonia.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um deles pode ser classificado pela gravidade do momento (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação.”)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico breve pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno psicótico breve consiste em uma perturbação que envolve o aparecimento repentino de pelo menos um dos seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequente) ou comportamento psicomotor grosseiramente anormal, incluindo catatonia (Critério A). Início súbito é definido como uma mudança de um estado não psicótico para um estado claramente psicótico em duas semanas, geralmente sem um pródromo. Um episódio da perturbação tem duração mínima de um dia, ainda que inferior a um mês, e a pessoa eventualmente tem um retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido (Critério B). A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, por transtorno esquizoafetivo ou por esquizofrenia, nem atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., um alucinógeno) ou a outra condição médica (p. ex., hematoma subdural) (Critério C).
Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Pessoas com transtorno psicótico breve costumam vivenciar turbulência emocional ou grande confusão. Podem apresentar mudanças rápidas de um afeto intenso a outro. Ainda que a perturbação seja breve, o nível de prejuízo pode ser grave, podendo haver necessidade de supervisão para garantir o atendimento às necessidades nutricionais e higiênicas e para que a pessoa fique protegida das consequências de julgamento insatisfatório, prejuízo cognitivo ou atos baseados em delírios. Parece haver risco aumentado de comportamento suicida, particularmente durante o episódio agudo.
Prevalência
O transtorno psicótico breve, nos Estados Unidos, pode responder por 9% dos casos de primeiro surto psicótico. As perturbações psicóticas que atendem aos Critérios A e C, mas não ao Critério B, para transtorno psicótico breve (i.e., a duração dos sintomas ativos é de 1 a 6 meses em oposição à remissão em 1 mês) são mais comuns em países em desenvolvimento do que em países desenvolvidos. O transtorno psicótico breve é duas vezes mais comum no sexo feminino do que no masculino.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno psicótico breve pode aparecer na adolescência e no início da fase adulta, podendo ocorrer durante a vida toda, com idade média de início situando-se aos 30 anos. Por definição, um diagnóstico de transtorno psicótico breve exige remissão completa de todos os sintomas e eventual retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido em um mês do aparecimento da perturbação. Em algumas pessoas, a duração dos sintomas psicóticos pode ser muito breve (p. ex., alguns dias).
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Transtornos e traços de personalidade preexistentes (p. ex., transtorno da personalidade esquizotípica, transtorno da personalidade borderline ou traços de psicoticismo, como desregulação perceptiva, e no domínio da afetividade negativa, como desconfiança) podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
É importante distinguir sintomas do transtorno psicótico breve dos padrões de resposta culturalmente aceitos. Por exemplo, em algumas cerimônias religiosas, uma pessoa pode relatar ouvir vozes, mas em geral elas não persistem e não são percebidas como anormais pela maioria dos membros da comunidade. Além disso, antecedentes culturais e religiosos devem ser levados em conta quando se considera se as crenças são delirantes.
Consequências Funcionais do Transtorno Psicótico Breve
Apesar das elevadas taxas de recaída, para a maioria das pessoas, o desfecho é excelente em termos de funcionamento social e sintomatologia.
Diagnóstico Diferencial
Outras condições médicas. Uma variedade de distúrbio médicos pode se manifestar com sintomas psicóticos de breve duração. Transtorno psicótico devido a outra condição médica ou a delirium é diagnosticado quando há evidências oriundas da história, do exame físico ou dos testes laboratoriais que demonstram que os delírios ou as alucinações são consequência fisioló- gica direta de determinada condição médica (p. ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral) (ver “Transtorno Psicótico Devido a Outra Condição Médica” mais adiante neste capítulo).
Transtornos relacionados a substâncias. Transtorno psicótico induzido por substância/ medicamento, delirium induzido por substância e intoxicação por substância são diferentes do transtorno psicótico breve pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) é considerada etiologicamente relacionada aos sintomas psicóticos (ver “Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento” mais adiante neste capítulo). Exames laboratoriais, como detecção de drogas na urina ou nível de álcool no sangue, podem ser úteis para o julgamento clínico, da mesma forma que uma história criteriosa do uso de substância, com atenção às relações temporais entre a ingestão da substância e o aparecimento dos sintomas e à natureza da substância que está sendo usada.
Transtornos depressivo e bipolar. O diagnóstico de transtorno psicótico breve não pode ser feito se os sintomas psicóticos são mais bem explicados por um episódio de humor (i.e., os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante um episódio depressivo maior, maníaco ou misto pleno).
Outros transtornos psicóticos. Se os sintomas psicóticos persistirem por um mês ou mais, o diagnóstico é de transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, transtorno depressivo com características psicóticas, transtorno bipolar com características psicóticos, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado, dependendo dos outros sintomas na apresentação. O diagnóstico diferencial entre transtorno psicótico breve e transtorno esquizofreniforme é difícil quando os sintomas psicóticos entraram em remissão antes de completar um mês em resposta a um tratamento medicamentoso bem-sucedido. Deve ser dada atenção à possibilidade de que um transtorno recorrente (p. ex., transtorno bipolar, exacerbações agudas recorrentes da esquizofrenia) seja responsável por quaisquer episódios psicóticos recorrentes.
Transtornos factício ou simulação. Um episódio de transtorno factício, com predominância de sinais e sintomas psicológicos, pode parecer um transtorno psicótico breve; todavia, em casos assim, há evidências de que os sintomas foram produzidos de forma intencional. Quando a simulação envolve sintomas aparentemente psicóticos, costuma haver evidência de que a doença está sendo simulada em prol de um objetivo compreensível.
Transtornos da personalidade. Em determinados indivíduos com transtornos da personalidade, estressores psicossociais podem precipitar períodos breves de sintomas psicóticos. Esses sintomas são geralmente transitórios e não justificam um diagnóstico separado. Se os sintomas psicóticos persistirem por pelo menos um dia, pode ser apropriado um diagnóstico adicional de transtorno psicótico breve.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno de Oposição Desafiante 313.81 (F91.3)
Critérios Diagnósticos 313.81
A. Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão.
Humor Raivoso/Irritável
1. Com frequência perde a calma.
2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.
3. Com frequência é raivoso e ressentido.
Comportamento Questionador/Desafiante
4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.
5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de autoridade.
6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.
7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.
Índole Vingativa
8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
Nota: A persistência e a frequência desses comportamentos devem ser utilizadas para fazer a distinção entre um comportamento dentro dos limites normais e um comportamento sintomático. No caso de crianças com idade abaixo de 5 anos, o comportamento deve ocorrer na maioria dos dias durante um período mínimo de seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). No caso de crianças com 5 anos ou mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por semana durante no mínimo seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). Embora tais critérios de frequência sirvam de orientação quanto a um nível mínimo de frequência para definir os sintomas, outros fatores também devem ser considerados, tais como se a frequência e a intensidade dos comportamentos estão fora de uma faixa normativa para o nível de desenvolvimento, o gênero e a cultura do indivíduo.
B. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no funcionamento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
B. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em casa, na escola, no trabalho, com os colegas).
Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois ambientes.
Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais ambientes.
Especificadores
Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante apresentarem sintomas somente em casa e apenas com membros da família. No entanto, a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno de oposição desafiante é um padrão frequente e persistente de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou de índole vingativa (Critério A). Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante apresentarem características comportamentais do transtorno na ausência de problemas de humor negativo. Entretanto, as pessoas com o transtorno que apresentam sintomas de humor raivoso/irritável costumam também demonstrar características comportamentais.
Os sintomas do transtorno de oposição desafiante podem se limitar a apenas um ambiente, mais frequentemente em casa. Os indivíduos que apresentam sintomas suficientes para atingir o limiar diagnóstico, mesmo que isso ocorra somente em casa, podem ter prejuízos significativos em seu funcionamento social. Todavia, nos casos mais graves, os sintomas do transtorno estão presentes em múltiplos ambientes. Levando-se em conta que a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno, é extremamente importante avaliar o comportamento do indivíduo em vários ambientes e relacionamentos. Como são comuns entre irmãos, esses comportamentos devem ser observados nas interações com outras pessoas. Além disso, considerando que, em geral, os sintomas do transtorno são mais evidentes nas interações com adultos ou pares que o indivíduo conhece bem, eles podem não ficar tão evidentes no exame clínico.
Os sintomas do transtorno de oposição desafiante podem ocorrer em alguma medida entre indivíduos sem esse transtorno. Há várias considerações importantes para determinar se os comportamentos são sintomáticos do transtorno de oposição desafiante. Em primeiro lugar, o limiar diagnóstico de quatro sintomas ou mais durante os seis meses precedentes deve ser atingido. Em segundo lugar, a persistência e a frequência dos sintomas deverão exceder os níveis considerados normais para a idade, o gênero e a cultura do indivíduo. Por exemplo, não é incomum que crianças pré-escolares apresentem ataques de raiva semanalmente. Explosões de raiva para uma criança pré-escolar seriam consideradas sintomas do transtorno de oposição desafiante somente se tivessem ocorrido na maioria dos dias nos seis meses precedentes, se tivessem ocorrido com pelo menos três outros sintomas do transtorno e se as explosões de raiva tivessem contribuído para o prejuízo significativo associado ao transtorno (p. ex., levassem à destruição de propriedade durante as explosões, resultassem na expulsão da criança da pré-escola).
Com frequência, os sintomas do transtorno fazem parte de um padrão de interações problemáticas com outras pessoas. Além disso, geralmente indivíduos com esse transtorno não se consideram raivosos, opositores ou desafiadores. Em vez disso, costumam justificar seu comportamento como uma resposta a exigências ou circunstâncias despropositadas. Consequentemente, pode ser difícil estabelecer a contribuição relativa do indivíduo com o transtorno para as interações problemáticas que ele vivencia. Por exemplo, crianças com transtorno de oposição desafiante podem ter vivenciado uma história de cuidados parentais hostis, e, com frequência, é impossível determinar se seu comportamento fez os pais agirem de uma maneira mais hostil em relação a elas, se a hostilidade dos pais levou ao comportamento problemático da criança ou se houve uma combinação de ambas as situações. A possibilidade de o clínico separar as contribuições relativas dos potenciais fatores causais não deve influenciar o estabelecimento ou não do diagnóstico. Nas situações em que a criança estiver vivendo em condições particularmente precárias, em que poderão ocorrer negligência ou maus-tratos (p. ex., em instituições), a atenção clínica para diminuir a influência do ambiente pode ser útil.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Em crianças e adolescentes, o transtorno de oposição desafiante é mais prevalente em famílias nas quais o cuidado da criança é perturbado por uma sucessão de cuidadores diferentes ou em famílias nas quais são comuns práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos. Duas das condições que mais costumam ocorrer de forma concomitante com o transtorno de oposição desafiante são o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e o transtorno da conduta (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno). O transtorno de oposição desafiante foi associado a um risco aumentado para tentativas de suicídio, mesmo depois do controle para transtornos comórbidos.
Prevalência
A prevalência do transtorno de oposição desafiante varia de 1 a 11%, com uma prevalência média estimada de 3,3%. A taxa da transtorno pode variar de acordo com a idade e o gênero da criança. Aparentemente, é mais prevalente em indivíduos do sexo masculino do que em indivíduos do sexo feminino (1,4:1) antes da adolescência. Essa predominância do sexo masculino não é encontrada de forma consistente em amostras de adolescentes ou de adultos.
Desenvolvimento e Curso
Geralmente, os primeiros sintomas do transtorno de oposição desafiante surgem durante os anos de pré-escola e, raramente, mais tarde, após o início da adolescência. Com frequência, o transtorno de oposição desafiante precede o desenvolvimento do transtorno da conduta, sobretudo em indivíduos com transtorno da conduta com início na infância. No entanto, muitas crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante não desenvolvem subsequentemente o transtorno da conduta. O transtorno de oposição desafiante também confere risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, mesmo na ausência do transtorno da conduta. Os sintomas desafiantes, questionadores e vingativos respondem pela maior parte do risco para transtorno da conduta, enquanto os sintomas de humor raivoso/irritável respondem pela maior parte do risco para transtornos emocionais.
As manifestações do transtorno parecem ser consistentes ao longo do desenvolvimento. Crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante estão sob risco aumentado para uma série de problemas de adaptação na idade adulta, incluindo comportamento antissocial, problemas de controle de impulsos, abuso de substâncias, ansiedade e depressão.
A frequência de muitos dos comportamentos associados ao transtorno de oposição desafiante aumenta no período pré-escolar e na adolescência. Portanto, durante esses períodos de desenvolvimento é especialmente importante que a frequência e a intensidade desses comportamentos sejam avaliadas em relação aos níveis considerados normais antes de decidir que se trata de sintomas do transtorno de oposição desafiante.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Fatores temperamentais relacionados a problemas de regulação emocional (p. ex., níveis elevados de reatividade emocional, baixa tolerância a frustrações) são preditivos do transtorno.
Ambientais. Práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos são comuns em famílias de crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante, sendo que essas práticas parentais desempenham papel importante em muitas teorias causais do transtorno.
Genéticos e fisiológicos. Uma série de marcadores neurobiológicos (p. ex., menor reatividade da frequência cardíaca e da condutância da pele; reatividade do cortisol basal reduzida; anormalidades no córtex pré-frontal e na amígdala) foi associada ao transtorno de oposição desafiante. Entretanto, a vasta maioria dos estudos não separou crianças com o transtorno de oposição desafiante daquelas com transtorno da conduta. Desse modo, não está claro se existem marcadores específicos para o transtorno de oposição desafiante.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A prevalência desse transtorno em crianças e adolescentes é relativamente consistente entre países que diferem em raça e etnia.
Questões Funcionais do Transtorno de Oposição Desafiante
Quando o transtorno de oposição desafiante é persistente ao longo do desenvolvimento, os indivíduos com o transtorno vivenciam conflitos frequentes com pais, professores, supervisores, pares e parceiros românticos. Com frequência, tais problemas resultam em prejuízos significativos no ajustamento emocional, social, acadêmico e profissional do indivíduo.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno da conduta. Tanto o transtorno da conduta quanto o transtorno de oposição desafiante estão relacionados a problemas de conduta que colocam o indivíduo em conflito com adultos e outras figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores de trabalho). Geralmente, os comportamentos do transtorno de oposição desafiante são de natureza menos grave do que aqueles relacionados ao transtorno da conduta e não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um padrão de roubo ou de falsidade. Além disso, o transtorno de oposição desafiante inclui problemas de desregulação emocional (i.e., humor raivoso e irritável) que não estão inclusos na definição de transtorno da conduta.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Com frequência, o TDAH é comórbido com o transtorno de oposição desafiante. Para fazer um diagnóstico adicional de transtorno de oposição desafiante é importante determinar que a falha do indivíduo em obedecer às solicitações de outros não ocorre somente em situações que demandam esforço e atenção sustentados ou que exigem que o indivíduo permaneça quieto.
Transtornos depressivo e bipolar. Com frequência, os transtornos depressivo e bipolar envolvem irritabilidade e afeto negativo. Como resultado, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante não deverá ser feito se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o curso de um transtorno do humor.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. O transtorno de oposição desafiante compartilha com o transtorno disruptivo da desregulação do humor os sintomas de humor negativo crônico e explosões de raiva. Entretanto, a gravidade, a frequência e a cronicidade das explosões de raiva são mais graves em indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor do que naqueles com transtorno de oposição desafiante. Consequentemente, apenas uma minoria de crianças e de adolescentes cujos sintomas preenchem os critérios de transtorno de oposição desafiante seria também diagnosticada com o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Nos casos em que a perturbação do humor for suficientemente grave para preencher os critérios de transtorno disruptivo da desregulação do humor, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante não é feito, mesmo que todos os critérios para essa condição tenham sido preenchidos.
Transtorno explosivo intermitente. O transtorno explosivo intermitente também envolve altas taxas de raiva. No entanto, indivíduos com esse transtorno apresentam agressão grave dirigida a outros, o que não faz parte da definição de transtorno de oposição desafiante.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Em indivíduos com deficiência intelectual, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante é feito somente se o comportamento opositor for acentuadamente maior do que aquele que em geral se observa entre indivíduos com idade mental comparável e com gravidade comparável de deficiência intelectual.
Transtorno da linguagem. O transtorno de oposição desafiante deve também ser diferenciado da incapacidade para seguir orientações resultante de uma alteração na compreensão da linguagem (p. ex., perda auditiva).
Transtorno de ansiedade social (fobia social). O transtorno de oposição desafiante também deve ser diferenciado da recusa decorrente do medo de uma avaliação negativa associada com o transtorno de ansiedade social.
Comorbidade
As taxas do transtorno de oposição desafiante são muito mais altas em amostras de crianças, adolescentes e adultos com TDAH, sendo que isso pode ser o resultado de fatores de risco temperamentais compartilhados. Além disso, o transtorno de oposição desafiante com frequência precede o transtorno da conduta, embora isso pareça ser mais comum em crianças com o subtipo com início na infância. Indivíduos com transtorno de oposição desafiante também têm risco aumentado de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, e isso parece ser, em grande medida, atribuível à presença de sintomas de humor raivoso/irritável. Adolescentes e adultos com o transtorno de oposição desafiante também apresentam taxas mais altas de transtornos por uso de substâncias, embora não esteja claro se essa associação é independente da comorbidade com transtorno da conduta.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Obsessivo Compulsivo
TOC: O que é Transtorno Obsessivo-Compulsivo?
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado por pensamentos intrusivos e dolorosos, e/ou por compulsões repetitivas, que podem ser ações ou pensamentos, que usualmente são realizados na tentativa de anular ou neutralizar as obsessões. A prevalência de TOC ao longo da vida é de 2,5% na população, de acordo com estudos epidemiológicos da área.
Sintomas de TOC e critérios diagnósticos
Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) não classifica mais o TOC como um tipo de transtorno de ansiedade, e sim em um capítulo à parte denominado “Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Associados”. Os outros transtornos do capítulo são: Transtorno Dismórfico Corporal, Tricotilomania, Transtorno de Acumulação e Transtorno de Escoriação (Skin Picking).
Os sintomas de TOC são muito heterogêneos entre si e também diferentes de mera ansiedade. O TOC se caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões. Além disso, é frequente que o indivíduo tenha certos vieses de pensamento e experiencie fenômenos sensoriais.
Obsessões
Obsessões são pensamentos recorrentes e persistentes, impulsos ou imagens, que são experienciadas como intrusivas e indesejadas, provocando ansiedade e estresse. O indivíduo com TOC tenta suprimir ou ignorar as obsessões, ou neutralizá-las com outro pensamento ou ação, denominada compulsão. As obsessões podem ser compreendidas nas seguintes dimensões:
• Obsessões de conteúdo de agressão, sexo ou religião e compulsões relacionadas
• Obsessões de simetria e/ou ordenação e compulsões relacionadas
• Obsessões de contaminação e compulsões relacionadas
• Obsessões e compulsões de colecionamento
Compulsões
Compulsões são comportamentos repetidos ou “ações mentais” em resposta a uma obsessão, que são realizados com o propósito de prevenir ou aliviar o sofrimento da obsessão ou de alguma situação temida. Contudo, as compulsões não têm uma relação real com aquilo que se tenta neutralizar, ou são claramente excessivas.Alguns exemplos de compulsões são:
• Limpeza: lavar compulsivo de mãos, escovar compulsivo de dentes etc.
• Verificação, checagem e reasseguramento: verificar repetidas vezes a tranca das portas, o acendedor do fogão, checar compulsivamente uma informação, muitas vezes repetindo perguntas;
• Ordenação e arrumação: enfileirar objetos, arrumar compulsivamente de acordo com critérios;
• Contagem: contar um determinado número de vezes, contar coisas, contar números ímpares etc
• Simetria e lateralidade: arrumar objetos, encostar em coisas de forma sim ética.
Vieses de pensamento
Estudos têm investigado também o que se denomina de “distorções cognitivas”, ou seja, vieses no modo como interpretam algumas situações aversivas, relacionadas ou não às obsessões e compulsões. Os principais vieses são:
• Exagerar o risco: superestimar a gravidade de eventos negativos;
• Exagerar a responsabilidade: se responsabilizar de modo exagerado por ter que impedir situações negativas, como doenças, acidentes, desastres ou danos.
• Valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los: O problema não estaria no conteúdo do pensamento, mas sim na interpretação distorcida do mesmo, supervalorizando sua importância e a necessidade de controlá-los.
• O “Efeito Urso Branco”: trata-se de uma história de Leon Tolstoi, em que seu irmão não conseguia parar de pensar em ursos brancos justamente porque se esforçava em fazê-lo. Analogamente, quanto mais os pacientes com TOC tentam afastar as obsessões, mais presentes elas se tornam.
• Valorizar a necessidade de ter certeza: esforço para ter certeza absoluta sobre o passado e o futuro. Muito associado a obsessões de dúvida e a compulsões de repetição, verificação e reasseguramentos.
• Perfeccionismo: busca por soluções perfeitas para os problemas, com metas exageradas e inatingíveis.
Fenômenos sensoriais
Cerca de 80% dos pacientes com TOC de início precoce ou associado a tiques relatam o que se chama de “fenômenos sensoriais”: sensações ou percepções físicas desconfortáveis que precedem ou acompanham os comportamentos repetitivos. Os principais fenômenos sensoriais são:
• Sensações físicas desconfortáveis: podem ser táteis, nos músculos, ossos ou mesmo órgãos internos;
• “Estar em ordem” (“just-right”): necessidade dos objetos parecerem visualmente “em ordem”, de sons “soarem de determinada maneira”, de tocar em coisas, pessoas ou em si mesmo até ter uma sensação tátil de que ficou “em ordem”;
• Sensação de incompletude ou necessidade de sentir-se “em ordem”: desconforto pela sensação de que não se está em ordem, e compulsões que então produziriam a correção dessa sensação;
• Sensação de energia acumulada: sensação de tensão ou energia que cresce e precisa ser descarregada pela compulsão;
• “Ter que fazer”: compulsões que simplesmente aliviam a sensação de que elas “têm que ser feitas”.
Comorbidade do TOC com outros transtornos psiquiátricos
Mais da metade dos indivíduos com TOC também têm algum outro transtorno psiquiátrico. Ou seja, o TOC “puro” é mais exceçãoo do que regra. As comorbidades com TOC mais encontradas são: Depressão Maior(69,7%), Transtorno de Ansiedade Generalizada (35,4%), Transtorno de Ansiedade Social (36,8%), Fobia Específica (32,4%) e Transtorno de Ansiedade de Separação (24,6%). Há comorbidade com Skin Picking (16,7%) e com o Comprar Compulsivo (10,8%). A comorbidade com Tiques é de 28,7% dos casos. No diagnóstico do paciente, o psiquiatra avalia cuidadosamente se há comorbidades e qual a relação entre elas, de modo a planejar um tratamento adequado.
Causas do TOC
Pesquisas com gêmeos com TOC têm encontrado que a herdabilidade genética seria de 45 a 65% nos casos de início precoce, e de 27 a 47% em adultos. Mas não se pode falar em “causa genética”, e sim em uma junção de fatores genéticos e ambientais. Pesquisas sobre famílias indicam que as chances de se ter TOC são quatro vezes maiores em familiares de pacientes com TOC.
Quanto à participação ambiental, pesquisas têm encontrado aumento na prevalência de TOC correlacionado com diversos fatores, como: desemprego ou inatividade profissional, separação, divórcio ou viuvez, uso de maconha/cocaína, abuso ou dependência de álcool ao longo da vida. Há também maiores taxas de TOC entre adolescentes que sofreram mais eventos indesejáveis ao longo da vida.
Tratamento para TOC
O tratamento não farmacológico mais eficaz para o TOC é a Terapia Comportamental. Dentre os procedimentos que o terapeuta utiliza, um dos mais importantes é denominado de “exposição com prevenção de respostas”. Contudo, o melhor tratamento é aquele que não se resume à mera aplicação de uma técnica, e sim que se constrói personalizado a cada paciente, a partir de suas características individuais. Para isso, o terapeuta comportamental faz a Análise Funcional do comportamento, identificando o papel do contexto de vida na instalação e na manutenção do problema, da qual ele deriva seu tratamento. Dois outros tipos de terapêutica do clínico comportamental são a Terapia de Aceitação e Compromisso e a Psicoterapia Analítica Funcional.
Em cerca de 88% dos casos de TOC, a família acaba participando das compulsões, isto é, realizando os rituais junto com o paciente ou sendo ela mesma parte dos próprios rituais. Isso acaba fortalecendo esses comportamentos e, por isso, é importante que a família seja orientada pelo psiquiatra ou pelo terapeuta comportamental. Pela Análise Funcional do Comportamento, pode-se identificar a função que a compulsão pode, inconscientemente, ter adquirido tanto para o paciente quanto para os familiares. A partir dessa função, é possível traçar um plano de intervenção envolvendo a família para alterar esta dinâmica para benefício de todos. A psicoeducação – ensino ao paciente e à família sobre o que é o TOC e o tratamento – é parte importante da intervenção do psiquiatra e do terapeuta comportamental.
Em termos de intervenção farmacológica, as pesquisas também indicam importantes resultados sobretudo com medicamentos inibidores da recaptação de serotonina (IRS), inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e tricíclicos. A escolha do medicamento é realizada cuidadosamente pelo psiquiatra, que deve avaliar qual ou quais serao mais apropriados para cada paciente, bem como a sua dosagem. A combinação de terapia comportamental com medicação é a melhor alternativa de tratamento.
TOC em crianças e adolescentes
O TOC é denominado “de início precoce” quando se manifesta na infância, em geral em torno dos dez anos de idade. É mais prevalente entre meninos do que entre meninas. O TOC em crianças e adolescentes é similar ao TOC em adultos, mas tem algumas peculiaridades:
• Maior número de comorbidades com outros transtornos;
• Maior frequência de compulsões similares a tiques (“tic-like”);
• Maior gravidade dos sintomas;
• Mais compulsões do que obsessões;
• Maior frequência de fenômenos sensoriais;
• Maior proporção de obsessões somáticas, com simetria e medos supersticiosos;
• Maior proporção de compulsão de limpeza, de contagem e de tocar/esfregar.
Em crianças, os transtornos mais frequentes em comorbidade com TOC são: ansiedade de separação, fobia social, transtorno dismórfico corporal e transtorno de tiques.
A prevalência de TOC em crianças e adolescentes é de cerca de 1-2%. Os critérios diagnósticos para crianças são os mesmos, mas não há a necessidade da criança reconhecer que seus sintomas são excessivos ou irracionais.
É comum que a identificação dos sintomas de TOC seja mais difícil em crianças, pois muitas vezes ela não consegue ou reluta em falar sobre suas manias. Além disso, muitas das compulsões da criança são confundidas com meras brincadeiras, passando despercebidas. Usualmente os pais notam que algo está errado quando identificam algumas das consequências das compulsões, como por exemplo lesões na pele devido ao limpar compulsivo ou o tempo excessivo gasto para fazer atividades.
Referências
The Australian Psychological Society. (2010). Psychological interventions in the treatment of mental disorders: A literature review.http://www.psychology.org.au/Assets/Files/Evidence-Based-Psychological-Interventions.pdf
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V).
Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP] (2009). Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Diagnóstico. In: Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar.http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-diagnostico.pdf
Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP] (2011). Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Tratamento. In: Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar.http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-tratamento.pdf
Cordioli, A. V. (2014). Diagnóstico do TOC, diagnóstico diferencial e comorbidades. In: A. V. Cordioli (Org.), TOC: Manual de Terapia Cognitivo-comportamental para o Transtorno Obsessivo-compulsivo. 2a edição. Porto Alegre: Artmed.http://www.ufrgs.br/toc/images/profissional/material_didatico/diagnostico_clinico_diagnostico_diferencial_e_comorbidades_no_TOC.pdf
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Videos informativos sobre TOC
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Video 1. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): Video para crianças.
Obs: Fizemos as legendas em português para vocês. Se as legendas não aparecerem automaticamente no seu computador, ative-as utilizando o botão “legendas ocultas” – “português”, no canto inferior direito do seu video.
Video 2. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): A doença da dúvida.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Explosivo Intermitente 312.34 (F63.81)
Critérios Diagnósticos
A. Explosões comportamentais recorrentes representando uma falha em controlar impulsos agressivos, conforme manifestado por um dos seguintes aspectos:
1. Agressão verbal (p.ex., acessos de raiva, injúrias, discussões ou agressões verbais) ou agressão física dirigida a propriedade, animais ou outros indivíduos, ocorrendo em uma média de duas vezes por semana, durante um período de três meses. A agressão física não resulta em danos ou destruição de propriedade nem em lesões físicas em animais ou em outros indivíduos.
2. Três explosões comportamentais envolvendo danos ou destruição de propriedade e/ou agressão física envolvendo lesões físicas contra animais ou outros indivíduos ocorrendo dentro de um período de 12 meses.
B. A magnitude da agressividade expressa durante as explosões recorrentes é grosseiramente desproporcional em relação à provocação ou a quaisquer estressores psicossociais precipitantes.
C. As explosões de agressividade recorrentes não são premeditadas (i.e., são impulsivas e/ou decorrentes de raiva) e não têm por finalidade atingir algum objetivo tangível (p. ex., dinheiro, poder, intimidação).
D. As explosões de agressividade recorrentes causam sofrimento acentuado ao indivíduo ou prejuízo no funcionamento profissional ou interpessoal ou estão associadas a consequências financeiras ou legais.
E. A idade cronológica é de pelo menos 6 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente).
F. As explosões de agressividade recorrentes não são mais bem explicadas por outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno disruptivo da desregulação do humor, um transtorno psicótico, transtorno da personalidade antissocial, transtorno da personalidade borderline) e não são atribuíveis a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniano, doença de Alzheimer) ou aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento). No caso de crianças com idade entre 6 e 18 anos, o comportamento agressivo queocorre como parte do transtorno de adaptação não deve ser considerado para esse diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico pode ser feito em adição ao diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante ou transtorno do espectro autista nos casos em que as explosões de agressividade impulsiva recorrentes excederem aquelas normalmente observadas nesses transtornos e justificarem atenção clínica independente.
Características Diagnósticas
As explosões de agressividade impulsivas (ou decorrentes de raiva) no transtorno explosivo intermitente têm início rápido e, geralmente, pouco ou nenhum período prodrômico. Em geral, as explosões duram menos de 30 minutos e costumam ocorrer em resposta a uma provocação mínima por um amigo íntimo ou um colega. Com frequência, indivíduos com transtorno explosivo intermitente apresentam episódios menos graves de violência verbal e/ou física que não causa dano, destruição ou lesões (Critério A1) em meio a episódios mais graves, destrutivos/violentos (Critério A2). O Critério A1 define explosões de agressividade frequentes (i.e., duas vezes por semana em média, por um período de três meses) que se caracterizam por acessos de raiva, injúrias, discussões verbais ou brigas ou violência sem causar danos a objetos ou lesões em animais ou em outros indivíduos. O Critério A2 define explosões de agressividade impulsivas infrequentes (i.e., três no período de um ano) que se caracterizam por causar danos materiais ou destruir um objeto, seja qual for seu valor tangível, ou por violência/ataque ou outra lesão física em um animal ou outro indivíduo. Independentemente da natureza da explosão de agressividade impulsiva, a característica básica do transtorno explosivo intermitente é a incapacidade de controlar comportamentos agressivos impulsivos em resposta a provocações vivenciadas subjetivamente (i.e., estressores psicossociais) que em geral não resultariam em explosões agressivas (Critério B). De maneira geral, as explosões de agressividade são impulsivas e/ou decorrentes de raiva, em vez de serem premeditadas ou instrumentais (Critério C) e estão associadas a sofrimento significativo ou a prejuízos na função psicossocial (Critério D). Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito em indivíduos com idade inferior a 6 anos ou nível equivalente de desenvolvimento (Critério E) ou naqueles cujas explosões de agressividade forem mais bem explicadas por outro transtorno mental (Critério F). Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito em indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor ou naqueles cujas explosões de agressividade impulsivas forem atribuíveis a outra condição médica ou a efeitos fisiológicos de uma substância (Critério F). Além disso, crianças com idade entre 6 e 18 anos não devem receber esse diagnóstico em situações nais quais as explosões de agressividade impulsivas ocorrerem no contexto de um transtorno de adaptação (Critério F).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Os transtornos do humor (unipolar), de ansiedade e por uso de substâncias estão associados ao transtorno explosivo intermitente, embora, normalmente, o início desses transtornos ocorra mais tarde do que o transtorno explosivo intermitente.
Prevalência
A prevalência em um ano de transtorno explosivo intermitente nos Estados Unidos é de 2,7% (definição estrita). É mais prevalente entre indivíduos mais jovens (p. ex., idade inferior a 35 a 40 anos), em comparação com mais velhos (acima de 50 anos), e em pessoas com nível de educação médio ou inferior.
Desenvolvimento e Curso
O início de comportamentos agressivos impulsivos problemáticos recorrentes é mais comum na fase final da infância ou na adolescência e raramente inicia depois dos 40 anos de idade. Geralmente, as características centrais do transtorno explosivo intermitente são persistentes e continuam por muitos anos.
O curso do transtorno pode ser episódico, com períodos recorrentes de explosões de agressividade impulsivas. O transtorno aparentemente segue um curso crônico e persistente ao longo de muitos anos e parece ser relativamente comum independentemente da presença ou ausência de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou transtornos disruptivos do controle de impulsos e da conduta (p. ex., transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante).
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Indivíduos com história de trauma físico e emocional durante as primeiras duas décadas de vida estão em risco aumentado para transtorno explosivo intermitente.
Genéticos e fisiológicos. Parentes de primeiro grau de indivíduos com transtorno explosivo intermitente estão em risco aumentado para esse transtorno, sendo que estudos de gêmeos demonstraram uma influência genética substancial para agressão impulsiva.
Pesquisas dão suporte neurobiológico para a presença de anormalidades serotonérgicas, em termos globais e no cérebro, especificamente em áreas do sistema límbico (cingulado anterior) e do córtex orbitofrontal em indivíduos com transtorno explosivo intermitente. Em exames de ressonância magnética funcional, as respostas da amígdala a estímulos de raiva são mais intensas em indivíduos com transtorno explosivo intermitente em comparação com indivíduos saudáveis.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A prevalência mais baixa do transtorno explosivo intermitente em algumas regiões (Ásia, Oriente Médio) ou países (Romênia, Nigéria), em comparação com os Estados Unidos, sugere que informações sobre comportamentos agressivos impulsivos, recorrentes e problemáticos ou não surgem quando questionadas, ou têm menor probabilidade de estarem presentes devido a fatores culturais.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Em alguns estudos, a prevalência do transtorno explosivo intermitente é maior no sexo masculino do que no feminino (razão de chances = 1,4-2,3); outros estudos não encontraram nenhuma diferença de gênero.
Consequências Funcionais do Transtorno Explosivo Intermitente
Problemas sociais (p. ex., perda de amigos ou parentes, instabilidade conjugal), profissionais (p. ex., rebaixamento de posto, perda de emprego), financeiros (p. ex., causados pelo valor de objetos destruídos) e legais (p. ex., ações civis resultantes de comportamentos agressivos contra pessoas ou propriedades; ações criminais por violência) frequentemente ocorrem como resultado do transtorno explosivo intermitente.
Diagnóstico Diferencial
Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nos casos em que os Critérios A1 e/ou A2 forem preenchidos somente durante um episódio de outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno psicótico) ou quando as explosões de agressividade impulsivas forem atribuíveis a outra condição médica ou aos efeitos fisiológicos de uma substância ou medicamento. Esse diagnóstico também não poderá ser feito, principalmente em crianças e adolescentes com 6 a 18 anos, quando as explosões de agressividade impulsivas ocorrerem no contexto de um transtorno de adaptação. Outros exemplos nos quais explosões de agressividade impulsivas, recorrentes e problemáticas podem (ou não) ser diagnosticadas como transtorno explosivo intermitente incluem os apresentados a seguir.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. Em contraste com o transtorno explosivo intermitente, o transtorno disruptivo da desregulação do humor caracteriza-se por um estado de humor persistentemente negativo (i.e., irritabilidade, raiva) na maior parte do dia, quase todos os dias, entre explosões de agressividade impulsivas. O diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor somente poderá ser feito nas situações em que o início das explosões de agressividade impulsivas, recorrentes e problemáticas ocorrer antes dos 10 anos de idade. Por fim, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deverá ser feito pela primeira vez após os 18 anos de idade. Além disso, esses diagnósticos são mutuamente exclusivos.
Transtorno da personalidade antissocial ou transtorno da personalidade borderline. Com frequência, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial ou borderline apresentam ataques de agressividade impulsivos, recorrentes e problemáticos. Entretanto, os níveis de agressividade impulsiva nessas pessoas são inferiores aos daquelas com transtorno explosivo intermitente.
Delirium, transtorno neurocognitivo maior e mudança de personalidade causada por outra condição médica, tipo agressiva. O diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nas situações em que se julgar que as explosões de agressividade são resultado dos efeitos fisiológicos de alguma outra condição médica diagnosticável (p. ex., traumatismo encefálico associado a uma mudança na personalidade caracterizada por explosões de agressividade; epilepsia parcial complexa). Anormalidades inespecíficas encontradas no exame neurológico (p. ex., “sinais leves”) e alterações eletrencefalográficas inespecíficas são compatíveis com o diagnóstico de transtorno explosivo intermitente, a menos que exista alguma condição médica diagnosticável que explique melhor as explosões de agressividade impulsivas.
Intoxicação por substâncias ou abstinência de substâncias. O diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nas situações em que as explosões de agressividade impulsivas estiverem quase sempre associadas a intoxicação ou abstinência de substâncias (p. ex., álcool, fenciclidina, cocaína e outros estimulantes, barbitúricos, inalantes). No entanto, quando um número suficiente de explosões de agressividade impulsivas também ocorrer na ausência de intoxicação ou abstinência de substâncias, e essas situações justificarem atenção clínica independente, um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente pode ser feito.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante ou transtorno do espectro autista. Indivíduos com qualquer um desses transtornos com início na infância podem ter explosões de agressividade impulsivas. Em geral, os indivíduos com TDAH são impulsivos e, como resultado, poderão ter também explosões de agressividade impulsivas. Embora pessoas com transtorno da conduta possam ter explosões de agressividade impulsivas, a forma de agressividade caracterizada pelos critérios diagnósticos é proativa e predatória. A agressividade no transtorno de oposição desafiante caracteriza-se principalmente por ataques de raiva e questionamentos verbais com figuras de autoridade, enquanto as explosões de agressividade impulsivas no transtorno explosivo intermitente são respostas a um amplo grupo de provocações e incluem violência física. O nível de agressividade impulsiva em indivíduos com história de um ou mais de um desses transtornos foi considerado inferior em comparação àqueles cujos sintomas também preenchem os Critérios A a E do transtorno explosivo intermitente. Da mesma forma, se os Critérios A a E também forem preenchidos, e as explosões de agressividade impulsivas justificarem atenção clínica independente, pode-se fazer um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente.
Comorbidade
Transtornos depressivos, de ansiedade e por uso de substâncias são frequentemente comórbidos com o transtorno explosivo intermitente. Além disso, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial ou borderline, assim como aqueles com história de transtornos com comportamentos disruptivos (p. ex., TDAH, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante), apresentam um risco aumentado para transtorno explosivo intermitente comórbido.
(DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Esquizofreniforme 295.40 (F20.81)
Critérios Diagnósticos
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Um episódio do transtorno que dura pelo menos um mês, mas menos do que seis meses. Quando deve ser feito um diagnóstico sem aguardar a recuperação, ele deve ser qualificado como “provisório”.
C. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas foram descartados porque 1) nenhum episódio depressivo maior ou maníaco ocorreu concomitantemente com os sintomas da fase ativa ou 2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, estiveram presentes pela menor parte da duração total dos períodos ativo e residual da doença.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Especificar se:
Com características de bom prognóstico: Esse especificador exige a presença de pelo menos duas das seguintes características: início de sintomas psicóticos proeminentes em quatro semanas da primeira mudança percebida no comportamento ou funcionamento habitual; confusão ou perplexidade; bom funcionamento social e profissional pré-mórbido; ausência de afeto embotado ou plano.
Sem características de bom prognóstico: Esse especificador é aplicado se duas ou mais entre as características anteriores não estiveram presentes.
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associado ao transtorno esquizofreniforme para indicar a presença da comorbidade com catatonia.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno esquizofreniforme pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Nota: Para mais informações sobre Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico, Desenvolvimento e Curso (fatores relacionados à idade), Questões Diagnósticas Relativas à Cultura, Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero, Diagnóstico Diferencial e Comorbidade, ver as seções correspondentes em esquizofrenia.
Características Diagnósticas
Os sintomas característicos do transtorno esquizofreniforme são idênticos aos da esquizofrenia (Critério A). O transtorno esquizofreniforme se distingue por sua diferença na duração: a duração total da doença, incluindo as fases prodrômica, ativa e residual, é de pelo menos um mês, mas inferior a seis meses (Critério B). A exigência de duração para transtorno esquizofreniforme é intermediária entre aquela para transtorno psicótico breve, que dura mais de um dia e remite em um mês, e aquela para esquizofrenia, que dura pelo menos seis meses. O diagnóstico de transtorno esquizofreniforme é feito em duas condições: 1) quando um episódio da doença dura entre 1 e 6 meses, e a pessoa já se recuperou; 2) quando um indivíduo está sintomático por menos de seis meses, tempo necessário para o diagnóstico de esquizofrenia, mas ainda não se recuperou. Nesse caso, o diagnóstico deve ser registrado como “transtorno esquizofreniforme (provisório)”, porque ainda não há certeza se o indivíduo irá se recuperar da perturbação no período de seis meses. Se a perturbação persistir por mais de seis meses, o diagnóstico deve ser mudado para esquizofrenia.
Outra característica distintiva do transtorno esquizofreniforme é a falta de um critério que exija funcionamento social e profissional prejudicado. Apesar de tais prejuízos poderem potencialmente estar presentes, eles não são necessários para um diagnóstico de transtorno esquizofreniforme.
Além das cinco áreas de domínio sintomático identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação de sintomas nos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Como na esquizofrenia, não existem atualmente exames laboratoriais ou testes psicométricos para o transtorno esquizofreniforme. Há múltiplas regiões cerebrais em que as pesquisas de neuroimagem, neuropatologia e neurofisiologia indicam anormalidades, mas nada que seja diagnóstico.
Prevalência
A incidência do transtorno esquizofreniforme em diferentes contextos socioculturais é provavelmente similar à observada na esquizofrenia. Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, a incidência é baixa, possivelmente cinco vezes menor que a da esquizofrenia. Nos países em desenvolvimento, a incidência pode ser maior, em especial para o especificador “com características de bom prognóstico”; em alguns desses contextos, o transtorno esquizofreniforme pode ser tão comum quanto a esquizofrenia.
Desenvolvimento e Curso
O desenvolvimento do transtorno esquizofreniforme assemelha-se ao da esquizofrenia. Cerca de um terço dos indivíduos com diagnóstico inicial de transtorno esquizofreniforme (provisório) recupera-se em seis meses, e o transtorno esquizofreniforme é seu diagnóstico final. A maioria dos dois terços restantes irá eventualmente receber um diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Familiares de pessoas com transtorno esquizofreniforme têm risco aumentado de desenvolver esquizofrenia.
Consequências Funcionais do Transtorno Esquizofreniforme
Para a maioria das pessoas com transtorno esquizofreniforme que por fim recebem um diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, as consequências funcionais são semelhantes às destes transtornos. A maioria das pessoas tem disfunção em várias áreas do funcionamento diário, como escola ou trabalho, relações interpessoais e autocuidado. Indivíduos que se recuperam do transtorno esquizofreniforme têm melhor evolução funcional.
Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos mentais e condições médicas. Uma ampla variedade de transtornos mentais e condições médicas pode se manifestar com sintomas psicóticos que precisam ser levados em consideração no diagnóstico diferencial de transtorno esquizofreniforme, como transtorno psicótico devido a outra condição médica ou seu tratamento; delirium ou transtorno neurocognitivo maior; transtorno psicótico induzido por substância/medicamento ou delirium; transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas; transtorno esquizoafetivo; outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado; transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características catatônicas; esquizofrenia; transtorno psicótico breve; transtorno delirante; outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado; transtornos da personalidade esquizotípica, esquizoide ou paranoide; transtorno do espectro autista; transtornos que se apresentam na infância com discurso desorganizado; transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; transtorno obsessivo-compulsivo; transtorno de estresse pós-traumático; e lesão cerebral traumática.
Uma vez que os critérios diagnósticos para transtorno esquizofreniforme e esquizofrenia diferem principalmente na duração da doença, a discussão do diagnóstico diferencial de esquizofrenia aplica-se também ao transtorno esquizofreniforme.
Transtorno psicótico breve. O transtorno esquizofreniforme difere em relação à duração do transtorno psicótico breve, que dura menos de um mês.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno do Espectro Autista
Critérios Diagnósticos 299.00 (F84.0)
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento restritos e repetitivos (ver Tabela 2).
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
Especificar a gravidade atual:
A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões restritos ou repetitivos de comportamento (ver Tabela 2).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
Nota: Indivíduos com um diagnóstico do DSM-IV bem estabelecido de transtorno autista, transtorno de Asperger ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação devem receber o diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indivíduos com déficits acentuados na comunicação social, cujos sintomas, porém, não atendam, de outra forma, critérios de transtorno do espectro autista, devem ser avaliados em relação a transtorno da comunicação social (pragmática).
Especificar se:
Com ou sem comprometimento intelectual concomitante
Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental
(Nota para codificação: Usar código adicional para identificar a condição médica ou genética associada.)
Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental
(Nota para codificação: Usar código[s] adicional[is] para identificar o[s] transtorno[s] do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental associado[s].)
Com catatonia (consultar os critérios para definição de catatonia associados a outro transtorno mental, p. 119-120) (Nota para codificação: usar o código adicional 293.89 [F06.1] de catatonia associada a transtorno do espectro autista para indicar a presença de catatonia comórbida.)
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Procedimentos para Registro
No caso de transtorno do espectro autista associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental ou a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental, registrar o transtorno do espectro autista associado a (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex., transtorno do espectro autista associado à síndrome de Rett). A gravidade deve ser registrada como nível de apoio necessário a cada um dos dois domínios psicopatológicos da Tabela 2 (p. ex., “exigindo apoio muito substancial para déficits na comunicação social e exigindo apoio substancial para comportamentos restritos e repetitivos”). A especificação de “com comprometimento intelectual concomitante” ou “sem comprometimento intelectual concomitante” deve ser registrada em seguida. A especificação de comprometimento da linguagem deve ser registrada em seguida. Havendo comprometimento da linguagem concomitante, o nível atual do funcionamento verbal deve ser registrado (p. ex., “com comprometimento da linguagem concomitante – sem fala inteligível” ou “com comprometimento da linguagem concomitante – fala telegráfica”). Na presença de catatonia, registrar em separado “catatonia associada a transtorno do espectro autista”.
Especificadores
Os especificadores de gravidade (Tabela 2) podem ser usados para descrever, de maneira sucinta, a sintomatologia atual (que pode situar-se aquém do nível 1), com o reconhecimento de que a gravidade pode variar de acordo com o contexto ou oscilar com o tempo. A gravidade de dificuldades de comunicação social e de comportamentos restritos e repetitivos deve ser classificada em separado. As categorias descritivas de gravidade não devem ser usadas para determinar a escolha e a provisão de serviços; isso somente pode ser definido de forma individual e mediante a discussão de prioridades e metas pessoais. Em relação ao especificador “com ou sem comprometimento intelectual concomitante”, há necessidade de compreender o perfil intelectual (frequentemente irregular) de uma criança ou um adulto com transtorno do espectro autista para interpretar as características diagnósticas. São necessárias estimativas separadas das habilidades verbal e não verbal (p. ex., uso de testes não verbais sem cronometragem para avaliar potenciais pontos fortes em indivíduos com linguagem limitada). Para usar o especificador “com ou sem comprometimento da linguagem concomitante”, o nível atual de funcionamento verbal deve ser avaliado e descrito. Exemplos das descrições especí- ficas de “com comprometimento da linguagem concomitante” podem incluir ausência de fala inteligível (não verbal), apenas palavras isoladas ou fala telegráfica. O nível linguístico em pessoas “sem comprometimento da linguagem concomitante” pode ser descrito adicionalmente por fala em frases completas ou apresenta fala fluente. Uma vez que a linguagem receptiva pode se mostrar mais atrasada do que o desenvolvimento da linguagem expressiva, no transtorno do espectro autista as habilidades de linguagem receptiva e expressiva devem ser consideradas em separado.
O especificador “associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental” deve ser usado quando a pessoa tem alguma doença genética conhecida (p. ex., síndrome de Rett, síndrome do X-frágil, síndrome de Down), condição médica (p. ex., epilepsia) ou história de exposição ambiental (p. ex., ácido valproico, síndrome do álcool fetal, muito baixo peso ao nascer).
Outras condições do neurodesenvolvimento, mentais ou comportamentais também devem ser observadas (p. ex., transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; transtorno do desenvolvimento da coordenação; transtornos do comportamento disruptivo, do controle de impulsos ou da conduta; transtornos de ansiedade, depressivo ou bipolar; transtorno de tique ou de Tourette; autolesão; alimentares, da eliminação ou do sono).
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TABELA 2 Níveis de gravidade para transtorno do espectro autista:
Nível de gravidade
Nível 3: “Exigindo apoio muito substancial”
Comunicação social. Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal causam prejuízos graves de funcionamento, grande limitação em dar início a interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo, uma pessoa com fala inteligível de poucas palavras que raramente inicia as interações e, quando o faz, tem abordagens incomuns apenas para satisfazer a necessidades e reage somente a abordagens sociais muito diretas.
Comportamentos restritos e repetitivos. Inflexibilidade de comportamento, extrema dificuldade em lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos interferem acentuadamente no funcionamento em todas as esferas. Grande sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.
Nível 2: “Exigindo apoio substancial”
Comunicação social. Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal; prejuízos sociais aparentes mesmo na presença de apoio; limitação em dar início a interações sociais e res- posta reduzida ou anormal a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo, uma pessoa que fala frases simples, cuja interação se limita a interesses especiais reduzidos e que apresenta comunicação não verbal acentuadamente estranha.
Comportamentos restritos e repetitivos. Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com frequência suficiente para serem óbvios ao observador casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. Sofrimento e/ou dificuldade de mudar o foco ou as ações.
Nível 1: “Exigindo apoio”
Comunicação social. Na ausência de apoio, déficits na comunicação social causam prejuízos notáveis. Dificuldade para iniciar interações sociais e exemplos claros de respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode parecer apresentar interesse reduzido por interações sociais. Por exemplo, uma pessoa que consegue falar frases completas e envolver-se na comunicação, embora apresente falhas na conversação com os outros e cujas tentativas de fazer amizades são estranhas e comumente malsucedidas.
Comportamentos restritos e repetitivos. Inflexibilidade de comportamento causa interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar de atividade. Problemas para organização e planejamento são obstáculos à independência.
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Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno do espectro autista são prejuízo persistente na comunicação social recíproca e na interação social (Critério A) e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (Critério B). Esses sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou prejudicam o funcionamento diário (Critérios C e D). O estágio em que o prejuízo funcional fica evidente irá variar de acordo com características do indivíduo e seu ambiente. Características diagnósticas nucleares estão evidentes no período do desenvolvimento, mas intervenções, compensações e apoio atual podem mascarar as dificuldades, pelo menos em alguns contextos. Manifestações do transtorno também variam muito dependendo da gravidade da condição autista, do nível de desenvolvimento e da idade cronológica; daí o uso do termo espectro. O transtorno do espectro autista engloba transtornos antes chamados de autismo infantil precoce, autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atípico, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, transtorno desintegrativo da infância e transtorno de Asperger.
Os prejuízos na comunicação e na interação social especificados no Critério A são pervasivos e sustentados. Os diagnósticos são mais válidos e confiáveis quando baseados em múltiplas fontes de informação, incluindo observações do clínico, história do cuidador e, quando possível, autorrelato. Déficits verbais e não verbais na comunicação social têm manifestações variadas, dependendo da idade, do nível intelectual e da capacidade linguística do indivíduo, bem como de outros fatores, como história de tratamento e apoio atual. Muitos indivíduos têm déficits de linguagem, as quais variam de ausência total da fala, passando por atrasos na linguagem, compreensão reduzida da fala, fala em eco até linguagem explicitamente literal ou afetada. Mesmo quando habilidades linguísticas formais (p. ex., vocabulário, gramática) estão intactas, o uso da linguagem para comunicação social recíproca está prejudicado no transtorno do espectro autista.
Déficits na reciprocidade socioemocional (i.e., capacidade de envolvimento com outros e compartilhamento de ideias e sentimentos) estão claramente evidentes em crianças pequenas com o transtorno, que podem apresentar pequena ou nenhuma capacidade de iniciar interações sociais e de compartilhar emoções, além de imitação reduzida ou ausente do comportamento de outros. Havendo linguagem, costuma ser unilateral, sem reciprocidade social, usada mais para solicitar ou rotular do que para comentar, compartilhar sentimentos ou conversar. Nos adultos sem deficiência intelectual ou atrasos de linguagem, os déficits na reciprocidade socioemocional podem aparecer mais em dificuldades de processamento e resposta a pistas sociais complexas (p. ex., quando e como entrar em uma conversa, o que não dizer). Adultos que desenvolveram estratégias compensatórias para alguns desafios sociais ainda enfrentam dificuldades em situações novas ou sem apoio, sofrendo com o esforço e a ansiedade para, de forma consciente, calcular o que é socialmente intuitivo para a maioria dos indivíduos.
Déficits em comportamentos de comunicação não verbal usados para interações sociais são expressos por uso reduzido, ausente ou atípico de contato visual (relativo a normas culturais), gestos, expressões faciais, orientação corporal ou entonação da fala. Um aspecto precoce do transtorno do espectro autista é a atenção compartilhada prejudicada, conforme manifestado por falta do gesto de apontar, mostrar ou trazer objetos para compartilhar o interesse com outros ou dificuldade para seguir o gesto de apontar ou o olhar indicador de outras pessoas. Os indivíduos podem aprender alguns poucos gestos funcionais, mas seu repertório é menor do que o de outros e costumam fracassar no uso de gestos expressivos com espontaneidade na comunicação. Entre adultos com linguagem fluente, a dificuldade para coordenar a comunicação não verbal com a fala pode passar a impressão de “linguagem corporal” estranha, rígida ou exagerada durante as interações. O prejuízo pode ser relativamente sutil em áreas individuais (p. ex., alguém pode ter contato visual relativamente bom ao falar), mas perceptível na integração insatisfatória entre contato visual, gestos, postura corporal, prosódia e expressão facial para a comunicação social.
Déficits para desenvolver, manter e compreender as relações devem ser julgados em relação aos padrões relativos a idade, gênero e cultura. Pode haver interesse social ausente, reduzido ou atípico, manifestado por rejeição de outros, passividade ou abordagens inadequadas que pareçam agressivas ou disruptivas. Essas dificuldades são particularmente evidentes em crianças pequenas, em quem costuma existir uma falta de jogo social e imaginação compartilhados (p. ex., brincar de fingir de forma flexível e adequada à idade) e, posteriormente, insistência em brincar seguindo regras muito fixas. Indivíduos mais velhos podem relutar para entender qual o comportamento considerado apropriado em uma situação e não em outra (p. ex., comportamento casual durante uma entrevista de emprego) ou as diversas formas de uso da linguagem para a comunicação (p. ex., ironia, mentirinhas). Pode existir aparente preferência por atividades solitárias ou por interações com pessoas muito mais jovens ou mais velhas. Com frequência, há desejo de estabelecer amizades sem uma ideia completa ou realista do que isso significa (p. ex., amizades unilaterais ou baseadas unicamente em interesses especiais compartilhados). Também é importante considerar o relacionamento com irmãos, colegas de trabalho e cuidadores (em termos de reciprocidade).
O transtorno do espectro autista também é definido por padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (conforme especificado no Critério B) que mostram uma gama de manifestações de acordo com a idade e a capacidade, intervenções e apoios atuais. Comportamentos estereotipados ou repetitivos incluem estereotipias motoras simples (p. ex., abanar as mãos, estalar os dedos), uso repetitivo de objetos (p. ex., girar moedas, enfileirar objetos) e fala repetitiva (p. ex., ecolalia, repetição atrasada ou imediata de palavras ouvidas, uso de “tu” ao referir-se a si mesmo, uso estereotipado de palavras, frases ou padrões de prosódia). Adesão excessiva a rotinas e padrões restritos de comportamento podem ser manifestados por resistência a mudanças (p. ex., sofrimento relativo a mudanças aparentemente pequenas, como embalagem de um alimento favorito; insistência em aderir a regras; rigidez de pensamento) ou por padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., perguntas repetitivas, percorrer um perímetro). Interesses altamente limitados e fixos, no transtorno do espectro autista, tendem a ser anormais em intensidade ou foco (p. ex., criança pequena muito apegada a uma panela; criança preocupada com aspiradores de pó; adulto que gasta horas escrevendo tabelas com horário). Alguns encantamentos e rotinas podem estar relacionados a uma aparente hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais, manifestada por meio de respostas extremadas a sons e texturas especí- ficos, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, encantamento por luzes ou objetos giratórios e, algumas vezes, aparente indiferença a dor, calor ou frio. Reações extremas ou rituais envolvendo gosto, cheiro, textura ou aparência da comida ou excesso de restrições alimentares são comuns, podendo constituir a forma de apresentação do transtorno do espectro autista.
Muitos adultos com transtorno do espectro autista sem deficiência intelectual ou linguística aprendem a suprimir comportamentos repetitivos em público. Interesses especiais podem constituir fonte de prazer e motivação, propiciando vias de educação e emprego mais tarde na vida. Os critérios diagnósticos podem ser satisfeitos quando padrões limitados e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades estiverem claramente presentes na infância ou em algum momento do passado mesmo que os sintomas não estejam mais presentes.
O Critério D exige que as características devam ocasionar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. O Critério E especifica que os déficits de comunicação social, ainda que algumas vezes acompanhados por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), não estão alinhados com o nível de desenvolvimento individual e que os prejuízos excedem as dificuldades esperadas com base no nível do desenvolvimento.
Instrumentos padronizados de diagnóstico do comportamento, com boas propriedades psicométricas, incluindo entrevistas com cuidadores, questionários e medidas de observação clínica, estão disponíveis e podem aumentar a confiabilidade do diagnóstico ao longo do tempo e entre clínicos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Muitos indivíduos com transtorno do espectro autista também apresentam comprometimento intelectual e/ou da linguagem (p. ex., atraso na fala, compreensão da linguagem aquém da produção). Mesmo aqueles com inteligência média ou alta apresentam um perfil irregular de capacidades. A discrepância entre habilidades funcionais adaptativas e intelectuais costuma ser grande. Déficits motores estão frequentemente presentes, incluindo marcha atípica, falta de coordenação e outros sinais motores anormais (p. ex., caminhar na ponta dos pés). Pode ocorrer autolesão (p. ex., bater a cabeça, morder o punho), e comportamentos disruptivos/desafiadores são mais comuns em crianças e adolescentes com transtorno do espectro autista do que em outros transtornos, incluindo deficiência intelectual. Adolescentes e adultos com transtorno do espectro autista são propensos a ansiedade e depressão. Alguns indivíduos desenvolvem comportamento motor semelhante à catatonia (lentificação e “congelamento” em meio a ação), embora isso tipicamente não costume alcançar a magnitude de um episódio catatônico. É possível, porém, que indivíduos com transtorno do espectro autista apresentem deterioração acentuada em sintomas motores e um episódio catatônico completo com sintomas como mutismo, posturas atípicas, trejeitos faciais e flexibilidade cérea. O período de risco de catatonia comórbida parece ser maior nos anos de adolescência.
Prevalência
Em anos recentes, as frequências relatadas de transtorno do espectro autista, nos Estados Unidos e em outros países, alcançaram 1% da população, com estimativas similares em amostras de crianças e adultos. Ainda não está claro se taxas mais altas refletem expansão dos critérios diagnósticos do DSM-IV de modo a incluir casos sublimiares, maior conscientização, diferenças na metodologia dos estudos ou aumento real na frequência do transtorno.
Desenvolvimento e Curso
A idade e o padrão de início também devem ser observados para o transtorno do espectro autista. Os sintomas costumam ser reconhecidos durante o segundo ano de vida (12 a 24 meses), embora possam ser vistos antes dos 12 meses de idade, se os atrasos do desenvolvimento forem graves, ou percebidos após os 24 meses, se os sintomas forem mais sutis. A descrição do padrão de início pode incluir informações sobre atrasos precoces do desenvolvimento ou quaisquer perdas de habilidades sociais ou linguísticas. Nos casos em que houve perda de habilidades, pais ou cuidadores podem relatar história de deterioração gradual ou relativamente rápida em comportamentos sociais ou nas habilidades linguísticas. Em geral, isso ocorre entre 12 e 24 meses de idade, sendo distinguível dos raros casos de regressão do desenvolvimento que ocorrem após pelo menos 2 anos de desenvolvimento normal (anteriormente descrito como transtorno desintegrativo da infância).
As características comportamentais do transtorno do espectro autista tornam-se inicialmente evidentes na primeira infância, com alguns casos apresentando falta de interesse em interações sociais no primeiro ano de vida. Algumas crianças com transtorno do espectro autista apresentam platôs ou regressão no desenvolvimento, com uma deterioração gradual ou relativamente rápida em comportamentos sociais ou uso da linguagem, frequentemente durante os dois primeiros anos de vida. Tais perdas são raras em outros transtornos, podendo ser um sinal de alerta útil para o transtorno do espectro autista. Muito mais incomuns e merecedoras de investigação médica ampla são perdas de habilidades além da comunicação social (p. ex., perda do autocuidado, do controle de esfincteres, de habilidades motoras) ou as que ocorrem após o segundo aniversário (ver também síndrome de Rett, na seção “Diagnóstico Diferencial” para esse transtorno).
Os primeiros sintomas do transtorno do espectro autista frequentemente envolvem atraso no desenvolvimento da linguagem, em geral acompanhado por ausência de interesse social ou interações sociais incomuns (p. ex., puxar as pessoas pela mão sem nenhuma tentativa de olhar para elas) padrões estranhos de brincadeiras (p. ex., carregar brinquedos, mas nunca brincar com eles), e padrões incomuns de comunicação (p. ex., conhecer o alfabeto, mas não responder ao próprio nome). Um diagnóstico de surdez é geralmente considerado, mas costuma ser descartado. Durante o segundo ano, comportamentos estranhos e repetitivos e ausência de brincadeiras típicas tornam-se mais evidentes. Uma vez que muitas crianças pequenas com desenvolvimento normal têm fortes preferências e gostam de repetição (p. ex., ingerir os mesmos alimentos, assistir muitas vezes ao mesmo filme), em pré-escolares pode ser difícil distinguir padrões restritos e repetitivos de comportamentos diagnósticos do transtorno do espectro autista. A distinção clínica baseia-se no tipo, na frequência e na intensidade do comportamento (p. ex., uma criança que diariamente alinha os objetos durante horas e sofre bastante quando algum deles é movimentado).
O transtorno do espectro autista não é um transtorno degenerativo, sendo comum que aprendizagem e compensação continuem ao longo da vida. Os sintomas são frequentemente mais acentuados na primeira infância e nos primeiros anos da vida escolar, com ganhos no desenvolvimento sendo frequentes no fim da infância pelo menos em certas áreas (p. ex., aumento no interesse por interações sociais). Uma pequena proporção de indivíduos apresenta deterioração comportamental na adolescência, enquanto a maioria dos outros melhora. Apenas uma minoria de indivíduos com transtorno do espectro autista vive e trabalha de forma independente na fase adulta; aqueles que o fazem tendem a ter linguagem e capacidades intelectuais superiores, conseguindo encontrar um nicho que combine com seus interesses e habilidades especiais. Em geral, indivíduos com ní- veis de prejuízo menores podem ser mais capazes de funcionar com independência. Mesmo esses indivíduos, no entanto, podem continuar socialmente ingênuos e vulneráveis, com dificuldades para organizar as demandas práticas sem ajuda, mais propensos a ansiedade e depressão. Muitos adultos informam usar estratégias compensatórias e mecanismos de enfrentamento para mascarar suas dificuldades em público, mas sofrem com o estresse e os esforços para manter uma fachada socialmente aceitável. Quase nada se sabe sobre a fase da velhice no transtorno do espectro autista.
Alguns indivíduos aparecem pela primeira vez para o diagnóstico na idade adulta, talvez levados pelo diagnóstico de autismo em alguma criança da família ou pelo rompimento de relações profissionais ou familiares. Pode ser difícil, nesses casos, obter uma história detalhada do desenvolvimento, sendo importante levar em conta as dificuldades autorrelatadas. Quando a observação clínica sugerir que os critérios são preenchidos no presente, pode ser diagnosticado o transtorno do espectro autista, desde que não haja evidências de boas habilidades sociais e de comunicação na infância. Por exemplo, o relato (de pais ou outro familiar) de que a pessoa teve amizades recíprocas normais e permanentes e boas habilidades não verbais durante a infância descartaria um diagnóstico de transtorno do espectro autista; a ausência de informações sobre o desenvolvimento, por si só, porém, não deve cumprir esse papel.
Manifestações de prejuízos sociais e de comunicação e comportamentos restritos/repetitivos que definam o transtorno do espectro autista são claras no período do desenvolvimento. Mais tarde, intervenção e compensação, além dos apoios atuais, podem mascarar essas dificuldades pelo menos em alguns contextos. Os sintomas, entretanto, permanecem suficientes para causar prejuízo atual no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Fatores de Risco e Prognóstico
Os melhores fatores prognósticos estabelecidos para as evoluções individuais no transtorno do espectro autista são presença ou ausência de deficiência intelectual e comprometimento da linguagem associados (p. ex., linguagem funcional por volta dos 5 anos de idade é um sinal de bom prognóstico), bem como outros problemas de saúde mental. Epilepsia, como um diagnóstico de comorbidade, está associada a maior deficiência intelectual e menor capacidade verbal.
Ambientais. Uma gama de fatores de risco inespecíficos, como idade parental avançada, baixo peso ao nascer ou exposição fetal a ácido valproico, pode contribuir para o risco de transtorno do espectro autista.
Genéticos e fisiológicos. Estimativas de herdabilidade para o transtorno do espectro autista variam de 37% até mais de 90%, com base em taxas de concordância entre gêmeos. Atualmente, até 15% dos casos de transtorno do espectro autista parecem estar associados a uma mutação genética conhecida, com diferentes variações no número de cópias de novo ou mutações de novo em genes específicos associados ao transtorno em diferentes famílias. No entanto, mesmo quando um transtorno do espectro autista está associado a uma mutação genética conhecida, não parece haver penetrância completa. O risco para o restante dos casos parece ser poligênico, possivelmente com centenas de loci genéticos fazendo contribuições relativamente pequenas.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Haverá diferenças culturais nas normas de interação social, comunicação não verbal e relacionamentos; indivíduos com transtorno do espectro autista, entretanto, apresentam prejuízos marcados em relação aos padrões de seu contexto cultural. Fatores culturais e socioeconômicos podem influenciar a idade de identificação ou de diagnóstico; por exemplo, nos Estados Unidos, pode ocorrer diagnóstico tardio ou subdiagnóstico de transtorno do espectro autista entre crianças afro-americanas.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno do espectro autista é diagnosticado quatro vezes mais frequentemente no sexo masculino do que no feminino. Em amostras clínicas, pessoas do sexo feminino têm mais propensão a apresentar deficiência intelectual concomitante, sugerindo que meninas sem comprometimento intelectual concomitante ou atrasos da linguagem podem não ter o transtorno identificado, talvez devido à manifestação mais sutil das dificuldades sociais e de comunicação.
Consequências Funcionais do Transtorno do Espectro Autista
Em crianças pequenas com transtorno do espectro autista, a ausência de capacidades sociais e comunicacionais pode ser um impedimento à aprendizagem, especialmente à aprendizagem por meio da interação social ou em contextos com seus colegas. Em casa, a insistência em rotinas e a aversão à mudança, bem como sensibilidades sensoriais, podem interferir na alimentação e no sono e tornar os cuidados de rotina extremamente difíceis (p. ex., cortes de cabelo, cuidados dentários). As capacidades adaptativas costumam estar abaixo do QI medido. Dificuldades extremas para planejar, organizar e enfrentar a mudança causam impacto negativo no sucesso acadêmico, mesmo para alunos com inteligência acima da média. Na vida adulta, esses indivíduos podem ter dificuldades de estabelecer sua independência devido à rigidez e à dificuldade contínuas com o novo.
Muitos indivíduos com transtorno do espectro autista, mesmo sem deficiência intelectual, têm funcionamento psicossocial insatisfatório na idade adulta, conforme avaliado por indicadores como vida independente e emprego remunerado. As consequências funcionais no envelhecimento são desconhecidas; isolamento social e problemas de comunicação (p. ex., redução da busca por ajuda) provavelmente têm consequências para a saúde na velhice.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Rett. Uma ruptura da interação social pode ser observada durante a fase regressiva da síndrome de Rett (em geral, entre 1 e 4 anos de idade); assim, uma proporção substancial das meninas afetadas pode ter uma apresentação que preenche critérios diagnósticos para transtorno do espectro autista. Depois desse período, no entanto, a maioria dos indivíduos com síndrome de Rett melhora as habilidades de comunicação social, e as características autistas não são mais grande foco de preocupação. Consequentemente, o transtorno do espectro autista somente deve ser considerado quando preenchidos todos os critérios diagnósticos.
Mutismo seletivo. No mutismo seletivo, o desenvolvimento precoce não costuma ser acometido. A criança afetada normalmente exibe habilidades comunicacionais apropriadas em alguns contextos e locais. Mesmo nos contextos em que a criança é muda, a reciprocidade social não se mostra prejudicada, nem estão presentes padrões de comportamento restritivos ou repetitivos.
Transtornos da linguagem e transtorno da comunicação social (pragmática). Em algumas formas de transtorno da linguagem, pode haver problemas de comunicação e algumas dificuldades sociais secundárias. O transtorno específico da linguagem, porém, não costuma estar associado a comunicação não verbal anormal nem à presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.
Quando um indivíduo apresenta prejuízo na comunicação social e nas interações sociais, mas não exibe comportamentos ou interesses restritos ou repetitivos, podem ser preenchidos critérios para transtorno da comunicação social (pragmática) em vez de transtorno do espectro autista. O diagnóstico de transtorno do espectro autista se sobrepõe ao de transtorno da comunica- ção social (pragmática) sempre que preenchidos os critérios para transtorno do espectro autista, devendo-se indagar cuidadosamente sobre comportamento restrito/repetitivo anterior ou atual.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) sem transtorno do espectro autista. Pode ser difícil diferenciar deficiência intelectual sem transtorno do espectro autista de transtorno do espectro autista em crianças muito jovens. Indivíduos com deficiência intelectual que não desenvolveram habilidades linguísticas ou simbólicas também representam um desafio para o diagnóstico diferencial, uma vez que comportamentos repetitivos frequentemente também ocorrem em tais indivíduos. Um diagnóstico de transtorno do espectro autista em uma pessoa com deficiência intelectual é adequado quando a comunicação e a interação sociais estão significativamente prejudicadas em relação ao nível de desenvolvimento de suas habilidades não verbais (p. ex., habilidades motoras finas, solução de problemas não verbais). Diferentemente, a deficiência intelectual é o diagnóstico apropriado quando não há discrepância aparente entre o nível das habilidades de comunicação social e outras habilidades intelectuais.
Transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras estão entre as características diagnósticas do transtorno do espectro autista, de modo que um diagnóstico adicional de transtorno do movimento estereotipado não é feito quando tais comportamentos repetitivos são mais bem explicados pela presença do transtorno do espectro autista. Quando as estereotipias causam autolesão e se tornam um foco do tratamento, os dois diagnósticos podem ser apropriados.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Anormalidades de atenção (foco exagerado ou distração fácil) são comuns em pessoas com transtorno do espectro autista, assim como o é a hiperatividade. Um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade deve ser considerado quando dificuldades atencionais ou hiperatividade excedem o tipicamente encontrado em indivíduos de idade mental comparável.
Esquizofrenia. Esquizofrenia com início na infância costuma desenvolver-se após um período de desenvolvimento normal ou quase normal. Há descrição de um estado prodrômico no qual ocorrem prejuízo social, interesses e crenças atípicos que podem ser confundidos com os déficits sociais encontrados no transtorno do espectro autista. Alucinações e delírios, características definidoras da esquizofrenia, não são elementos do transtorno do espectro autista. Os clínicos, entretanto, devem levar em conta que indivíduos com transtorno do espectro autista podem ser concretos na interpretação de perguntas sobre aspectos-chave da esquizofrenia (p. ex., “Você ouve vozes quando não há ninguém por perto?” “Sim [no rádio]”).
Comorbidade
O transtorno do espectro autista é frequentemente associado com comprometimento intelectual e transtorno estrutural da linguagem (i.e., incapacidade de compreender e construir frases gramaticalmente corretas), que devem ser registrados conforme os especificadores relevantes quando aplicáveis. Muitos indivíduos com transtorno do espectro autista apresentam sintomas psiquiá- tricos que não fazem parte dos critérios diagnósticos para o transtorno (cerca de 70% das pessoas com transtorno do espectro autista podem ter um transtorno mental comórbido, e 40% podem ter dois ou mais transtornos mentais comórbidos). Quando critérios tanto para TDAH quanto para transtorno do espectro autista são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados. O mesmo princípio aplica-se a diagnósticos concomitantes de transtorno do espectro autista e transtorno do desenvolvimento da coordenação, transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e outros diagnósticos de comorbidade. Entre indivíduos que não falam ou têm déficits de linguagem, sinais observáveis, como mudanças no sono ou na alimentação e aumento no comportamento desafiante, devem desencadear uma avaliação para ansiedade ou depressão. Dificuldades específicas de aprendizagem (leitura, escrita e aritmética) são comuns, assim como o transtorno do desenvolvimento da coordenação. As condições médicas normalmente associadas ao transtorno do espectro autista devem ser registradas no especificador “condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental”. Tais condições médicas incluem epilepsia, distúrbios do sono e constipação. Transtorno alimentar restritivo/evitativo é uma característica que se apresenta com bastante frequência no transtorno do espectro autista, e preferências alimentares extremas e reduzidas podem persistir.
(Fonte: DSM-5)
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Video 1. Primeiros sinais de Transtorno do Espectro Autista: Diagnóstico precoce.
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Específico da Aprendizagem
Critérios Diagnósticos
A. Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de ao menos um dos sintomas a seguir que tenha persistido por pelo menos 6 meses, apesar da provisão de intervenções dirigidas a essas dificuldades:
1. Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço (p. ex., lê palavras isoladas em voz alta, de forma incorreta ou lenta e hesitante, frequentemente adivinha palavras, tem dificuldade de soletrá-las).
2. Dificuldade para compreender o sentido do que é lido (p. ex., pode ler o texto com precisão, mas não compreende a sequência, as relações, as inferências ou os sentidos mais profundos do que é lido).
3. Dificuldades para ortografar (ou escrever ortograficamente) (p. ex., pode adicionar, omitir ou substituir vogais e consoantes).
4. Dificuldades com a expressão escrita (p. ex., comete múltiplos erros de gramática ou pontuação nas frases; emprega organização inadequada de parágrafos; expressão escrita das ideias sem clareza).
5. Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo (p. ex., entende nú- meros, sua magnitude e relações de forma insatisfatória; conta com os dedos para adicionar números de um dígito em vez de lembrar o fato aritmético, como fazem os colegas; perde-se no meio de cálculos aritméticos e pode trocar as operações).
6. Dificuldades no raciocínio (p. ex., tem grave dificuldade em aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas para solucionar problemas quantitativos).
B. As habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica do indivíduo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas administradas individualmente e por avaliação clínica abrangente. Para indivíduos com 17 anos ou mais, história documentada das dificuldades de aprendizagem com prejuízo pode ser substituída por uma avaliação padronizada.
C. As dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar completamente até que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo (p. ex., em testes cronometrados, em leitura ou escrita de textos complexos longos e com prazo curto, em alta sobrecarga de exigências acadêmicas).
D. As dificuldades de aprendizagem não podem ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução acadêmica ou instrução educacional inadequada.
Nota: Os quatro critérios diagnósticos devem ser preenchidos com base em uma síntese clínica da história do indivíduo (do desenvolvimento, médica, familiar, educacional), em relatórios escolares e em avaliação psicoeducacional.
Nota para codificação: Especificar todos os domínios e sub-habilidades acadêmicos prejudicados. Quando mais de um domínio estiver prejudicado, cada um deve ser codificado individualmente conforme os especificadores a seguir.
Especificar se:
315.00 (F81.0) Com prejuízo na leitura:
Precisão na leitura de palavras
Velocidade ou fluência da leitura
Compreensão da leitura
Nota: Dislexia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades de aprendizagem caracterizado por problemas no reconhecimento preciso ou fluente de palavras, problemas de decodificação e dificuldades de ortografia. Se o termo dislexia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades na compreensão da leitura ou no raciocínio matemático.
315.2 (F81.81) Com prejuízo na expressão escrita:
Precisão na ortografia
Precisão na gramática e na pontuação
Clareza ou organização da expressão escrita
315.1 (F81.2) Com prejuízo na matemática:
Senso numérico
Memorização de fatos aritméticos
Precisão ou fluência de cálculo
Precisão no raciocínio matemático
Nota: Discalculia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades caracterizado por problemas no processamento de informações numéricas, aprendizagem de fatos aritméticos e realização de cálculos precisos ou fluentes. Se o termo discalculia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades matemáticas, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades no raciocínio matemático ou na precisão na leitura de palavras.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Alguma dificuldade em aprender habilidades em um ou dois domínios acadêmicos, mas com gravidade suficientemente leve que permita ao indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem quando lhe são propiciados adaptações ou serviços de apoio adequados, especialmente durante os anos escolares.
Moderada: Dificuldades acentuadas em aprender habilidades em um ou mais domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo se torne proficiente sem alguns intervalos de ensino intensivo e especializado durante os anos escolares. Algumas adaptações ou serviços de apoio por pelo menos parte do dia na escola, no trabalho ou em casa podem ser necessários para completar as atividades de forma precisa e eficiente.
Grave: Dificuldades graves em aprender habilidades afetando vários domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo aprenda essas habilidades sem um ensino individualizado e especializado contínuo durante a maior parte dos anos escolares. Mesmo com um conjunto de adaptações ou serviços de apoio adequados em casa, na escola ou no trabalho, o indivíduo pode não ser capaz de completar todas as atividades de forma eficiente.
Procedimentos para Registro
Cada um dos domínios e sub-habilidades acadêmicos prejudicados no transtorno específico da aprendizagem deve ser registrado. Devido às exigências da CID, prejuízos na leitura, na expressão escrita e na matemática, com os prejuízos correspondentes em sub-habilidades, devem ser codificados em separado. Por exemplo, prejuízos em leitura e matemática e em sub-habilidades na velocidade ou fluência de leitura, na compreensão da leitura, no cálculo exato ou fluente e no raciocínio matemático preciso devem ser codificados e registrados como 315.00 (F81.0), transtorno específico da aprendizagem com prejuízo em leitura, com prejuízo na velocidade ou fluência de leitura e prejuízo na compreensão da leitura; como 315.1 (F81.2), transtorno específico da aprendizagem com prejuízo em matemática, com prejuízo no cálculo exato ou fluente e prejuízo no raciocínio matemático preciso.
Características Diagnósticas
O transtorno específico da aprendizagem é um transtorno do neurodesenvolvimento com uma origem biológica que é a base das anormalidades no nível cognitivo as quais são associadas com as manifestações comportamentais. A origem biológica inclui uma interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que influenciam a capacidade do cérebro para perceber ou processar informações verbais ou não verbais com eficiência e exatidão.
Uma característica essencial do transtorno específico da aprendizagem são dificuldades persistentes para aprender habilidades acadêmicas fundamentais (Critério A), com início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). Habilidades acadêmicas básicas incluem leitura exata e fluente de palavras isoladas, compreensão da leitura, expressão escrita e ortografia, cálculos aritméticos e raciocínio matemático (solução de problemas matemáticos). Diferentemente de andar ou falar, que são marcos adquiridos do desenvolvimento que emergem com a maturação cerebral, as habilidades acadêmicas (p. ex., leitura, ortografia, escrita, matemá- tica) precisam ser ensinadas e aprendidas de forma explícita. Transtornos específicos da aprendizagem perturbam o padrão normal de aprendizagem de habilidades acadêmicas; não constituem, simplesmente, uma consequência de falta de oportunidade de aprendizagem ou educação escolar inadequada. Dificuldades para dominar essas habilidades acadêmicas básicas podem também ser impedimento para aprendizagem de outras matérias acadêmicas (p. ex., história, ciências, estudos sociais), mas esses problemas são atribuíveis a dificuldades de aprendizagem de habilidades acadêmicas subjacentes. Dificuldade de aprender a correlacionar letras a sons do próprio idioma – a ler palavras impressas (frequentemente chamada de dislexia) – é uma das manifestações mais comuns do transtorno específico da aprendizagem. As dificuldades de aprendizagem manifestam-se como uma gama de comportamentos ou sintomas descritivos e observáveis (conforme listado nos Critérios A1-A6). Esses sintomas clínicos podem ser observados, investigados a fundo por entrevista clínica ou confirmados a partir de relatórios escolares, escalas classificatórias ou descrições em avaliações educacionais ou psicológicas prévias. As dificuldades de aprendizagem são persistentes e não transitórias. Em crianças e adolescentes, define-se persistência como um limitado progresso na aprendizagem (i.e., ausência de evidências de que o indivíduo está alcançando o mesmo nível dos colegas) durante pelo menos seis meses apesar de ter sido proporcionada ajuda adicional em casa ou na escola. Por exemplo, dificuldades em aprender a ler palavras isoladas que não se resolvem completa ou rapidamente com a provisão de instrução em habilidades fonológicas ou estratégias de identificação de palavras podem indicar um transtorno específico da aprendizagem. Evidências de dificuldades persistentes de aprendizagem podem ser detectadas em relatórios escolares cumulativos, portfólios de trabalhos da criança avaliados, medidas baseadas no currículo ou entrevista clínica. Nos adultos, dificuldade persistente refere-se a dificuldades contínuas no letramento ou numeralização que se manifestam na infância ou na adolescência, conforme indicado por evidências cumulativas de relatórios escolares, portfólios de trabalhos avaliados ou avaliações prévias.
Uma segunda característica-chave é a de que o desempenho do indivíduo nas habilidades acadêmicas afetadas está bem abaixo da média para a idade (Critério B). Um forte indicador clí- nico de dificuldades para aprender habilidades acadêmicas é baixo desempenho acadêmico para a idade ou desempenho mediano mantido apenas por níveis extraordinariamente elevados de esforço ou apoio. Em crianças, habilidades escolares de baixo nível causam interferência significativa no desempenho escolar (conforme indicado por relatórios escolares e notas e avaliações de professores). Outro indicador clínico, particularmente em adultos, é a evitação de atividades que exigem habilidades acadêmicas. Também na vida adulta, baixas habilidades acadêmicas interferem no desempenho profissional ou nas atividades cotidianas que exijam essas habilidades (conforme indicado por autorrelato ou relato de outros). Esse critério, todavia, também requer evidências psicométricas resultantes de teste de desempenho acadêmico administrado individualmente, psicometricamente apropriado e culturalmente adequado, padronizado ou referenciado a critérios. As habilidades acadêmicas distribuem-se ao longo de um continnum; assim, não há ponto de corte natural que possa ser usado para diferenciar indivíduos com ou sem transtorno específico da aprendizagem. Portanto, qualquer limiar usado para especificar o que constitui desempenho acadêmico significativamente baixo (p. ex., habilidades acadêmicas muito abaixo do esperado para a idade) é, em grande parte, arbitrário. Baixos escores acadêmicos em um ou mais de um teste padronizado ou em subtestes em um domínio acadêmico (i.e., no mínimo 1,5 desvio-padrão [DP] abaixo da média populacional para a idade, o que se traduz por um escore-padrão de 78 ou menos, abaixo do percentil 7) são necessários para maior certeza diagnóstica. Escores exatos, entretanto, irão variar de acordo com os testes padronizados específicos empregados. Com base em juízos clínicos, pode ser usado um limiar mais tolerante (p. ex., 1,0-2,5 DP abaixo da média populacional para a idade) quando as dificuldades de aprendizagem são apoiadas por evidências convergentes de avaliação clínica, história acadêmica, relatórios escolares ou escores de testes. Além do mais, considerando que testes padronizados não estão disponíveis em todos os idiomas, o diagnóstico pode então ser baseado, em parte, no julgamento clínico dos escores de testes disponíveis.
Uma terceira característica central é a de que as dificuldades de aprendizagem estejam prontamente aparentes nos primeiros anos escolares, na maior parte dos indivíduos (Critério C). Entretanto, em outros, as dificuldades de aprendizagem podem não se manifestar plenamente até os anos escolares mais tardios, período em que as demandas de aprendizagem aumentam e excedem as capacidades individuais limitadas.
Outra característica diagnóstica fundamental é a de que as dificuldades de aprendizagem sejam consideradas “específicas” por quatro razões. Primeiro, elas não são atribuíveis a deficiências intelectuais (deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual]); a atraso global do desenvolvimento; a deficiências auditivas ou visuais; ou a problemas neurológicos ou motores (Critério D). O transtorno específico da aprendizagem afeta a aprendizagem em indiví- duos que, de outro modo, demonstram níveis normais de funcionamento intelectual (geralmente estimado por escore de QI superior a cerca de 70 [±5 pontos de margem de erro de medida]). A expressão “insucesso acadêmico inesperado” é frequentemente citada como a característica definidora do transtorno específico da aprendizagem, no sentido de que as incapacidades de aprendizagem específicas não são parte de uma dificuldade de aprendizagem mais genérica, como a que ocorre na deficiência intelectual ou no atraso global do desenvolvimento. O transtorno específico da aprendizagem pode, ainda, ocorrer em indivíduos identificados como intelectualmente “talentosos”. Eles podem conseguir manter um funcionamento acadêmico aparentemente adequado mediante o uso de estratégias compensatórias, esforço extraordinariamente alto ou apoio, até que as exigências de aprendizagem ou os procedimentos avaliativos (p. ex., testes cronometrados) imponham barreiras à sua aprendizagem ou à realização de tarefas exigidas. Segundo, a dificuldade de aprendizagem não pode ser atribuída a fatores externos mais gerais, como desvantagem econômica ou ambiental, absenteísmo crônico ou falta de educação, conforme geralmente oferecida no contexto da comunidade do indivíduo. Terceiro, a dificuldade para aprender não pode ser atribuída a algum transtorno neurológico (p. ex., acidente vascular cerebral pediátrico) ou motor ou a deficiência visual ou auditiva, os quais costumam ser associados a problemas de aprendizagem de habilidades acadêmicas, mas que são distinguíveis pela presença de sinais neurológicos. Por fim, a dificuldade de aprendizagem pode se limitar a uma habilidade ou domínio acadêmico (p. ex., leitura de palavras isoladas, evocação ou cálculos numéricos).
Uma avaliação abrangente é necessária. Um transtorno específico da aprendizagem só pode ser diagnosticado após o início da educação formal, mas, a partir daí, pode ser diagnosticado em qualquer momento em crianças, adolescentes e adultos, desde que haja evidência de início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). Nenhuma fonte única de dados é suficiente para o diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem. Ao contrário, o diagnóstico é clínico e baseia-se na síntese da história médica, de desenvolvimento, educacional e familiar do indivíduo; na história da dificuldade de aprendizagem, incluindo sua manifestação atual e prévia; no impacto da dificuldade no funcionamento acadêmico, profissional ou social; em relatórios escolares prévios ou atuais; em portfólios de trabalhos que demandem habilidades acadêmicas; em avaliações de base curricular; e em escores prévios e atuais resultantes de testes individuais padronizados de desempenho acadêmico. Diante da suspeita de um problema intelectual, sensorial, neurológico ou motor, a avaliação clínica de transtorno específico da aprendizagem deve, ainda, incluir métodos apropriados para esses distúrbios. Assim, uma investigação abrangente envolverá profissionais especialistas em transtorno específico da aprendizagem e em avaliação psicológica/cognitiva. Uma vez que o transtorno costuma persistir na vida adulta, raramente há necessidade de reavaliação, a não ser que indicada por mudanças marcantes nas dificuldades de aprendizagem (melhora ou piora) ou por solicitação para fins específicos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O transtorno específico da aprendizagem é precedido, frequentemente, embora não de forma invariável, nos anos pré-escolares, por atrasos na atenção, na linguagem ou nas habilidades motoras, capazes de persistir e de ser comórbidos com transtorno específico da aprendizagem. Um perfil irregular de capacidades é comum, como capacidades acima da média para desenhar, para design e outras capacidades visuoespaciais, mas leitura lenta, trabalhosa e imprecisa, bem como dificuldades na compreensão da leitura e na expressão escrita. Indivíduos com transtorno especí- fico da aprendizagem tipicamente (mas não invariavelmente) exibem baixo desempenho em testes psicológicos de processamento cognitivo. Ainda não está claro, entretanto, se essas anormalidades cognitivas são causa, correlatos ou consequência das dificuldades de aprendizagem. Além disso, embora déficits cognitivos associados com dificuldades em aprender a ler palavras estejam bem documentados, aqueles associados com outras manifestações do transtorno específico da aprendizagem (p. ex., compreensão da leitura, cálculo aritmético, expressão escrita) são pouco conhecidos ou especificados. Ademais, indivíduos com sintomas comportamentais ou escores de testes comparáveis apresentam uma variedade de déficits cognitivos, e muitos desses déficits de processamento também são encontrados em outros transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex.,TDAH, transtorno do espectro autista, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação). Logo, não há necessidade de investigar déficits de processamento cognitivo para uma avaliação diagnóstica. O transtorno específico da aprendizagem está associado a risco aumentado de ideação e tentativas de suicídio em crianças, adolescentes e adultos.
Não existem marcadores biológicos conhecidos de transtorno específico da aprendizagem. Como grupo, indivíduos com o transtorno apresentam alterações circunscritas no processamento cognitivo e na estrutura e no funcionamento cerebral. Diferenças genéticas também são evidentes em nível de grupo. Entretanto, testes cognitivos, neuroimagem ou testes genéticos não são úteis para o diagnóstico no momento atual.
Prevalência
A prevalência do transtorno específico da aprendizagem nos domínios acadêmicos da leitura, escrita e matemática é de 5 a 15% entre crianças em idade escolar, em diferentes idiomas e culturas. Nos adultos, a prevalência é desconhecida, mas parece ser de aproximadamente 4%.
Desenvolvimento e Curso
Início, reconhecimento e diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem costumam ocorrer durante os anos do ensino fundamental, quando as crianças precisam aprender a ler, ortografar, escrever e calcular. Precursores, porém, como atrasos ou déficits linguísticos, dificuldades para rimar e contar ou dificuldades com habilidades motoras finas necessárias para a escrita costumam ocorrer na primeira infância, antes do início da escolarização formal. As manifesta- ções podem ser comportamentais (p. ex., relutância em envolver-se na aprendizagem; comportamento de oposição). O transtorno específico da aprendizagem permanece ao longo da vida, mas seu curso e expressão clínica variam, em parte, dependendo das interações entre as exigências ambientais, a variedade e a gravidade das dificuldades individuais de aprendizagem, as capacidades individuais de aprendizagem, comorbidades e sistemas de apoio e intervenção disponí- veis. Ainda assim, na vida diária, problemas na fluência e compreensão da leitura, na soletração, na expressão escrita e na habilidade com números costumam persistir na vida adulta.
Mudanças na manifestação dos sintomas ocorrem com a idade, de modo que um indivíduo pode ter um conjunto persistente ou mutável de dificuldades de aprendizagem em seu ciclo de vida.
Exemplos de sintomas que podem ser observados entre crianças pré-escolares incluem falta de interesse em jogos com sons da língua (p. ex., repetição, rimas), e elas podem ter problemas para aprender rimas infantis. Crianças pré-escolares com transtorno específico da aprendizagem podem, com frequência, falar como bebês, pronunciar mal as palavras e ter dificuldade para lembrar os nomes de letras, números ou dias da semana. Elas podem não conseguir reconhecer as letras do pró- prio nome e ter problemas para aprender a contar. Crianças de jardim da infância com transtorno específico da aprendizagem podem não ser capazes de reconhecer e escrever as letras; podem não ser capazes de escrever o próprio nome; ou podem usar combinações inventadas de letras. Podem ter problemas para quebrar palavras faladas em sílabas (p. ex., quarto, separado em quar-to), bem como problemas no reconhecimento de palavras que rimam (p. ex., gato, rato, pato). Crianças que vão ao jardim de infância podem, ainda, ter problemas para conectar letras e seus sons (p. ex., a letra “b” tem o som /b/) e podem também não ser capazes de reconhecer fonemas (p. ex., não sabem qual, em um conjunto de palavras [p. ex., bolo, vaca, carro], inicia com o mesmo som de “casa”).
O transtorno específico da aprendizagem em crianças do ensino fundamental costuma se manifestar como uma dificuldade acentuada para aprender a correspondência entre letra e som (especialmente em crianças cujo idioma é o inglês), decodificar as palavras com fluência, ortografar ou compreender fatos matemáticos; a leitura em voz alta é lenta, imprecisa e trabalhosa, e algumas crianças sofrem para compreender a magnitude que um número falado ou escrito representa. As crianças, nos primeiros anos escolares (1o a 3o ano), podem continuar a ter problemas no reconhecimento e na manipulação de fonemas, ser incapazes de ler palavras comuns monossilábicas (tais como cão ou pó) e ser incapazes de reconhecer palavras comuns soletradas irregularmente (p. ex., ficho por fixo). Elas podem cometer erros de leitura, indicativos de problemas para conectar sons e letras (p. ex., jato por gato em inglês), além de apresentar dificuldades para colocar números e letras em sequência. Crianças do 1o ao 3o ano podem também ter dificuldade para lembrar fatos numéricos ou operações matemáticas de adição, subtração e assim por diante, podendo ter queixas de que a leitura ou a aritmética é difícil e evitando fazê-las. Crianças com transtorno específico da aprendizagem nas séries intermediárias (4o a 6o ano) podem pronunciar mal ou pular partes de palavras longas e multissilábicas (p. ex., convido em vez de convidado, aminal em vez de animal) e confundir palavras com sons semelhantes (p. ex., comestível e combustível, inferno e inverno). Podem apresentar problemas para recordar datas, nomes e números de telefone e ainda dificuldades para completar no tempo temas de casa ou testes. Crianças nas séries intermediárias podem, ainda, ter problemas de compreensão, com ou sem leitura lenta, trabalhosa e imprecisa, e podem ter problemas para ler pequenas palavras funcionais (p. ex., que, o/a, em). Podem ter uma ortografia muito ruim, bem como apresentar trabalhos escritos insatisfatórios.Podem acertar a primeira parte de uma palavra e depois tentar adivinhar o restante (p. ex., leitura de clover como clock, no inglês), podendo manifestar medo ou recusa a ler em voz alta.
Em contraste, os adolescentes podem ter dominado a decodificação de palavras, mas a leitura permanece lenta e trabalhosa, com tendência a problemas acentuados na compreensão da leitura e na expressão escrita (inclusive problemas ortográficos), bem como domínio insatisfatório de fatos matemáticos ou solução de problemas matemáticos. Na adolescência e na vida adulta, indivíduos com transtorno específico da aprendizagem podem continuar a cometer vários erros de ortografia, ler palavras isoladas e textos lentamente e com muito esforço, com problemas na pronúncia de palavras multissilábicas. Com frequência, podem precisar reler o material para compreender ou captar o ponto principal e ter problemas para fazer inferências a partir de textos escritos. Adolescentes e adultos podem evitar atividades que exijam leitura ou matemática (ler por prazer, ler instruções). Adultos com o transtorno têm problemas contínuos de ortografia, leitura lenta e trabalhosa ou problemas para fazer inferências importantes a partir de informações numéricas, em documentos escritos relacionados à vida profissional. Podem evitar atividades de lazer e profissionais que demandem leitura ou escrita ou usar estratégias alternativas para ter acesso a material impresso (p. ex., software texto-pronúncia/pronúncia-texto, áudio livros, mídia audiovisual).
Uma expressão clínica alternativa inclui dificuldades de aprendizagem circunscritas que persistam ao longo vida, como incapacidade de dominar o sentido básico dos números (p. ex., saber qual de um par de números ou pontos representa a magnitude maior) ou não ter proficiência na identificação e na ortografia das palavras. Evitação ou relutância em se envolver em atividades que exijam habilidades acadêmicas é comum em crianças, adolescentes e adultos. Episódios de ansiedade grave ou transtornos de ansiedade, incluindo queixas somáticas ou ataques de pânico, são comuns ao longo vida e acompanham as expressões circunscrita e ampla das dificuldades de aprendizagem.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Prematuridade e muito baixo peso ao nascer aumentam o risco de transtorno específico da aprendizagem, da mesma forma que exposição pré-natal a nicotina.
Genéticos e fisiológicos. O transtorno específico da aprendizagem parece agregrar-se em famílias, particularmente quando afeta a leitura, a matemática e a ortografia. O risco relativo de transtorno específico da aprendizagem da leitura ou da matemática é substancialmente maior (p. ex., 4 a 8 vezes e 5 a 10 vezes mais alto, respectivamente) em parentes de primeiro grau de indiví- duos com essas dificuldades de aprendizagem na comparação com aqueles que não as apresentam. História familiar de dificuldades de leitura (dislexia) e de alfabetização prediz problemas de alfabetização ou transtorno específico da aprendizagem na prole, indicando o papel combinado de fatores genéticos e ambientais.
Existe elevada herdabilidade na capacidade e na incapacidade de leitura, nos idiomas alfabéticos e não alfabéticos, incluindo alta herdabilidade para a maioria das manifestações de capacidades e incapacidades de aprendizagem (p. ex., estimativas de herdabilidade maiores do que 0,6). A covariação entre as várias manifestações de dificuldades de aprendizagem é alta, sugerindo que genes relacionados a uma apresentação estão altamente correlacionados com genes relacionados a outra manifestação.
Modificadores do curso. Problemas acentuados com comportamento de desatenção nos anos pré-escolares predizem dificuldades posteriores em leitura e matemática (mas não necessariamente transtorno específico da aprendizagem) e não resposta a intervenções acadêmicas efetivas. Atraso ou transtornos na fala ou na linguagem, ou processamento cognitivo prejudicado (p. ex., consciência fonológica, memória de trabalho capacidade de nomear rapidamente em série) nos anos pré-escolares predizem transtorno específico da aprendizagem posterior em leitura e expressão escrita. A comorbidade desses problemas com TDAH é preditora de pior evolução da saúde mental quando comparada àquela associada a um transtorno específico da aprendizagem sem TDAH. Instrução sistemática, intensiva e individualizada, utilizando intervenções baseadas em evidências, pode melhorar ou diminuir as dificuldades de aprendizagem em alguns indivíduos ou promover o uso de estratégias compensatórias em outros, mitigando, dessa forma, evoluções de outro modo negativas.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Transtorno específico da aprendizagem ocorre em diferentes idiomas, culturas, raças e condições socioeconômicas; pode, porém, variar em sua manifestação, de acordo com a natureza dos sistemas de símbolos escritos e falados e práticas culturais e educacionais. Por exemplo, as exigências para processamento cognitivo da leitura e do trabalho com números variam muito nas várias ortografias. No inglês, o sintoma clínico observável que constitui um marco de dificuldades de aprendizagem para ler é a leitura lenta e imprecisa de palavras isoladas; em outros idiomas alfabéticos, com uma combinação mais direta entre sons e letras (p. ex., espanhol, alemão), e em idiomas não alfabéticos (p. ex., chinês, japonês), o aspecto marcante é uma leitura lenta, mas exata. Nos indivíduos que aprendem o idioma inglês, a avaliação deve incluir uma análise sobre se a fonte das dificuldades de leitura é uma proficiência limitada no idioma ou um transtorno específico da aprendizagem. Fatores de risco para transtorno específico da aprendizagem entre aqueles que aprendem inglês incluem história familiar de transtorno específico da aprendizagem ou atraso de linguagem na língua nativa, bem como dificuldades de aprendizagem em inglês e incapacidade de acompanhar os colegas. Diante da suspeita de diferenças culturais ou de idioma (p. ex., caso de pessoa que está aprendendo inglês), a avaliação precisa levar em conta a proficiência linguística do indivíduo no próprio idioma, bem como na segunda língua (neste caso, o inglês). Além disso, a avaliação deve considerar o contexto linguístico e cultural em que a pessoa vive, além da história educacional e de aprendizagem na cultura e idioma originais.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno específico da aprendizagem é mais comum no sexo masculino do que no feminino (as proporções variam de cerca de 2:1 a 3:1), não podendo ser atribuído a fatores como viés de recrutamento, variação em definições ou medidas, linguagem, raça ou nível socioeconômico.
Consequências Funcionais do Transtorno Específico da Aprendizagem
O transtorno específico da aprendizagem pode ter consequências funcionais negativas ao longo da vida, incluindo baixo desempenho acadêmico, taxas mais altas de evasão do ensino médio, menores taxas de educação superior, níveis altos de sofrimento psicológico e pior saúde mental geral, taxas mais elevadas de desemprego e subemprego e renda menor. Evasão escolar e sintomas depressivos comórbidos aumentam o risco de piores desfechos de saúde mental, incluindo suicidalidade, enquanto altos níveis de apoio social ou emocional predizem melhores desfechos de saúde mental.
Diagnóstico Diferencial
Variações normais no desempenho acadêmico. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se de variações normais no desempenho acadêmico devido a fatores externos (p. ex., falta de oportunidade educacional, educação escolar consistentemente insatisfatória, aprendizagem em uma segunda língua), uma vez que as dificuldades de aprendizagem persistem na presença de oportunidade educacional adequada, exposição à mesma educação escolar que o grupo de colegas e competência no idioma da educação escolar, mesmo quando este é diferente da língua materna do indivíduo.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). O transtorno especí- fico da aprendizagem difere de dificuldades gerais de aprendizagem associadas a deficiência intelectual, porque as dificuldades para aprender ocorrem na presença de níveis normais de funcionamento intelectual (i.e., escore do QI de, no mínimo, 70± 5). Diante da presença de deficiência intelectual, o transtorno específico da aprendizagem pode ser diagnosticado somente se as dificuldades para aprender excedem as comumente associadas à deficiência intelectual.
Dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se de dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais (p. ex., acidente vascular cerebral pediátrico, lesão cerebral traumática, deficiência auditiva, deficiência visual), porque, nesses casos, há achados anormais no exame neurológico.
Transtornos neurocognitivos. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se de problemas de aprendizagem associados com transtornos cognitivos neurodegenerativos, porque, no transtorno específico da aprendizagem, a expressão clínica de dificuldades específicas de aprendizagem ocorre durante o período do desenvolvimento, e as dificuldades não se manifestam como um declínio acentuado a partir de um estado anterior.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se do desempenho acadêmico insatisfatório associado ao TDAH, porque nessa condi- ção os problemas podem não necessariamente refletir dificuldades específicas na aprendizagem de habilidades, podendo, sim, ser reflexo de dificuldades no desempenho daquelas habilidades. Todavia, a comorbidade de transtorno específico da aprendizagem e TDAH é mais frequente do que o esperado apenas. Se critérios para ambos os transtornos forem preenchidos, os dois diagnósticos podem ser dados.
Transtornos psicóticos. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se das dificuldades acadêmicas e de processamento cognitivo associadas com esquizofrenia ou psicose, porque, no caso desses transtornos, ocorre um declínio (frequentemente rápido) nesses domínios funcionais.
Comorbidade
O transtorno específico da aprendizagem costuma ser comórbido com transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex., TDAH, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação, transtorno do espectro autista) ou com outros transtornos mentais (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivo e bipolar). Essas comorbidades não necessariamente excluem o diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem, mas podem dificultar mais os testes e o diagnóstico diferencial, uma vez que cada um desses transtornos comórbidos interfere, de forma independente, na execução de atividades da vida diária, inclusive na aprendizagem. Assim, o julgamento clínico é necessário para atribuir tal prejuízo a dificuldades de aprendizagem. Havendo indicação de que outro diagnóstico possa ser responsável pelas dificuldades na aprendizagem de habilidades acadêmicas fundamentais, descritas no Critério A, não deve ser feito um diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor 296.99 (F34.8)
Critérios Diagnósticos
1. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violência verbal) e/ ou pelo comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou propriedade) que são consideravelmente desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocação.
2. As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
3. As explosões de raiva ocorrem, em média, três ou mais vezes por semana.
4. O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior parte dodia, quase todos os dias, e é observável por outras pessoas (p. ex., pais, professores, pares).
5. Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um período que durou três ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos Critérios A-D.
6. Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os pares) e são graves em pelo menos um deles.
7. O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos de idade.
8. Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos.
9. Nunca houve um período distinto durando mais de um dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de sintomas, exceto a duração, para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
Nota: Uma elevação do humor apropriada para o desenvolvimento, como a que ocorre no contexto de um evento altamente positivo ou de sua antecipação, não deve ser considerada como um sintoma de mania ou hipomania.
10. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do espectro autista, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade de separação, transtor- no depressivo persistente [distimia]).Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substância. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem critérios para trans- torno disruptivo da desregulação do humor e transtorno de oposição desafiante devem somente receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Se um indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser atribuído.
11. Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica ou neurológica.
Características Diagnósticas
A característica central do transtorno disruptivo da desregulação do humor é a irritabilidade crônica grave. Essa irritabilidade grave apresenta duas manifestações clínicas proeminentes, sendo a primeira as frequentes explosões de raiva. Essas explosões tipicamente ocorrem em resposta à frustração e podem ser verbais ou comportamentais (estas últimas na forma de agressão contra propriedade, si mesmo ou outros). Elas devem ocorrer com frequência (i.e., em média três ou mais vezes por semana) (Critério C) por pelo menos um ano em pelo menos dois ambientes (Critérios E e F), como em casa e na escola, e devem ser inapropriadas para o desenvolvimento (Critério B). A segunda manifestação de irritabilidade grave consiste em humor persistentemente irritável ou zangado que está presente entre as explosões de raiva. Esse humor irritável ou zangado deve ser característico da criança, estando presente na maior parte do dia, quase todos os dias, e ser observável por outras pessoas no ambiente da criança (Critério D).
A apresentação clínica do transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser cuidadosamente distinguida das apresentações de outras condições relacionadas, em particular o transtorno bipolar na infância. Na verdade, o transtorno disruptivo da desregulação do humor foi acrescentado ao DSM-5 para abordar a preocupação quanto à classificação e ao tratamento apropriados das crianças que apresentam irritabilidade crônica persistente em relação a crianças que apresentam transtorno bipolar clássico (i.e., episódico).
Alguns pesquisadores encaram a irritabilidade grave não episódica como característica do transtorno bipolar em crianças, embora tanto o DSM-IV quanto o DSM-5 requeiram que crianças e adultos tenham episódios distintos de mania e hipomania para se qualificarem para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Durante as últimas décadas do século XX, essa discussão dos pesquisadores de que a irritabilidade grave não episódica é uma manifestação de mania pediátrica coincidiu com o aumento da frequência com que os clínicos atribuíam o diagnóstico de transtorno bipolar a seus pacientes pediátricos. Esse forte aumento pode ser conferido ao fato de os clínicos combinarem pelo menos duas apresentações clínicas em uma única categoria. Isto é, as apresentações clássicas episódicas de mania e as apresentações não episódicas de irritabilidade grave foram rotuladas como transtorno bipolar em crianças. No DSM-5, o termo transtorno bipolar está explici- tamente reservado a apresentações episódicas de sintomas bipolares. O DSM-IV não incluía um diagnóstico concebido para abranger os jovens cujos sintomas característicos consistiam em irrita- bilidade muito grave não episódica, enquanto o DSM-5, com a inclusão do transtorno disruptivo da desregulação do humor, proporciona uma categoria distinta para essas apresentações.
Prevalência
O transtorno disruptivo da desregulação do humor é comum entre as crianças que se apresentam nas clínicas pediátricas de saúde mental. As estimativas da prevalência do transtorno na comunidade não são claras. Com base nas taxas de irritabilidade persistente crônica e grave, que é a característica principal do transtorno, a prevalência geral de seis meses a um ano do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre crianças e adolescentes provavelmente está dentro da variação de 2 a 5%. No entanto, são esperadas taxas mais elevadas em crianças do sexo masculino e em idade escolar do que no sexo feminino e em adolescentes.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno disruptivo da regulação do humor deve ser antes dos 10 anos, e o diagnóstico não deve ser aplicado a crianças com uma idade desenvolvimental de menos de 6 anos. Não é sabido se a condição se apresenta somente dessa forma delimitada pela idade. Como os sintomas do transtorno disruptivo da desregulação do humor provavelmente se modificam à medida que a criança cresce, o uso do diagnóstico deve ser restringido a faixas etárias similares àquelas em que a validade foi estabelecida (7 a 18 anos). Aproximadamente metade das crianças com irritabilidade grave crônica terá uma apresentação que continua a satisfazer os critérios para a condição um ano mais tarde. As taxas de conversão de irritabilidade grave não episódica em transtorno bipolar são muito baixas. Em vez disso, as crianças com irritabilidade crônica estão em risco de desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta.
As variações relacionadas com a idade também diferenciam o transtorno bipolar do transtorno disruptivo da desregulação do humor. As taxas de transtorno bipolar geralmente são muito baixas antes da adolescência (< 1%), com aumento constante até o início da idade adulta (prevalência de 1 a 2%). O transtorno disruptivo da desregulação do humor é mais comum do que o transtorno bipolar antes da adolescência, e os sintomas da condição geralmente se tornam menos comuns quando as crianças se encaminham para a idade adulta.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Crianças com irritabilidade crônica costumam exibir história psiquiátrica complicada. Nelas, uma história relativamente extensa de irritabilidade crônica é comum, mani- festando-se, em geral, antes que todos os critérios para o transtorno sejam satisfeitos. Tais apresentações diagnósticas podem ter-se qualificado para um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante. Muitas crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor têm sintomas que também satisfazem os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e para um transtorno de ansiedade, com a presença desses diagnósticos com frequência a partir de uma idade relativamente precoce. Para algumas crianças, os critérios para transtorno depressivo maior também podem ser satisfeitos.
Genéticos e fisiológicos. Em termos de agregação familiar e genética, foi sugerido que as crianças que apresentam irritabilidade crônica não episódica podem ser diferenciadas daquelas com transtorno bipolar pelo risco familiar. No entanto, esses dois grupos não diferem nas taxas familiares de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos unipolares ou abuso de substância. Com- paradas com as crianças com transtorno bipolar pediátrico ou outras doenças mentais, aquelas com transtorno disruptivo da desregulação do humor exibem tanto semelhanças quanto diferenças nos déficits de processamento da informação. Por exemplo, déficits no reconhecimento de emoções faciais, bem como tomada de decisão e controle cognitivo perturbados, estão presentes em crianças com transtorno bipolar e em crianças cronicamente irritáveis, assim como naquelas com outras condições psiquiátricas. Também existem evidências de disfunções específicas do transtorno, como durante as tarefas que avaliam a alocação da atenção em resposta a estímulos emocionais, que demonstraram sinais peculiares de disfunção em crianças com irritabilidade crônica.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
As crianças que se apresentam na clínica com características de transtorno disruptivo da desregulação do humor são predominantemente do sexo masculino. Entre as amostras comunitárias, também parece haver preponderância masculina. Essa diferença na prevalência entre os sexos diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor do transtorno bipolar, no qual existe prevalência igual entre os gêneros.
Risco de Suicídio
Em geral, evidências que documentam comportamento suicida e agressão, assim como outras consequências funcionais graves, no transtorno disruptivo da desregulação do humor devem ser observadas na avaliação de crianças com irritabilidade crônica.
Consequências Funcionais do Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor
A irritabilidade crônica grave, como observada no transtorno disruptivo da desregulação do humor, está associada à marcada perturbação na família da criança e nas relações com os pares, bem como no desempenho escolar. Devido à sua tolerância extremamente baixa à frustração, essas crianças, em geral, têm dificuldade em ter sucesso na escola; com frequência não conseguem par- ticipar das atividades que costumam ser desfrutadas por crianças saudáveis; sua vida familiar tem perturbação grave devido a suas explosões e irritabilidade; e elas têm problemas em iniciar ou manter amizades. Os níveis de disfunção em crianças com transtorno bipolar e transtorno disruptivo da desregulação do humor são geralmente comparáveis. Ambas as condições causam perturbação grave nas vidas do indivíduo afetado e de sua família. Tanto no transtorno disruptivo da desregulação do humor quanto no transtorno bipolar pediátrico são comuns comportamentos de risco, ideação suicida ou tentativas de suicídio, agressão grave e hospitalização psiquiátrica.
Diagnóstico Diferencial
Como as crianças e os adolescentes cronicamente irritáveis costumam apresentar histórias complexas, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser feito considerando-se a presença ou ausência de diversas outras condições. Apesar da necessidade de levar em consideração muitas outras síndromes, a diferenciação do transtorno disruptivo da desregulação do humor em relação ao transtorno bipolar e ao transtorno de oposição desafiante requer avaliação particularmente cuidadosa.
Transtornos bipolares. A característica central que diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor dos transtornos bipolares em crianças envolve o curso longitudinal dos sintomas principais. Em crianças, como em adultos, o transtorno bipolar tipo I e o transtorno bipolar tipo II se manifestam como uma condição episódica com episódios distintos de perturbação do humor que podem ser diferenciados da apresentação típica da criança. A perturbação do humor que ocorre durante um episódio maníaco é diferente do humor habitual da criança. Além disso, durante um episódio maníaco, a alteração no humor deve ser acompanhada pelo início, ou piora, dos sintomas cognitivos, comportamentais e físicos associados (p. ex., distratibilidade, aumento na atividade dirigida a objetivos), que também estão presentes até um grau que é diferente da linha de base habitual da criança. Assim, no caso de um episódio maníaco, os pais (e, dependendo do nível desenvolvimental, os filhos) devem ser capazes de identificar um período de tempo distinto durante o qual o humor e o com- portamento da criança eram significativamente diferentes do habitual. Em contraste, a irritabilidade do transtorno disruptivo da desregulação do humor é persistente e está presente por muitos meses; embora possa ter remissões e recidivas até certo ponto, a irritabilidade grave é característica da criança com transtorno disruptivo da desregulação do humor. Assim, enquanto os transtornos bipolares são condições episódicas, o transtorno disruptivo da desregulação do humor não é. De fato, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não pode ser atribuído a uma criança que experimentou um episódio hipomaníaco ou maníaco (irritável ou eufórico) de duração completa ou que teve um episódio maníaco ou hipomaníaco que durasse mais de um dia. Outra característica diferenciadora central entre os transtornos bipolares e o transtorno disruptivo da desregulação do humor é a presença de humor elevado ou expansivo e grandiosidade. Esses sintomas são manifestações comuns da mania, mas não são característicos do transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Transtorno de oposição desafiante. Embora os sintomas do transtorno de oposição desafiante ocorram com frequência em crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor, os sintomas do humor do transtorno disruptivo da desregulação do humor são relativamente raros em crianças com transtorno de oposição desafiante. As características-chave que justificam o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor em crianças cujos sintomas também satisfazem os critérios de transtorno de oposição desafiante são a presença de explosões graves e frequentemente recorrentes e uma perturbação persistente no humor entre as explosões. Além disso, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor requer prejuízo grave em pelo menos um ambiente (i.e., em casa, na escola ou entre os pares) e prejuízo leve a moderado em um segundo ambiente. Por essa razão, embora a maioria das crianças cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor também tenha apresentação que satisfaz os critérios para transtorno de oposição desafiante, o inverso não é o caso. Ou seja, em apenas cerca de 15% dos indivíduos com transtorno de oposição desafiante seriam satisfeitos os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor. Além do mais, mesmo para as crianças em que os critérios para ambos os transtornos são satisfeitos, somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser estabelecido. Por fim, os sintomas proeminentes do humor no transtorno disruptivo da desregulação do humor e o alto risco de transtornos depressivos e de ansiedade em estudos de seguimento justificam a colocação do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre os transtornos depressivos no DSM-5. (O transtorno de oposição desafiante está incluso no capítulo “Transtornos Disruptivo, do Controle dos Impulsos e da Conduta”.) Isso reflete o componente mais proeminente do humor entre os indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor, se comparados com indivíduos com transtorno de oposição desafiante. Entretanto, também deve ser observado que o transtorno disruptivo da desregulação do humor parece implicar alto risco para problemas comportamentais e também problemas do humor.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e transtorno do espectro autista. Diferentemente das crianças diagnosticadas com transtorno bipolar ou transtorno de oposição desafiante, uma criança cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor também pode receber um diagnóstico comórbido de TDAH, transtorno depressivo maior e/ou transtorno de ansiedade. Contudo, as crianças cuja irritabilidade está presente somente no contexto de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia) devem receber um desses diagnósticos em vez de transtorno disruptivo da desregulação do humor. As crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor podem ter sintomas que também satisfazem os critérios para um transtorno de ansiedade e podem receber os dois diagnósticos, mas as crianças cuja irritabilidade é manifesta apenas no contexto de exacerbação de um transtorno de ansiedade devem receber o diagnóstico do transtorno de ansiedade em questão em vez de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Além disso, crianças com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam explosões de raiva quando, por exemplo, sua rotina é perturbada. Nesse caso, as explosões de raiva seriam consideradas secundárias ao transtorno do espectro autista e a criança não deveria receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Transtorno explosivo intermitente. Crianças com sintomas sugestivos de transtorno explosivo intermitente apresentam momentos de explosões de raiva graves, muito parecidos com o que ocorre com crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor. No entanto, diferentemente do transtorno disruptivo da desregulação do humor, o transtorno explosivo intermitente não requer perturbação persistente do humor entre as explosões. Além disso, o transtorno explosivo intermitente requer somente três meses de sintomas ativos, em contraste com a exigência de 12 meses para o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Assim, esses dois diagnósticos não devem ser feitos na mesma criança. Para crianças com explosões e irritabilidade intercorrente e persistente, deve ser feito somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Comorbidade
As taxas de comorbidade no transtorno disruptivo da desregulação do humor são extremamente altas. É raro encontrar indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor isolado. A comorbidade entre o transtorno disruptivo da desregulação do humor e outras síndromes definidas no DSM parece mais alta do que para muitos outros transtornos mentais pediátricos; a maior sobreposição é com o transtorno de oposição desafiante. Não só a taxa geral de comorbidade é alta no transtorno disruptivo da desregulação do humor, como também a variação das doenças comórbidas parece particularmente diversa. Essas crianças costumam se apresentar à clínica com ampla gama de comportamentos disruptivos, bem como com sintomas e diagnósticos de humor, ansiedade e até do espectro autista. Entretanto, as crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor não devem ter sintomas que satisfaçam os critérios para transtorno bipolar, pois, nesse contexto, somente deve ser feito o diagnóstico de transtorno bipolar. Se as crianças têm sintomas que satisfazem os critérios para transtorno de oposição desafiante ou transtorno explosivo intermitente e transtorno disruptivo da desregulação do humor, somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser feito. Além disso, como observado anteriormente, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser feito se os sintomas ocorrerem somente em um contexto que desperta ansiedade, quando as rotinas de uma criança com transtorno do espectro autista ou transtorno obsessivo-compulsivo são perturbadas ou no contexto de um episódio depressivo maior.
(Fonte: DSM-5)
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O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Informações sobre Transtornos Mentais
Classificação dos transtornos mentais – DSM-5
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª Edição
American Psychiatric Association
Capítulo 1: Transtornos do Neurodesenvolvimento
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Deficiências Intelectuais
(não possui link)
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Transtornos da Comunicação (Os transtornos da comunicação incluem déficits na linguagem, na fala e na comunicação. Fala é a produção expressiva de sons e inclui a articulação, a fluência, a voz e a qualidade da ressonância de um indivíduo. Linguagem inclui a forma, a função e o uso de um sistema convencional de símbolos (i.e., palavras faladas, linguagem de sinais, palavras escritas, figuras), com um conjunto de regras para a comunicação. Comunicação inclui todo comportamento verbal e não verbal (intencional ou não) que influencia o comportamento, as ideias ou as atitudes de outro indivíduo. A investigação das capacidades de fala, linguagem e comunicação deve levar em consideração o contexto cultural e linguístico do indivíduo, em especial para aqueles que crescem em ambientes bilíngues. As medidas padronizadas de desenvolvimento da linguagem e da capacidade intelectual não verbal devem ser relevantes para o grupo cultural e linguístico (i.e., testes desenvolvidos e padronizados para um grupo podem não oferecer normas apropriadas para outro). A categoria diagnóstica dos transtornos da comunicação inclui o seguinte: transtorno da linguagem, transtorno da fala, transtorno da fluência com início na infância (gagueira), transtorno da comunica- ção social (pragmática) e outro transtorno da comunicação especificado e não especificado.
Transtorno da Linguagem
Critérios Diagnósticos 315.32 (F80.2)
1. Dificuldades persistentes na aquisição e no uso da linguagem em suas diversas modalidades (i.e., falada, escrita, linguagem de sinais ou outra) devido a déficits na compreensão ou na produção, inclusive:
1. Vocabulário reduzido (conhecimento e uso de palavras).
2. Estrutura limitada de frases (capacidade de unir palavras e terminações de palavras de modo a formar frases, com base nas regras gramaticais e morfológicas).
3. Prejuízos no discurso (capacidade de usar vocabulário e unir frases para explicar ou descrever um tópico ou uma série de eventos, ou ter uma conversa).
B. As capacidades linguísticas estão, de forma substancial e quantificável, abaixo do esperado para a idade, resultando em limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação social, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. As dificuldades não são atribuíveis a deficiência auditiva ou outro prejuízo sensorial, a disfunção motora ou a outra condição médica ou neurológica, não sendo mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento.
Características Diagnósticas
As características diagnósticas centrais do transtorno da linguagem incluem dificuldades na aquisição e no uso da linguagem por déficits na compreensão ou na produção de vocabulário, na estrutura das frases e no discurso. Esses déficits linguísticos ficam evidentes na comunicação falada, escrita ou na linguagem de sinais. A aprendizagem e o uso da linguagem dependem de habilidades receptivas e expressivas. Capacidade expressiva refere-se à produção de sinais vocálicos, gestuais ou verbais, enquanto capacidade receptiva refere-se ao processo de receber e compreender mensagens linguísticas. As habilidades linguísticas precisam ser investigadas nas modalidades expressiva e receptiva, uma vez que podem diferir quanto à gravidade. Por exemplo, a linguagem expressiva de um indivíduo pode estar gravemente prejudicada, ao passo que a receptiva pode não apresentar nenhum prejuízo.
O transtorno da linguagem costuma afetar vocabulário e gramática, e esses efeitos passam a limitar a capacidade para o discurso. As primeiras palavras e expressões da criança possivelmente surgem com atraso; o tamanho do vocabulário é menor e menos variado do que o esperado, e as frases são mais curtas e menos complexas, com erros gramaticais, em especial as que descrevem o passado. Déficits na compreensão da linguagem costumam ser subestimados, uma vez que as crianças podem se sair bem em utilizar contexto para inferir sentido. Pode haver problemas para encontrar palavras, definições verbais pobres ou compreensão insatisfatória de sinônimos, múltiplos significados ou jogo de palavras apropriado à idade e à cultura. Problemas para recordar palavras e frases novas ficam evidentes por dificuldades em seguir instruções com mais palavras, dificuldades para ensaiar encadeamentos de informações verbais (p. ex., recordar um número de telefone ou uma lista de compras) e dificuldades para lembrar sequências sonoras novas, uma habilidade que pode ser importante para o aprendizado de palavras novas. As dificuldades com o discurso são evidenciadas pela redução da capacidade de fornecer informações adequadas sobre eventos importantes e de narrar uma história coerente.
A dificuldade na linguagem fica clara por capacidades que de forma substancial e quantificável estão aquém do esperado para a idade, interferindo, de forma significativa, no sucesso acadêmico, no desempenho profissional, na comunicação eficaz ou na socialização (Critério B). Um diagnóstico de transtorno da linguagem pode ser feito com base na síntese da história do indivíduo, na observação clínica direta em contextos variados (i.e., casa, escola ou trabalho) e em escores de testes padronizados de capacidade linguística, que podem ser empregados para orientar estimativas da gravidade.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
História familiar positiva para transtornos da linguagem costuma estar presente. As pessoas, inclusive as crianças, podem optar por uma acomodação a seus limites linguísticos. Podem parecer tímidas ou reticentes em falar. Os indivíduos afetados podem preferir comunicar-se somente com membros da família ou com outras pessoas conhecidas. Ainda que tais indicadores sociais não diagnostiquem um transtorno da linguagem, se perceptíveis e persistentes, justificam encaminhamento para uma avaliação completa da linguagem. O transtorno da linguagem, em particular as deficiências expressivas, pode ser comórbido com transtorno da fala.
Desenvolvimento e Curso
A aquisição da linguagem é marcada por mudanças que se iniciam na infância e vão até o nível adulto de competência, que surge na adolescência. Elas aparecem nas dimensões de linguagem (sons, palavras, gramática, narrativas/textos expositivos e habilidades de conversação), em incrementos e sincronias em graus relativos à idade. O transtorno da linguagem surge durante o início do período do desenvolvimento; há, porém, variação considerável no início da aquisição vocabular e no início das combinações de palavras, e as diferenças individuais não são, como indicadores únicos, muito preditivos de resultados posteriores. Por volta dos 4 anos de idade, as diferenças individuais na capacidade linguística ficam mais estáveis, com melhor precisão na mensuração, sendo muito preditivas em relação a resultados posteriores. Um transtorno da linguagem diagnosticado a partir de 4 anos de idade pode ficar estável com o tempo, tipicamente persistindo na vida adulta, ainda que o perfil particular dos pontos fortes e fracos em termos linguísticos possivelmente mude ao longo do desenvolvimento.
Fatores de Risco e Prognóstico
Crianças com prejuízos na linguagem receptiva têm pior prognóstico que aquelas em que predominam prejuízos expressivos. São mais resistentes ao tratamento, e dificuldades de compreensão da leitura são frequentemente observadas.
Genéticos e fisiológicos. Os transtornos da linguagem são altamente herdáveis, e membros da família têm maior propensão a apresentar história de prejuízo na linguagem.
Diagnóstico Diferencial
Variações normais na linguagem. O transtorno da linguagem deve ser diferenciado das variações normais do desenvolvimento, distinção esta que pode ser difícil antes dos 4 anos de idade. Variações regionais, sociais ou culturais/étnicas da linguagem (p. ex., dialetos) devem ser consideradas quando a pessoa está sendo avaliada para prejuízo da linguagem.
Deficiência auditiva ou outra deficiência sensorial. Deficiência auditiva deve ser excluída como a principal causa das dificuldades linguísticas. Os déficits de linguagem podem estar associados a deficiência auditiva, a outro déficit sensorial ou a déficit motor da fala. Quando as deficiências linguísticas excedem as habitualmente associadas a esses problemas, um diagnóstico de transtorno da linguagem pode ser feito.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Atraso na linguagem costuma ser a forma como se apresenta uma deficiência intelectual, e o diagnóstico definitivo só pode ser dado quando a criança puder realizar avaliações padronizadas. Um diagnóstico separado só é dado quando os déficits linguísticos claramente excedem as limitações intelectuais.
Distúrbios neurológicos. Transtorno da linguagem pode ser adquirido associado a doenças neurológicas, inclusive epilepsia (p. ex., afasia adquirida, ou síndrome de Landau-Kleffner).
Regressão da linguagem. Perda da fala e da linguagem em criança com menos de 3 anos de idade pode sinalizar transtorno do espectro autista (com regressão do desenvolvimento) ou uma condição neurológica específica, como a síndrome de Landau-Kleffner. Entre crianças com mais de 3 anos, a perda da linguagem pode ser sintoma de convulsões, havendo necessidade de avalia- ção diagnóstica que exclua presença de epilepsia (p. ex., eletrencefalograma de rotina e em sono).
Comorbidade
O transtorno da linguagem está fortemente associado a outros transtornos do neurodesenvolvimento em termos de transtorno específico da aprendizagem (leitura, escrita e aritmética), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno do espectro autista e transtorno do desenvolvimento da coordenação. Está, ainda, associado a transtorno da comunicação social (pragmática). História familiar positiva de transtornos da fala e da linguagem costuma estar presente.
Transtorno da Fala
Critérios Diagnósticos 315.39 (F80.0)
1. Dificuldade persistente para produção da fala que interfere na inteligibilidade da fala ou impede a comunicação verbal de mensagens.
B. A perturbação causa limitações na comunicação eficaz, que interferem na participação social, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. As dificuldades não são atribuíveis a condições congênitas ou adquiridas, como paralisia cerebral, fenda palatina, surdez ou perda auditiva, lesão cerebral traumática ou outras condições médicas ou neurológicas.
Características Diagnósticas
A produção da fala descreve a articulação clara de fonemas (i.e., sons individuais), que, combinados, formam as palavras faladas. Essa produção exige tanto o conhecimento fonológico dos sons da fala quanto a capacidade de coordenar os movimentos dos articuladores (i.e., mandíbula, língua e lábios) com a respiração e a vocalização para a fala. Crianças com dificuldades para produzir a fala podem apresentar dificuldade no reconhecimento fonológico dos sons da fala ou na capacidade de coordenar os movimentos para falar, nos mais variados graus. O transtorno da fala é, desse modo, heterogêneo em seus mecanismos subjacentes, incluindo transtorno fonológico e transtorno da articulação. Um transtorno da fala é diagnosticado quando a produção da fala não ocorre como esperado, de acordo com a idade e o estágio de desenvolvimento da criança, e quando as deficiências não são consequências de prejuízo físico, estrutural, neurológico ou auditivo. Entre crianças com desenvolvimento típico, aos 4 anos de idade a fala geral deve ser inteligível; aos 2 anos, somente 50% pode ser passível de compreensão.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O transtorno da linguagem, em especial os déficits expressivos, pode ser encontrado comórbido com transtorno da fala. História familiar positiva de transtornos da fala ou da linguagem costuma estar presente.
Se a capacidade de coordenar os articuladores com rapidez constitui um aspecto particular da dificuldade, pode existir história de atraso ou descoordenação na aquisição das habilidades que também utilizam os articuladores e a musculatura facial relacionada; essas habilidades incluem, entre outras, mastigação, manutenção do fechamento da boca e ato de assoar o nariz. Outras áreas da coordenação motora podem estar prejudicadas, como no transtorno do desenvolvimento da coordenação. Dispraxia verbal é um termo também usado para problemas de produção da fala.
A fala pode estar prejudicada em algumas condições genéticas (p. ex., síndrome de Down, deleção 22q, mutação do gene FoxP2). Quando presentes, estas também devem ser codificadas.
Desenvolvimento e Curso
Aprender a produzir sons da fala de maneira clara e precisa e aprender a produzir fala fluente conectada são habilidades do desenvolvimento. A articulação da fala segue um padrão ao longo do desenvolvimento, o qual se reflete nas normas etárias dos testes padronizados. Não raro, crianças com desenvolvimento normal encurtam palavras e sílabas ao aprenderem a falar, mas sua progressão no domínio da produção da fala deve resultar em discurso predominantemente inteligível por volta dos 3 anos de idade. Crianças com transtorno da fala continuam a empregar processos imaturos de simplificação fonológica além da idade, quando a maior parte das crianças consegue produzir sons com clareza.
A maior parte dos sons da fala deve ser produzida de maneira clara, e a maioria das palavras, pronunciada com precisão, conforme a idade e as normas da comunidade, por volta dos 7 anos de idade. Os sons que com mais frequência são mal articulados também tendem a ser aprendidos mais tarde, o que os leva a receber o nome de “os oito atrasados” (l, r, s, z, th, ch, dzh e zh) na língua inglesa. A articulação errada de qualquer um desses sons por si só pode ser considerada dentro de limites normais até os 8 anos. Quando múltiplos sons estão envolvidos, pode ser adequado enfocar alguns como parte de um plano para melhorar a inteligibilidade antes da idade em que quase todas as crianças conseguem produzi-los com precisão. O ceceio (i.e., a má articulação das sibilantes) é especialmente comum e pode envolver padrões frontais ou laterais da direção da corrente de ar. Pode estar associado a um padrão anormal de projeção lingual na deglutição.
A maior parte das crianças com transtorno da fala responde bem ao tratamento, e as dificuldades de fala melhoram com o tempo; assim, o transtorno pode não ser persistente. Quando, no entanto, um transtorno da linguagem também está presente, o transtorno da fala tem pior prognóstico, podendo estar associado a transtornos específicos da aprendizagem.
Diagnóstico Diferencial
Variações normais na fala. Variações regionais, sociais ou culturais/étnicas da fala devem ser consideradas antes que seja feito o diagnóstico.
Deficiência auditiva ou outra deficiência sensorial. Deficiência auditiva ou surdez podem resultar em anormalidades da fala. Déficits na produção da fala podem estar associados a deficiência auditiva, a outra deficiência sensorial ou a déficit motor da fala. Quando déficits da fala ultrapassam os que costumam estar associados a esses problemas, um diagnóstico de transtorno da fala pode ser feito.
Déficits estruturais. Problemas da fala podem ser ocasionados por déficits estruturais (p. ex., fenda palatina).
Disartria. Problemas da fala podem ser atribuídos a um problema motor, como a paralisia cerebral. Sinais neurológicos, bem como características distintivas de voz, diferenciam a disartria do transtorno da fala, ainda que em crianças pequenas (menos de 3 anos) a distinção possa ser difícil, em especial quando não existe comprometimento motor corporal geral ou quando existe em pequeno grau (como, p. ex., na síndrome de Worster-Drought).
Mutismo seletivo. Uso limitado da fala pode ser um sinal de mutismo seletivo, um transtorno de ansiedade caracterizado por ausência da fala em um ou mais contextos ou cenários. O mutismo seletivo pode aparecer em crianças com algum transtorno da fala devido ao constrangimento causado por suas limitações. Muitas crianças com mutismo seletivo, todavia, apresentam fala normal em locais “seguros”, como em casa ou junto dos amigos mais próximos.
Transtorno da Fluência com Início na Infância (Gagueira)
Critérios Diagnósticos 315.35 (F80.81)
1. Perturbações na fluência normal e no padrão temporal da fala inapropriadas para a idade e para as habilidades linguísticas do indivíduo persistentes e caracterizadas por ocorrências frequentes e marcantes de um (ou mais) entre os seguintes:
1. Repetições de som e sílabas.
2. Prolongamentos sonoros das consoantes e das vogais.
3. Palavras interrompidas (p. ex., pausas em uma palavra).
4. Bloqueio audível ou silencioso (pausas preenchidas ou não preenchidas na fala).
5. Circunlocuções (substituições de palavras para evitar palavras problemáticas).
6. Palavras produzidas com excesso de tensão física.
7. Repetições de palavras monossilábicas (p. ex., “Eu-eu-eu-eu vejo”).
B. A perturbação causa ansiedade em relação à fala ou limitações na comunicação efetiva, na participação social ou no desempenho acadêmico ou profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento. (Nota: Casos de início tardio são diagnosticados como 307.0 [F98.5] transtorno da fluência com início na idade adulta.)
D. A perturbação não é passível de ser atribuída a um déficit motor da fala ou sensorial, a disfluência associada a lesão neurológica (p. ex., acidente vascular cerebral, tumor, trauma) ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da fluência com início na infância (gagueira) é uma perturbação na fluência normal e no padrão temporal da fala inapropriada à idade do indivíduo. Essa perturbação caracteriza-se por repetições frequentes ou prolongamentos de sons ou sílabas e por outros tipos de disfluências da fala, incluindo palavras interrompidas (p. ex., pausas no meio de uma palavra), bloqueio audível ou silencioso (i.e., pausas preenchidas ou não preenchidas na fala), circunlocuções (i.e., substituições de palavras para evitar palavras problemáticas), palavras produzidas com excesso de tensão física e repetições de palavras monossilábicas (p. ex., “Eu-eu-eu-eu vejo”). A perturbação na fluência interfere no sucesso acadêmico ou profissional ou na comunicação social. A gravidade da perturbação varia conforme a situação e costuma ser mais grave quando há pressão especial para se comunicar (p. ex., apresentar um trabalho na escola, entrevista para emprego). A disfluência está frequentemente ausente durante a leitura oral, o ato de cantar ou conversar com objetos inanimados ou animais de estimação.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Pode surgir um temor antecipatório do problema. O falante pode tentar evitar disfluências por meio de mecanismos linguísticos (p. ex., alterando a velocidade da fala, evitando algumas palavras ou sons) ou por esquiva de determinadas situações de discurso, como telefonar ou falar em público. Além de constituírem características da condição, estresse e ansiedade aparecem como elementos que exacerbam a disfluência.
O transtorno da fluência com início na infância pode ser também acompanhado por movimentos motores (p. ex., piscar de olhos, tiques, tremores labiais ou faciais, movimentos descontrolados da cabeça, movimentos respiratórios, mãos em punho). Crianças com esse transtorno apresentam capacidades linguísticas variáveis, e a relação entre o transtorno da fluência e as capacidades linguísticas ainda não está clara.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da fluência com início na infância, ou gagueira do desenvolvimento, ocorre até os 6 anos de idade para 80 a 90% dos indivíduos afetados, com a idade de início variando dos 2 aos 7 anos. O início pode ser insidioso ou mais repentino. Normalmente, as disfluências têm início gradativo, com repetição das consoantes iniciais, das primeiras palavras de uma frase ou de palavras longas. A criança pode não perceber as disfluências. Com a progressão, elas ficam mais frequentes e causam interferência, ocorrendo nas palavras ou frases mais significativas dos enunciados. À medida que a criança percebe a dificuldade da fala, pode desenvolver mecanismos de esquiva das disfluências e reações emocionais, incluindo esquiva de falar em público e uso de enunciados curtos e simples. Pesquisas longitudinais mostram que 65 a 85% das crianças recuperam-se da disfluência, com a gravidade desse transtorno aos 8 anos sendo um preditor de recuperação ou persistência na adolescência ou após.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. O risco de gagueira entre parentes biológicos de primeiro grau de indivíduos com o transtorno da fluência com início na infância é mais de três vezes maior do que o risco na população em geral.
Consequências Funcionais do Transtorno da Fluência com Início na Infância (Gagueira)
Além de serem características da condição, o estresse e a ansiedade podem exacerbar a disfluência. Prejuízo no funcionamento social pode ser uma consequência dessa ansiedade.
Diagnóstico Diferencial
Déficits sensoriais. Disfluências da fala podem estar associadas a deficiência auditiva ou a outro déficit sensorial ou motor da fala. Quando as disfluências da fala excedem as comumente associadas a esses problemas, pode ser feito um diagnóstico de transtorno da fluência com início na infância.
Disfluências normais da fala. O transtorno deve ser diferenciado das disfluências normais que ocorrem frequentemente em crianças pequenas, incluindo repetições de palavras ou expressões inteiras (p. ex., “Quero, quero sorvete”), frases incompletas, interjeições, pausas silenciosas e comentários parentéticos. Se essas dificuldades aumentam em frequência ou complexidade durante o crescimento da criança, é adequado um diagnóstico de transtorno da fluência com início na infância.
Efeitos colaterais de medicamentos. A gagueira pode ocorrer como um efeito colateral de medicamentos, podendo ser detectada por uma relação temporal com a exposição à medicação.
Disfluências com início na idade adulta. Quando o aparecimento das disfluências se dá durante ou após a adolescência, trata-se mais de uma “disfluência com início na idade adulta” do que um transtorno do neurodesenvolvimento. Disfluências com início na idade adulta estão associadas a lesões neurológicas específicas e a uma variedade de condições médicas e transtornos mentais, podendo ser especificadas com eles, ainda que não constituam um diagnóstico do DSM-5.
Transtorno de Tourette. Tiques vocais e vocalizações repetitivas do transtorno de Tourette devem ser passíveis de distinção dos sons repetitivos do transtorno da fluência com início na infância por sua natureza e momento do aparecimento.
Transtorno da Comunicação Social (Pragmática)
Critérios Diagnósticos 315.39 (F80.89)
1. Dificuldades persistentes no uso social da comunicação verbal e não verbal como manifestado por todos os elementos a seguir:
1. Déficits no uso da comunicação com fins sociais, como em saudações e compartilhamento de informações, de forma adequada ao contexto social.
2. Prejuízo da capacidade de adaptar a comunicação para se adequar ao contexto ou às necessidades do ouvinte, tal como falar de forma diferente em uma sala de aula do que em uma pracinha, falar de forma diferente a uma criança do que a um adulto e evitar o uso de linguagem excessivamente formal.
3. Dificuldades de seguir regras para conversar e contar histórias, tais como aguardar a vez, reconstituir o que foi dito quando não entendido e saber como usar sinais verbais e não verbais para regular a interação.
4. Dificuldades para compreender o que não é dito de forma explícita (p. ex., fazer inferências) e sentidos não literais ou ambíguos da linguagem (p. ex., expressões idiomáticas, humor, metáforas, múltiplos significados que dependem do contexto para interpretação).
B. Os déficits resultam em limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação social, nas relações sociais, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional, individualmente ou em combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período inicial do desenvolvimento (embora os déficits possam não se tornar plenamente manifestos até que as demandas de comunicação social excedam as capacidades limitadas). D. Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica ou neurológica ou a baixas capacidades nos domínios da estrutura da palavra e da gramática, não sendo mais bem explicados por transtorno do espectro autista, deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), atraso global do desenvolvimento ou outro transtorno mental.
Características Diagnósticas
O transtorno da comunicação social (pragmática) caracteriza-se por uma dificuldade primária com a pragmática, ou o uso social da linguagem e da comunicação, conforme evidenciado por déficits em compreender e seguir regras sociais de comunicação verbal e não verbal em contextos naturais, adaptar a linguagem conforme as necessidades do ouvinte ou da situação e seguir as regras para conversar e contar histórias. Déficits na comunicação social resultam em limitações funcionais na comunicação efetiva, na participação social, no desenvolvimento de relações sociais, no sucesso acadêmico ou no desempenho profissional. Esses déficits não são mais bem explicados por baixas capacidades nos domínios da linguagem estrutural ou capacidade cognitiva.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A característica associada mais comum do transtorno da comunicação social (pragmática) é o comprometimento na linguagem, caracterizado por história de atraso na aquisição dos marcos linguísticos, bem como uma história prévia, se não atual, de problemas na linguagem estrutural (ver “Transtorno da Linguagem”, no começo deste capítulo). Indivíduos com déficits na comunicação social podem evitar as interações sociais. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), problemas comportamentais e transtornos específicos da aprendizagem são também mais comuns entre pessoas afetadas.
Desenvolvimento e Curso
Uma vez que a comunicação social (pragmática) depende de um progresso adequado do desenvolvimento da fala e da linguagem, o diagnóstico de transtorno da comunicação social (pragmá- tica) é raro entre crianças com menos de 4 anos de idade. Por volta dos 4 ou 5 anos, a maioria das crianças deve apresentar capacidades de fala e linguagem suficientes para permitir a identifica- ção de déficits específicos na comunicação social. Formas mais moderadas do transtorno podem não ficar aparentes antes do início da adolescência, quando a linguagem e as interações sociais ficam mais complexas.
A evolução do transtorno da comunicação social (pragmática) é variável, com algumas crianças apresentando melhoras substanciais com o tempo e outras mantendo dificuldades até a idade adulta. Mesmo entre os que têm melhoras significativas, os primeiros déficits na pragmática podem causar prejuízos duradouros nas relações sociais e no comportamento, bem como na aquisição de outras habilidades relacionadas, como a expressão escrita.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. História familiar de transtorno do espectro autista, transtornos da comunicação ou transtorno específico da aprendizagem parece aumentar o risco de transtorno da comunicação social (pragmática).
Diagnóstico Diferencial
Transtorno do espectro autista. O transtorno do espectro autista é a consideração diagnóstica primária para indivíduos que apresentam déficits na comunicação social. Os dois transtornos podem ser diferenciados pela presença, no transtorno do espectro autista, de padrões restritos/ repetitivos de comportamento, interesses ou atividades e pela ausência deles no transtorno da comunicação social (pragmática). Indivíduos com transtorno do espectro autista podem apresentar os padrões restritos/repetitivos de comportamento, interesses e atividades apenas durante o período inicial do desenvolvimento, tornando necessária a obtenção de uma história completa. Ausência atual de sintomas não excluiria um diagnóstico de transtorno do espectro autista se os interesses restritos e os comportamentos repetitivos estivessem presentes no passado. Um diagnóstico de transtorno da comunicação social (pragmática) deve ser considerado tão somente quando a história do desenvolvimento não revelar nenhuma evidência de padrões restritos/ repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Déficits primários do TDAH podem causar prejuízos na comunicação social e limitações funcionais na comunicação efetiva, na participa- ção social ou no sucesso acadêmico.
Transtorno de ansiedade social (fobia social). Os sintomas do transtorno da comunicação social sobrepõem-se aos do transtorno de ansiedade social. A característica que os distingue é o momento de início dos sintomas. No transtorno da comunicação social (pragmática), o indivíduo nunca teve uma comunicação social efetiva; no transtorno de ansiedade social, as habilidades de comunicação social desenvolveram-se de forma correta, mas não são utilizadas devido a ansiedade, medo ou sofrimento acerca de interações sociais.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) e atraso global do desenvolvimento. As habilidades de comunicação social podem ser deficientes entre indivíduos com atraso global do desenvolvimento ou deficiência intelectual, mas um diagnóstico separado não é realizado a menos que os déficits de comunicação social estejam claramente excedendo as limitações intelectuais.
Transtorno da Comunicação Não Especificado 307.9 (F80.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos do transtorno da comunicação que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno da comunicação ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno da comunicação não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para transtorno da comunicação ou para algum transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui as apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno do Espectro Autista
Critérios Diagnósticos 299.00 (F84.0)
1. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):
2. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
3. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.
4. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento restritos e repetitivos (ver Tabela 2).
1. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):
2. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
3. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
4. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
5. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
Especificar a gravidade atual:
A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões restritos ou repetitivos de comportamento (ver Tabela 2).
1. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).
2. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
3. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
Nota: Indivíduos com um diagnóstico do DSM-IV bem estabelecido de transtorno autista, transtorno de Asperger ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação devem receber o diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indivíduos com déficits acentuados na comunicação social, cujos sintomas, porém, não atendam, de outra forma, critérios de transtorno do espectro autista, devem ser avaliados em relação a transtorno da comunicação social (pragmática).
Especificar se:
Com ou sem comprometimento intelectual concomitante
Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental
(Nota para codificação: Usar código adicional para identificar a condição médica ou genética associada.)
Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental
(Nota para codificação: Usar código[s] adicional[is] para identificar o[s] transtorno[s] do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental associado[s].)
Com catatonia (consultar os critérios para definição de catatonia associados a outro transtorno mental, p. 119-120) (Nota para codificação: usar o código adicional 293.89 [F06.1] de catatonia associada a transtorno do espectro autista para indicar a presença de catatonia comórbida.)
Procedimentos para Registro
No caso de transtorno do espectro autista associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental ou a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental, registrar o transtorno do espectro autista associado a (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex., transtorno do espectro autista associado à síndrome de Rett). A gravidade deve ser registrada como nível de apoio necessário a cada um dos dois domínios psicopatológicos da Tabela 2 (p. ex., “exigindo apoio muito substancial para déficits na comunicação social e exigindo apoio substancial para comportamentos restritos e repetitivos”). A especificação de “com comprometimento intelectual concomitante” ou “sem comprometimento intelectual concomitante” deve ser registrada em seguida. A especificação de comprometimento da linguagem deve ser registrada em seguida. Havendo comprometimento da linguagem concomitante, o nível atual do funcionamento verbal deve ser registrado (p. ex., “com comprometimento da linguagem concomitante – sem fala inteligível” ou “com comprometimento da linguagem concomitante – fala telegráfica”). Na presença de catatonia, registrar em separado “catatonia associada a transtorno do espectro autista”.
Especificadores
Os especificadores de gravidade (Tabela 2) podem ser usados para descrever, de maneira sucinta, a sintomatologia atual (que pode situar-se aquém do nível 1), com o reconhecimento de que a gravidade pode variar de acordo com o contexto ou oscilar com o tempo. A gravidade de dificuldades de comunicação social e de comportamentos restritos e repetitivos deve ser classificada em separado. As categorias descritivas de gravidade não devem ser usadas para determinar a escolha e a provisão de serviços; isso somente pode ser definido de forma individual e mediante a discussão de prioridades e metas pessoais. Em relação ao especificador “com ou sem comprometimento intelectual concomitante”, há necessidade de compreender o perfil intelectual (frequentemente irregular) de uma criança ou um adulto com transtorno do espectro autista para interpretar as características diagnósticas. São necessárias estimativas separadas das habilidades verbal e não verbal (p. ex., uso de testes não verbais sem cronometragem para avaliar potenciais pontos fortes em indivíduos com linguagem limitada). Para usar o especificador “com ou sem comprometimento da linguagem concomitante”, o nível atual de funcionamento verbal deve ser avaliado e descrito. Exemplos das descrições especí- ficas de “com comprometimento da linguagem concomitante” podem incluir ausência de fala inteligível (não verbal), apenas palavras isoladas ou fala telegráfica. O nível linguístico em pessoas “sem comprometimento da linguagem concomitante” pode ser descrito adicionalmente por fala em frases completas ou apresenta fala fluente. Uma vez que a linguagem receptiva pode se mostrar mais atrasada do que o desenvolvimento da linguagem expressiva, no transtorno do espectro autista as habilidades de linguagem receptiva e expressiva devem ser consideradas em separado.
O especificador “associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental” deve ser usado quando a pessoa tem alguma doença genética conhecida (p. ex., síndrome de Rett, síndrome do X-frágil, síndrome de Down), condição médica (p. ex., epilepsia) ou história de exposição ambiental (p. ex., ácido valproico, síndrome do álcool fetal, muito baixo peso ao nascer).
Outras condições do neurodesenvolvimento, mentais ou comportamentais também devem ser observadas (p. ex., transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; transtorno do desenvolvimento da coordenação; transtornos do comportamento disruptivo, do controle de impulsos ou da conduta; transtornos de ansiedade, depressivo ou bipolar; transtorno de tique ou de Tourette; autolesão; alimentares, da eliminação ou do sono).
TABELA 2 Níveis de gravidade para transtorno do espectro autista:
Nível de gravidade
Nível 3: “Exigindo apoio muito substancial”
Comunicação social. Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal causam prejuízos graves de funcionamento, grande limitação em dar início a interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo, uma pessoa com fala inteligível de poucas palavras que raramente inicia as interações e, quando o faz, tem abordagens incomuns apenas para satisfazer a necessidades e reage somente a abordagens sociais muito diretas.
Comportamentos restritos e repetitivos. Inflexibilidade de comportamento, extrema dificuldade em lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos interferem acentuadamente no funcionamento em todas as esferas. Grande sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.
Nível 2: “Exigindo apoio substancial”
Comunicação social. Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal; prejuízos sociais aparentes mesmo na presença de apoio; limitação em dar início a interações sociais e res- posta reduzida ou anormal a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo, uma pessoa que fala frases simples, cuja interação se limita a interesses especiais reduzidos e que apresenta comunicação não verbal acentuadamente estranha.
Comportamentos restritos e repetitivos. Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com frequência suficiente para serem óbvios ao observador casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. Sofrimento e/ou dificuldade de mudar o foco ou as ações.
Nível 1: “Exigindo apoio”
Comunicação social. Na ausência de apoio, déficits na comunicação social causam prejuízos notáveis. Dificuldade para iniciar interações sociais e exemplos claros de respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode parecer apresentar interesse reduzido por interações sociais. Por exemplo, uma pessoa que consegue falar frases completas e envolver-se na comunicação, embora apresente falhas na conversação com os outros e cujas tentativas de fazer amizades são estranhas e comumente malsucedidas.
Comportamentos restritos e repetitivos. Inflexibilidade de comportamento causa interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar de atividade. Problemas para organização e planejamento são obstáculos à independência.
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno do espectro autista são prejuízo persistente na comunicação social recíproca e na interação social (Critério A) e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (Critério B). Esses sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou prejudicam o funcionamento diário (Critérios C e D). O estágio em que o prejuízo funcional fica evidente irá variar de acordo com características do indivíduo e seu ambiente. Características diagnósticas nucleares estão evidentes no período do desenvolvimento, mas intervenções, compensações e apoio atual podem mascarar as dificuldades, pelo menos em alguns contextos. Manifestações do transtorno também variam muito dependendo da gravidade da condição autista, do nível de desenvolvimento e da idade cronológica; daí o uso do termo espectro. O transtorno do espectro autista engloba transtornos antes chamados de autismo infantil precoce, autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atípico, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, transtorno desintegrativo da infância e transtorno de Asperger.
Os prejuízos na comunicação e na interação social especificados no Critério A são pervasivos e sustentados. Os diagnósticos são mais válidos e confiáveis quando baseados em múltiplas fontes de informação, incluindo observações do clínico, história do cuidador e, quando possível, autorrelato. Déficits verbais e não verbais na comunicação social têm manifestações variadas, dependendo da idade, do nível intelectual e da capacidade linguística do indivíduo, bem como de outros fatores, como história de tratamento e apoio atual. Muitos indivíduos têm déficits de linguagem, as quais variam de ausência total da fala, passando por atrasos na linguagem, compreensão reduzida da fala, fala em eco até linguagem explicitamente literal ou afetada. Mesmo quando habilidades linguísticas formais (p. ex., vocabulário, gramática) estão intactas, o uso da linguagem para comunicação social recíproca está prejudicado no transtorno do espectro autista.
Déficits na reciprocidade socioemocional (i.e., capacidade de envolvimento com outros e compartilhamento de ideias e sentimentos) estão claramente evidentes em crianças pequenas com o transtorno, que podem apresentar pequena ou nenhuma capacidade de iniciar interações sociais e de compartilhar emoções, além de imitação reduzida ou ausente do comportamento de outros. Havendo linguagem, costuma ser unilateral, sem reciprocidade social, usada mais para solicitar ou rotular do que para comentar, compartilhar sentimentos ou conversar. Nos adultos sem deficiência intelectual ou atrasos de linguagem, os déficits na reciprocidade socioemocional podem aparecer mais em dificuldades de processamento e resposta a pistas sociais complexas (p. ex., quando e como entrar em uma conversa, o que não dizer). Adultos que desenvolveram estratégias compensatórias para alguns desafios sociais ainda enfrentam dificuldades em situações novas ou sem apoio, sofrendo com o esforço e a ansiedade para, de forma consciente, calcular o que é socialmente intuitivo para a maioria dos indivíduos.
Déficits em comportamentos de comunicação não verbal usados para interações sociais são expressos por uso reduzido, ausente ou atípico de contato visual (relativo a normas culturais), gestos, expressões faciais, orientação corporal ou entonação da fala. Um aspecto precoce do transtorno do espectro autista é a atenção compartilhada prejudicada, conforme manifestado por falta do gesto de apontar, mostrar ou trazer objetos para compartilhar o interesse com outros ou dificuldade para seguir o gesto de apontar ou o olhar indicador de outras pessoas. Os indivíduos podem aprender alguns poucos gestos funcionais, mas seu repertório é menor do que o de outros e costumam fracassar no uso de gestos expressivos com espontaneidade na comunicação. Entre adultos com linguagem fluente, a dificuldade para coordenar a comunicação não verbal com a fala pode passar a impressão de “linguagem corporal” estranha, rígida ou exagerada durante as interações. O prejuízo pode ser relativamente sutil em áreas individuais (p. ex., alguém pode ter contato visual relativamente bom ao falar), mas perceptível na integração insatisfatória entre contato visual, gestos, postura corporal, prosódia e expressão facial para a comunicação social.
Déficits para desenvolver, manter e compreender as relações devem ser julgados em relação aos padrões relativos a idade, gênero e cultura. Pode haver interesse social ausente, reduzido ou atípico, manifestado por rejeição de outros, passividade ou abordagens inadequadas que pareçam agressivas ou disruptivas. Essas dificuldades são particularmente evidentes em crianças pequenas, em quem costuma existir uma falta de jogo social e imaginação compartilhados (p. ex., brincar de fingir de forma flexível e adequada à idade) e, posteriormente, insistência em brincar seguindo regras muito fixas. Indivíduos mais velhos podem relutar para entender qual o comportamento considerado apropriado em uma situação e não em outra (p. ex., comportamento casual durante uma entrevista de emprego) ou as diversas formas de uso da linguagem para a comunicação (p. ex., ironia, mentirinhas). Pode existir aparente preferência por atividades solitárias ou por interações com pessoas muito mais jovens ou mais velhas. Com frequência, há desejo de estabelecer amizades sem uma ideia completa ou realista do que isso significa (p. ex., amizades unilaterais ou baseadas unicamente em interesses especiais compartilhados). Também é importante considerar o relacionamento com irmãos, colegas de trabalho e cuidadores (em termos de reciprocidade).
O transtorno do espectro autista também é definido por padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (conforme especificado no Critério B) que mostram uma gama de manifestações de acordo com a idade e a capacidade, intervenções e apoios atuais. Comportamentos estereotipados ou repetitivos incluem estereotipias motoras simples (p. ex., abanar as mãos, estalar os dedos), uso repetitivo de objetos (p. ex., girar moedas, enfileirar objetos) e fala repetitiva (p. ex., ecolalia, repetição atrasada ou imediata de palavras ouvidas, uso de “tu” ao referir-se a si mesmo, uso estereotipado de palavras, frases ou padrões de prosódia). Adesão excessiva a rotinas e padrões restritos de comportamento podem ser manifestados por resistência a mudanças (p. ex., sofrimento relativo a mudanças aparentemente pequenas, como embalagem de um alimento favorito; insistência em aderir a regras; rigidez de pensamento) ou por padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., perguntas repetitivas, percorrer um perímetro). Interesses altamente limitados e fixos, no transtorno do espectro autista, tendem a ser anormais em intensidade ou foco (p. ex., criança pequena muito apegada a uma panela; criança preocupada com aspiradores de pó; adulto que gasta horas escrevendo tabelas com horário). Alguns encantamentos e rotinas podem estar relacionados a uma aparente hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais, manifestada por meio de respostas extremadas a sons e texturas especí- ficos, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, encantamento por luzes ou objetos giratórios e, algumas vezes, aparente indiferença a dor, calor ou frio. Reações extremas ou rituais envolvendo gosto, cheiro, textura ou aparência da comida ou excesso de restrições alimentares são comuns, podendo constituir a forma de apresentação do transtorno do espectro autista.
Muitos adultos com transtorno do espectro autista sem deficiência intelectual ou linguística aprendem a suprimir comportamentos repetitivos em público. Interesses especiais podem constituir fonte de prazer e motivação, propiciando vias de educação e emprego mais tarde na vida. Os critérios diagnósticos podem ser satisfeitos quando padrões limitados e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades estiverem claramente presentes na infância ou em algum momento do passado mesmo que os sintomas não estejam mais presentes.
O Critério D exige que as características devam ocasionar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente. O Critério E especifica que os déficits de comunicação social, ainda que algumas vezes acompanhados por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), não estão alinhados com o nível de desenvolvimento individual e que os prejuízos excedem as dificuldades esperadas com base no nível do desenvolvimento.
Instrumentos padronizados de diagnóstico do comportamento, com boas propriedades psicométricas, incluindo entrevistas com cuidadores, questionários e medidas de observação clínica, estão disponíveis e podem aumentar a confiabilidade do diagnóstico ao longo do tempo e entre clínicos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Muitos indivíduos com transtorno do espectro autista também apresentam comprometimento intelectual e/ou da linguagem (p. ex., atraso na fala, compreensão da linguagem aquém da produção). Mesmo aqueles com inteligência média ou alta apresentam um perfil irregular de capacidades. A discrepância entre habilidades funcionais adaptativas e intelectuais costuma ser grande. Déficits motores estão frequentemente presentes, incluindo marcha atípica, falta de coordenação e outros sinais motores anormais (p. ex., caminhar na ponta dos pés). Pode ocorrer autolesão (p. ex., bater a cabeça, morder o punho), e comportamentos disruptivos/desafiadores são mais comuns em crianças e adolescentes com transtorno do espectro autista do que em outros transtornos, incluindo deficiência intelectual. Adolescentes e adultos com transtorno do espectro autista são propensos a ansiedade e depressão. Alguns indivíduos desenvolvem comportamento motor semelhante à catatonia (lentificação e “congelamento” em meio a ação), embora isso tipicamente não costume alcançar a magnitude de um episódio catatônico. É possível, porém, que indivíduos com transtorno do espectro autista apresentem deterioração acentuada em sintomas motores e um episódio catatônico completo com sintomas como mutismo, posturas atípicas, trejeitos faciais e flexibilidade cérea. O período de risco de catatonia comórbida parece ser maior nos anos de adolescência.
Prevalência
Em anos recentes, as frequências relatadas de transtorno do espectro autista, nos Estados Unidos e em outros países, alcançaram 1% da população, com estimativas similares em amostras de crianças e adultos. Ainda não está claro se taxas mais altas refletem expansão dos critérios diagnósticos do DSM-IV de modo a incluir casos sublimiares, maior conscientização, diferenças na metodologia dos estudos ou aumento real na frequência do transtorno.
Desenvolvimento e Curso
A idade e o padrão de início também devem ser observados para o transtorno do espectro autista. Os sintomas costumam ser reconhecidos durante o segundo ano de vida (12 a 24 meses), embora possam ser vistos antes dos 12 meses de idade, se os atrasos do desenvolvimento forem graves, ou percebidos após os 24 meses, se os sintomas forem mais sutis. A descrição do padrão de início pode incluir informações sobre atrasos precoces do desenvolvimento ou quaisquer perdas de habilidades sociais ou linguísticas. Nos casos em que houve perda de habilidades, pais ou cuidadores podem relatar história de deterioração gradual ou relativamente rápida em comportamentos sociais ou nas habilidades linguísticas. Em geral, isso ocorre entre 12 e 24 meses de idade, sendo distinguível dos raros casos de regressão do desenvolvimento que ocorrem após pelo menos 2 anos de desenvolvimento normal (anteriormente descrito como transtorno desintegrativo da infância).
As características comportamentais do transtorno do espectro autista tornam-se inicialmente evidentes na primeira infância, com alguns casos apresentando falta de interesse em interações sociais no primeiro ano de vida. Algumas crianças com transtorno do espectro autista apresentam platôs ou regressão no desenvolvimento, com uma deterioração gradual ou relativamente rápida em comportamentos sociais ou uso da linguagem, frequentemente durante os dois primeiros anos de vida. Tais perdas são raras em outros transtornos, podendo ser um sinal de alerta útil para o transtorno do espectro autista. Muito mais incomuns e merecedoras de investigação médica ampla são perdas de habilidades além da comunicação social (p. ex., perda do autocuidado, do controle de esfincteres, de habilidades motoras) ou as que ocorrem após o segundo aniversário (ver também síndrome de Rett, na seção “Diagnóstico Diferencial” para esse transtorno).
Os primeiros sintomas do transtorno do espectro autista frequentemente envolvem atraso no desenvolvimento da linguagem, em geral acompanhado por ausência de interesse social ou interações sociais incomuns (p. ex., puxar as pessoas pela mão sem nenhuma tentativa de olhar para elas) padrões estranhos de brincadeiras (p. ex., carregar brinquedos, mas nunca brincar com eles), e padrões incomuns de comunicação (p. ex., conhecer o alfabeto, mas não responder ao próprio nome). Um diagnóstico de surdez é geralmente considerado, mas costuma ser descartado. Durante o segundo ano, comportamentos estranhos e repetitivos e ausência de brincadeiras típicas tornam-se mais evidentes. Uma vez que muitas crianças pequenas com desenvolvimento normal têm fortes preferências e gostam de repetição (p. ex., ingerir os mesmos alimentos, assistir muitas vezes ao mesmo filme), em pré-escolares pode ser difícil distinguir padrões restritos e repetitivos de comportamentos diagnósticos do transtorno do espectro autista. A distinção clínica baseia-se no tipo, na frequência e na intensidade do comportamento (p. ex., uma criança que diariamente alinha os objetos durante horas e sofre bastante quando algum deles é movimentado).
O transtorno do espectro autista não é um transtorno degenerativo, sendo comum que aprendizagem e compensação continuem ao longo da vida. Os sintomas são frequentemente mais acentuados na primeira infância e nos primeiros anos da vida escolar, com ganhos no desenvolvimento sendo frequentes no fim da infância pelo menos em certas áreas (p. ex., aumento no interesse por interações sociais). Uma pequena proporção de indivíduos apresenta deterioração comportamental na adolescência, enquanto a maioria dos outros melhora. Apenas uma minoria de indivíduos com transtorno do espectro autista vive e trabalha de forma independente na fase adulta; aqueles que o fazem tendem a ter linguagem e capacidades intelectuais superiores, conseguindo encontrar um nicho que combine com seus interesses e habilidades especiais. Em geral, indivíduos com ní- veis de prejuízo menores podem ser mais capazes de funcionar com independência. Mesmo esses indivíduos, no entanto, podem continuar socialmente ingênuos e vulneráveis, com dificuldades para organizar as demandas práticas sem ajuda, mais propensos a ansiedade e depressão. Muitos adultos informam usar estratégias compensatórias e mecanismos de enfrentamento para mascarar suas dificuldades em público, mas sofrem com o estresse e os esforços para manter uma fachada socialmente aceitável. Quase nada se sabe sobre a fase da velhice no transtorno do espectro autista.
Alguns indivíduos aparecem pela primeira vez para o diagnóstico na idade adulta, talvez levados pelo diagnóstico de autismo em alguma criança da família ou pelo rompimento de relações profissionais ou familiares. Pode ser difícil, nesses casos, obter uma história detalhada do desenvolvimento, sendo importante levar em conta as dificuldades autorrelatadas. Quando a observação clínica sugerir que os critérios são preenchidos no presente, pode ser diagnosticado o transtorno do espectro autista, desde que não haja evidências de boas habilidades sociais e de comunicação na infância. Por exemplo, o relato (de pais ou outro familiar) de que a pessoa teve amizades recíprocas normais e permanentes e boas habilidades não verbais durante a infância descartaria um diagnóstico de transtorno do espectro autista; a ausência de informações sobre o desenvolvimento, por si só, porém, não deve cumprir esse papel.
Manifestações de prejuízos sociais e de comunicação e comportamentos restritos/repetitivos que definam o transtorno do espectro autista são claras no período do desenvolvimento. Mais tarde, intervenção e compensação, além dos apoios atuais, podem mascarar essas dificuldades pelo menos em alguns contextos. Os sintomas, entretanto, permanecem suficientes para causar prejuízo atual no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Fatores de Risco e Prognóstico
Os melhores fatores prognósticos estabelecidos para as evoluções individuais no transtorno do espectro autista são presença ou ausência de deficiência intelectual e comprometimento da linguagem associados (p. ex., linguagem funcional por volta dos 5 anos de idade é um sinal de bom prognóstico), bem como outros problemas de saúde mental. Epilepsia, como um diagnóstico de comorbidade, está associada a maior deficiência intelectual e menor capacidade verbal.
Ambientais. Uma gama de fatores de risco inespecíficos, como idade parental avançada, baixo peso ao nascer ou exposição fetal a ácido valproico, pode contribuir para o risco de transtorno do espectro autista.
Genéticos e fisiológicos. Estimativas de herdabilidade para o transtorno do espectro autista variam de 37% até mais de 90%, com base em taxas de concordância entre gêmeos. Atualmente, até 15% dos casos de transtorno do espectro autista parecem estar associados a uma mutação genética conhecida, com diferentes variações no número de cópias de novo ou mutações de novo em genes específicos associados ao transtorno em diferentes famílias. No entanto, mesmo quando um transtorno do espectro autista está associado a uma mutação genética conhecida, não parece haver penetrância completa. O risco para o restante dos casos parece ser poligênico, possivelmente com centenas de loci genéticos fazendo contribuições relativamente pequenas.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Haverá diferenças culturais nas normas de interação social, comunicação não verbal e relacionamentos; indivíduos com transtorno do espectro autista, entretanto, apresentam prejuízos marcados em relação aos padrões de seu contexto cultural. Fatores culturais e socioeconômicos podem influenciar a idade de identificação ou de diagnóstico; por exemplo, nos Estados Unidos, pode ocorrer diagnóstico tardio ou subdiagnóstico de transtorno do espectro autista entre crianças afro-americanas.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno do espectro autista é diagnosticado quatro vezes mais frequentemente no sexo masculino do que no feminino. Em amostras clínicas, pessoas do sexo feminino têm mais propensão a apresentar deficiência intelectual concomitante, sugerindo que meninas sem comprometimento intelectual concomitante ou atrasos da linguagem podem não ter o transtorno identificado, talvez devido à manifestação mais sutil das dificuldades sociais e de comunicação.
Consequências Funcionais do Transtorno do Espectro Autista
Em crianças pequenas com transtorno do espectro autista, a ausência de capacidades sociais e comunicacionais pode ser um impedimento à aprendizagem, especialmente à aprendizagem por meio da interação social ou em contextos com seus colegas. Em casa, a insistência em rotinas e a aversão à mudança, bem como sensibilidades sensoriais, podem interferir na alimentação e no sono e tornar os cuidados de rotina extremamente difíceis (p. ex., cortes de cabelo, cuidados dentários). As capacidades adaptativas costumam estar abaixo do QI medido. Dificuldades extremas para planejar, organizar e enfrentar a mudança causam impacto negativo no sucesso acadêmico, mesmo para alunos com inteligência acima da média. Na vida adulta, esses indivíduos podem ter dificuldades de estabelecer sua independência devido à rigidez e à dificuldade contínuas com o novo.
Muitos indivíduos com transtorno do espectro autista, mesmo sem deficiência intelectual, têm funcionamento psicossocial insatisfatório na idade adulta, conforme avaliado por indicadores como vida independente e emprego remunerado. As consequências funcionais no envelhecimento são desconhecidas; isolamento social e problemas de comunicação (p. ex., redução da busca por ajuda) provavelmente têm consequências para a saúde na velhice.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Rett. Uma ruptura da interação social pode ser observada durante a fase regressiva da síndrome de Rett (em geral, entre 1 e 4 anos de idade); assim, uma proporção substancial das meninas afetadas pode ter uma apresentação que preenche critérios diagnósticos para transtorno do espectro autista. Depois desse período, no entanto, a maioria dos indivíduos com síndrome de Rett melhora as habilidades de comunicação social, e as características autistas não são mais grande foco de preocupação. Consequentemente, o transtorno do espectro autista somente deve ser considerado quando preenchidos todos os critérios diagnósticos.
Mutismo seletivo. No mutismo seletivo, o desenvolvimento precoce não costuma ser acometido. A criança afetada normalmente exibe habilidades comunicacionais apropriadas em alguns contextos e locais. Mesmo nos contextos em que a criança é muda, a reciprocidade social não se mostra prejudicada, nem estão presentes padrões de comportamento restritivos ou repetitivos.
Transtornos da linguagem e transtorno da comunicação social (pragmática). Em algumas formas de transtorno da linguagem, pode haver problemas de comunicação e algumas dificuldades sociais secundárias. O transtorno específico da linguagem, porém, não costuma estar associado a comunicação não verbal anormal nem à presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.
Quando um indivíduo apresenta prejuízo na comunicação social e nas interações sociais, mas não exibe comportamentos ou interesses restritos ou repetitivos, podem ser preenchidos critérios para transtorno da comunicação social (pragmática) em vez de transtorno do espectro autista. O diagnóstico de transtorno do espectro autista se sobrepõe ao de transtorno da comunica- ção social (pragmática) sempre que preenchidos os critérios para transtorno do espectro autista, devendo-se indagar cuidadosamente sobre comportamento restrito/repetitivo anterior ou atual.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) sem transtorno do espectro autista. Pode ser difícil diferenciar deficiência intelectual sem transtorno do espectro autista de transtorno do espectro autista em crianças muito jovens. Indivíduos com deficiência intelectual que não desenvolveram habilidades linguísticas ou simbólicas também representam um desafio para o diagnóstico diferencial, uma vez que comportamentos repetitivos frequentemente também ocorrem em tais indivíduos. Um diagnóstico de transtorno do espectro autista em uma pessoa com deficiência intelectual é adequado quando a comunicação e a interação sociais estão significativamente prejudicadas em relação ao nível de desenvolvimento de suas habilidades não verbais (p. ex., habilidades motoras finas, solução de problemas não verbais). Diferentemente, a deficiência intelectual é o diagnóstico apropriado quando não há discrepância aparente entre o nível das habilidades de comunicação social e outras habilidades intelectuais.
Transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras estão entre as características diagnósticas do transtorno do espectro autista, de modo que um diagnóstico adicional de transtorno do movimento estereotipado não é feito quando tais comportamentos repetitivos são mais bem explicados pela presença do transtorno do espectro autista. Quando as estereotipias causam autolesão e se tornam um foco do tratamento, os dois diagnósticos podem ser apropriados.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Anormalidades de atenção (foco exagerado ou distração fácil) são comuns em pessoas com transtorno do espectro autista, assim como o é a hiperatividade. Um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade deve ser considerado quando dificuldades atencionais ou hiperatividade excedem o tipicamente encontrado em indivíduos de idade mental comparável.
Esquizofrenia. Esquizofrenia com início na infância costuma desenvolver-se após um período de desenvolvimento normal ou quase normal. Há descrição de um estado prodrômico no qual ocorrem prejuízo social, interesses e crenças atípicos que podem ser confundidos com os déficits sociais encontrados no transtorno do espectro autista. Alucinações e delírios, características definidoras da esquizofrenia, não são elementos do transtorno do espectro autista. Os clínicos, entretanto, devem levar em conta que indivíduos com transtorno do espectro autista podem ser concretos na interpretação de perguntas sobre aspectos-chave da esquizofrenia (p. ex., “Você ouve vozes quando não há ninguém por perto?” “Sim [no rádio]”).
Comorbidade
O transtorno do espectro autista é frequentemente associado com comprometimento intelectual e transtorno estrutural da linguagem (i.e., incapacidade de compreender e construir frases gramaticalmente corretas), que devem ser registrados conforme os especificadores relevantes quando aplicáveis. Muitos indivíduos com transtorno do espectro autista apresentam sintomas psiquiá- tricos que não fazem parte dos critérios diagnósticos para o transtorno (cerca de 70% das pessoas com transtorno do espectro autista podem ter um transtorno mental comórbido, e 40% podem ter dois ou mais transtornos mentais comórbidos). Quando critérios tanto para TDAH quanto para transtorno do espectro autista são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados. O mesmo princípio aplica-se a diagnósticos concomitantes de transtorno do espectro autista e transtorno do desenvolvimento da coordenação, transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e outros diagnósticos de comorbidade. Entre indivíduos que não falam ou têm déficits de linguagem, sinais observáveis, como mudanças no sono ou na alimentação e aumento no comportamento desafiante, devem desencadear uma avaliação para ansiedade ou depressão. Dificuldades específicas de aprendizagem (leitura, escrita e aritmética) são comuns, assim como o transtorno do desenvolvimento da coordenação. As condições médicas normalmente associadas ao transtorno do espectro autista devem ser registradas no especificador “condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental”. Tais condições médicas incluem epilepsia, distúrbios do sono e constipação. Transtorno alimentar restritivo/evitativo é uma característica que se apresenta com bastante frequência no transtorno do espectro autista, e preferências alimentares extremas e reduzidas podem persistir.
(Fonte: DSM-5)
Video 1. Primeiros sinais de Transtorno do Espectro Autista: Diagnóstico precoce.
Leia também:
Conheça melhor o autismo ( link para outra página, conteúdo: Conheça melhor o autismo
O autismo é o nome genérico dado aos Transtornos do Espectro Autista ou Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD), um conjunto heterogêneo de síndromes clínicas, que tem em comum 3 comprometimentos, que geram sérias dificuldades adaptativas para o portador do transtorno. São elas:
• A capacidade de comunicação
• A capacidade de estabelecer relacionamentos
• O comportamento
Dados e Fatos
• De cada 150 crianças nascidas 1 tem autismo
• O autismo atinge 4 meninos para cada menina
• Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), o autismo afeta mais de 70 milhões de pessoas no mundo
• 40 a 55% dos autistas apresentam deficiência mental
• 30% apresentam epilepsia
A nomenclatura “transtorno do espectro autista” é usada justamente porque o distúrbio tem muitas variantes. Confira abaixo os tipos mais comuns de autismo:
Tipos
• Transtorno autista: é o autismo clássico, que pode ter diversos graus de comprometimento da aprendizagem e da linguagem, podendo apresentar atraso mental e linguístico severos, até níveis de desenvolvimento normais.
• Síndrome de Asperger: a partir de 2013 passou a ser classificada como uma forma branda de autismo. O portador não apresenta comprometimento intelectual e retardo cognitivo. Sendo assim, os primeiros sinais clássicos do autismo são ignorados pelos pais, que atribuem as características ao jeito de ser da criança.
• Transtorno do espectro autista inespecífico ou autismo atípico: geralmente são pacientes com formas clínicas intermediárias, que possuem apenas parte das características clínicas do autismo. Difere-se da forma branda do autismo, pois alguns portadores podem apresentar problemas na linguagem.
O conceito do espectro autista é dividido basicamente em dois grupos:
• Baixo Funcionamento: limitação intelectual (cognitiva) e pouca melhora sintomática.
• Alto Funcionamento: histórico típico de autismo (atraso na fala, fala na terceira pessoa, déficit importante na interação, etc.), mas com melhora dos sintomas. Os portadores se alfabetizam, usam o pronome EU e demonstram inteligência normal.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.)
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Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
Critérios Diagnósticos
1. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):
2. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
1. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
2. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas).
3. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
4. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
5. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).
6. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos).
7. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
8. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).
9. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).
10. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
1. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
2. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
3. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
4. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
5. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar).
6. Frequentemente fala demais.
7. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
8. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila).
9. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).
10. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
11. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
12. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
13. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substância).
Determinar o subtipo:
314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1 (desatenção) quanto o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) são preenchidos nos últimos 6 meses.
314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta: Se o Critério A1 (desatenção) é preenchido, mas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses.
314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) é preenchido, e o Critério A1 (desatenção) não é preenchido nos últimos 6 meses.
Especificar se:
Em remissão parcial: Quando todos os critérios foram preenchidos no passado, nem todos os critérios foram preenchidos nos últimos 6 meses, e os sintomas ainda resultam em prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou profissional.
Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou no desenvolvimento. A desatenção manifesta-se comportamentalmente no TDAH como divagação em tarefas, falta de persistência, dificuldade de manter o foco e desorganização – e não constitui consequência de desafio ou falta de compreensão. A hiperatividade refere-se a atividade motora excessiva (como uma criança que corre por tudo) quando não apropriado ou remexer, batucar ou conversar em excesso. Nos adultos, a hiperatividade pode se manifestar como inquietude extrema ou esgotamento dos outros com sua atividade. A impulsividade refere-se a ações precipitadas que ocorrem no momento sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa (p. ex., atravessar uma rua sem olhar). A impulsividade pode ser reflexo de um desejo de recompensas imediatas ou de incapacidade de postergar a gratificação. Comportamentos impulsivos podem se manifestar com intromissão social (p. ex., interromper os outros em excesso) e/ou tomada de decisões importantes sem considerações acerca das consequências no longo prazo (p. ex., assumir um emprego sem informações adequadas).
O TDAH começa na infância. A exigência de que vários sintomas estejam presentes antes dos 12 anos de idade exprime a importância de uma apresentação clínica substancial durante a infância. Ao mesmo tempo, uma idade de início mais precoce não é especificada devido a dificuldades para se estabelecer retrospectivamente um início na infância. As lembranças dos adultos sobre sintomas na infância tendem a não ser confiáveis, sendo benéfico obter informações complementares.
Manifestações do transtorno devem estar presentes em mais de um ambiente (p. ex., em casa e na escola, no trabalho). A confirmação de sintomas substanciais em vários ambientes não costuma ser feita com precisão sem uma consulta a informantes que tenham visto o indivíduo em tais ambientes. É comum os sintomas variarem conforme o contexto em um determinado ambiente. Sinais do transtorno podem ser mínimos ou ausentes quando o indivíduo está recebendo recompensas frequentes por comportamento apropriado, está sob supervisão, está em uma situação nova, está envolvido em atividades especialmente interessantes, recebe estímulos externos consistentes (p. ex., através de telas eletrônicas) ou está interagindo em situações individualizadas (p. ex., em um consultório).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social não são específicos do TDAH, embora costumem ser comórbidos. As características associadas podem incluir baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo na ausência de um transtorno específico da aprendizagem, o desempenho acadêmico ou profissional costuma estar prejudicado. Comportamento desatento está associado a vários processos cognitivos subjacentes, e indivíduos com TDAH podem exibir problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória, embora esses testes não sejam suficientemente sensíveis ou específicos para servir como índices diagnósticos. No início da vida adulta, o TDAH está associado a risco aumentado de tentativa de suicídio, principalmente quando em comorbidade com transtornos do humor, da conduta ou por uso de substância.
Não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. Como grupo, na comparação com pares, crianças com TDAH apresentam eletrencefalogramas com aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido na ressonância magnética e, possivelmente, atraso na maturação cortical no sentido póstero-anterior, embora esses achados não sejam diagnósticos. Nos raros casos em que há uma causa genética conhecida (p. ex., síndrome do X-frágil, síndrome da deleção 22q11), a apresentação do TDAH ainda deve ser diagnosticada.
Prevalência
Levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos.
Desenvolvimento e Curso
Muitos pais observam pela primeira vez uma atividade motora excessiva quando a criança começa a andar, mas é difícil distinguir os sintomas do comportamento normal, que é altamente variável, antes dos 4 anos de idade. O TDAH costuma ser identificado com mais frequência durante os anos do ensino fundamental, com a desatenção ficando mais saliente e prejudicial. O transtorno fica relativamente estável nos anos iniciais da adolescência, mas alguns indivíduos têm piora no curso, com o desenvolvimento de comportamentos antissociais. Na maioria das pessoas com TDAH, sintomas de hiperatividade motora ficam menos claros na adolescência e na vida adulta, embora persistam dificuldades com planejamento, inquietude, desatenção e impulsividade. Uma proporção substancial de crianças com TDAH permanece relativamente prejudicada até a vida adulta.
Na pré-escola, a principal manifestação é a hiperatividade. A desatenção fica mais proeminente nos anos do ensino fundamental. Na adolescência, sinais de hiperatividade (p. ex., correr e subir nas coisas) são menos comuns, podendo limitar-se a comportamento mais irrequieto ou sensação interna de nervosismo, inquietude ou impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e da inquietude, a impulsividade pode permanecer problemática, mesmo quando ocorreu redução da hiperatividade.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. O TDAH está associado a níveis menores de inibição comportamental, de controle à base de esforço ou de contenção, a afetividade negativa e/ou maior busca por novidades. Esses traços predispõem algumas crianças ao TDAH, embora não sejam específicos do transtorno.
Ambientais. Muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas) confere um risco 2 a 3 vezes maior para TDAH, embora a maioria das crianças com baixo peso ao nascer não desenvolva transtorno. Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na gestação, parte dessa associação reflete um risco genético comum. Uma minoria de casos pode estar relacionada a reações a aspectos da dieta. Pode haver história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares adotivos, exposição a neurotoxina (p. ex., chumbo), infecções (p. ex., encefalite) ou exposição ao álcool no útero. Exposição a toxinas ambientais foi correlacionada com TDAH subsequente, embora não se saiba se tais associações são causais.
Genéticos e fisiológicos. O TDAH é frequente em parentes biológicos de primeiro grau com o transtorno. A herdabilidade do TDAH é substancial. Enquanto genes específicos foram correlacionados com o transtorno, eles não constituem fatores causais necessários ou suficientes. Deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono, deficiências nutricionais e epilepsia devem ser considerados influências possíveis sobre sintomas de TDAH.
O TDAH não está associado a características físicas específicas, ainda que taxas de anomalias físicas menores (p. ex., hipertelorismo, palato bastante arqueado, baixa implantação de orelhas) possam ser relativamente aumentadas. Atrasos motores sutis e outros sinais neurológicos leves podem ocorrer. (Notar que falta de jeito e atrasos motores comórbidos devem ser codificados em separado [p. ex., transtorno do desenvolvimento da coordenação].)
Modificadores do curso. Padrões de interação familiar no começo da infância provavelmente não causam TDAH, embora possam influenciar seu curso ou contribuir para o desenvolvimento secundário de problemas de conduta.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Diferenças regionais nas taxas de prevalência do TDAH parecem principalmente atribuíveis a práticas diagnósticas e metodológicas diferentes. Entretanto, pode haver, ainda, variações culturais em termos de atitudes ou interpretações acerca do comportamento infantil. As taxas de identificação clínica nos Estados Unidos para populações afro-americanas e latinas tendem a ser mais baixas do que para populações brancas. As pontuações de sintomas por informantes podem ser influenciadas pelo grupo cultural da criança e do informante, sugerindo que práticas culturalmente apropriadas são relevantes na avaliação do TDAH.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no feminino na população em geral, com uma proporção de cerca de 2:1 nas crianças e de 1,6:1 nos adultos. Há maior probabilidade de pessoas do sexo feminino se apresentarem primariamente com características de desatenção na comparação com as do sexo masculino.
Consequências Funcionais do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
O TDAH está associado a desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzidos, rejeição social e, nos adultos, a piores desempenho, sucesso e assiduidade no campo profissional e a maior probabilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal. Crianças com TDAH apresentam uma probabilidade significativamente maior do que seus pares para desenvolver transtorno da conduta na adolescência e transtorno da personalidade antissocial na idade adulta, aumentando, assim, a probabilidade de transtornos por uso de substâncias e prisão. O risco subsequente para transtornos por uso posterior de substâncias é alto, especialmente quando se desenvolve transtorno da conduta ou transtorno da personalidade antissocial. Indivíduos com TDAH são mais propensos a sofrer lesões do que seus colegas. Acidentes e violações de trânsito são mais frequentes em condutores com o transtorno. Pode haver probabilidade aumentada de obesidade entre indivíduos com TDAH.
Autodeterminação variável ou inadequada a tarefas que exijam esforço prolongado frequentemente é interpretada pelos outros como preguiça, irresponsabilidade ou falta de cooperação. As relações familiares podem se caracterizar por discórdia e interações negativas. As relações com os pares costumam ser conturbadas devido a rejeição por parte daqueles, negligência ou provocações em relação ao indivíduo com TDAH. Em média, pessoas com o transtorno alcançam escolaridade menor, menos sucesso profissional e escores intelectuais reduzidos na comparação com seus pares, embora exista grande variabilidade. Em sua forma grave, o transtorno é marcadamente prejudicial, afetando a adaptação social, familiar e escolar/profissional.
Déficits acadêmicos, problemas escolares e negligência pelos colegas tendem a estar principalmente associados a sintomas elevados de desatenção, ao passo que rejeição por colegas e, em menor grau, lesões acidentais são mais proeminentes com sintomas acentuados de hiperatividade ou impulsividade.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno de oposição desafiante. Indivíduos com transtorno de oposição desafiante podem resistir a tarefas profissionais ou escolares que exijam autodeterminação porque resistem a se conformar às exigências dos outros. Seu comportamento caracteriza-se por negatividade, hostilidade e desafio. Tais sintomas devem ser diferenciados de aversão à escola ou a tarefas de alta exigência mental causadas por dificuldade em manter um esforço mental prolongado, esquecimento de orientações e impulsividade que caracteriza os indivíduos com TDAH. Um complicador do diagnóstico diferencial é o fato de que alguns indivíduos com TDAH podem desenvolver atitudes de oposição secundárias em relação a tais tarefas e, assim, desvalorizar sua importância.
Transtorno explosivo intermitente. O TDAH e o transtorno explosivo intermitente compartilham níveis elevados de comportamento impulsivo. Entretanto, indivíduos com o transtorno explosivo intermitente apresentam agressividade importante dirigida aos outros, o que não é característico do TDAH, e não têm problemas em manter a atenção como se vê no TDAH. Além disso, o transtorno explosivo intermitente é raro na infância. O transtorno explosivo intermitente pode ser diagnosticado na presença de TDAH.
Outros transtornos do neurodesenvolvimento. A atividade motora aumentada que pode ocorrer no TDAH deve ser diferenciada do comportamento motor repetitivo que caracteriza o transtorno do movimento estereotipado e alguns casos de transtorno do espectro autista. No transtorno do movimento estereotipado, o comportamento motor costuma ser fixo e repetitivo (p. ex., balançar o corpo, morder a si mesmo), enquanto a inquietude e a agitação no TDAH costumam ser generalizadas e não caracterizadas por movimentos estereotipados repetitivos. No transtorno de Tourette, tiques múltiplos e frequentes podem ser confundidos com a inquietude generalizada do TDAH. Pode haver necessidade de observação prolongada para que seja feita a distinção entre inquietude e ataques de múltiplos tiques.
Transtorno específico da aprendizagem. Crianças com um transtorno específico da aprendizagem podem parecer desatentas devido a frustração, falta de interesse ou capacidade limitada. A desatenção, no entanto, em pessoas com um transtorno específico da aprendizagem, mas sem TDAH, não acarreta prejuízos fora dos trabalhos acadêmicos.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Sintomas de TDAH são comuns entre crianças colocadas em ambientes acadêmicos inadequados à sua capacidade intelectual. Nesses casos, os sintomas não são evidentes durante tarefas não acadêmicas. Um diagnóstico de TDAH na deficiência intelectual exige que desatenção ou hiperatividade sejam excessivas para a idade mental.
Transtorno do espectro autista. Indivíduos com TDAH e aqueles com transtorno do espectro autista exibem desatenção, disfunção social e comportamento de difícil manejo. A disfunção social e a rejeição pelos pares encontradas em pessoas com TDAH devem ser diferenciadas da falta de envolvimento social, do isolamento e da indiferença a pistas de comunicação faciais e de tonalidade encontrados em indivíduos com transtorno do espectro autista. Crianças com transtorno do espectro autista podem ter ataques de raiva devido a incapacidade de tolerar mudanças no curso dos eventos esperado por elas. Em contraste, crianças com TDAH podem se comportar mal ou ter um ataque de raiva durante alguma transição importante devido a impulsividade ou autocontrole insatisfatório.
Transtorno de apego reativo. Crianças com transtorno de apego reativo podem apresentar desinibição social, mas não o conjunto completo de sintomas de TDAH, exibindo, ainda, outras características, tais como ausência de relações duradouras, que não são características do TDAH.
Transtornos de ansiedade. O TDAH compartilha sintomas de desatenção com transtornos de ansiedade. Indivíduos com TDAH são desatentos por causa de sua atração por estímulos externos, atividades novas ou predileção por atividades agradáveis. Isso é diferente da desatenção por preocupação e ruminação encontrada nos transtornos de ansiedade. Agitação pode ser encontrada em transtornos de ansiedade. No TDAH, todavia, o sintoma não está associado a preocupação e ruminação.
Transtornos depressivos. Indivíduos com transtornos depressivos podem se apresentar com incapacidade de se concentrar. Entretanto, a dificuldade de concentração nos transtornos do humor fica proeminente apenas durante um episódio depressivo.
Transtorno bipolar. Indivíduos com transtorno bipolar podem ter aumento da atividade, dificuldade de concentração e aumento na impulsividade. Essas características, entretanto, são episódicas, ocorrendo por vários dias de cada vez. No transtorno bipolar, aumento na impulsividade ou desatenção é acompanhado por humor elevado, grandiosidade e outras características bipolares específicas. Crianças com TDAH podem apresentar mudanças importantes de humor em um mesmo dia; essa labilidade é diferente de um episódio maníaco, que deve durar quatro dias ou mais para ser um indicador clínico de transtorno bipolar, mesmo em crianças. O transtorno bipolar é raro em pré-adolescentes, mesmo quando irritabilidade grave e raiva são proeminentes, ao passo que o TDAH é comum entre crianças e adolescentes que apresentam raiva e irritabilidade excessivas.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. O transtorno disruptivo da desregulação do humor é caracterizado por irritabilidade pervasiva e por intolerância a frustração, mas impulsividade e atenção desorganizada não são aspectos essenciais. A maioria das crianças e dos adolescentes com o transtorno, no entanto, tem sintomas que também preenchem critérios para TDAH, que deve ser diagnosticado em separado.
Transtorno por uso de substância. Diferenciar o TDAH dos transtornos por uso de substância pode ser um problema se a primeira apresentação dos sintomas do TDAH ocorrer após o início do abuso ou do uso frequente. Evidências claras de TDAH antes do uso problemático de substâncias, obtidas por meio de informantes ou registros prévios, podem ser essenciais para o diagnóstico diferencial.
Transtornos da personalidade. Em adolescentes e adultos, pode ser difícil diferenciar TDAH dos transtornos da personalidade borderline, narcisista e outros transtornos da personalidade. Todos estes tendem a compartilhar características de desorganização, intrusão social, desregulação emocional e desregulação cognitiva. O TDAH, porém, não é caracterizado por medo do abandono, autolesão, ambivalência extrema ou outras características de transtornos da personalidade. Pode haver necessidade de observação prolongada, entrevista com informantes ou história detalhada para distinguir comportamento impulsivo, socialmente intrusivo ou inadequado de comportamento narcisista, agressivo ou dominador para que seja feito esse diagnóstico diferencial.
Transtornos psicóticos. O TDAH não é diagnosticado se os sintomas de desatenção e hiperatividade ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico.
Sintomas de TDAH induzidos por medicamentos. Sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade atribuíveis ao uso de medicamentos (p. ex., broncodilatadores, isoniazida, neurolépticos [resultando em acatisia], terapia de reposição para a tireoide) são diagnosticados como transtorno por uso de outra substância (ou substância desconhecida) ou transtorno relacionado a outra substância (ou substância desconhecida não especificada).
Transtornos neurocognitivos. Não se sabe se transtorno neurocognitivo maior precoce (demência) e/ou transtorno neurocognitivo leve estão associados ao TDAH, embora possam se apresentar com características clínicas semelhantes. Essas condições são diferenciadas do TDAH por seu início tardio.
Comorbidade
Em ambientes clínicos, transtornos comórbidos são frequentes em indivíduos cujos sintomas preenchem critérios para TDAH. Na população em geral, transtorno de oposição desafiante é comórbido com TDAH em cerca de metade das crianças com a apresentação combinada e em cerca de um quarto daquelas com a apresentação predominantemente desatenta. Transtorno da conduta é comórbido com TDAH em aproximadamente um quarto das crianças e dos adolescentes com a apresentação combinada, dependendo da idade e do ambiente. A maioria das crianças e dos adolescentes com transtorno disruptivo da desregulação do humor tem sintomas que também preenchem critérios para TDAH; uma porcentagem menor de crianças com TDAH tem sintomas que preenchem critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor. Transtorno específico da aprendizagem comumente é comórbido com TDAH. Transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior ocorrem em uma minoria de indivíduos com TDAH, embora com maior frequência do que na população em geral. Transtorno explosivo intermitente ocorre em uma minoria de adultos com TDAH, embora com taxas acima dos níveis populacionais. Ainda que transtornos por abuso de substância sejam relativamente mais frequentes entre adultos com TDAH na população em geral, estão presentes em apenas uma minoria deles. Nos adultos, transtorno da personalidade antissocial e outros transtornos da personalidade podem ser comórbidos com TDAH. Outros transtornos que podem ser comórbidos com o TDAH incluem o transtorno obsessivo-compulsivo, os transtornos de tique e o transtorno do espectro autista.
Outro Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Especificado 314.01 (F90.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno de déficit de atenção/hiperatividade especificado é usada em situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio do registro “outro transtorno de déficit de atenção/hiperatividade especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “com sintomas insuficientes de desatenção”).
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Não Especificado 314.01 (F90.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno de déficit de atenção/hiperatividade não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou para qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Específico da Aprendizagem
Critérios Diagnósticos
1. Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de ao menos um dos sintomas a seguir que tenha persistido por pelo menos 6 meses, apesar da provisão de intervenções dirigidas a essas dificuldades:
2. Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço (p. ex., lê palavras isoladas em voz alta, de forma incorreta ou lenta e hesitante, frequentemente adivinha palavras, tem dificuldade de soletrá-las).
3. Dificuldade para compreender o sentido do que é lido (p. ex., pode ler o texto com precisão, mas não compreende a sequência, as relações, as inferências ou os sentidos mais profundos do que é lido).
4. Dificuldades para ortografar (ou escrever ortograficamente) (p. ex., pode adicionar, omitir ou substituir vogais e consoantes).
5. Dificuldades com a expressão escrita (p. ex., comete múltiplos erros de gramática ou pontuação nas frases; emprega organização inadequada de parágrafos; expressão escrita das ideias sem clareza).
6. Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo (p. ex., entende nú- meros, sua magnitude e relações de forma insatisfatória; conta com os dedos para adicionar números de um dígito em vez de lembrar o fato aritmético, como fazem os colegas; perde-se no meio de cálculos aritméticos e pode trocar as operações).
7. Dificuldades no raciocínio (p. ex., tem grave dificuldade em aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas para solucionar problemas quantitativos).
8. As habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica do indivíduo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas administradas individualmente e por avaliação clínica abrangente. Para indivíduos com 17 anos ou mais, história documentada das dificuldades de aprendizagem com prejuízo pode ser substituída por uma avaliação padronizada.
9. As dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar completamente até que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo (p. ex., em testes cronometrados, em leitura ou escrita de textos complexos longos e com prazo curto, em alta sobrecarga de exigências acadêmicas).
10. As dificuldades de aprendizagem não podem ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução acadêmica ou instrução educacional inadequada.
Nota: Os quatro critérios diagnósticos devem ser preenchidos com base em uma síntese clínica da história do indivíduo (do desenvolvimento, médica, familiar, educacional), em relatórios escolares e em avaliação psicoeducacional.
Nota para codificação: Especificar todos os domínios e sub-habilidades acadêmicos prejudicados. Quando mais de um domínio estiver prejudicado, cada um deve ser codificado individualmente conforme os especificadores a seguir.
Especificar se:
315.00 (F81.0) Com prejuízo na leitura:
Precisão na leitura de palavras
Velocidade ou fluência da leitura
Compreensão da leitura
Nota: Dislexia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades de aprendizagem caracterizado por problemas no reconhecimento preciso ou fluente de palavras, problemas de decodificação e dificuldades de ortografia. Se o termo dislexia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades na compreensão da leitura ou no raciocínio matemático.
315.2 (F81.81) Com prejuízo na expressão escrita:
Precisão na ortografia
Precisão na gramática e na pontuação
Clareza ou organização da expressão escrita
315.1 (F81.2) Com prejuízo na matemática:
Senso numérico
Memorização de fatos aritméticos
Precisão ou fluência de cálculo
Precisão no raciocínio matemático
Nota: Discalculia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades caracterizado por problemas no processamento de informações numéricas, aprendizagem de fatos aritméticos e realização de cálculos precisos ou fluentes. Se o termo discalculia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades matemáticas, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades no raciocínio matemático ou na precisão na leitura de palavras.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Alguma dificuldade em aprender habilidades em um ou dois domínios acadêmicos, mas com gravidade suficientemente leve que permita ao indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem quando lhe são propiciados adaptações ou serviços de apoio adequados, especialmente durante os anos escolares.
Moderada: Dificuldades acentuadas em aprender habilidades em um ou mais domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo se torne proficiente sem alguns intervalos de ensino intensivo e especializado durante os anos escolares. Algumas adaptações ou serviços de apoio por pelo menos parte do dia na escola, no trabalho ou em casa podem ser necessários para completar as atividades de forma precisa e eficiente.
Grave: Dificuldades graves em aprender habilidades afetando vários domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo aprenda essas habilidades sem um ensino individualizado e especializado contínuo durante a maior parte dos anos escolares. Mesmo com um conjunto de adaptações ou serviços de apoio adequados em casa, na escola ou no trabalho, o indivíduo pode não ser capaz de completar todas as atividades de forma eficiente.
Procedimentos para Registro
Cada um dos domínios e sub-habilidades acadêmicos prejudicados no transtorno específico da aprendizagem deve ser registrado. Devido às exigências da CID, prejuízos na leitura, na expressão escrita e na matemática, com os prejuízos correspondentes em sub-habilidades, devem ser codificados em separado. Por exemplo, prejuízos em leitura e matemática e em sub-habilidades na velocidade ou fluência de leitura, na compreensão da leitura, no cálculo exato ou fluente e no raciocínio matemático preciso devem ser codificados e registrados como 315.00 (F81.0), transtorno específico da aprendizagem com prejuízo em leitura, com prejuízo na velocidade ou fluência de leitura e prejuízo na compreensão da leitura; como 315.1 (F81.2), transtorno específico da aprendizagem com prejuízo em matemática, com prejuízo no cálculo exato ou fluente e prejuízo no raciocínio matemático preciso.
Características Diagnósticas
O transtorno específico da aprendizagem é um transtorno do neurodesenvolvimento com uma origem biológica que é a base das anormalidades no nível cognitivo as quais são associadas com as manifestações comportamentais. A origem biológica inclui uma interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que influenciam a capacidade do cérebro para perceber ou processar informações verbais ou não verbais com eficiência e exatidão.
Uma característica essencial do transtorno específico da aprendizagem são dificuldades persistentes para aprender habilidades acadêmicas fundamentais (Critério A), com início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). Habilidades acadêmicas básicas incluem leitura exata e fluente de palavras isoladas, compreensão da leitura, expressão escrita e ortografia, cálculos aritméticos e raciocínio matemático (solução de problemas matemáticos). Diferentemente de andar ou falar, que são marcos adquiridos do desenvolvimento que emergem com a maturação cerebral, as habilidades acadêmicas (p. ex., leitura, ortografia, escrita, matemá- tica) precisam ser ensinadas e aprendidas de forma explícita. Transtornos específicos da aprendizagem perturbam o padrão normal de aprendizagem de habilidades acadêmicas; não constituem, simplesmente, uma consequência de falta de oportunidade de aprendizagem ou educação escolar inadequada. Dificuldades para dominar essas habilidades acadêmicas básicas podem também ser impedimento para aprendizagem de outras matérias acadêmicas (p. ex., história, ciências, estudos sociais), mas esses problemas são atribuíveis a dificuldades de aprendizagem de habilidades acadêmicas subjacentes. Dificuldade de aprender a correlacionar letras a sons do próprio idioma – a ler palavras impressas (frequentemente chamada de dislexia) – é uma das manifestações mais comuns do transtorno específico da aprendizagem. As dificuldades de aprendizagem manifestam-se como uma gama de comportamentos ou sintomas descritivos e observáveis (conforme listado nos Critérios A1-A6). Esses sintomas clínicos podem ser observados, investigados a fundo por entrevista clínica ou confirmados a partir de relatórios escolares, escalas classificatórias ou descrições em avaliações educacionais ou psicológicas prévias. As dificuldades de aprendizagem são persistentes e não transitórias. Em crianças e adolescentes, define-se persistência como um limitado progresso na aprendizagem (i.e., ausência de evidências de que o indivíduo está alcançando o mesmo nível dos colegas) durante pelo menos seis meses apesar de ter sido proporcionada ajuda adicional em casa ou na escola. Por exemplo, dificuldades em aprender a ler palavras isoladas que não se resolvem completa ou rapidamente com a provisão de instrução em habilidades fonológicas ou estratégias de identificação de palavras podem indicar um transtorno específico da aprendizagem. Evidências de dificuldades persistentes de aprendizagem podem ser detectadas em relatórios escolares cumulativos, portfólios de trabalhos da criança avaliados, medidas baseadas no currículo ou entrevista clínica. Nos adultos, dificuldade persistente refere-se a dificuldades contínuas no letramento ou numeralização que se manifestam na infância ou na adolescência, conforme indicado por evidências cumulativas de relatórios escolares, portfólios de trabalhos avaliados ou avaliações prévias.
Uma segunda característica-chave é a de que o desempenho do indivíduo nas habilidades acadêmicas afetadas está bem abaixo da média para a idade (Critério B). Um forte indicador clí- nico de dificuldades para aprender habilidades acadêmicas é baixo desempenho acadêmico para a idade ou desempenho mediano mantido apenas por níveis extraordinariamente elevados de esforço ou apoio. Em crianças, habilidades escolares de baixo nível causam interferência significativa no desempenho escolar (conforme indicado por relatórios escolares e notas e avaliações de professores). Outro indicador clínico, particularmente em adultos, é a evitação de atividades que exigem habilidades acadêmicas. Também na vida adulta, baixas habilidades acadêmicas interferem no desempenho profissional ou nas atividades cotidianas que exijam essas habilidades (conforme indicado por autorrelato ou relato de outros). Esse critério, todavia, também requer evidências psicométricas resultantes de teste de desempenho acadêmico administrado individualmente, psicometricamente apropriado e culturalmente adequado, padronizado ou referenciado a critérios. As habilidades acadêmicas distribuem-se ao longo de um continnum; assim, não há ponto de corte natural que possa ser usado para diferenciar indivíduos com ou sem transtorno específico da aprendizagem. Portanto, qualquer limiar usado para especificar o que constitui desempenho acadêmico significativamente baixo (p. ex., habilidades acadêmicas muito abaixo do esperado para a idade) é, em grande parte, arbitrário. Baixos escores acadêmicos em um ou mais de um teste padronizado ou em subtestes em um domínio acadêmico (i.e., no mínimo 1,5 desvio-padrão [DP] abaixo da média populacional para a idade, o que se traduz por um escore-padrão de 78 ou menos, abaixo do percentil 7) são necessários para maior certeza diagnóstica. Escores exatos, entretanto, irão variar de acordo com os testes padronizados específicos empregados. Com base em juízos clínicos, pode ser usado um limiar mais tolerante (p. ex., 1,0-2,5 DP abaixo da média populacional para a idade) quando as dificuldades de aprendizagem são apoiadas por evidências convergentes de avaliação clínica, história acadêmica, relatórios escolares ou escores de testes. Além do mais, considerando que testes padronizados não estão disponíveis em todos os idiomas, o diagnóstico pode então ser baseado, em parte, no julgamento clínico dos escores de testes disponíveis.
Uma terceira característica central é a de que as dificuldades de aprendizagem estejam prontamente aparentes nos primeiros anos escolares, na maior parte dos indivíduos (Critério C). Entretanto, em outros, as dificuldades de aprendizagem podem não se manifestar plenamente até os anos escolares mais tardios, período em que as demandas de aprendizagem aumentam e excedem as capacidades individuais limitadas.
Outra característica diagnóstica fundamental é a de que as dificuldades de aprendizagem sejam consideradas “específicas” por quatro razões. Primeiro, elas não são atribuíveis a deficiências intelectuais (deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual]); a atraso global do desenvolvimento; a deficiências auditivas ou visuais; ou a problemas neurológicos ou motores (Critério D). O transtorno específico da aprendizagem afeta a aprendizagem em indiví- duos que, de outro modo, demonstram níveis normais de funcionamento intelectual (geralmente estimado por escore de QI superior a cerca de 70 [±5 pontos de margem de erro de medida]). A expressão “insucesso acadêmico inesperado” é frequentemente citada como a característica definidora do transtorno específico da aprendizagem, no sentido de que as incapacidades de aprendizagem específicas não são parte de uma dificuldade de aprendizagem mais genérica, como a que ocorre na deficiência intelectual ou no atraso global do desenvolvimento. O transtorno específico da aprendizagem pode, ainda, ocorrer em indivíduos identificados como intelectualmente “talentosos”. Eles podem conseguir manter um funcionamento acadêmico aparentemente adequado mediante o uso de estratégias compensatórias, esforço extraordinariamente alto ou apoio, até que as exigências de aprendizagem ou os procedimentos avaliativos (p. ex., testes cronometrados) imponham barreiras à sua aprendizagem ou à realização de tarefas exigidas. Segundo, a dificuldade de aprendizagem não pode ser atribuída a fatores externos mais gerais, como desvantagem econômica ou ambiental, absenteísmo crônico ou falta de educação, conforme geralmente oferecida no contexto da comunidade do indivíduo. Terceiro, a dificuldade para aprender não pode ser atribuída a algum transtorno neurológico (p. ex., acidente vascular cerebral pediátrico) ou motor ou a deficiência visual ou auditiva, os quais costumam ser associados a problemas de aprendizagem de habilidades acadêmicas, mas que são distinguíveis pela presença de sinais neurológicos. Por fim, a dificuldade de aprendizagem pode se limitar a uma habilidade ou domínio acadêmico (p. ex., leitura de palavras isoladas, evocação ou cálculos numéricos).
Uma avaliação abrangente é necessária. Um transtorno específico da aprendizagem só pode ser diagnosticado após o início da educação formal, mas, a partir daí, pode ser diagnosticado em qualquer momento em crianças, adolescentes e adultos, desde que haja evidência de início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). Nenhuma fonte única de dados é suficiente para o diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem. Ao contrário, o diagnóstico é clínico e baseia-se na síntese da história médica, de desenvolvimento, educacional e familiar do indivíduo; na história da dificuldade de aprendizagem, incluindo sua manifestação atual e prévia; no impacto da dificuldade no funcionamento acadêmico, profissional ou social; em relatórios escolares prévios ou atuais; em portfólios de trabalhos que demandem habilidades acadêmicas; em avaliações de base curricular; e em escores prévios e atuais resultantes de testes individuais padronizados de desempenho acadêmico. Diante da suspeita de um problema intelectual, sensorial, neurológico ou motor, a avaliação clínica de transtorno específico da aprendizagem deve, ainda, incluir métodos apropriados para esses distúrbios. Assim, uma investigação abrangente envolverá profissionais especialistas em transtorno específico da aprendizagem e em avaliação psicológica/cognitiva. Uma vez que o transtorno costuma persistir na vida adulta, raramente há necessidade de reavaliação, a não ser que indicada por mudanças marcantes nas dificuldades de aprendizagem (melhora ou piora) ou por solicitação para fins específicos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O transtorno específico da aprendizagem é precedido, frequentemente, embora não de forma invariável, nos anos pré-escolares, por atrasos na atenção, na linguagem ou nas habilidades motoras, capazes de persistir e de ser comórbidos com transtorno específico da aprendizagem. Um perfil irregular de capacidades é comum, como capacidades acima da média para desenhar, para design e outras capacidades visuoespaciais, mas leitura lenta, trabalhosa e imprecisa, bem como dificuldades na compreensão da leitura e na expressão escrita. Indivíduos com transtorno especí- fico da aprendizagem tipicamente (mas não invariavelmente) exibem baixo desempenho em testes psicológicos de processamento cognitivo. Ainda não está claro, entretanto, se essas anormalidades cognitivas são causa, correlatos ou consequência das dificuldades de aprendizagem. Além disso, embora déficits cognitivos associados com dificuldades em aprender a ler palavras estejam bem documentados, aqueles associados com outras manifestações do transtorno específico da aprendizagem (p. ex., compreensão da leitura, cálculo aritmético, expressão escrita) são pouco conhecidos ou especificados. Ademais, indivíduos com sintomas comportamentais ou escores de testes comparáveis apresentam uma variedade de déficits cognitivos, e muitos desses déficits de processamento também são encontrados em outros transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex.,TDAH, transtorno do espectro autista, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação). Logo, não há necessidade de investigar déficits de processamento cognitivo para uma avaliação diagnóstica. O transtorno específico da aprendizagem está associado a risco aumentado de ideação e tentativas de suicídio em crianças, adolescentes e adultos.
Não existem marcadores biológicos conhecidos de transtorno específico da aprendizagem. Como grupo, indivíduos com o transtorno apresentam alterações circunscritas no processamento cognitivo e na estrutura e no funcionamento cerebral. Diferenças genéticas também são evidentes em nível de grupo. Entretanto, testes cognitivos, neuroimagem ou testes genéticos não são úteis para o diagnóstico no momento atual.
Prevalência
A prevalência do transtorno específico da aprendizagem nos domínios acadêmicos da leitura, escrita e matemática é de 5 a 15% entre crianças em idade escolar, em diferentes idiomas e culturas. Nos adultos, a prevalência é desconhecida, mas parece ser de aproximadamente 4%.
Desenvolvimento e Curso
Início, reconhecimento e diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem costumam ocorrer durante os anos do ensino fundamental, quando as crianças precisam aprender a ler, ortografar, escrever e calcular. Precursores, porém, como atrasos ou déficits linguísticos, dificuldades para rimar e contar ou dificuldades com habilidades motoras finas necessárias para a escrita costumam ocorrer na primeira infância, antes do início da escolarização formal. As manifesta- ções podem ser comportamentais (p. ex., relutância em envolver-se na aprendizagem; comportamento de oposição). O transtorno específico da aprendizagem permanece ao longo da vida, mas seu curso e expressão clínica variam, em parte, dependendo das interações entre as exigências ambientais, a variedade e a gravidade das dificuldades individuais de aprendizagem, as capacidades individuais de aprendizagem, comorbidades e sistemas de apoio e intervenção disponí- veis. Ainda assim, na vida diária, problemas na fluência e compreensão da leitura, na soletração, na expressão escrita e na habilidade com números costumam persistir na vida adulta.
Mudanças na manifestação dos sintomas ocorrem com a idade, de modo que um indivíduo pode ter um conjunto persistente ou mutável de dificuldades de aprendizagem em seu ciclo de vida.
Exemplos de sintomas que podem ser observados entre crianças pré-escolares incluem falta de interesse em jogos com sons da língua (p. ex., repetição, rimas), e elas podem ter problemas para aprender rimas infantis. Crianças pré-escolares com transtorno específico da aprendizagem podem, com frequência, falar como bebês, pronunciar mal as palavras e ter dificuldade para lembrar os nomes de letras, números ou dias da semana. Elas podem não conseguir reconhecer as letras do pró- prio nome e ter problemas para aprender a contar. Crianças de jardim da infância com transtorno específico da aprendizagem podem não ser capazes de reconhecer e escrever as letras; podem não ser capazes de escrever o próprio nome; ou podem usar combinações inventadas de letras. Podem ter problemas para quebrar palavras faladas em sílabas (p. ex., quarto, separado em quar-to), bem como problemas no reconhecimento de palavras que rimam (p. ex., gato, rato, pato). Crianças que vão ao jardim de infância podem, ainda, ter problemas para conectar letras e seus sons (p. ex., a letra “b” tem o som /b/) e podem também não ser capazes de reconhecer fonemas (p. ex., não sabem qual, em um conjunto de palavras [p. ex., bolo, vaca, carro], inicia com o mesmo som de “casa”).
O transtorno específico da aprendizagem em crianças do ensino fundamental costuma se manifestar como uma dificuldade acentuada para aprender a correspondência entre letra e som (especialmente em crianças cujo idioma é o inglês), decodificar as palavras com fluência, ortografar ou compreender fatos matemáticos; a leitura em voz alta é lenta, imprecisa e trabalhosa, e algumas crianças sofrem para compreender a magnitude que um número falado ou escrito representa. As crianças, nos primeiros anos escolares (1o a 3o ano), podem continuar a ter problemas no reconhecimento e na manipulação de fonemas, ser incapazes de ler palavras comuns monossilábicas (tais como cão ou pó) e ser incapazes de reconhecer palavras comuns soletradas irregularmente (p. ex., ficho por fixo). Elas podem cometer erros de leitura, indicativos de problemas para conectar sons e letras (p. ex., jato por gato em inglês), além de apresentar dificuldades para colocar números e letras em sequência. Crianças do 1o ao 3o ano podem também ter dificuldade para lembrar fatos numéricos ou operações matemáticas de adição, subtração e assim por diante, podendo ter queixas de que a leitura ou a aritmética é difícil e evitando fazê-las. Crianças com transtorno específico da aprendizagem nas séries intermediárias (4o a 6o ano) podem pronunciar mal ou pular partes de palavras longas e multissilábicas (p. ex., convido em vez de convidado, aminal em vez de animal) e confundir palavras com sons semelhantes (p. ex., comestível e combustível, inferno e inverno). Podem apresentar problemas para recordar datas, nomes e números de telefone e ainda dificuldades para completar no tempo temas de casa ou testes. Crianças nas séries intermediárias podem, ainda, ter problemas de compreensão, com ou sem leitura lenta, trabalhosa e imprecisa, e podem ter problemas para ler pequenas palavras funcionais (p. ex., que, o/a, em). Podem ter uma ortografia muito ruim, bem como apresentar trabalhos escritos insatisfatórios.Podem acertar a primeira parte de uma palavra e depois tentar adivinhar o restante (p. ex., leitura de clover como clock, no inglês), podendo manifestar medo ou recusa a ler em voz alta.
Em contraste, os adolescentes podem ter dominado a decodificação de palavras, mas a leitura permanece lenta e trabalhosa, com tendência a problemas acentuados na compreensão da leitura e na expressão escrita (inclusive problemas ortográficos), bem como domínio insatisfatório de fatos matemáticos ou solução de problemas matemáticos. Na adolescência e na vida adulta, indivíduos com transtorno específico da aprendizagem podem continuar a cometer vários erros de ortografia, ler palavras isoladas e textos lentamente e com muito esforço, com problemas na pronúncia de palavras multissilábicas. Com frequência, podem precisar reler o material para compreender ou captar o ponto principal e ter problemas para fazer inferências a partir de textos escritos. Adolescentes e adultos podem evitar atividades que exijam leitura ou matemática (ler por prazer, ler instruções). Adultos com o transtorno têm problemas contínuos de ortografia, leitura lenta e trabalhosa ou problemas para fazer inferências importantes a partir de informações numéricas, em documentos escritos relacionados à vida profissional. Podem evitar atividades de lazer e profissionais que demandem leitura ou escrita ou usar estratégias alternativas para ter acesso a material impresso (p. ex., software texto-pronúncia/pronúncia-texto, áudio livros, mídia audiovisual).
Uma expressão clínica alternativa inclui dificuldades de aprendizagem circunscritas que persistam ao longo vida, como incapacidade de dominar o sentido básico dos números (p. ex., saber qual de um par de números ou pontos representa a magnitude maior) ou não ter proficiência na identificação e na ortografia das palavras. Evitação ou relutância em se envolver em atividades que exijam habilidades acadêmicas é comum em crianças, adolescentes e adultos. Episódios de ansiedade grave ou transtornos de ansiedade, incluindo queixas somáticas ou ataques de pânico, são comuns ao longo vida e acompanham as expressões circunscrita e ampla das dificuldades de aprendizagem.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Prematuridade e muito baixo peso ao nascer aumentam o risco de transtorno específico da aprendizagem, da mesma forma que exposição pré-natal a nicotina.
Genéticos e fisiológicos. O transtorno específico da aprendizagem parece agregrar-se em famílias, particularmente quando afeta a leitura, a matemática e a ortografia. O risco relativo de transtorno específico da aprendizagem da leitura ou da matemática é substancialmente maior (p. ex., 4 a 8 vezes e 5 a 10 vezes mais alto, respectivamente) em parentes de primeiro grau de indiví- duos com essas dificuldades de aprendizagem na comparação com aqueles que não as apresentam. História familiar de dificuldades de leitura (dislexia) e de alfabetização prediz problemas de alfabetização ou transtorno específico da aprendizagem na prole, indicando o papel combinado de fatores genéticos e ambientais.
Existe elevada herdabilidade na capacidade e na incapacidade de leitura, nos idiomas alfabéticos e não alfabéticos, incluindo alta herdabilidade para a maioria das manifestações de capacidades e incapacidades de aprendizagem (p. ex., estimativas de herdabilidade maiores do que 0,6). A covariação entre as várias manifestações de dificuldades de aprendizagem é alta, sugerindo que genes relacionados a uma apresentação estão altamente correlacionados com genes relacionados a outra manifestação.
Modificadores do curso. Problemas acentuados com comportamento de desatenção nos anos pré-escolares predizem dificuldades posteriores em leitura e matemática (mas não necessariamente transtorno específico da aprendizagem) e não resposta a intervenções acadêmicas efetivas. Atraso ou transtornos na fala ou na linguagem, ou processamento cognitivo prejudicado (p. ex., consciência fonológica, memória de trabalho capacidade de nomear rapidamente em série) nos anos pré-escolares predizem transtorno específico da aprendizagem posterior em leitura e expressão escrita. A comorbidade desses problemas com TDAH é preditora de pior evolução da saúde mental quando comparada àquela associada a um transtorno específico da aprendizagem sem TDAH. Instrução sistemática, intensiva e individualizada, utilizando intervenções baseadas em evidências, pode melhorar ou diminuir as dificuldades de aprendizagem em alguns indivíduos ou promover o uso de estratégias compensatórias em outros, mitigando, dessa forma, evoluções de outro modo negativas.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Transtorno específico da aprendizagem ocorre em diferentes idiomas, culturas, raças e condições socioeconômicas; pode, porém, variar em sua manifestação, de acordo com a natureza dos sistemas de símbolos escritos e falados e práticas culturais e educacionais. Por exemplo, as exigências para processamento cognitivo da leitura e do trabalho com números variam muito nas várias ortografias. No inglês, o sintoma clínico observável que constitui um marco de dificuldades de aprendizagem para ler é a leitura lenta e imprecisa de palavras isoladas; em outros idiomas alfabéticos, com uma combinação mais direta entre sons e letras (p. ex., espanhol, alemão), e em idiomas não alfabéticos (p. ex., chinês, japonês), o aspecto marcante é uma leitura lenta, mas exata. Nos indivíduos que aprendem o idioma inglês, a avaliação deve incluir uma análise sobre se a fonte das dificuldades de leitura é uma proficiência limitada no idioma ou um transtorno específico da aprendizagem. Fatores de risco para transtorno específico da aprendizagem entre aqueles que aprendem inglês incluem história familiar de transtorno específico da aprendizagem ou atraso de linguagem na língua nativa, bem como dificuldades de aprendizagem em inglês e incapacidade de acompanhar os colegas. Diante da suspeita de diferenças culturais ou de idioma (p. ex., caso de pessoa que está aprendendo inglês), a avaliação precisa levar em conta a proficiência linguística do indivíduo no próprio idioma, bem como na segunda língua (neste caso, o inglês). Além disso, a avaliação deve considerar o contexto linguístico e cultural em que a pessoa vive, além da história educacional e de aprendizagem na cultura e idioma originais.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno específico da aprendizagem é mais comum no sexo masculino do que no feminino (as proporções variam de cerca de 2:1 a 3:1), não podendo ser atribuído a fatores como viés de recrutamento, variação em definições ou medidas, linguagem, raça ou nível socioeconômico.
Consequências Funcionais do Transtorno Específico da Aprendizagem
O transtorno específico da aprendizagem pode ter consequências funcionais negativas ao longo da vida, incluindo baixo desempenho acadêmico, taxas mais altas de evasão do ensino médio, menores taxas de educação superior, níveis altos de sofrimento psicológico e pior saúde mental geral, taxas mais elevadas de desemprego e subemprego e renda menor. Evasão escolar e sintomas depressivos comórbidos aumentam o risco de piores desfechos de saúde mental, incluindo suicidalidade, enquanto altos níveis de apoio social ou emocional predizem melhores desfechos de saúde mental.
Diagnóstico Diferencial
Variações normais no desempenho acadêmico. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se de variações normais no desempenho acadêmico devido a fatores externos (p. ex., falta de oportunidade educacional, educação escolar consistentemente insatisfatória, aprendizagem em uma segunda língua), uma vez que as dificuldades de aprendizagem persistem na presença de oportunidade educacional adequada, exposição à mesma educação escolar que o grupo de colegas e competência no idioma da educação escolar, mesmo quando este é diferente da língua materna do indivíduo.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). O transtorno especí- fico da aprendizagem difere de dificuldades gerais de aprendizagem associadas a deficiência intelectual, porque as dificuldades para aprender ocorrem na presença de níveis normais de funcionamento intelectual (i.e., escore do QI de, no mínimo, 70± 5). Diante da presença de deficiência intelectual, o transtorno específico da aprendizagem pode ser diagnosticado somente se as dificuldades para aprender excedem as comumente associadas à deficiência intelectual.
Dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se de dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais (p. ex., acidente vascular cerebral pediátrico, lesão cerebral traumática, deficiência auditiva, deficiência visual), porque, nesses casos, há achados anormais no exame neurológico.
Transtornos neurocognitivos. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se de problemas de aprendizagem associados com transtornos cognitivos neurodegenerativos, porque, no transtorno específico da aprendizagem, a expressão clínica de dificuldades específicas de aprendizagem ocorre durante o período do desenvolvimento, e as dificuldades não se manifestam como um declínio acentuado a partir de um estado anterior.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se do desempenho acadêmico insatisfatório associado ao TDAH, porque nessa condi- ção os problemas podem não necessariamente refletir dificuldades específicas na aprendizagem de habilidades, podendo, sim, ser reflexo de dificuldades no desempenho daquelas habilidades. Todavia, a comorbidade de transtorno específico da aprendizagem e TDAH é mais frequente do que o esperado apenas. Se critérios para ambos os transtornos forem preenchidos, os dois diagnósticos podem ser dados.
Transtornos psicóticos. O transtorno específico da aprendizagem distingue-se das dificuldades acadêmicas e de processamento cognitivo associadas com esquizofrenia ou psicose, porque, no caso desses transtornos, ocorre um declínio (frequentemente rápido) nesses domínios funcionais.
Comorbidade
O transtorno específico da aprendizagem costuma ser comórbido com transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex., TDAH, transtornos da comunicação, transtorno do desenvolvimento da coordenação, transtorno do espectro autista) ou com outros transtornos mentais (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivo e bipolar). Essas comorbidades não necessariamente excluem o diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem, mas podem dificultar mais os testes e o diagnóstico diferencial, uma vez que cada um desses transtornos comórbidos interfere, de forma independente, na execução de atividades da vida diária, inclusive na aprendizagem. Assim, o julgamento clínico é necessário para atribuir tal prejuízo a dificuldades de aprendizagem. Havendo indicação de que outro diagnóstico possa ser responsável pelas dificuldades na aprendizagem de habilidades acadêmicas fundamentais, descritas no Critério A, não deve ser feito um diagnóstico de transtorno específico da aprendizagem.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos Motores
Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação 315.4 (F82)
Critérios Diagnósticos
1. A aquisição e a execução de habilidades motoras coordenadas estão substancialmente abaixo do esperado considerando-se a idade cronológica do indivíduo e a oportunidade de aprender e usar a habilidade. As dificuldades manifestam-se por falta de jeito (p. ex., derrubar ou bater em objetos), bem como por lentidão e imprecisão no desempenho de habilidades motoras (p. ex., apanhar um objeto, usar tesouras ou facas, escrever a mão, andar de bicicleta ou praticar esportes).
2. O déficit nas habilidades motoras do Critério A interfere, significativa e persistentemente, nas atividades cotidianas apropriadas à idade cronológica (p. ex., autocuidado e automanutenção), causando impacto na produtividade acadêmica/escolar, em atividades pré-profissionais e profissionais, no lazer e nas brincadeiras.
3. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
4. Os déficits nas habilidades motoras não são mais bem explicados por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por deficiência visual e não são atribuíveis a alguma condição neurológica que afete os movimentos (p. ex., paralisia cerebral, distrofia muscular, doença degenerativa).
Características Diagnósticas
O diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito por meio de uma síntese clínica da história (de desenvolvimento e médica), do exame físico, de relatórios escolares ou profissionais e da avaliação individual utilizando-se testes padronizados, psicometricamente adequados e culturalmente apropriados. A manifestação de habilidades prejudicadas que exigem coordenação motora (Critério A) varia com a idade. Crianças menores podem apresentar atraso para atingir marcos motores (i.e., sentar, engatinhar, andar), embora muitas alcancem os marcos motores típicos. Elas também podem apresentar atraso no desenvolvimento de habilidades como subir escadas, pedalar, abotoar camisas, completar quebra-cabeças e usar fechos. Mesmo quando a habilidade é dominada, a execução do movimento pode parecer estranha, lenta ou menos precisa que a dos pares. Crianças maiores e adultos podem apresentar menor velocidade ou imprecisão em aspectos motores de atividades como montar quebra-cabeças, construir modelos, jogar bola (especialmente, em equipes), escrever a mão, digitar, dirigir ou executar tarefas de autocuidado.
O transtorno do desenvolvimento da coordenação é diagnosticado apenas se o prejuízo nas habilidades motoras interferir significativamente no desempenho ou na participação nas atividades diárias da vida familiar, social, escolar ou comunitária (Critério B). Exemplos de tais atividades incluem vestir-se, fazer as refeições com utensílios adequados à idade e sem sujeira, envolver-se em jogos físicos com outros, usar materiais específicos em aula, como réguas e tesouras, e participar de atividades físicas em equipe na escola. Não somente há prejuízo na capacidade de desempenhar essas ações; é comum, ainda, lentidão acentuada na execução. A competência para escrever a mão está frequentemente afetada, com repercussão na legibilidade e/ou velocidade da produção escrita e afetando o desempenho acadêmico (o impacto é diferente da dificuldade específica da aprendizagem devido à ênfase no componente motor das habilidades de produção escrita). Nos adultos, as habilidades cotidianas na educação e no trabalho, especialmente as que exigem velocidade e exatidão, são afetadas por problemas de coordenação.
O Critério C informa que o início dos sintomas do transtorno do desenvolvimento da coordenação deve se dar precocemente no período do desenvolvimento. O transtorno, entretanto, não costuma ser diagnosticado antes dos 5 anos, já que há grande variação de idade na aquisição de muitas habilidades motoras, ou falta de estabilidade de mensuração na primeira infância (p. ex., algumas crianças se recuperam), ou porque outras causas de atraso motor podem não ter-se manifestado plenamente.
O Critério D especifica que o diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação é feito se as dificuldades de coordenação não são mais bem explicadas por deficiência visual ou não são atribuíveis a alguma condição neurológica. Assim, exame da função visual e exame neurológico devem ser incluídos na avaliação diagnóstica. Se deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) estiver presente, as dificuldades motoras excedem as esperadas para a idade mental; entretanto, não há especificação de ponto de corte ou critério de discrepância de QI.
O transtorno do desenvolvimento da coordenação não tem subtipos distintos; entretanto, os indivíduos podem estar predominantemente prejudicados em habilidades motoras grossas ou finas, incluindo habilidades de escrita manual.
Outros termos usados para descrever o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem dispraxia da infância, transtorno do desenvolvimento específico da função motora e síndrome da criança desajeitada.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Algumas crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação mostram atividade motora adicional (comumente suprimida), como movimentos coreiformes de membros sem apoio ou movimentos espelhados. Esses movimentos “excessivos” são mais conhecidos como imaturidades do neurodesenvolvimento ou sinais neurológicos leves do que como anormalidades neurológicas. Tanto na literatura atual quanto na prática clínica seu papel no diagnóstico ainda não está claro, exigindo estudos adicionais.
Prevalência
A prevalência do transtorno do desenvolvimento da coordenação em crianças com 5 a 11 anos de idade fica entre 5 e 6% (em crianças com 7 anos, 1,8% têm diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação grave, e 3% apresentam provável transtorno do desenvolvimento da coordenação). Indivíduos do sexo masculino são mais frequentemente afetados do que os do sexo feminino, com uma proporção de 2:1 e 7:1.
Desenvolvimento e Curso
O curso do transtorno do desenvolvimento da coordenação é variável, embora estável, pelo menos até o primeiro ano de acompanhamento. Embora possa ocorrer melhora no longo prazo, problemas com movimentos coordenados continuam durante a adolescência em 50 a 70% das crianças. O início ocorre na primeira infância. Atrasos em marcos motores podem ser o primeiro sinal, ou o transtorno é identificado pela primeira vez quando a criança tenta tarefas como segurar faca e garfo, abotoar roupas ou jogar bola. Na infância intermediária, há dificuldades com aspectos motores em montar quebra-cabeças, construir modelos, jogar bola e escrever a mão, bem como com a organização de pertences, quando a coordenação e sequenciamento motores são necessários. No começo da vida adulta, há dificuldade continuada para aprender tarefas novas que envolvam habilidades motoras complexas/automáticas, incluindo dirigir e usar ferramentas. Incapacidade de fazer anotações e de escrever a mão com rapidez pode afetar o desempenho profissional. A comorbidade com outros transtornos (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno) causa impacto adicional na apresentação, no curso e no desfecho.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. O transtorno do desenvolvimento da coordenação é mais comum após exposição pré-natal ao álcool e em crianças pré-termo e com baixo peso ao nascer.
Genéticos e fisiológicos. Prejuízos em processos subjacentes do neurodesenvolvimento – em especial habilidades visuomotoras, tanto na percepção visuomotora quanto na mentalização espacial – foram identificados e afetam a capacidade de fazer ajustes motores rápidos conforme aumenta a complexidade dos movimentos exigidos. Uma disfunção cerebelar foi proposta, mas a base neural do transtorno do desenvolvimento da coordenação permanece indefinida. Devido à comorbidade do transtorno do desenvolvimento da coordenação com transtorno TDAH, transtorno específico da aprendizagem e transtorno do espectro autista, um efeito genético compartilhado foi proposto. No entanto, uma ocorrência concomitante e consistente em gêmeos aparece apenas nos casos graves.
Modificadores do curso. Indivíduos com TDAH e com transtorno do desenvolvimento da coordenação demonstram mais prejuízos do que aqueles com TDAH sem transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno do desenvolvimento da coordenação ocorre em culturas, raças e condições socioeconômicas variadas. Por definição, “atividades da vida diária” implicam diferenças culturais que devem ser consideradas no contexto em que cada criança está vivendo, bem como se a criança tem oportunidades apropriadas para aprender e praticar tais atividades.
Consequências Funcionais do Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação
O transtorno do desenvolvimento da coordenação leva a prejuízo no desempenho funcional em atividades da vida diária (Critério B), o qual é maior com condições comórbidas. Consequências do transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem participação reduzida em brincadeiras e esportes de equipe; autoestima e sentimento de valor próprio baixos; problemas emocionais e comportamentais; prejuízo no desempenho acadêmico; baixa aptidão física; atividade física reduzida, e obesidade.
Diagnóstico Diferencial
Prejuízos motores devidos a outra condição médica. Problemas na coordenação podem estar associados a prejuízo na função visual e a doenças neurológicas específicas (p. ex., paralisia cerebral, lesões progressivas do cerebelo, problemas neuromusculares). Nesses casos, há achados adicionais em exames neurológicos.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Se deficiência intelectual estiver presente, as competências motoras podem estar prejudicadas, em conformidade com a deficiência intelectual. Se as dificuldades motoras ultrapassam o que pode ser atribuído à deficiência intelectual, e critérios para transtorno do desenvolvimento da coordenação são preenchidos, o transtorno do desenvolvimento da coordenação também pode ser diagnosticado.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Indivíduos com TDAH podem sofrer quedas, esbarrar em objetos ou deixar as coisas cair. Uma observação cuidadosa em contextos diferentes é necessária para determinar se a falta de competência motora é atribuível mais a distração e impulsividade do que ao transtorno do desenvolvimento da coordenação. Se preenchidos os critérios tanto para TDAH quanto para transtorno do desenvolvimento da coordenação, ambos os diagnósticos podem ser feitos.
Transtorno do espectro autista. Indivíduos com transtorno do espectro autista podem não ter interesse em participar de tarefas que exijam habilidades complexas de coordenação, como esportes com bola, o que afetará o desempenho e a função em testes, embora não seja reflexo da competência motora central. A comorbidade de transtorno do desenvolvimento da coordenação e transtorno do espectro autista é comum. Se atendidos os critérios para os dois transtornos, ambos os diagnósticos podem ser feitos.
Síndrome da hipermobilidade articular. Indivíduos com síndromes que causam hiperextensão das articulações (identificada por exame físico; frequentemente, com queixas de dor) podem apresentar sintomas similares aos do transtorno do desenvolvimento da coordenação.
Comorbidade
Os transtornos que comumente são comórbidos com o transtorno do desenvolvimento da coordenação incluem transtorno da fala e da linguagem; transtorno específico da aprendizagem (em especial na leitura e na escrita); problemas de desatenção, incluindo TDAH (a condição comórbida mais frequente, com cerca de 50% de concomitância); transtorno do espectro autista; problemas comportamentais disruptivos e emocionais; e síndrome da hipermobilidade articular. Diferentes grupos de transtornos comórbidos podem estar presentes (p. ex., um grupo com transtornos graves de leitura, problemas na motricidade fina e problemas de escrita a mão; outro grupo com prejuízo no controle e planejamento motor). A presença de outros transtornos não exclui o transtorno do desenvolvimento da coordenação, mas pode dificultar mais a testagem e, de forma independente, interferir na execução de atividades da vida diária, de modo a exigir do examinador julgamento na atribuição do prejuízo de habilidades motoras.
Transtorno do Movimento Estereotipado
Critérios Diagnósticos 307.3 (F98.4)
1. Comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito (p. ex., apertar as mãos ou abanar, balançar o corpo, bater a cabeça, morder-se, golpear o próprio corpo).
2. O comportamento motor repetitivo interfere em atividades sociais, acadêmicas ou outras, podendo resultar em autolesão.
3. O início se dá precocemente no período do desenvolvimento.
4. O comportamento motor repetitivo não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a condição neurológica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental (p. ex., tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo], transtorno obsessivo-compulsivo).
Especificar se:
Com comportamento autolesivo (ou comportamento que resulte em lesão, quando não usadas medidas preventivas)
Sem comportamento autolesivo
Especificar se:
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida, transtorno do neurodesenvolvimento ou fator ambiental (p. ex., síndrome de Lesch-Nyhan, deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], exposição intrauterina ao álcool)
Nota para codificação: Usar código adicional para identificar condição médica ou genética associada ou transtorno do neurodesenvolvimento.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas são facilmente suprimidos por estímulo sensorial ou distração.
Moderada: Os sintomas exigem medidas protetivas ou modificação comportamental explícita.
Grave: Monitoração contínua e medidas de proteção são necessárias para prevenir lesão grave.
Procedimentos para Registro
No caso de transtorno do movimento estereotipado associado a alguma condição médica ou genética conhecida, transtorno do neurodesenvolvimento ou fator ambiental, registrar transtorno do movimento estereotipado associado com (nome da condição, do transtorno ou do fator) (p. ex., transtorno do movimento estereotipado associado a síndrome de Lesch-Nyhan).
Especificadores
A gravidade dos movimentos estereotipados não autolesivos varia desde apresentações leves, facilmente suprimidas por um estímulo sensorial ou uma distração, até movimentos contínuos que, de forma acentuada, interferem em todas as atividades cotidianas. Os comportamentos autolesivos variam em gravidade ao longo de muitas dimensões, incluindo frequência, impacto no funcionamento adaptativo e gravidade da lesão corporal (de hematoma leve ou eritema por atingir o corpo com as mãos, passando por lacerações ou amputação de dedos da mão, até descolamento da retina por bater a cabeça).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno do movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito claro (Critério A). Esses comportamentos costumam ser movimentos ritmados da cabeça, das mãos ou do corpo, sem função adaptativa óbvia. Os movimentos podem ou não responder a tentativas de pará-los. Entre crianças com desenvolvimento normal, os movimentos repetitivos podem ser interrompidos quando atenção é dirigida a elas ou quando a criança é distraída da realização dos movimentos. Entre crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, os comportamentos costumam responder menos a tais tentativas. Nos demais casos, o indivíduo demonstra comportamentos de autocontenção (p. ex., sentar-se sobre as mãos, enrolar as mãos nas roupas, encontrar dispositivo de proteção).
O repertório de comportamentos é variável; cada indivíduo se apresenta com seu padrão específico, “assinatura” comportamental. Exemplos de movimentos estereotipados não autolesivos incluem, embora não se limitem a, balançar o corpo, fazer movimentos de abano ou rotação das mãos bilaterais, agitar ou tremular os dedos na frente do rosto, sacudir ou abanar os braços e acenar com a cabeça. Comportamentos estereotipados autolesivos incluem, embora não se limitema, bater a cabeça repetidas vezes, dar tapas no rosto, cutucar os olhos e morder as mãos, os lábios ou outras partes do corpo. Cutucar os olhos causa preocupação especial; ocorre com maior frequência entre crianças com deficiência visual. Múltiplos movimentos podem ser combinados (p. ex., erguer a cabeça, balançar o torso, sacudir uma corda pequena repetidas vezes diante do rosto).
Movimentos estereotipados podem ocorrer muitas vezes durante o dia, com duração de alguns segundos a vários minutos, ou mais. A frequência pode variar de diversas ocorrências em um único dia a um intervalo de várias semanas entre os episódios. Os comportamentos variam no contexto, ocorrendo quando a pessoa está envolvida em outras atividades, quando excitada, estressada, cansada ou chateada. O Critério A exige que os movimentos sejam “aparentemente” sem propósito. Todavia, eles podem atender a algumas funções. Por exemplo, podem reduzir a ansiedade em resposta a estressores externos.
O Critério B informa que os movimentos estereotipados interferem em atividades sociais, acadêmicas ou outras e, em certas crianças, podem resultar em autolesão (ou resultariam se medidas de proteção não fossem usadas). Se autolesão estiver presente, ela deve ser codificada usando-se o especificador. O início dos movimentos estereotipados ocorre no início do período de desenvolvimento (Critério C). O Critério D afirma que comportamento repetitivo e estereotipado, no transtorno do movimento estereotipado, não é atribuível a efeitos fisiológicos de uma substância ou a condição neurológica e não é mais bem explicado por outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental. A presença de movimentos estereotipados pode indicar um problema do neurodesenvolvimento não detectado, em especial em crianças entre 1 e 3 anos de idade.
Prevalência
Movimentos estereotipados simples (p. ex., balançar-se) são comuns em crianças pequenas com desenvolvimento típico. Movimentos estereotipados complexos são muito menos comuns (ocorrem em cerca de 3 a 4%). Entre 4 e 16% dos indivíduos com deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) apresentam estereotipias e autolesão. O risco é maior naqueles com deficiência intelectual grave. Entre pessoas com deficiência intelectual institucionalizadas, 10 a 15% podem apresentar transtorno do movimento estereotipado com autolesão.
Desenvolvimento e Curso
Os movimentos estereotipados costumam iniciar-se nos primeiros três anos de vida. Movimentos estereotipados simples são comuns na infância e podem estar envolvidos na aquisição do domínio motor. Em crianças que desenvolvem estereotipias motoras complexas, cerca de 80% exibem sintomas antes dos 24 meses de vida, 12%, entre 24 e 35 meses, e 8%, aos 36 meses ou após. Na maioria das crianças com desenvolvimento típico, esses movimentos desaparecem com o tempo ou podem ser suprimidos. O início das estereotipias motoras complexas pode-se dar na infância ou mais tarde no período do desenvolvimento. Entre indivíduos com deficiência intelectual, comportamentos estereotipados e autolesivos podem persistir durante anos, mesmo que a topografia ou o padrão da autolesão possa mudar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Isolamento social é um fator de risco para autoestimulação, que pode progredir para movimentos estereotipados, com autolesão repetitiva. Estresse ambiental também pode desencadear comportamento estereotipado. O medo é capaz de alterar o estado fisiológico, resultando em aumento da frequência de comportamentos estereotipados.
Genéticos e fisiológicos. Funcionamento cognitivo inferior está associado a risco maior para comportamentos estereotipados e pior resposta a intervenções. Movimentos estereotipados são mais frequentes entre indivíduos com deficiência intelectual de moderada a grave/profunda, que, devido a alguma síndrome particular (p. ex., síndrome de Rett) ou a fator ambiental (p. ex., um ambiente com estimulação relativamente insuficiente), parecem estar sob maior risco para o aparecimento de estereotipias. Comportamento autolesivo repetitivo pode ser um fenótipo comportamental em síndromes neurogenéticas. Por exemplo, na síndrome de Lesch-Nyhan, há movimentos distônicos estereotipados e automutilação dos dedos, mordida dos lábios e outras formas de autolesão, a menos que o indivíduo seja contido, e, nas síndromes de Rett e de Cornelia de Lange, a autolesão pode ser consequência de estereotipias mão-boca. Os comportamentos estereotipados podem resultar de alguma condição médica dolorosa (p. ex., infecção no ouvido médio, problemas dentários, refluxo gastroesofágico).
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno do movimento estereotipado, com ou sem autolesão, ocorre em todas as raças e culturas. Atitudes culturais voltadas a comportamentos incomuns podem resultar em diagnóstico atrasado. Tolerância e atitudes culturais em relação a movimentos estereotipados variam e devem ser consideradas.
Diagnóstico Diferencial
Desenvolvimento normal. Movimentos estereotipados simples são comuns na primeira infância. Balançar-se pode ocorrer na transição do sono para a vigília, um comportamento que costuma desaparecer com a idade. Estereotipias complexas são menos comuns em crianças com desenvolvimento típico e podem geralmente ser suprimidas por distração ou estimulação sensorial. A rotina diária do indivíduo raramente é afetada, e os movimentos, em geral, não causam sofrimento à criança. O diagnóstico não seria apropriado nessas circunstâncias.
Transtorno do espectro autista. Movimentos estereotipados podem ser um sintoma de apresentação de transtorno do espectro autista e devem ser considerados quando movimentos e comportamentos repetitivos estão sendo avaliados. Déficits na comunicação social e na reciprocidade, que se manifestam no transtorno do espectro autista, costumam estar ausentes no transtorno do movimento estereotipado; assim, interações sociais, comunicação social e comportamentos e interesses repetitivos e rígidos constituem aspectos distintivos. Quando o transtorno do espectro autista está presente, o transtorno do movimento estereotipado somente é diagnosticado quando há autolesão, ou quando os comportamentos estereotipados são suficientemente graves para tornarem-se foco de tratamento.
Transtornos de tique. Tipicamente, as estereotipias têm início em uma idade mais precoce (antes dos 3 anos de idade) na comparação com tiques, que têm idade de início média entre 5 e 7 anos. São consistentes e fixas em seu padrão ou topografia na comparação com os tiques, que são variáveis em sua apresentação. As estereotipias podem envolver braços, mãos ou todo o corpo, ao passo que os tiques costumam envolver os olhos, o rosto, a cabeça e os ombros. As estereotipias são mais fixas, rítmicas e prolongadas em duração do que os tiques, que geralmente são breves, rápidos, aleatórios e flutuantes. Ambos, tiques e movimentos estereotipados, são reduzidos por meio de distração.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Transtorno do movimento estereotipado é diferente de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pela ausência de obsessões, bem como pela natureza dos comportamentos repetitivos. No TOC, o indivíduo sente-se impulsionado a realizar comportamentos repetitivos em resposta a uma obsessão ou em conformidade com regras que precisam ser aplicadas com rigidez, enquanto no transtorno do movimento estereotipado os comportamentos são, aparentemente, dirigidos, mas sem propósito.Tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) e transtorno de escoriação (skin-picking) caracterizam-se por comportamentos repetitivos com foco no corpo (i.e., arrancar cabelos e beliscar a pele), que podem aparentemente ser dirigidos, mas que não parecem sem propósito e que podem não ter padrão ou ritmo. Além disso, o início da tricotilomania e do transtorno de escoriação não costuma ocorrer precocemente no período do desenvolvimento, e sim por volta da puberdade ou mais tarde.
Outras condições neurológicas e médicas. O diagnóstico de movimentos estereotipados exige a exclusão de hábitos, maneirismos, discinesias paroxísticas e coreia hereditária benigna. São necessários história e exame neurológico para avaliar as características sugestivas de outros problemas, tais como mioclonia, distonia, tiques e coreia. Movimentos involuntários associados a uma condiçãoneurológica podem ser diferenciados por seus sinais e sintomas. Por exemplo, movimentos estereotipados e repetitivos na discinesia tardia podem ser distinguidos por uma história de uso crônico de neurolépticos e por discinesia facial ou oral característica ou movimentos irregulares de tronco ou membros. Esses tipos de movimentos não resultam em autolesão. Um diagnóstico de transtorno do movimento estereotipado não é apropriado para o ato de beliscar ou coçar a pele repetidas vezes associado a intoxicação ou abuso de anfetaminas (p. ex., pacientes são diagnosticados com transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados induzido por substância/medicamento) e para movimentos coreoatetoides repetitivos associados a outras condições neurológicas.
Comorbidade
O transtorno do movimento estereotipado pode ocorrer como um diagnóstico primário ou secundário a outras condições. Exemplificando, as estereotipias são uma manifestação comum de uma gama de doenças neurogenéticas, como síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Rett, síndrome do X-frágil, síndrome de Cornelia de Lange e síndrome de Smith-Magenis. Quando o transtorno do movimento estereotipado é comórbido com outra condição médica, ambos devem ser codificados.
Transtornos de Tique
Critérios Diagnósticos
Nota: Um tique é um movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não ritmado.
Transtorno de Tourette 307.23 (F95.2)
1. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo.
2. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
3. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
Transtorno de Tique Motor ou Vocal Persistente (Crônico) 307.22 (F95.1)
1. Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.
2. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
3. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
5. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette.
Especificar se:
Apenas com tiques motores
Apenas com tiques vocais
Transtorno de Tique Transitório 307.21 (F95.0)
1. Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.
2. Os tiques estiveram presentes por pelo menos um ano desde o início do primeiro tique.
3. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
5. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Especificadores
O especificador “apenas com tiques motores” ou “apenas com tiques vocais” é exigido somente no caso de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Características Diagnósticas
Os transtornos de tique incluem quatro categorias diagnósticas: transtorno de Tourette, transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico), transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O diagnóstico para qualquer transtorno de tique baseia-se na presença de tiques motores e/ou vocais (Critério A), na duração dos sintomas dos tiques (Critério B), na idade de início (Critério C) e na ausência de qualquer causa conhecida, como outra condição médica ou uso de substância (Critério D). Os transtornos de tique são hierárquicos em ordem (i.e., transtorno de Tourette, seguido de transtorno de tique motor ou vocal persistente [crô- nico], seguido de transtorno de tique transitório, seguido de outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado), de modo que, uma vez diagnosticado um transtorno de tique em um nível hierárquico, um diagnóstico hierarquicamente inferior não pode ser feito (Critério E).
Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes e não ritmados. Um indivíduo pode ter vários sintomas de tique ao longo do tempo, mas em qualquer momento o repertório de tiques retorna de uma maneira característica. Embora os tiques possam incluir praticamente qualquer grupo muscular ou vocalização, alguns sintomas de tiques, como piscar os olhos ou limpar a garganta, são comuns entre grupos de pacientes. Os tiques costumam ser vivenciados como involuntários, mas podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo variáveis. Os tiques podem ser simples ou complexos. Tiques motores simples têm duração breve (i.e., milissegundos) e podem incluir piscar os olhos, encolher os ombros e estender extremidades. Tiques vocálicos simples incluem limpar a garganta, fungar e produzir sons guturais, frequentemente causados pela contração do diafragma ou dos músculos da orofaringe. Tiques motores complexos costumam durar mais tempo (i.e., segundos) e com frequência incluem uma combinação de tiques simples, como viradas simultâneas da cabeça e encolhimento dos ombros. Os tiques complexos podem parecer ter uma finalidade, como um gesto sexual ou obsceno lembrando tique (copropraxia) ou imitação dos movimentos de outra pessoa semelhante a tique (ecopraxia). De forma semelhante, tiques vocais complexos incluem repetição dos próprios sons ou palavras (palilalia), repetição da última palavra ou frase ouvida (ecolalia) ou enunciação de palavras socialmente inaceitáveis, incluindo obscenidades ou calúnias étnicas, raciais ou religiosas (coprolalia). De modo importante, a coprolalia é uma enunciação abrupta de um ganido ou grunhido, sem a prosódia de uma fala inapropriada similar observada nas interações humanas.
A presença de tiques motores e/ou vocais varia entre os quatro transtornos de tique (Critério A). No caso do transtorno de Tourette, devem estar presentes tiques motores e tiques vocais, ao passo que no transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) estão presentes apenas tiques motores ou apenas tiques vocais. No caso do transtorno de tique transitório, podem estar presentes tiques motores e/ou vocais. Em outro transtorno de tique especificado e em transtorno de tique não especificado, os sintomas de transtornos do movimento são mais bem caracterizados como tiques, embora sejam atípicos na apresentação ou na idade de início ou tenham etiologia conhecida
O critério de duração de pelo menos um ano (Critério B) garante que pessoas diagnosticadas com transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) tenham tido sintomas persistentes. Os tiques aumentam e diminuem em gravidade, e algumas pessoas podem ter períodos livres de tiques durante semanas e até meses; porém, um indivíduo que teve sintomas de tiques por mais de um ano, desde o início do primeiro tique, seria considerado portador de sintomas persistentes, independentemente da duração dos períodos livres de tique. No caso de indivíduos com tiques motores e/ou vocais por menos de um ano desde o início do primeiro tique, um diagnóstico provisório de transtorno de tique pode ser considerado. Não há especificação de duração para outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O início dos tiques deve ocorrer antes dos 18 anos de idade (Critério C). Transtornos de tique tipicamente começam no período pré-puberal, com média de idade de início entre 4 e 6 Transtornos de Tique 83 anos e com a incidência de novos casos de transtornos de tique reduzindo na adolescência. O surgimento de sintomas de tique na idade adulta é muito raro e está frequentemente associado a exposição a drogas (p. ex., uso excessivo de cocaína) ou é resultado de uma lesão ao sistema nervoso central (p. ex., encefalite pós-viral). Embora o aparecimento de tiques seja raro em adolescentes e adultos, não é incomum que estes se apresentem para uma avaliação diagnóstica inicial e, quando cuidadosamente avaliados, relatem história de sintomas mais leves com início na infância. O surgimento de movimentos anormais sugestivos de tiques fora da faixa etária habitual deve levar à avaliação de outros transtornos do movimento ou de etiologias específicas.
Sintomas de tique não podem ser atribuídos a efeitos fisiológicos de alguma substância ou a outra condição médica (Critério D). Havendo evidências sólidas resultantes de história, exame físico e/ou achados laboratoriais sugestivas de uma causa plausível, proximal e provável de transtorno de tique, um diagnóstico de outro transtorno de tique especificado deve ser usado.
O preenchimento anterior de critérios diagnósticos para transtorno de Tourette impede a possibilidade de um diagnóstico de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) (Critério E). De modo similar, um diagnóstico prévio de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) impede um diagnóstico de transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado ou transtorno de tique não especificado (Critério E).
Prevalência
Tiques são comuns na infância, embora transitórios na maioria dos casos. A prevalência estimada de transtorno de Tourette varia de 3 a 8 a cada 1.000 crianças em idade escolar. O sexo masculino costuma ser mais afetado do que o feminino, com a proporção variando de 2:1 a 4:1. Um levantamento nacional norte-americano estimou como sendo 3 por 1.000 a prevalência de casos clinicamente identificados. A frequência de casos identificados foi mais baixa entre afro-americanos e hispano-americanos, o que pode ter relação com diferenças no acesso a atendimento.
Desenvolvimento e Curso
O início dos tiques ocorre tipicamente entre 4 e 6 anos de idade. O pico da gravidade ocorre entre 10 e 12 anos, com declínio na adolescência. Muitos adultos com transtornos de tique podem ter diminuição dos sintomas. Um percentual pequeno de indivíduos terá sintomas persistentemente graves ou que pioram na vida adulta.
Sintomas de tique manifestam-se de modo similar em todas as faixas etárias e ao longo da vida. Tiques diminuem e aumentam em gravidade, e alteram-se os grupos musculares afetados e as vocalizações com o tempo. Com o passar do tempo, as crianças começam a relatar que os tiques estão associados a alguma sensação premonitória – uma sensação somática que antecede o tique – e uma sensação de redução da tensão após sua ocorrência. Tiques associados a um impulso premonitório podem ser vividos como não totalmente “involuntários”, no sentido de que pode haver resistência à sensação e ao tique. Um indivíduo pode também sentir a necessidade de realizar o tique de modo específico, ou repeti-lo, até que tenha a sensação de que o tique saiu “direito”.
A vulnerabilidade para o desenvolvimento de comorbidades se modifica à medida que as pessoas passam pelas idades de risco para as várias condições comórbidas. Por exemplo, crianças pré-púberes com transtornos de tique são mais propensas a ter TDAH, TOC e transtorno de ansiedade de separação do que adolescentes e adultos, estes mais propensos a ter o início de um transtorno depressivo maior, transtorno por abuso de substância ou transtorno bipolar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os tiques pioram com ansiedade, excitação e exaustão, melhorando durante atividades calmas e focadas. Os indivíduos podem ter menos tiques quando envolvidos em trabalhos escolares ou tarefas profissionais do que quando relaxando em casa após a escola ou ao anoitecer. Eventos estressantes/estimulantes (p. ex., fazer um teste, participar de atividades excitantes) costumam piorar os tiques.
Ambientais. Observar um gesto ou som em outra pessoa pode fazer um indivíduo com transtorno de tique realizar um gesto ou som similar, o que pode ser percebido, incorretamente, por outros como algo proposital. Isso pode ser um problema particular quando o indivíduo está interagindo com figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores, policiais).
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos e ambientais influenciam a expressão e a gravidade dos sintomas de tique. Alelos de risco importantes para o transtorno de Tourette e variantes genéticas raras em famílias com transtornos de tique foram identificados. Complicações obstétricas, idade paterna avançada, baixo peso ao nascer e tabagismo materno durante a gestação estão associados a piora da gravidade dos tiques.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Os transtornos de tique não parecem variar quanto a características clínicas, curso ou etiologia conforme raça, etnia e cultura. Entretanto, raça, etnia e cultura podem ter impacto em como os transtornos são percebidos e manejados na família e na comunidade, bem como influenciar padrões de busca de ajuda e opções de tratamento.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O sexo masculino é mais comumente acometido do que o feminino, embora não existam diferenças de gênero em relação ao tipo de tiques, idade do início ou curso. Mulheres com transtornos de tique persistentes podem ter mais propensão a sofrer de ansiedade e depressão.
Consequências Funcionais dos Transtornos de Tique
Muitos indivíduos com tiques de gravidade leve a moderada não vivenciam sofrimento ou prejuízo no funcionamento e podem, inclusive, não perceber seus tiques. Indivíduos com sintomas mais graves geralmente têm mais prejuízos na vida diária, mas mesmo aqueles com transtornos de tique moderados ou até graves podem funcionar bem. A presença de uma condição comórbida, como TDAH ou TOC, pode causar maior impacto no funcionamento. De modo menos comum, os tiques perturbam o funcionamento nas atividades diárias e resultam em isolamento social, conflitos interpessoais, vitimização pelos pares, incapacidade para o trabalho ou escola e baixa qualidade de vida. O indivíduo pode, ainda, ter sofrimento psicológico substancial. Complicações raras do transtorno de Tourette incluem lesão física, como lesões nos olhos (decorrentes de golpear o próprio rosto), e lesões ortopédicas e neurológicas (p. ex., doença envolvendo discos vertebrais relacionada a movimentos forçados de cabeça e pescoço).
Diagnóstico Diferencial
Movimentos anormais que podem acompanhar outras condições médicas e transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras são definidas como movimentos involuntários ritmados, repetitivos e previsíveis que parecem ter propósito, embora funcionem sem fun- ção adaptativa ou finalidade óbvia e parem mediante alguma distração. Os exemplos incluem abanar/girar as mãos, sacudir os braços e movimentar os dedos repetidamente. Estereotipias motoras podem ser diferenciadas de tiques, com base em sua idade de início mais precoce (antes dos 3 anos), duração prolongada (segundos a minutos), forma e local fixos, constantes e repetitivos, exacerbação quando do envolvimento em atividades, ausência de uma sensação premonitó- ria e interrupção com distrações (p. ex., chamar pelo próprio nome ou tocar). A coreia representa ações rápidas, aleatórias, contínuas, repentinas, irregulares, imprevisíveis e não estereotipadas comumente bilaterais e afetando todas as partes do corpo (i.e., rosto, tronco e membros). O momento, a direção e a distribuição dos movimentos variam de um momento para outro, e os movimentos costumam piorar durante tentativa de ação voluntária. A distonia é a contratura sustentada e simultânea de músculos agonistas e antagonistas, resultando em postura ou movimentos corporais distorcidos. As posturas distônicas são frequentemente desencadeadas por tentativas de realizar movimentos voluntários e não são observadas durante o sono.
Discinesias induzidas por substância e discinesias paroxísticas. Discinesias paroxísticas normalmente ocorrem como movimentos distônicos ou coreoatetoides, precipitados por movimento ou esforço voluntário, surgindo, mais raramente, de atividade antecedente normal.
Mioclonia. A mioclonia caracteriza-se por um movimento unidirecional repentino, frequentemente não ritmado. Pode piorar devido a movimento e ocorrer durante o sono. A mioclonia é diferente dos tiques por sua rapidez, impossibilidade de supressão e ausência de sensação premonitória.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Diferenciar comportamentos obsessivo-compulsivos de tiques pode ser difícil. Os indicadores que favorecem um comportamento obsessivo-compulsivo incluem um impulso de base cognitiva (p. ex., medo de contaminação) e a necessidade de realizar a ação de modo particular, um determinado número de vezes, igualmente nos dois lados do corpo, ou até que seja conseguida a sensação de que saiu “direito”. Problemas de controle de impulsos e outros comportamentos repetitivos, incluindo arrancar cabelos, beliscar a pele e “roer” unhas persistentemente, parecem mais complexos e direcionados a objetivos do que os tiques.
Comorbidade
Muitas condições médicas e psiquiátricas foram descritas como comórbidas com transtornos de tique, sendo TDAH e o transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados particularmente comuns. Os sintomas obsessivo-compulsivos observados no transtorno de tique tendem a ser caracterizados por sintomas de simetria e ordem mais agressivos, bem como por pior resposta à farmacoterapia com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Crianças com TDAH podem demonstrar comportamento disruptivo, imaturidade social e dificuldades de aprendizagem capazes de interferir no progresso acadêmico e nas relações interpessoais, levando a prejuízo maior do que o causado por um transtorno de tique. Indivíduos com transtornos de tique podem, ainda, ter outros distúrbios do movimento e transtornos mentais, como transtornos depressivo, bipolar ou por uso de substância.
Outro Transtorno de Tique Especificado 307.20 (F95.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno de tique especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para um transtorno de tique ou qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno de tique especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “com início após os 18 anos de idade”).
Transtorno de Tique Não Especificado 307.20 (F95.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno de tique não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de tique ou para um transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento Especificado
Outro Transtorno do Neurodesenvolvimento Especificado 315.8 (F88)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno do neurodesenvolvimento que causam prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio de registro de “outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “transtorno do neurodesenvolvimento associado com exposição pré-natal ao álcool”). Um exemplo de uma apresentação que pode ser especificada usando a designação “outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado” é o seguinte: Transtorno do neurodesenvolvimento associado a exposição pré-natal ao álcool: Transtorno do neurodesenvolvimento associado a exposição pré-natal ao álcool é caracterizado por uma gama de problemas de desenvolvimento após exposição intrauterina ao álcool.
Transtorno do Neurodesenvolvimento Não Especificado 315.9 (F89)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno do neurodesenvolvimento que causam prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno do neurodesenvolvimento não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Capítulo 2: Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
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Transtorno da Personalidade Esquizotípica 301.22 (F21)
Critérios Diagnósticos
1. Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
2. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).
2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado).
5. Desconfiança ou ideação paranoide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau.
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.
3. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizotípica (pré-morbido)”.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, bem como por distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. Esse padrão surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica com frequência apresentam ideias de referência (i.e., interpretações incorretas de incidentes casuais e eventos externos como tendo um sentido particular e incomum especificamente para a pessoa) (Critério A1). Estas devem ser distinguidas de delírios de referência, nos quais as crenças são mantidas com convicção delirante. Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupados com fenômenos paranormais que fogem das normas de sua subcultura (Critério A2). Podem achar que têm poderes especiais para sentir os eventos antes que ocorram ou para ler os pensamentos alheios. Podem acreditar que exercem controle mágico sobre os outros, o qual pode ser implementado diretamente (p. ex., a crença de que o fato de o cônjuge estar levando o cachorro para passear é consequência direta de, uma hora antes, ter pensado que isso devia ser feito) ou indiretamente, por meio de obediência a rituais mágicos (p. ex., passar três vezes por determinado objeto para evitar uma consequência danosa). Alterações perceptivas podem estar presentes (p. ex., sentir que outra pessoa está presente ou ouvir uma voz murmurando seu nome) (Critério A3). Seu discurso pode incluir fraseados e construções incomuns ou idiossincrásicas e costuma ser desconexo, digressivo ou vago, embora sem apresentar um real descarrilhamento ou incoerência (Critério A4). Respostas podem ser excessivamente concretas ou abstratas, e palavras e conceitos são, por vezes, aplicados de maneiras pouco habituais (p. ex., o indivíduo pode afirmar que não estava “conversável” no trabalho).
Indivíduos com esse transtorno são frequentemente desconfiados e podem apresentar ideias paranoides (p. ex., crer que os colegas de trabalho estão planejando minar sua reputação com o chefe) (Critério A5). Em geral, são incapazes de lidar com os afetos e as minúcias interpessoais que são necessários para relacionamentos bem-sucedidos; assim, com frequência parecem interagir com os outros de forma inadequada, formal ou constrita (Critério A6). Esses indivíduos são geralmente considerados esquisitos ou excêntricos em virtude de maneirismos incomuns, isto é, sua forma desleixada de vestir-se que não “combina” bem e sua falta de atenção às convenções sociais habituais (p. ex., o indivíduo pode evitar contato visual, usar roupas manchadas ou que não servem bem e ser incapaz de participar das provocações e brincadeiras que ocorrem entre colegas de trabalho) (Critério A7).
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica vivenciam os relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem desconforto em se relacionar com outras pessoas. Embora possam manifestar infelicidade acerca da falta de relacionamentos, seu comportamento sugere um desejo reduzido de contatos íntimos. Assim, costumam ter poucos ou nenhum amigo próximo ou confidente que não seja parente de primeiro grau (Critério A8). São ansiosos em situações sociais, especialmente aquelas que envolvem pessoas desconhecidas (Critério A9). Irão interagir com outras pessoas quando tiverem de fazer isso, mas preferem não estabelecer interações, pois sentem que são diferentes e que não se enturmam. Sua ansiedade social não diminui facilmente, mesmo quando passam mais tempo no local ou conhecem melhor as outras pessoas, visto que a ansiedade tende a estar associada à desconfiança quanto às motivações dos outros. Por exemplo, em um jantar, a pessoa com o transtorno da personalidade esquizotípica não ficará mais relaxada com o passar das horas; pelo contrário: ficará mais tensa e desconfiada.
Transtorno da personalidade esquizotípica não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista (Critério B).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica costumam buscar tratamento mais para os sintomas associados de ansiedade ou depressão do que para as características do transtorno da personalidade em si. Particularmente em resposta a estresse, indivíduos com o transtorno podem apresentar episódios psicóticos transitórios (com duração de minutos a horas), embora eles geralmente tenham duração insuficiente para indicar um diagnóstico adicional, como transtorno psicótico breve ou transtorno esquizofreniforme. Em alguns casos, podem surgir sintomas psicóticos clinicamente significativos que atendam aos critérios de transtorno psicótico breve, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou esquizofrenia. Mais de metade dos indivíduos com o transtorno da personalidade esquizotípica pode ter história de pelo menos um episódio depressivo maior. De 30 a 50% dos indivíduos diagnosticados com esse transtorno têm um diagnóstico simultâneo de transtorno depressivo maior quando avaliados em um contexto clínico. Existe considerável concomitância de transtornos da personalidade esquizoide, paranoide, evitativa e borderline.
Prevalência
Em estudos de comunidades do transtorno da personalidade esquizotípica, as taxas informadas variam de 0,6% em amostras norueguesas a 4,6% em uma amostra norte-americana. A prevalência do transtorno em populações clínicas parece ser baixa (0 a 1,9%), com uma prevalência estimada mais alta na população em geral (3,9%) encontrada no National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da personalidade esquizotípica apresenta curso relativamente estável, com apenas uma pequena parte dos indivíduos vindo a desenvolver esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. O transtorno pode se manifestar primeiramente na infância e adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas, ansiedade social, baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias bizarras. Essas crianças podem parecer “estranhas” ou “excêntricas” e atrair provocação.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. O transtorno da personalidade esquizotípica parece ser familiarmente agregado, sendo mais prevalente entre familiares biológicos de primeiro grau de indiví- duos com esquizofrenia em comparação com a população em geral. Pode haver também um aumento pequeno de esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos em familiares de probandos com transtorno da personalidade esquizotípica.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Distorções cognitivas e perceptivas devem ser avaliadas no contexto do meio cultural do indivíduo. Características culturalmente determinadas disseminadas, sobretudo aquelas relativas a crenças e rituais religiosos, podem parecer esquizotípicas ao observador externo desinformado (p. ex., vodu, glossolalia, vida após a morte, xamanismo, leitura da mente, sexto sentido, crenças mágicas relativas a saúde e doença).
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno da personalidade esquizotípica pode ser um pouco mais comum no sexo masculino.
Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos mentais com sintomas psicóticos. O transtorno da personalidade esquizotípica pode ser distinguido de transtorno delirante, esquizofrenia e transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos pelo fato de todos esses transtornos serem caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (p. ex., delírios e alucinações). Para que seja dado um diagnóstico adicional de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno deve ter estado presente antes do aparecimento dos sintomas psicóticos e deve persistir quando tais sintomas estão em remissão. Quando um indivíduo tem um transtorno psicótico persistente (p. ex., esquizofrenia), antecedido de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno da personalidade deve ser também registrado, seguido de “pré-mórbido” entre parênteses.
Transtornos do neurodesenvolvimento. Pode ser bastante difícil diferenciar crianças com transtorno da personalidade esquizotípica do grupo heterogêneo de crianças solitárias e estranhas cujo comportamento é caracterizado por isolamento social pronunciado, excentricidade ou peculiaridades linguísticas e cujos diagnósticos provavelmente incluam formas mais leves de transtorno do espectro autista ou transtornos da comunicação e linguagem. Os transtornos da comunicação podem ser diferenciados pela primazia e gravidade do transtorno na linguagem e pelos aspectos característicos de linguagem prejudicada encontrados em uma avaliação especializada desta. Formas mais leves do transtorno do espectro autista são diferenciadas por sua falta de percepção social ainda maior e de reciprocidade emocional e por seus comportamentos e interesses estereotipados.
Mudança de personalidade devido a outra condição médica. O transtorno da personalidade esquizotípica deve ser distinguido de mudança de personalidade devido a outra condição médica, na qual os traços que emergem são atribuíveis aos efeitos de outra condição médica no sistema nervoso central.
Transtornos por uso de substância. O transtorno da personalidade esquizotípica deve ser também distinguido de sintomas que podem se desenvolver em associação com o uso persistente de substância.
Outros transtornos da personalidade e traços de personalidade. Outros transtornos da personalidade podem ser confundidos com transtorno da personalidade esquizotípica por terem alguns aspectos em comum. Assim, é importante distinguir entre esses transtornos com base em diferenças nos seus aspectos característicos. Entretanto, quando um indivíduo apresenta características de personalidade que atendem a critérios para um ou mais de um transtorno da personalidade além do transtorno da personalidade esquizotípica, todos podem ser diagnosticados. Ainda que os transtornos da personalidade paranoide e esquizoide possam também ser caracterizados por distanciamento social e afeto restrito, o transtorno da personalidade esquizotípica pode ser distinguido desses dois diagnósticos pela presença de distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidade ou esquisitice acentuada. Relacionamentos próximos são limitados tanto no transtorno da personalidade esquizotípica como no transtorno da personalidade evitativa; neste último, porém, um desejo ativo de relacionamentos é inibido por medo de rejeição, ao passo que no transtorno da personalidade esquizotípica há falta de desejo de relacionamentos e distanciamento persistente. Indivíduos com transtorno da personalidade narcisista podem também demonstrar desconfiança, retraimento social ou alienação; no transtorno da personalidade narcisista, porém, essas características derivam basicamente de medos de ter reveladas imperfeições ou falhas. Indivíduos com transtorno da personalidade borderline podem também apresentar sintomas transitórios que parecem psicóticos, mas eles costumam estar mais intimamente ligados a mudanças afetivas em resposta a estresse (p. ex., raiva intensa, ansiedade, desapontamento) e são geralmente mais dissociativos (p. ex., desrealização, despersonalização). Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica, por sua vez, têm maior tendência a apresentar sintomas duradouros que parecem psicóticos, os quais podem piorar sob estresse, e têm menor probabilidade de apresentarem durante todo o tempo sintomas afetivos intensos. Embora possa ocorrer isolamento social no transtorno da personalidade borderline, ele costuma ser mais comumente secundário a fracassos interpessoais repetidos devido a ataques de raiva e mudanças frequentes de humor do que resultado de falta persistente de contatos sociais e de desejo de intimidade. Além disso, pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica geralmente não demonstram os comportamentos impulsivos ou manipuladores do indivíduo com transtorno da personalidade borderline. Há, todavia, alta taxa de ocorrência concomitante dos dois transtornos, de modo que fazer tais distinções nem sempre é possível. Características esquizotípicas durante a adolescência costumam ser mais reflexo de turbulência emocional passageira do que um transtorno persistente da personalidade.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Delirante
Critérios Diagnósticos
1. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais.
2. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido.
Nota: Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delí- rio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de infestação).
3. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.
4. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes.
5. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo.
Determinar o suptipo:
Tipo erotomaníaco: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo indivíduo.
Tipo grandioso: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento (embora não reconhecido), insight ou ter feito uma descoberta importante.
Tipo ciumento: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio do indivíduo é o de que o cônjuge ou parceiro é infiel.
Tipo persecutório: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado ou obstruído na busca de objetivos de longo prazo.
Tipo somático: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais.
Tipo misto: Esse subtipo aplica-se quando não há um tema delirante predominante.
Tipo não especificado: Esse subtipo aplica-se quando a crença delirante dominante não pode ser determinada com clareza ou não está descrita nos tipos específicos (p. ex., delírios referenciais sem um componente persecutório ou grandioso proeminente).
Especificar se:
Com conteúdo bizarro: Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis, incompreensíveis e não originados de experiências comuns da vida (p. ex., a crença de um indivíduo de que um estranho retirou seus órgãos internos, substituindo-os pelos de outro sem deixar feridas ou cicatrizes).
Especificar se:
Os especificadores de curso a seguir devem ser usados somente após um ano de duração do transtorno:
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: Primeira manifestação do transtorno preenchendo os sintomas diagnósticos definidores e o critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são satisfeitos os critérios de sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é o período de tempo durante o qual uma melhora após um episódio prévio é mantida e em que os critérios definidores do transtorno estão preenchidos apenas parcialmente.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após episódio prévio durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial
Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que satisfazem os critérios para o diagnóstico do transtorno persistem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas abaixo do limiar muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais graves nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno delirante pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Subtipos
No tipo erotomaníaco, o tema central do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo indivíduo. A pessoa em relação à qual há tal convicção costuma ter condição superior (p. ex., alguém famoso ou em cargo superior no trabalho), embora possa ser um completo estranho. Tentativas de contato com o objeto do delírio são comuns. No tipo grandioso, o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento ou conhecimento ou de ter feito alguma descoberta importante. Menos comum, a pessoa pode ter o delírio de manter uma relação especial com alguém renomado ou de ser uma pessoa famosa (caso em que o indivíduo verdadeiro pode ser visto como impostor). Delírios grandiosos podem ter conteúdo religioso. Notipo ciumento, o tema central do delírio é ter um parceiro infiel. Essa crença é injustificada e está baseada em inferências incorretas apoiadas por pequenas “evidências” (p. ex., roupas desalinhadas). A pessoa com o delírio costuma confrontar o cônjuge ou o parceiro e tenta intervir na infidelidade imaginada. No tipo persecutório, o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado ou obstruído na busca de objetivos de longo prazo. Pequenas descortesias podem ser exageradas, tornando-se foco de um sistema delirante. O indivíduo afetado pode se envolver em tentativas repetidas de conseguir satisfação por alguma ação legal ou legislativa. Pessoas com delírios persecutórios costumam ser ressentidas e enraivecidas, podendo até recorrer à violência contra aqueles que, em sua opinião, lhe causam danos. No tipo somático, o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais. Podem ocorrer delírios somáticos de várias formas. Mais comum é a crença de que a pessoa emite odor desagradável, de existir uma infestação de insetos na pele ou sob ela, de haver um parasita interno, de que certas partes do corpo estão deformadas ou feias ou de que essas partes não estão funcionando.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno delirante é a presença de um ou mais delírios que persistem por pelo menos um mês (Critério A). Não é feito o diagnóstico de transtorno delirante se o indivíduo alguma vez teve apresentação de sintomas que satisfaçam o Critério A para esquizofrenia (Critério B). Independentemente do impacto direto dos delírios, prejuízos no funcionamento psicossocial podem estar mais circunscritos que os encontrados em outros transtornos psicóticos como a esquizofrenia, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito (Critério C). Se ocorrerem episódios de humor concomitantemente com os delírios, sua duração total é breve em relação à duração total dos períodos delirantes (Critério D). Os delírios não podem ser atribuídos aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Alzheimer), não sendo mais bem explicados por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo (Critério E).
Além das cinco áreas de domínios de sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, é fundamental a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem ser consequências de crenças ou transtorno delirante. Indivíduos com transtorno delirante podem ser capazes de descrever, de forma factual, que outras pessoas veem suas crenças como irracionais; são incapazes, no entanto, de aceitar isso (i.e., pode existir “insight dos fatos”, mas não um insight verdadeiro). Muitos indivíduos desenvolvem humor irritável ou disfórico, que costuma ser compreendido como uma reação às suas crenças delirantes. Raiva e comportamento violento podem ocorrer com os tipos persecutório, ciumento e erotomaníaco. A pessoa pode se envolver em comportamento litigioso ou antagonista (p. ex., envio de centenas de cartas de protesto ao governo). Podem ocorrer dificuldades legais especialmente nos tipos ciumento e erotomaníaco.
Prevalência
A prevalência ao longo da vida de um transtorno delirante foi estimada em 0,2%, e o subtipo mais frequente é o persecutório. O transtorno delirante do tipo ciumento é provavelmente mais comum em indivíduos do sexo masculino do que nos do feminino, embora não haja grandes diferenças de gênero na frequência geral do transtorno delirante.
Desenvolvimento e Curso
Em média, a função global é geralmente melhor que a observada na esquizofrenia. Embora o diagnóstico costume ser estável, parte das pessoas evolui no sentido de desenvolver esquizofrenia. O transtorno delirante tem uma relação familiar significativa com a esquizofrenia e o transtorno da personalidade esquizotípica. Embora possa ocorrer em grupos mais jovens, a condição pode ser mais prevalente em indivíduos mais velhos.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Antecedentes culturais e religiosos individuais devem ser levados em conta na avaliação de possível presença de transtorno delirante. O conteúdo dos delírios também varia conforme os contextos culturais.
Consequências Funcionais do Transtorno Delirante
O prejuízo funcional costuma ser mais circunscrito que o encontrado em outros transtornos psicóticos, ainda que possa ser substancial em alguns casos, incluindo funcionamento profissional insatisfatório e isolamento social. Quando está presente funcionamento psicossocial insatisfatório, as próprias crenças delirantes costumam ter papel importante. Uma característica comum dos indivíduos com transtorno delirante é a aparente normalidade de seu comportamento e aparência quando não estão sendo discutidas ou acionadas suas ideias delirantes.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Se um indivíduo com transtorno obsessivo-compulsivo está totalmente convencido da veracidade das crenças de seu transtorno, o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo, com o especificador com insight ausente/crenças delirantes, deve ser feito, em vez do diagnóstico de transtorno delirante. Da mesma forma, se uma pessoa com transtorno dismórfico corporal está totalmente convencida da veracidade das crenças de seu transtorno, deve ser feito o diagnóstico de transtorno dismórfico corporal, com especificador com insight ausente/crenças delirantes, em vez de transtorno delirante.
Delirium, transtorno neurocognitivo maior, transtorno psicótico devido a outra condição médica e transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Pessoas com esses transtornos podem apresentar sintomas sugestivos de transtorno delirante. Por exemplo, delírios persecutórios simples, no contexto de transtorno neurocognitivo maior, seriam diagnosticados como transtorno neurocognitivo maior com perturbações comportamentais. Um delírio psicótico induzido por substância/medicamento pode, em uma observação transversal, ter sintomatologia idêntica ao transtorno delirante, mas pode ser diferenciado pela relação cronológica do uso da substância com o aparecimento e a remissão das crenças delirantes.
Esquizofrenia e transtorno esquizofreniforme. Pode-se diferenciar transtorno delirante de esquizofrenia e de transtorno esquizofreniforme pela ausência dos demais sintomas característicos da fase ativa da esquizofrenia.
Transtornos depressivo e bipolar e transtorno esquizoafetivo. Esses transtornos podem ser diferenciados do transtorno delirante pela relação temporal entre a perturbação do humor e os delírios e pela gravidade dos sintomas de humor. Quando os delírios ocorrem exclusivamente durante os episódios de humor, o diagnóstico é transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas. Os sintomas de humor que satisfazem todos os critérios de um episódio de humor podem estar sobrepostos ao transtorno delirante. Este só pode ser diagnosticado se a duração de todos os episódios de humor permanece curta em relação à duração total da perturbação delirante. Caso contrário, é mais apropriado um diagnóstico de outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou de transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado acompanhado por outro transtorno depressivo especificado, transtorno depressivo não especificado, outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Psicótico Breve 298.8 (F23)
Critérios Diagnósticos
1. Presença de um (ou mais) dos sintomas a seguir. Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente aceito.
2. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno completo a um nível de funcionamento pré-mórbido.
3. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Especificar se:
Com estressor(es) evidente(s): (psicose reativa breve): Se os sintomas ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Sem estressor(es) evidente(s): Se os sintomas não ocorrem em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam notadamente estressantes a quase todos os indivíduos daquela cultura em circunstâncias similares.
Com início no pós-parto: Se o início é durante a gestação ou em quatro semanas após o parto.
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associado ao transtorno psicótico breve para indicar a presença da comorbidade com catatonia.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um deles pode ser classificado pela gravidade do momento (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação.”)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico breve pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno psicótico breve consiste em uma perturbação que envolve o aparecimento repentino de pelo menos um dos seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequente) ou comportamento psicomotor grosseiramente anormal, incluindo catatonia (Critério A). Início súbito é definido como uma mudança de um estado não psicótico para um estado claramente psicótico em duas semanas, geralmente sem um pródromo. Um episódio da perturbação tem duração mínima de um dia, ainda que inferior a um mês, e a pessoa eventualmente tem um retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido (Critério B). A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, por transtorno esquizoafetivo ou por esquizofrenia, nem atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., um alucinógeno) ou a outra condição médica (p. ex., hematoma subdural) (Critério C).
Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Pessoas com transtorno psicótico breve costumam vivenciar turbulência emocional ou grande confusão. Podem apresentar mudanças rápidas de um afeto intenso a outro. Ainda que a perturbação seja breve, o nível de prejuízo pode ser grave, podendo haver necessidade de supervisão para garantir o atendimento às necessidades nutricionais e higiênicas e para que a pessoa fique protegida das consequências de julgamento insatisfatório, prejuízo cognitivo ou atos baseados em delírios. Parece haver risco aumentado de comportamento suicida, particularmente durante o episódio agudo.
Prevalência
O transtorno psicótico breve, nos Estados Unidos, pode responder por 9% dos casos de primeiro surto psicótico. As perturbações psicóticas que atendem aos Critérios A e C, mas não ao Critério B, para transtorno psicótico breve (i.e., a duração dos sintomas ativos é de 1 a 6 meses em oposição à remissão em 1 mês) são mais comuns em países em desenvolvimento do que em países desenvolvidos. O transtorno psicótico breve é duas vezes mais comum no sexo feminino do que no masculino.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno psicótico breve pode aparecer na adolescência e no início da fase adulta, podendo ocorrer durante a vida toda, com idade média de início situando-se aos 30 anos. Por definição, um diagnóstico de transtorno psicótico breve exige remissão completa de todos os sintomas e eventual retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido em um mês do aparecimento da perturbação. Em algumas pessoas, a duração dos sintomas psicóticos pode ser muito breve (p. ex., alguns dias).
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Transtornos e traços de personalidade preexistentes (p. ex., transtorno da personalidade esquizotípica, transtorno da personalidade borderline ou traços de psicoticismo, como desregulação perceptiva, e no domínio da afetividade negativa, como desconfiança) podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento do transtorno.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
É importante distinguir sintomas do transtorno psicótico breve dos padrões de resposta culturalmente aceitos. Por exemplo, em algumas cerimônias religiosas, uma pessoa pode relatar ouvir vozes, mas em geral elas não persistem e não são percebidas como anormais pela maioria dos membros da comunidade. Além disso, antecedentes culturais e religiosos devem ser levados em conta quando se considera se as crenças são delirantes.
Consequências Funcionais do Transtorno Psicótico Breve
Apesar das elevadas taxas de recaída, para a maioria das pessoas, o desfecho é excelente em termos de funcionamento social e sintomatologia.
Diagnóstico Diferencial
Outras condições médicas. Uma variedade de distúrbio médicos pode se manifestar com sintomas psicóticos de breve duração. Transtorno psicótico devido a outra condição médica ou a delirium é diagnosticado quando há evidências oriundas da história, do exame físico ou dos testes laboratoriais que demonstram que os delírios ou as alucinações são consequência fisioló- gica direta de determinada condição médica (p. ex., síndrome de Cushing, tumor cerebral) (ver “Transtorno Psicótico Devido a Outra Condição Médica” mais adiante neste capítulo).
Transtornos relacionados a substâncias. Transtorno psicótico induzido por substância/ medicamento, delirium induzido por substância e intoxicação por substância são diferentes do transtorno psicótico breve pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) é considerada etiologicamente relacionada aos sintomas psicóticos (ver “Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento” mais adiante neste capítulo). Exames laboratoriais, como detecção de drogas na urina ou nível de álcool no sangue, podem ser úteis para o julgamento clínico, da mesma forma que uma história criteriosa do uso de substância, com atenção às relações temporais entre a ingestão da substância e o aparecimento dos sintomas e à natureza da substância que está sendo usada.
Transtornos depressivo e bipolar. O diagnóstico de transtorno psicótico breve não pode ser feito se os sintomas psicóticos são mais bem explicados por um episódio de humor (i.e., os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante um episódio depressivo maior, maníaco ou misto pleno).
Outros transtornos psicóticos. Se os sintomas psicóticos persistirem por um mês ou mais, o diagnóstico é de transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, transtorno depressivo com características psicóticas, transtorno bipolar com características psicóticos, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado, dependendo dos outros sintomas na apresentação. O diagnóstico diferencial entre transtorno psicótico breve e transtorno esquizofreniforme é difícil quando os sintomas psicóticos entraram em remissão antes de completar um mês em resposta a um tratamento medicamentoso bem-sucedido. Deve ser dada atenção à possibilidade de que um transtorno recorrente (p. ex., transtorno bipolar, exacerbações agudas recorrentes da esquizofrenia) seja responsável por quaisquer episódios psicóticos recorrentes.
Transtornos factício ou simulação. Um episódio de transtorno factício, com predominância de sinais e sintomas psicológicos, pode parecer um transtorno psicótico breve; todavia, em casos assim, há evidências de que os sintomas foram produzidos de forma intencional. Quando a simulação envolve sintomas aparentemente psicóticos, costuma haver evidência de que a doença está sendo simulada em prol de um objetivo compreensível.
Transtornos da personalidade. Em determinados indivíduos com transtornos da personalidade, estressores psicossociais podem precipitar períodos breves de sintomas psicóticos. Esses sintomas são geralmente transitórios e não justificam um diagnóstico separado. Se os sintomas psicóticos persistirem por pelo menos um dia, pode ser apropriado um diagnóstico adicional de transtorno psicótico breve.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Esquizofreniforme 295.40 (F20.81)
Critérios Diagnósticos
1. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
2. Um episódio do transtorno que dura pelo menos um mês, mas menos do que seis meses. Quando deve ser feito um diagnóstico sem aguardar a recuperação, ele deve ser qualificado como “provisório”.
3. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas foram descartados porque 1) nenhum episódio depressivo maior ou maníaco ocorreu concomitantemente com os sintomas da fase ativa ou 2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, estiveram presentes pela menor parte da duração total dos períodos ativo e residual da doença.
4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Especificar se:
Com características de bom prognóstico: Esse especificador exige a presença de pelo menos duas das seguintes características: início de sintomas psicóticos proeminentes em quatro semanas da primeira mudança percebida no comportamento ou funcionamento habitual; confusão ou perplexidade; bom funcionamento social e profissional pré-mórbido; ausência de afeto embotado ou plano.
Sem características de bom prognóstico: Esse especificador é aplicado se duas ou mais entre as características anteriores não estiveram presentes.
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associado ao transtorno esquizofreniforme para indicar a presença da comorbidade com catatonia.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno esquizofreniforme pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Nota: Para mais informações sobre Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico, Desenvolvimento e Curso (fatores relacionados à idade), Questões Diagnósticas Relativas à Cultura, Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero, Diagnóstico Diferencial e Comorbidade, ver as seções correspondentes em esquizofrenia.
Características Diagnósticas
Os sintomas característicos do transtorno esquizofreniforme são idênticos aos da esquizofrenia (Critério A). O transtorno esquizofreniforme se distingue por sua diferença na duração: a duração total da doença, incluindo as fases prodrômica, ativa e residual, é de pelo menos um mês, mas inferior a seis meses (Critério B). A exigência de duração para transtorno esquizofreniforme é intermediária entre aquela para transtorno psicótico breve, que dura mais de um dia e remite em um mês, e aquela para esquizofrenia, que dura pelo menos seis meses. O diagnóstico de transtorno esquizofreniforme é feito em duas condições: 1) quando um episódio da doença dura entre 1 e 6 meses, e a pessoa já se recuperou; 2) quando um indivíduo está sintomático por menos de seis meses, tempo necessário para o diagnóstico de esquizofrenia, mas ainda não se recuperou. Nesse caso, o diagnóstico deve ser registrado como “transtorno esquizofreniforme (provisório)”, porque ainda não há certeza se o indivíduo irá se recuperar da perturbação no período de seis meses. Se a perturbação persistir por mais de seis meses, o diagnóstico deve ser mudado para esquizofrenia.
Outra característica distintiva do transtorno esquizofreniforme é a falta de um critério que exija funcionamento social e profissional prejudicado. Apesar de tais prejuízos poderem potencialmente estar presentes, eles não são necessários para um diagnóstico de transtorno esquizofreniforme.
Além das cinco áreas de domínio sintomático identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação de sintomas nos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Como na esquizofrenia, não existem atualmente exames laboratoriais ou testes psicométricos para o transtorno esquizofreniforme. Há múltiplas regiões cerebrais em que as pesquisas de neuroimagem, neuropatologia e neurofisiologia indicam anormalidades, mas nada que seja diagnóstico.
Prevalência
A incidência do transtorno esquizofreniforme em diferentes contextos socioculturais é provavelmente similar à observada na esquizofrenia. Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, a incidência é baixa, possivelmente cinco vezes menor que a da esquizofrenia. Nos países em desenvolvimento, a incidência pode ser maior, em especial para o especificador “com características de bom prognóstico”; em alguns desses contextos, o transtorno esquizofreniforme pode ser tão comum quanto a esquizofrenia.
Desenvolvimento e Curso
O desenvolvimento do transtorno esquizofreniforme assemelha-se ao da esquizofrenia. Cerca de um terço dos indivíduos com diagnóstico inicial de transtorno esquizofreniforme (provisório) recupera-se em seis meses, e o transtorno esquizofreniforme é seu diagnóstico final. A maioria dos dois terços restantes irá eventualmente receber um diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Familiares de pessoas com transtorno esquizofreniforme têm risco aumentado de desenvolver esquizofrenia.
Consequências Funcionais do Transtorno Esquizofreniforme
Para a maioria das pessoas com transtorno esquizofreniforme que por fim recebem um diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, as consequências funcionais são semelhantes às destes transtornos. A maioria das pessoas tem disfunção em várias áreas do funcionamento diário, como escola ou trabalho, relações interpessoais e autocuidado. Indivíduos que se recuperam do transtorno esquizofreniforme têm melhor evolução funcional.
Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos mentais e condições médicas. Uma ampla variedade de transtornos mentais e condições médicas pode se manifestar com sintomas psicóticos que precisam ser levados em consideração no diagnóstico diferencial de transtorno esquizofreniforme, como transtorno psicótico devido a outra condição médica ou seu tratamento; delirium ou transtorno neurocognitivo maior; transtorno psicótico induzido por substância/medicamento ou delirium; transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas; transtorno esquizoafetivo; outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado; transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características catatônicas; esquizofrenia; transtorno psicótico breve; transtorno delirante; outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado; transtornos da personalidade esquizotípica, esquizoide ou paranoide; transtorno do espectro autista; transtornos que se apresentam na infância com discurso desorganizado; transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; transtorno obsessivo-compulsivo; transtorno de estresse pós-traumático; e lesão cerebral traumática.
Uma vez que os critérios diagnósticos para transtorno esquizofreniforme e esquizofrenia diferem principalmente na duração da doença, a discussão do diagnóstico diferencial de esquizofrenia aplica-se também ao transtorno esquizofreniforme.
Transtorno psicótico breve. O transtorno esquizofreniforme difere em relação à duração do transtorno psicótico breve, que dura menos de um mês.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Esquizofrenia
(não possui link)
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Transtorno Esquizoafetivo Bipolar
(não possui link)
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Transtorno Esquizoafetivo Depressivo
(não possui link)
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Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento-com delírios
Critérios Diagnósticos
1. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir:
1. Delírios.
2. Alucinações.
2. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2):
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
3. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir: Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
4. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
5. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Esse diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância somente quando os sintomas do Critério A predominarem no quadro clínico e quando forem suficientemente graves para que recebam atenção clínica.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos psicóticos induzidos por [substância/medicamento específico] estão indicados na tabela a seguir. Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de substância comórbido para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido ao transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “Transtorno por uso [de substância] leve” antes de transtorno psicótico induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno psicótico induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno comórbido por uso de substância. Se não há transtorno comórbido por uso de substância (p. ex., após uso pesado da substância uma única vez), então o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente o transtorno psicótico induzido por substância.
Especificar se (ver a Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para diagnósticos associados à classe de substâncias):
Com início durante a intoxicação: Se os critérios são preenchidos para intoxicação pela substância, e os sintomas desenvolvem-se durante a intoxicação.
Com início durante a abstinência: Se os critérios são preenchidos para abstinência da substância, e os sintomas desenvolvem-se durante, ou logo após, a abstinência.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumidamente causou os delírios ou as alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), deve ser usado o código para “outra substância”; nos casos em que a substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
O nome do transtorno é seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, para a CID-9-MC é dado um diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com um transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno psicótico induzido por cocaína 292.9, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico adicional de transtorno grave por uso de cocaína 304.20 também é dado. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., transtorno psicótico induzido por Cannabis 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno grave por uso de Cannabis; transtorno psicótico induzido por fenciclidina 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno leve por uso de fenciclidina).
CID-10-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) supostamente causadora dos delírios ou alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe do fármaco ou da droga e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” sem uso comórbido de substância deve ser usado; quando se acredita que uma substância seja um fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida” sem uso comórbido de substância.
Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substâncias comórbido (se houver) é listado primeiro, seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno psicótico induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno grave por uso de cocaína F14.259 com transtorno psicótico induzido por cocaína, com início durante intoxicação. Não é dado um diagnóstico separado do transtorno grave comórbido por uso de cocaína. Se o transtorno psicótico induzido por substância ocorre sem transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após uso pesado da substância em uma única situação), não é registrado transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.959, com início durante a intoxicação). Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser registrada separadamente (p. ex., transtorno grave por uso de Cannabis com transtorno psicótico induzido por Cannabis F12.259, com início durante a intoxicação; transtorno leve por uso de fenciclidina com transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.159, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento são delírios e/ou alucinações proeminentes (Critério A), que são considerados como devidos aos efeitos fisiológicos de uma substância/medicamento (i.e., droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina) (Critério B). As alucinações que o indivíduo percebe que são induzidas por substância/medicamento não são incluídas aqui, devendo ser diagnosticadas como intoxicação por substância ou abstinência de substância acompanhada do especificador “com perturbações da percepção” (aplicável a abstinência de álcool; intoxicação por Cannabis; abstinência de sedativo, hipnótico ou ansiolítico e intoxicação por estimulante).
Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é distinguido de um transtorno psicótico primário por meio da análise do início, do curso e de outros fatores. No caso de drogas de abuso, precisa haver evidências da história, do exame físico ou achados laboratoriais de uso de substância, intoxicação ou abstinência. Os transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento surgem durante, ou logo após, exposição a um medicamento ou após intoxicação por substância ou abstinência, mas podem persistir por semanas, ao passo que os transtornos psicóticos primários podem anteceder o início do uso de substância/medicamento ou podem ocorrer em períodos de abstinência sustentada. Quando iniciados, os sintomas psicóticos podem continuar enquanto persistir o uso da substância/medicamento. Outra consideração é a presença de características atípicas de um transtorno psicótico primário (p. ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o surgimento de delírios de novo em uma pessoa com mais de 35 anos, sem história conhecida de algum transtorno psicótico primário, sugere a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Mesmo uma história anterior de transtorno psicótico primário não descarta a possibilidade de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, fatores que sugerem que os sintomas psicóticos são mais bem justificados por um transtorno psicótico primário incluem persistência de sintomas psicóticos durante período de tempo substancial (i.e., um mês ou mais) após o término da intoxicação por substância ou abstinência aguda de substância ou após o término do uso de um medicamento, bem como história prévia de transtornos psicóticos primários recorrentes. Outras causas de sintomas psicóticos precisam ser levadas em consideração mesmo em pessoas com intoxicação por substância ou abstinência, porque problemas com uso de substância não são raros entre indivíduos com transtornos psicóticos não induzidos por substância/medicamento.
Além das quatro áreas de domínio de sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a intoxicação pelas seguintes classes de substâncias: álcool; Cannabis; alucinógenos, inclusive fenciclidina e substâncias relacionadas; inalantes; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (inclusive cocaína); outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; outras substâncias (ou substâncias desconhecidas).
Alguns dos medicamentos relatados como evocativos de sintomas psicóticos incluem anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti- -hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos (p. ex., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, outros fármacos sem receita médica (p. ex., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivos e dissulfiram. As toxinas relatadas como indutoras de sintomas psicóticos incluem anticolinesterase, inseticidas organofosforados, gás sarin e outros gases que atuam sobre o sistema nervoso, monóxido de carbono, dióxido de carbono e substâncias voláteis como combustível ou tintas.
Prevalência
É desconhecida a prevalência do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento na população em geral. Entre 7 e 25% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio de psicose em diferentes contextos têm transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno pode variar muito de acordo com a substância. Por exemplo, fumar uma dose elevada de cocaína pode produzir psicose em minutos, ao passo que pode haver necessidade de dias ou semanas com elevadas doses de álcool e uso de sedativos para produzir psicose. Transtorno psicótico induzido por álcool, com alucinações, costuma ocorrer somente após ingestão pesada e prolongada de álcool em indivíduos com transtorno moderado a grave por uso de álcool, e as alucinações são geralmente de natureza auditiva.
Transtornos psicóticos induzidos por anfetamina e cocaína partilham características clínicas similares. Delírios persecutórios podem rapidamente surgir logo após uso de anfetamina ou de um simpatomimético de ação semelhante. A alucinação com insetos ou vermes rastejantes sob ou sobre a pele (formigamento) pode levar ao ato de coçar e a grandes escoriações. Transtorno psicótico induzido por Cannabis pode surgir logo após o uso de dose elevada de Cannabis, normalmente envolvendo delírios persecutórios, ansiedade acentuada, labilidade emocional e despersonalização. O transtorno costuma ter remissão em um dia; em certos casos, no entanto, pode persistir por alguns dias.
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode, algumas vezes, persistir quando o agente ofensivo é removido, podendo ser difícil inicialmente distingui-lo de um transtorno psicótico independente. Há relatos de que agentes como anfetaminas, fenciclidina e cocaína evocam estados psicóticos temporários que por vezes podem persistir durante semanas ou mais, apesar da retirada do agente e do tratamento com medicamento neuroléptico. Em idades mais avançadas, o uso de muitos fármacos para condições médicas e a exposição a medicamentos para parkinsonismo, doença cardiovascular e outros problemas médicos podem estar associados a maior probabilidade de psicose induzida por medicamentos receitados em oposição a substâncias de abuso.
Marcadores Diagnósticos
Com substâncias para as quais é possível se avaliar os níveis sanguíneos (p. ex., nível de álcool no sangue, outros níveis quantificáveis, como digoxina), a presença de um nível consistente com toxicidade pode aumentar a certeza diagnóstica.
Consequências Funcionais do Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento costuma ser gravemente incapacitante e, consequentemente, é observado com mais frequência em salas de emergência, uma vez que os indivíduos costumam ser levados para locais de atendimento a pacientes agudos. A incapacidade, todavia, em geral é autolimitada e resolve-se com a retirada do agente ofensivo.
Diagnóstico Diferencial
Intoxicação por substância ou abstinência de substância. Indivíduos intoxicados com estimulantes, Cannabis, o opioide meperidina, fenciclidina ou os que estão tendo uma síndrome de abstinência de álcool ou sedativos podem ter alteração da percepção que reconhecem como efeitos da droga. Se o teste de realidade para essas experiências continua intacto (i.e., a pessoa reconhece que a percepção é induzida por substância, não acreditando nela ou agindo conforme), o diagnóstico não é transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, é diagnosticada intoxicação por substância ou abstinência de substância, com perturbação da percepção (p. ex., intoxicação por cocaína, com perturbação da percepção). Alucinações com flashback, capazes de ocorrer muito tempo depois de cessado o uso de alucinógenos, são diagnosticadas como transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos. Se ocorrem sintomas psicóticos induzidos por substância/medicamento exclusivamente durante o curso de delirium, como nas formas graves de abstinência alcoólica, os sintomas psicóticos são considerados uma característica associada do delirium, não sendo diagnosticados separadamente. Delírios no contexto de um transtorno neurocognitivo maior ou leve devem ser diagnosticados como transtorno neurocognitivo maior ou leve, com perturbações comportamentais.
Transtorno psicótico primário. Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é diferente de transtorno psicótico primário, como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante, transtorno psicótico breve, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado, pelo fato de se acreditar que uma substância esteja etiologicamente relacionada aos sintomas.
Transtorno psicótico devido a outra condição médica. Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento devido a tratamento prescrito para uma condição mental ou médica deve ter início enquanto o indivíduo está recebendo o medicamento (ou durante a abstinência, caso haja uma síndrome de abstinência associada ao medicamento). Como indivíduos com condi- ções médicas normalmente tomam fármacos para essas condições, o clínico deve avaliar a possibilidade de que os sintomas psicóticos sejam causados pelas consequências fisiológicas da condição médica em vez de pelo fármaco, caso em que é diagnosticado um transtorno psicótico devido a outra condição médica. Normalmente, a história oferece a base primária para esse julgamento. Por vezes, uma mudança no tratamento da condição médica (p. ex., substituição ou interrupção do fármaco) pode ser necessária para determinar de forma empírica se o medicamento é o agente causador. Se o clínico confirmar que a perturbação pode ser atribuída à condição médica e ao uso de substância/medicamento, podem ser dados os dois diagnósticos (i.e., transtorno psicótico devido a outra condição médica e transtorno psicótico induzido por substância/medicamento).
(DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
______________________________________________________________________________Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento – com alucinações
Critérios Diagnósticos
1. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir:
1. Delírios.
2. Alucinações.
2. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2):
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
3. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir: Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
4. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
5. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Esse diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância somente quando os sintomas do Critério A predominarem no quadro clínico e quando forem suficientemente graves para que recebam atenção clínica.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos psicóticos induzidos por [substância/medicamento específico] estão indicados na tabela a seguir. Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de substância comórbido para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido ao transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “Transtorno por uso [de substância] leve” antes de transtorno psicótico induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno psicótico induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno comórbido por uso de substância. Se não há transtorno comórbido por uso de substância (p. ex., após uso pesado da substância uma única vez), então o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente o transtorno psicótico induzido por substância.
Especificar se (ver a Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para diagnósticos associados à classe de substâncias):
Com início durante a intoxicação: Se os critérios são preenchidos para intoxicação pela substância, e os sintomas desenvolvem-se durante a intoxicação.
Com início durante a abstinência: Se os critérios são preenchidos para abstinência da substância, e os sintomas desenvolvem-se durante, ou logo após, a abstinência.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumidamente causou os delírios ou as alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), deve ser usado o código para “outra substância”; nos casos em que a substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
O nome do transtorno é seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, para a CID-9-MC é dado um diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com um transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno psicótico induzido por cocaína 292.9, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico adicional de transtorno grave por uso de cocaína 304.20 também é dado. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., transtorno psicótico induzido por Cannabis 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno grave por uso de Cannabis; transtorno psicótico induzido por fenciclidina 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno leve por uso de fenciclidina).
CID-10-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) supostamente causadora dos delírios ou alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe do fármaco ou da droga e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” sem uso comórbido de substância deve ser usado; quando se acredita que uma substância seja um fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida” sem uso comórbido de substância.
Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substâncias comórbido (se houver) é listado primeiro, seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno psicótico induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno grave por uso de cocaína F14.259 com transtorno psicótico induzido por cocaína, com início durante intoxicação. Não é dado um diagnóstico separado do transtorno grave comórbido por uso de cocaína. Se o transtorno psicótico induzido por substância ocorre sem transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após uso pesado da substância em uma única situação), não é registrado transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.959, com início durante a intoxicação). Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser registrada separadamente (p. ex., transtorno grave por uso de Cannabis com transtorno psicótico induzido por Cannabis F12.259, com início durante a intoxicação; transtorno leve por uso de fenciclidina com transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.159, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento são delírios e/ou alucinações proeminentes (Critério A), que são considerados como devidos aos efeitos fisiológicos de uma substância/medicamento (i.e., droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina) (Critério B). As alucinações que o indivíduo percebe que são induzidas por substância/medicamento não são incluídas aqui, devendo ser diagnosticadas como intoxicação por substância ou abstinência de substância acompanhada do especificador “com perturbações da percepção” (aplicável a abstinência de álcool; intoxicação por Cannabis; abstinência de sedativo, hipnótico ou ansiolítico e intoxicação por estimulante).
Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é distinguido de um transtorno psicótico primário por meio da análise do início, do curso e de outros fatores. No caso de drogas de abuso, precisa haver evidências da história, do exame físico ou achados laboratoriais de uso de substância, intoxicação ou abstinência. Os transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento surgem durante, ou logo após, exposição a um medicamento ou após intoxicação por substância ou abstinência, mas podem persistir por semanas, ao passo que os transtornos psicóticos primários podem anteceder o início do uso de substância/medicamento ou podem ocorrer em períodos de abstinência sustentada. Quando iniciados, os sintomas psicóticos podem continuar enquanto persistir o uso da substância/medicamento. Outra consideração é a presença de características atípicas de um transtorno psicótico primário (p. ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o surgimento de delírios de novo em uma pessoa com mais de 35 anos, sem história conhecida de algum transtorno psicótico primário, sugere a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Mesmo uma história anterior de transtorno psicótico primário não descarta a possibilidade de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, fatores que sugerem que os sintomas psicóticos são mais bem justificados por um transtorno psicótico primário incluem persistência de sintomas psicóticos durante período de tempo substancial (i.e., um mês ou mais) após o término da intoxicação por substância ou abstinência aguda de substância ou após o término do uso de um medicamento, bem como história prévia de transtornos psicóticos primários recorrentes. Outras causas de sintomas psicóticos precisam ser levadas em consideração mesmo em pessoas com intoxicação por substância ou abstinência, porque problemas com uso de substância não são raros entre indivíduos com transtornos psicóticos não induzidos por substância/medicamento.
Além das quatro áreas de domínio de sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a intoxicação pelas seguintes classes de substâncias: álcool; Cannabis; alucinógenos, inclusive fenciclidina e substâncias relacionadas; inalantes; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (inclusive cocaína); outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; outras substâncias (ou substâncias desconhecidas).
Alguns dos medicamentos relatados como evocativos de sintomas psicóticos incluem anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti- -hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos (p. ex., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, outros fármacos sem receita médica (p. ex., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivos e dissulfiram. As toxinas relatadas como indutoras de sintomas psicóticos incluem anticolinesterase, inseticidas organofosforados, gás sarin e outros gases que atuam sobre o sistema nervoso, monóxido de carbono, dióxido de carbono e substâncias voláteis como combustível ou tintas.
Prevalência
É desconhecida a prevalência do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento na população em geral. Entre 7 e 25% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio de psicose em diferentes contextos têm transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno pode variar muito de acordo com a substância. Por exemplo, fumar uma dose elevada de cocaína pode produzir psicose em minutos, ao passo que pode haver necessidade de dias ou semanas com elevadas doses de álcool e uso de sedativos para produzir psicose. Transtorno psicótico induzido por álcool, com alucinações, costuma ocorrer somente após ingestão pesada e prolongada de álcool em indivíduos com transtorno moderado a grave por uso de álcool, e as alucinações são geralmente de natureza auditiva.
Transtornos psicóticos induzidos por anfetamina e cocaína partilham características clínicas similares. Delírios persecutórios podem rapidamente surgir logo após uso de anfetamina ou de um simpatomimético de ação semelhante. A alucinação com insetos ou vermes rastejantes sob ou sobre a pele (formigamento) pode levar ao ato de coçar e a grandes escoriações. Transtorno psicótico induzido por Cannabis pode surgir logo após o uso de dose elevada de Cannabis, normalmente envolvendo delírios persecutórios, ansiedade acentuada, labilidade emocional e despersonalização. O transtorno costuma ter remissão em um dia; em certos casos, no entanto, pode persistir por alguns dias.
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode, algumas vezes, persistir quando o agente ofensivo é removido, podendo ser difícil inicialmente distingui-lo de um transtorno psicótico independente. Há relatos de que agentes como anfetaminas, fenciclidina e cocaína evocam estados psicóticos temporários que por vezes podem persistir durante semanas ou mais, apesar da retirada do agente e do tratamento com medicamento neuroléptico. Em idades mais avançadas, o uso de muitos fármacos para condições médicas e a exposição a medicamentos para parkinsonismo, doença cardiovascular e outros problemas médicos podem estar associados a maior probabilidade de psicose induzida por medicamentos receitados em oposição a substâncias de abuso.
Marcadores Diagnósticos
Com substâncias para as quais é possível se avaliar os níveis sanguíneos (p. ex., nível de álcool no sangue, outros níveis quantificáveis, como digoxina), a presença de um nível consistente com toxicidade pode aumentar a certeza diagnóstica.
Consequências Funcionais do Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento costuma ser gravemente incapacitante e, consequentemente, é observado com mais frequência em salas de emergência, uma vez que os indivíduos costumam ser levados para locais de atendimento a pacientes agudos. A incapacidade, todavia, em geral é autolimitada e resolve-se com a retirada do agente ofensivo.
Diagnóstico Diferencial
Intoxicação por substância ou abstinência de substância. Indivíduos intoxicados com estimulantes, Cannabis, o opioide meperidina, fenciclidina ou os que estão tendo uma síndrome de abstinência de álcool ou sedativos podem ter alteração da percepção que reconhecem como efeitos da droga. Se o teste de realidade para essas experiências continua intacto (i.e., a pessoa reconhece que a percepção é induzida por substância, não acreditando nela ou agindo conforme), o diagnóstico não é transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, é diagnosticada intoxicação por substância ou abstinência de substância, com perturbação da percepção (p. ex., intoxicação por cocaína, com perturbação da percepção). Alucinações com flashback, capazes de ocorrer muito tempo depois de cessado o uso de alucinógenos, são diagnosticadas como transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos. Se ocorrem sintomas psicóticos induzidos por substância/medicamento exclusivamente durante o curso de delirium, como nas formas graves de abstinência alcoólica, os sintomas psicóticos são considerados uma característica associada do delirium, não sendo diagnosticados separadamente. Delírios no contexto de um transtorno neurocognitivo maior ou leve devem ser diagnosticados como transtorno neurocognitivo maior ou leve, com perturbações comportamentais.
Transtorno psicótico primário. Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é diferente de transtorno psicótico primário, como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante, transtorno psicótico breve, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado, pelo fato de se acreditar que uma substância esteja etiologicamente relacionada aos sintomas.
Transtorno psicótico devido a outra condição médica. Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento devido a tratamento prescrito para uma condição mental ou médica deve ter início enquanto o indivíduo está recebendo o medicamento (ou durante a abstinência, caso haja uma síndrome de abstinência associada ao medicamento). Como indivíduos com condi- ções médicas normalmente tomam fármacos para essas condições, o clínico deve avaliar a possibilidade de que os sintomas psicóticos sejam causados pelas consequências fisiológicas da condição médica em vez de pelo fármaco, caso em que é diagnosticado um transtorno psicótico devido a outra condição médica. Normalmente, a história oferece a base primária para esse julgamento. Por vezes, uma mudança no tratamento da condição médica (p. ex., substituição ou interrupção do fármaco) pode ser necessária para determinar de forma empírica se o medicamento é o agente causador. Se o clínico confirmar que a perturbação pode ser atribuída à condição médica e ao uso de substância/medicamento, podem ser dados os dois diagnósticos (i.e., transtorno psicótico devido a outra condição médica e transtorno psicótico induzido por substância/medicamento).
(DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
______________________________________________________________________________
Catatonia Associada a Outro Transtorno Mental
(não possui link)
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Transtorno Catatônico Devido a Outra Condição Médica
(não possui link)
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Catatonia Não Especificada
(não possui link)
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Outro Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Especificado
(não possui link)
______________________________________________________________________________
Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Não Especificado
(não possui link)
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Capítulo 3: Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados
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Transtorno Bipolar Tipo I
Critérios Diagnósticos
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
1. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
2. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
3. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
4. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
5. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica. Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Episódio Hipomaníaco
1. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
2. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
3. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
4. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
5. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
6. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
7. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.
Episódio Depressivo Maior
1. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.
2. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
3. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
4. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural, doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício do juízo clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.¹
Transtorno Bipolar Tipo I
1. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio Maníaco” descritos anteriormente).
2. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno bipolar tipo I baseia-se no tipo de episódio atual ou mais recente e em sua condição quanto a gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas só são indicadas se todos os critérios estiverem atualmente presentes para episódio maníaco ou depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados somente se todos os critérios não estão atualmente presentes para episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior. Os códigos são descritos a seguir:
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na ordem a seguir: transtorno bipolar tipo I, tipo do episódio atual ou mais recente, especificadores de gravidade/características psicóticas/remissão, seguidos por tantos especificadores sem códigos quantos se aplicarem ao episódio atual ou mais recente.
Especificar:
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com ciclagem rápida
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com catatonia. Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1).
Com início no periparto
Com padrão sazonal
Características Diagnósticas
A característica essencial de um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento persistente da atividade ou da energia, com duração de pelo menos uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária), acompanhado por pelo menos três sintomas adicionais do Critério B. Se o humor é irritável em vez de elevado ou expansivo, pelo menos quatro sintomas do Critério B devem estar presentes.
O humor, em um episódio maníaco, costuma ser descrito como eufórico, excessivamente alegre, elevado ou “sentindo-se no topo do mundo”. Em certos casos, o humor é tão anormalmente contagiante que é reconhecido com facilidade como excessivo e pode ser caracterizado por entusiasmo ilimitado e indiscriminado para interações interpessoais, sexuais ou profissionais. Por exemplo, a pessoa pode espontaneamente iniciar conversas longas com estranhos em público. Algumas vezes, o humor predominante é irritável em vez de elevado, em particular quando os desejos do indivíduo são negados ou quando ele esteve usando substâncias. Mudanças rápidas no humor durante períodos breves de tempo podem ocorrer, sendo referidas como labilidade (i.e., alternância entre euforia, disforia e irritabilidade). Em crianças, felicidade, tolice e “estupidez” são normais no contexto de ocasiões especiais; se esses sintomas, porém, são recorrentes, inadequados ao contexto e além do esperado para o nível de desenvolvimento da criança, podem satisfazer o Critério A. Se a felicidade for incomum para a criança (i.e., diferente da habitual) e a mudança de humor ocorrer concomitantemente aos sintomas que satisfazem o Critério B para mania, aumenta a certeza diagnóstica; a mudança de humor deve, entretanto, estar acompanhada de aumento persistente da atividade ou da energia, que é evidente aos que conhecem bem a criança.
Durante o episódio maníaco, a pessoa pode se envolver em vários projetos novos ao mesmo tempo. Os projetos costumam ser iniciados com pouco conhecimento do tópico, sendo que nada parece estar fora do alcance do indivíduo. Os níveis de atividade aumentados podem se manifestar em horas pouco habituais do dia.
Autoestima inflada costuma estar presente, variando de autoconfiança sem críticas a grandiosidade acentuada, podendo chegar a proporções delirantes (Critério B1). Apesar da falta de qualquer experiência ou talento particular, o indivíduo pode dar início a tarefas complexas, como escrever um romance ou buscar publicidade por alguma invenção impraticável. Delírios de grandeza (p. ex., de ter um relacionamento especial com uma pessoa famosa) são comuns. Em crianças, supervalorização das capacidades e crença de que, por exemplo, podem ser as melhores no esporte ou as mais inteligentes em sala de aula são comuns; quando, no entanto, essas crenças estão presentes apesar de evidências claras do contrário, ou a criança tenta atos claramente perigosos e, mais importante, representa uma mudança de seu comportamento habitual, o critério de grandiosidade deve ser satisfeito.
Uma das características mais comuns é a redução da necessidade de sono (Critério B2), que difere da insônia, em que o indivíduo deseja dormir ou sente necessidade disso, mas não consegue. Ele pode dormir pouco, se conseguir, ou pode acordar várias horas mais cedo que o habitual, sentindo-se repousado e cheio de energia. Quando o distúrbio do sono é grave, o indivíduo pode ficar sem dormir durante dias e não ter cansaço. Frequentemente, a redução da necessidade de sono anuncia o início de um episódio maníaco.
A fala pode ser rápida, pressionada, alta e difícil de interromper (Critério B3). Os indivíduos podem falar continuamente e sem preocupação com os desejos de comunicação de outras pessoas, frequentemente de forma invasiva ou sem atenção à relevância do que é dito. Algumas vezes, a fala caracteriza-se por piadas, trocadilhos, bobagens divertidas e teatralidade, com maneirismos dramáticos, canto e gestos excessivos. A intensidade e o tom da fala costumam ser mais importantes que o que está sendo transmitido. Quando o humor está mais irritável do que expansivo, a fala pode ser marcada por reclamações, comentários hostis ou tiradas raivosas, especialmente se feitas tentativas para interromper o indivíduo. Sintomas do Critério A e do Critério B podem vir acompanhados de sintomas do polo oposto (i.e., depressivo) (ver o especificador “com características mistas”, p. 149-150).
Com frequência, os pensamentos do indivíduo fluem a uma velocidade maior do que aquela que pode ser expressa na fala (Critério B4). É comum haver fuga de ideias, evidenciada por um fluxo quase contínuo de fala acelerada, com mudanças repentinas de um tópico a outro. Quando a fuga de ideias é grave, a fala pode se tornar desorganizada, incoerente e particularmente sofrida para o indivíduo. Os pensamentos às vezes são sentidos como tão abarrotados que fica difícil falar.
A distratibilidade (Critério B5) é evidenciada por incapacidade de filtrar estímulos externos irrelevantes (p. ex., a roupa do entrevistador, os ruídos ou as conversas de fundo, os móveis da sala) e, com frequência, não permite que os indivíduos em episódio maníaco mantenham uma conversa racional ou respeitem orientações.
O aumento da atividade dirigida a objetivos frequentemente consiste em planejamento excessivo e participação em múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas. Impulso, fantasia e comportamento sexuais aumentados costumam estar presentes. Indivíduos em episódio maníaco costumam mostrar aumento da sociabilidade (p. ex., renovar velhas amizades ou telefonar para amigos ou até mesmo estranhos), sem preocupação com a natureza incômoda, dominadora e exigente dessas interações. Com frequência, exibem agitação ou inquietação psicomotoras (i.e., atividade sem uma finalidade), andando de um lado a outro ou mantendo múltiplas conversas simultaneamente. Há os que escrevem demasiadas cartas, e-mails, mensagens de texto, etc., sobre assuntos diversos a amigos, figuras públicas ou meios de comunicação.
O critério de aumento da atividade pode ser difícil de averiguar em crianças; quando, porém, a criança assume várias tarefas simultaneamente, começa a elaborar planos complicados e irreais para projetos, desenvolve preocupações sexuais antes ausentes e inadequadas ao nível de desenvolvimento (não justificadas por abuso sexual ou exposição a material de sexo explícito), o Critério B pode ser satisfeito com base no juízo clínico. É fundamental determinar se o comportamento representa uma mudança em relação ao habitual da criança; se ocorre na maior parte do dia, quase todos os dias, durante o período de tempo necessário; e se ocorre em associação temporal com outros sintomas de mania.
Humor expansivo, otimismo excessivo, grandiosidade e juízo crítico prejudicado costumam levar a envolvimento imprudente em atividades como surtos de compras, doação de objetos pessoais, direção imprudente, investimentos financeiros insensatos e promiscuidade sexual incomuns ao indivíduo, mesmo quando essas atividades podem levar a consequências catastróficas (Critério B7). O indivíduo pode adquirir muitos itens desnecessários sem que tenha dinheiro para pagar por eles e, em alguns casos, doar esses objetos. O comportamento sexual pode incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos, em geral sem atenção a risco de doenças sexualmente transmissíveis ou consequências interpessoais.
O episódio maníaco deve provocar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou necessitar de hospitalização para a prevenção de dano a si ou a outras pessoas (p. ex., perdas financeiras, atividades ilegais, perda de emprego, comportamento autodestrutivo). Por definição, a presença de características psicóticas durante um episódio maníaco também satisfaz o Critério C.
Sinais ou sintomas de mania que são atribuídos a efeitos fisiológicos de uma droga de abuso (p. ex., no contexto de intoxicação por cocaína ou anfetamina), a efeitos colaterais de medicamentos ou tratamentos (p. ex., esteroides, L-dopa, antidepressivos, estimulantes) ou a outra condição médica não justificam o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Um episódio maníaco completo, no entanto, surgido durante tratamento (p. ex., medicamentos, eletroconvulsoterapia, fototerapia) ou uso de droga e que persiste além do efeito fisiológico do agente indutor (i.e., após o medicamento estar completamente ausente do organismo do indivíduo ou os efeitos esperados da eletroconvulsoterapia estarem totalmente dissipados) é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio maníaco (Critério D). Indica-se cautela para que um ou mais sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de um episódio maníaco ou hipomaníaco nem necessariamente uma indicação de diátese bipolar. É necessário preencher o critério para um episódio maníaco para se fazer o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I, mas não há necessidade de haver episódios hipomaníacos ou depressivos maiores. Eles podem, contudo, anteceder ou seguir um episódio maníaco. Descrições completas das características diagnósticas de um episódio hipomaníaco podem ser encontradas no texto do transtorno bipolar tipo II, e as características de um episódio depressivo maior estão descritas no texto sobre transtorno depressivo maior.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Durante um episódio maníaco, é comum os indivíduos não perceberem que estão doentes ou necessitando de tratamento, resistindo, com veemência, às tentativas de tratamento. Podem mudar a forma de se vestir, a maquiagem ou a aparência pessoal para um estilo com maior apelo sexual ou extravagante. Alguns percebem maior acurácia olfativa, auditiva ou visual. Jogos de azar e comportamentos antissociais podem acompanhar o episódio maníaco. Há pessoas que podem se tornar hostis e fisicamente ameaçadoras a outras e, quando delirantes, podem agredir fisicamente ou suicidar-se. As consequências catastróficas de um episódio maníaco (p. ex., hospitalização involuntária, dificuldades com a justiça, dificuldades financeiras graves) costumam resultar do juízo crítico prejudicado, da perda de insight e da hiperatividade.
O humor pode mudar rapidamente para raiva ou depressão. Podem ocorrer sintomas depressivos durante um episódio maníaco e, quando presentes, durar momentos, horas ou, mais raramente, dias (ver o especificador “com características mistas”, p. 149-150).
Prevalência
A prevalência em 12 meses estimada nos Estados Unidos foi de 0,6% para transtorno bipolar tipo I, como definido no DSM-IV. A prevalência em 12 meses do transtorno em 11 países variou de 0,0 a 0,6%. A razão da prevalência ao longo da vida entre indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino é de aproximadamente 1,1:1.
Desenvolvimento e Curso
A média de idade de início do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior é de cerca de 18 anos para transtorno bipolar tipo I. Considerações especiais são necessárias para o diagnóstico em crianças. Uma vez que crianças com a mesma idade podem estar em estágios do desenvolvimento diferentes, fica difícil definir com precisão o que é “normal” ou “esperado” em um determinado ponto. Assim, cada criança deve ser considerada de acordo com seu comportamento habitual. O início ocorre ao longo do ciclo de vida, inclusive os primeiros sintomas podem iniciar aos 60 ou 70 anos. O início dos sintomas maníacos (p. ex., desinibição sexual ou social) no fim da vida adulta ou na senescência deve indicar a possibilidade de condições médicas (p. ex., transtorno neurocognitivo frontotemporal) e de ingestão ou abstinência de substância.
Mais de 90% dos indivíduos que tiveram um único episódio de mania têm episódios recorrentes de humor. Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente antes de um episódio depressivo maior. Pessoas com transtorno bipolar tipo I que tiveram múltiplos episódios (quatro ou mais) de humor (depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco) em um ano recebem o especificador “com ciclagem rápida”.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Transtorno bipolar é mais comum em países com pessoas com renda elevada do que com renda mais baixa (1,4 vs. 0,7%). Pessoas separadas, divorciadas ou viúvas têm taxas mais altas de transtorno bipolar tipo I do que aquelas casadas ou que nunca casaram, mas o sentido em que a associação se modifica não é clara.
Genéticos e fisiológicos. História familiar de transtorno bipolar é um dos fatores de risco mais fortes e mais consistentes para transtornos dessa categoria. Há, em média, risco 10 vezes maior entre parentes adultos de indivíduos com transtornos bipolar tipo I e tipo II. A magnitude do risco aumenta com o grau de parentesco. Esquizofrenia e transtorno bipolar provavelmente partilham uma origem genética, refletida na coagregação familiar de esquizofrenia e transtorno bipolar.
Modificadores do curso. Depois que uma pessoa teve um episódio maníaco com características psicóticas, há maior probabilidade de os episódios maníacos subsequentes incluírem características psicóticas. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual está acompanhado de características psicóticas incongruentes com o humor.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Há poucas informações sobre diferenças culturais específicas na apresentação do transtorno bipolar tipo I. Uma explicação possível para isso pode ser a de que os instrumentos diagnósticos costumam ser traduzidos e aplicados em culturas diferentes sem validação transcultural. Em um estudo norte-americano, a prevalência em 12 meses de transtorno bipolar tipo I foi significativamente mais baixa para afro-caribenhos do que para afro-americanos ou brancos.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Indivíduos do sexo feminino são mais suscetíveis a estados de ciclagem rápida e mistos e a padrões de comorbidade que diferem daqueles do sexo masculino, incluindo taxas mais altas de transtornos alimentares ao longo da vida. Indivíduos do sexo feminino com transtorno bipolar tipo I ou tipo II têm maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos. Também têm risco maior ao longo da vida de transtorno por uso de álcool do que os indivíduos do sexo masculino e uma probabilidade ainda maior de transtorno por uso de álcool do que indivíduos do sexo feminino na população em geral.
Risco de Suicídio
O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas com transtorno bipolar é estimado em pelo menos 15 vezes o da população em geral. Na verdade, o transtorno bipolar pode responder por um quarto de todos os suicídios. História pregressa de tentativa de suicídio e o percentual de dias passados em depressão no ano anterior estão associados com risco maior de tentativas de suicídio e sucesso nessas tentativas.
Consequências Funcionais do Transtorno Bipolar Tipo I
Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar retornem a um nível totalmente funcional entre os episódios, aproximadamente 30% mostram prejuízo importante no funcionamento profissional. A recuperação funcional está muito aquém da recuperação dos sintomas, em especial em relação à recuperação do funcionamento profissional, resultando em condição socioeconômica inferior apesar de níveis equivalentes de educação, quando comparados com a população em geral. Indivíduos com transtorno bipolar tipo I têm desempenho pior do que pessoas saudáveis em testes cognitivos. Os prejuízos cognitivos podem contribuir para dificuldades profissionais e interpessoais e persistir ao longo da vida, mesmo durante períodos eutímicos.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno depressivo maior. Transtorno depressivo maior pode também vir acompanhado de sintomas hipomaníacos ou maníacos (i.e., menos sintomas ou por período menor do que o necessário para mania ou hipomania). Quando o indivíduo se apresenta em um episódio de depressão maior, deve-se atentar para episódios anteriores de mania ou hipomania. Sintomas de irritabilidade podem estar associados a transtorno depressivo maior ou a transtorno bipolar, aumentando a complexidade diagnóstica.
Outros transtornos bipolares. O diagnóstico de transtorno bipolar tipo I diferencia-se do de transtorno bipolar tipo II pela presença de algum episódio anterior de mania. Outro transtorno bipolar e transtornos relacionados especificado ou transtorno bipolar e transtornos relacionados não especificado devem ser diferenciados dos transtornos bipolar tipo I e tipo II, considerando-se se os episódios com sintomas maníacos ou hipomaníacos ou os episódios com sintomas depressivos preenchem plenamente ou não os critérios para aquelas condições.
Um transtorno bipolar devido a outra condição médica pode ser diferenciado dos transtornos bipolar tipo I e tipo II pela identificação, baseada nas melhores evidências clínicas, de uma condição médica com relação causal.
Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático ou outros transtornos de ansiedade. Esses transtornos devem ser considerados no diagnóstico diferencial tanto como transtorno primário quanto, em alguns casos, como transtorno comórbido. Uma história clínica cuidadosa é necessária para diferenciar transtorno de ansiedade generalizada de transtorno bipolar, uma vez que ruminações ansiosas podem ser confundidas com pensamentos acelerados, e esforços para minimizar sentimentos de ansiedade podem ser entendidos como comportamento impulsivo. Da mesma maneira, sintomas de transtorno de estresse pós-traumático precisam ser diferenciados de transtorno bipolar. É útil considerar a natureza episódica dos sintomas descritos, bem como avaliar possíveis desencadeadores dos sintomas, ao ser feito esse diagnóstico diferencial.
Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento. Transtornos por uso de substâncias podem se manifestar com sintomas maníacos induzidos por substância/medicamento e precisam ser diferenciados de transtorno bipolar tipo I. A resposta a estabilizadores do humor durante mania induzida por substância/medicamento pode não ser, necessariamente, suficiente para se diagnosticar transtorno bipolar. Pode existir sobreposição substancial diante da tendência de pessoas com transtorno bipolar tipo I a utilizar substâncias em demasia durante um episódio. Um diagnóstico primário de transtorno bipolar deve ser estabelecido com base nos sintomas que persistem depois que as substâncias não estejam mais sendo usadas.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Este transtorno pode ser erroneamente diagnosticado como transtorno bipolar, em especial em adolescentes e crianças. São muitos os sintomas sobrepostos com os sintomas de mania, como fala rápida, pensamentos acelerados, distratibilidade e menor necessidade de sono. A “dupla contagem” de sintomas voltados tanto ao TDAH como ao transtorno bipolar pode ser evitada se o clínico esclarecer se o(s) sintoma(s) representa(m) um episódio distinto.
Transtornos da personalidade. Os transtornos da personalidade, como o transtorno da personalidade borderline, podem ter sobreposição sintomática substancial com transtornos bipolares, uma vez que labilidade do humor e impulsividade são comuns nas duas condições. Para o diagnóstico de transtorno bipolar, os sintomas devem representar um episódio distinto e um aumento notável em relação ao comportamento habitual do indivíduo. Não deve ser feito diagnóstico de transtorno da personalidade durante episódio de humor não tratado.
Transtornos com irritabilidade acentuada. Em indivíduos com irritabilidade importante, especialmente crianças e adolescentes, deve-se ter o cuidado de diagnosticar transtorno bipolar apenas aos que tiveram um episódio claro de mania ou hipomania – isto é, um período de tempo distinto, com a duração necessária, durante o qual a irritabilidade foi claramente diferente do comportamento habitual do indivíduo e foi acompanhada pelo início dos sintomas do Critério B. Quando a irritabilidade de uma criança é persistente e particularmente grave, é mais apropriado o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. De fato, quando qualquer criança está sendo avaliada para mania, é fundamental que os sintomas representem uma mudança inequívoca de seu comportamento típico.
Comorbidade
Transtornos mentais comórbidos são comuns, sendo os mais frequentes os transtornos de ansiedade (p. ex., ataques de pânico, transtorno de ansiedade social [fobia social], fobia específica), que ocorrem em cerca de três quartos dos indivíduos. Qualquer transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do controle de impulsos ou da conduta (p. ex., transtorno explosivo intermitente, transtorno de oposição desafiante, transtorno da conduta) e qualquer transtorno por uso de substância (p. ex., transtorno por uso de álcool) ocorrem em mais da metade dos indivíduos com transtorno bipolar tipo I. Adultos com transtorno bipolar tipo I apresentam taxas elevadas de condições médicas comórbidas sérias e/ou não tratadas. Síndrome metabólica e enxaqueca são mais comuns entre pessoas com transtorno bipolar do que na população em geral. Mais da metade das pessoas cujos sintomas satisfazem os critérios de transtorno bipolar tem um transtorno por uso de álcool, e aquelas com os dois transtornos têm grande risco de tentar suicídio.
¹ Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa tipicamente envolve a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida em razão dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Bipolar Tipo II
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Transtorno Ciclotímico 301.13 (F34.0)
Critérios Diagnósticos
1. Por pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes), presença de vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior.
2. Durante o período antes citado de dois anos (um ano em crianças e adolescentes), os períodos hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo menos metade do tempo, e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por mais que dois meses consecutivos.
3. Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos.
4. Os sintomas do Critério A não são mais bem explicados por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno espectro da esquizofrenia e outro transtorno fisiológico não especificado.
5. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
6. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Com sintomas ansiosos
Características Diagnósticas
O transtorno ciclotímico tem como característica essencial a cronicidade e a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos distintos entre si (Critério A). Os sintomas hipomaníacos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os critérios de um episódio hipomaníaco; e os sintomas depressivos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os critérios de um episódio depressivo maior. Durante o período inicial de dois anos (um ano para crianças e adolescentes), os sintomas precisam ser persistentes (presentes na maioria dos dias), e qualquer intervalo sem sintomas não pode durar mais do que dois meses (Critério B). O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito somente quando os critérios para episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos (Critério C).
Se um indivíduo com transtorno ciclotímico subsequente (i.e., após os primeiros dois anos em adultos e um ano em crianças e adolescentes) apresenta um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico muda para transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipo I, outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado (subclassificado como episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior), respectivamente, e o diagnóstico de transtorno ciclotímico é abandonado.
O diagnóstico de transtorno ciclotímico não é feito se o padrão de mudanças do humor é mais bem explicado por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado (Critério D), caso em que os sintomas de humor são considerados características associadas ao transtorno psicótico. A perturbação do humor também não deve ser atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo) (Critério E). Embora alguns indivíduos possam funcionar particularmente bem durante certos períodos de hipomania, ao longo do curso prolongado do transtorno deve ocorrer sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo em consequência da perturbação do humor (Critério F). O prejuízo pode se desenvolver em decorrência de períodos prolongados de mudanças cíclicas do humor, frequentemente imprevisíveis (p. ex., o indivíduo pode ser visto como temperamental, mal-humorado, imprevisível, incoerente ou não confiável).
Prevalência
A prevalência ao longo da vida do transtorno ciclotímico é de 0,4 a 1%. A prevalência em clínicas de transtorno do humor pode variar de 3 a 5%. Na população em geral, o transtorno ciclotímico aparenta ser igualmente comum em ambos os sexos. Em ambientes clínicos, indivíduos do sexo feminino com o transtorno provavelmente buscam mais o atendimento em comparação com os do masculino.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno ciclotímico costuma ter início na adolescência ou no início da vida adulta e é, às vezes, considerado reflexo de uma predisposição do temperamento a outros transtornos apresentados neste capítulo. O transtorno ciclotímico normalmente tem início insidioso e curso persistente. Há risco de 15 a 50% de um indivíduo com transtorno ciclotímico desenvolver posteriormente transtorno bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II. O início de sintomas hipomaníacos e depressivos persistentes e oscilantes no fim da vida adulta precisa ser claramente diferenciado de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica e de transtorno depressivo devido a outra condição médica (p. ex., esclerose múltipla) antes de ser dado diagnóstico de transtorno ciclotímico. Entre crianças com transtorno ciclotímico, a idade média do início dos sintomas é 6,5 anos.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II são mais comuns entre parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com transtorno ciclotímico do que na população em geral. Pode, ainda, haver risco familiar aumentado de transtornos relacionados a substâncias. O transtorno ciclotímico pode ser mais comum em parentes biológicos de primeiro grau de indivíduos com transtorno bipolar tipo I do que na população em geral.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica e transtorno depressivo devido a outra condição médica. O diagnóstico de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica ou transtorno depressivo devido a outra condição médica é realizado quando a perturbação do humor é avaliada como atribuível ao efeito fisiológico de uma condição médica específica, normalmente crônica (p. ex., hipertireoidismo). Essa determinação baseia-se na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais. Quando avaliado que os sintomas hipomaníacos e depressivos não são consequência fisiológica da condição médica, o transtorno mental primário (i.e., transtorno ciclotímico) e a condição médica são diagnosticados. Por exemplo, seria esse o caso se os sintomas de humor fossem considerados como a consequência psicológica (não fisiológica) de ter uma condição médica crônica, ou quando não houver relação etiológica entre os sintomas hipomaníacos e depressivos e a condição médica.
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento. Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento são diferentes de transtorno ciclotímico pelo fato de que uma substância/medicamento (sobretudo estimulantes) tem relação etiológica com a perturbação do humor. As frequentes alterações de humor sugestivas de transtorno ciclotímico em geral se dissipam após a cessação do uso da substância/medicamento.
Transtorno bipolar tipo I, com ciclagem rápida, e transtorno bipolar tipo II, com ciclagem rápida.Os dois transtornos podem se assemelhar ao transtorno ciclotímico devido às mudanças frequentes e acentuadas no humor. Por definição, no transtorno ciclotímico, os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, nunca foram satisfeitos, ao passo que o especificador “com ciclagem rápida” para transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II exige a presença de episódios completos de humor.
Transtorno da personalidade borderline. O transtorno da personalidade borderline está associado a mudanças acentuadas no humor que podem sugerir transtorno ciclotímico. Se os critérios forem preenchidos para os dois transtornos, ambos devem ser diagnosticados. Comorbidade Transtornos relacionados a substâncias e transtornos do sono (i.e., dificuldades para iniciar e manter o sono) podem estar presentes em pessoas com transtorno ciclotímico. A maior parte das crianças com transtorno ciclotímico tratadas em ambulatórios psiquiátricos tem transtornos mentais comórbidos e apresenta mais propensão do que outros pacientes pediátricos com transtornos mentais para ter comorbidade com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/Medicamento
Critérios Diagnósticos
1. Perturbação acentuada e persistente no humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor eufórico, expansivo ou irritável, com ou sem humor deprimido, ou redução marcadamente diminuída no interesse ou no prazer em todas ou quase todas as atividades.
2. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais dos itens (1) e (2):
3. Os sintomas do Critério A desenvolveram-se durante ou logo depois de intoxicação ou abstinência da substância ou após a exposição ao medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
4. A perturbação no humor não é mais bem explicada por transtorno bipolar ou transtorno relacionado que não é induzido por substância/medicamento. Tais evidências de um transtorno bipolar ou transtorno relacionado independente podem incluir:
Os sintomas antecedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial de tempo (p. ex., cerca de um mês) após a interrupção de abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outra evidência sugerindo a existência de transtorno bipolar e transtorno relacionado não induzido por substância/medicamento independente (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
5. A perturbação no humor não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
6. A perturbação no humor causa sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para transtorno bipolar e transtornos relacionados induzido por [substância/medicamento específico] estão indicados na tabela a seguir. Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de substância comórbido presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido a transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, o número da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não houver transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após um único uso pesado da substância), o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância.
http://www.acaciapsi.com.br/wp-content/uploads/2015/08/transtorno-bipolar-induzido-por-substancia.png
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento termina com o nome da substância (p. ex., cocaína, dexametasona) que supostamente causou os sintomas de humor bipolar. O código diagnóstico é selecionado da tabela, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma classe (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que uma substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
O nome do transtorno é seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxica- ção, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10- -MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, a CID-9-MC fornece um código separado para transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas irritáveis que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno por uso de cocaína grave, o diagnóstico é transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína 292.84, com início durante a intoxicação. É também dado um diagnóstico adicional de transtorno por uso de cocaína grave 304.20. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel importante no desenvolvimento de sintomas de humor bipolar, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por metilfenidato 292.84, com início durante a intoxicação; transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por dexametasona 292.84, com início durante a intoxicação).
CID-10-MC. O nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento termina com a substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que supostamente causou os sintomas de humor bipolar. O código diagnóstico é selecionado da tabela, com base na classe da substância e na presença ou ausência de transtorno comórbido por uso de substância. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que se acredita que uma substância seja o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
Ao registrar o nome do transtorno, é listado primeiro o transtorno por uso de substância comórbido (se houver), seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de sintomas irritáveis que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno por uso de cocaína grave, o diagnóstico é transtorno por uso de cocaína grave com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por cocaína F14.24, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico separado da comorbidade de transtorno por uso de cocaína grave não é estabelecido. Se o transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância ocorrer sem a comorbidade com transtorno por uso de substância (p. ex., após um único uso pesado da substância), não é registrado transtorno por uso de substância (p. ex., transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por anfetamina F15.94, com início durante a intoxicação). Quando se acreditar que mais de uma substância desempenha papel importante no desenvolvimento de sintomas de humor bipolar, cada uma deve ser listada em separado (p. ex., transtorno por uso de metilfenidato grave com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por metilfenidato F15.24, com início durante a intoxicação; transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por dexametasona F19.94, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características diagnósticas do transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento são essencialmente as mesmas que as de mania, hipomania ou depressão. Uma exceção importante ao diagnóstico de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento é o caso de hipomania ou mania que ocorre após uso de medicamento antidepressivo ou outros tratamentos e persiste além dos efeitos fisiológicos do fármaco. Essa condição é considerada indicadora de transtorno bipolar real, e não de transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento. Da mesma forma, os indivíduos com episódios maníacos ou hipomaníacos evidentes induzidos por eletroconvulsoterapia que persistem além dos efeitos fisiológicos do tratamento são diagnosticados com transtorno bipolar, e não com transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento.
Efeitos colaterais de alguns fármacos antidepressivos e outros psicotrópicos (p. ex., nervosismo, agitação) podem se assemelhar a sintomas primários de síndrome maníaca, embora sejam fundamentalmente distintos de sintomas bipolares e insuficientes para o diagnóstico. Isto é, os sintomas dos critérios de mania/hipomania têm especificidade (simples agitação não é o mesmo que envolvimento excessivo em atividades com uma finalidade), e uma quantidade suficiente desses sintomas deve estar presente (não apenas 1 ou 2) para que sejam feitos esses diagnósticos. Particularmente, o início de 1 ou 2 sintomas não específicos – irritabilidade, nervosismo ou agitação durante tratamento antidepressivo – na ausência de uma síndrome completa de mania ou hipomania não deve ser entendido como apoio a um diagnóstico de transtorno bipolar.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A etiologia (relacionada causalmente com o uso de medicamentos psicotrópicos ou substâncias de abuso com base nas melhores evidências clínicas) é a principal variável nessa forma etiologicamente especificada de transtorno bipolar. Substâncias/medicamentos comumente consideradas como associadas ao transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/ medicamento incluem a classe dos estimulantes, além da fenciclidina e dos esteroides; entretanto, uma série de substâncias potenciais continua surgindo conforme novos compostos são sintetizados (p. ex., os chamados sais de banho). História de uso de tais substâncias pode ajudar a aumentar a certeza diagnóstica.
Prevalência
Não existem estudos epidemiológicos de mania ou transtorno bipolar induzido por substância/medicamento. Cada substância etiológica pode ter o próprio risco individual de induzir um transtorno bipolar (maníaco/hipomaníaco).
Desenvolvimento e Curso
Na mania induzida por fenciclidina, a apresentação inicial pode ser a de delirium com características afetivas, que depois passa a um estado atipicamente parecido com mania ou mania mista. Essa condição ocorre após ingestão ou inalação rápida, em geral em horas ou, no máximo, poucos dias. Nos estados maníacos ou hipomaníacos induzidos por estimulantes, a resposta ocorre em minutos a uma hora após uma ou várias ingestões ou injeções. O episódio é muito curto e costuma terminar em 1 a 2 dias. Com corticosteroides e alguns medicamentos imunossupressores, a mania (ou estado misto ou depressivo) normalmente ocorre após vários dias de ingestão, e doses mais altas parecem ter probabilidade maior de produzir sintomas bipolares.
Marcadores Diagnósticos
A determinação da substância de uso pode ser feita por meio de marcadores no sangue ou na urina para corroborar o diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento deve ser diferenciado de outros transtornos bipolares, delirium por intoxicação por substância ou induzido por substância e efeitos colaterais de medicamentos (conforme observado anteriormente). Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para diagnóstico de transtorno bipolar tipo II somente se precedido de um episódio depressivo maior.
Comorbidade
Comorbidades são aquelas associadas ao uso de substâncias ilícitas (no caso de estimulantes ilegais ou fenciclidina) ou ao uso inadequado dos estimulantes prescritos. As comorbidades relacionadas a esteroides ou imunossupressores são as decorrentes das indicações médicas para esses medicamentos. Pode ocorrer delirium antes ou ao longo dos sintomas maníacos em indivíduos que ingerem fenciclidina ou naqueles com prescrição de medicamentos esteroides ou outros fármacos imunossupressores.
(Fonte: DSM-5)
Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
Critérios Diagnósticos
1. Um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada que predomina no quadro clínico.
2. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
3. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
4. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
5. A perturbação causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, demanda hospitalização para prevenir lesão a si ou a outras pessoas, ou há características psicóticas.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica é 293.83, atribuído independentemente do especificador. O código da CID-10-MC depende do especificador (ver adiante).
Especificar se:
(F06.33) Com características maníacas: Não estão satisfeitos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
(F06.33) Com episódio tipo maníaco ou hipomaníaco: Estão atendidos todos os critérios, exceto o Critério D para um episódio maníaco, ou exceto o Critério F para um episódio hipomaníaco.
(F06.34) Com características mistas: Os sintomas de depressão estão também presentes, embora não predominem no quadro clínico.
Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.83 [F06.33]) transtorno bipolar devido a hipertireoidismo, com características maníacas. A outra condição médica também deve ser codificada e listada em separado, imediatamente antes de transtorno bipolar e transtorno relacionado devido à condição médica (p. ex., 242.90 [E05.90] hipertireoidismo; 293.83 [F06.33] transtorno bipolar devido a hipertireoidismo, com características maníacas).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condi- ção médica incluem a presença de um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada predominando no quadro clínico atribuível a outra condição médica (Critério B). Na maioria dos casos, o quadro maníaco ou hipomaníaco pode surgir durante a apresentação inicial da condição médica (i.e., em um mês); há, no entanto, exceções, especialmente nas condições médicas crônicas, que podem piorar ou entrar em recaída, antecedendo o início do quadro maníaco ou hipomaníaco. Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica não é diagnosticado quando os episódios maníaco ou hipomaníaco definitivamente antecedem a condição médica, uma vez que o diagnóstico adequado seria transtorno bipolar (exceto na circunstância incomum em que todos os episódios maníacos ou hipomaníacos precedentes – ou, quando ocorreu apenas um episódio assim, o episódio precedente maníaco ou hipomaníaco – estavam associados à ingestão de uma substância/medicamento). O diagnóstico de transtorno bipolar e trantorno relacionado devido a outra condição médica não deve ser feito durante o curso de delirium (Critério D). O episódio maníaco ou hipomaníaco no transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras área importante da vida do indivíduo para se qualificar para esse diagnóstico (Critério E).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A etiologia (i.e., uma relação causal com outra condição médica baseada nas melhores evidências clínicas) é a principal variável nessa forma etiologicamente específica de transtorno bipolar. A lista completa de condições médicas supostamente capazes de induzir mania nunca está completa, e o melhor julgamento do clínico é a essência desse diagnóstico. Entre as condições médicas mais conhecidas que causam mania ou hipomania estão doença de Cushing e esclerose múltipla, além de acidente vascular cerebral e lesões cerebrais traumáticas.
Desenvolvimento e Curso
Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica costuma ter início de forma aguda ou subaguda na primeira semana ou no primeiro mês do surgimento da condição médica associada. Nem sempre, entretanto, é esse o caso, uma vez que piora ou recaída posterior da condição médica associada pode preceder o início da síndrome maníaca ou hipomaníaca. O clínico deve julgar se nessas situações a condição médica é o agente causal, com base na sequência temporal e na plausibilidade de uma relação causal. Por fim, pode ocorrer remissão da síndrome maníaca ou hipomaníaca antes ou logo após a remissão da condição médica, especialmente quando o tratamento dos sintomas maníacos/hipomaníacos for efetivo.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Diferenças relacionadas à cultura, na medida em que exista alguma evidência, dizem respeito àquelas associadas com a condição médica (p. ex., taxas de esclerose múltipla e acidente vascular cerebral variam ao redor do mundo com base nos fatores genéticos, na dieta e em outros fatores ambientais).
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Diferenças relacionadas ao gênero dizem respeito àquelas associadas com a condição médica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico é mais comum no sexo feminino; acidente vascular cerebral é um pouco mais comum em homens de meia-idade em comparação às mulheres).
Marcadores Diagnósticos
Os marcadores diagnósticos dizem respeito àqueles associados à condição médica (p. ex., níveis de esteroides no sangue ou na urina ajudam a corroborar o diagnóstico de doença de Cushing, que pode estar associada a síndrome maníaca ou depressiva; exames laboratoriais confirmam o diagnóstico de esclerose múltipla).
Consequências Funcionais do Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
Consequências funcionais dos sintomas bipolares podem exacerbar prejuízos associados à condição médica, podendo implicar resultados piores devido à interferência no tratamento médico. Em geral, acredita-se, embora não esteja estabelecido, que o transtorno, quando induzido pela doença de Cushing, não recorrerá se esta estiver curada ou sob controle. Sugere-se, ainda, embora não esteja estabelecido, que síndromes do humor, incluindo as depressivas e maníacas/ hipomaníacas, podem ser episódicas (i.e., recorrentes) com lesões encefálicas estáticas e outras doenças do sistema nervoso central.
Diagnóstico Diferencial
Sintomas de delirium, catatonia e ansiedade aguda. É importante diferenciar sintomas de mania de excitação ou hipervigilância relacionada a sintomas delirantes, de excitação relacionada a sintomas catatônicos e de agitação relacionada a estados agudos de ansiedade.
Sintomas depressivos ou maníacos induzidos por medicamentos. Uma importante observação no diagnóstico diferencial é a de que a outra condição médica pode ser tratada com medicamentos (p. ex., esteroides ou interferon alfa) capazes de induzir sintomas depressivos ou maníacos. Nesses casos, o julgamento clínico, utilizando todas as evidências, é a melhor forma de tentar separar o mais provável e/ou o mais importante dos dois fatores etiológicos (i.e., associação com a condição médica vs. síndrome induzida por substância/medicamento). O diagnóstico diferencial das condições médicas associadas é relevante, no entanto, está além do objetivo deste Manual.
Comorbidade
Condições comórbidas com transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica são aquelas associadas com as condições médicas de relevância etiológica. Delirium pode ocorrer antes ou durante os sintomas maníacos em pessoas com a doença de Cushing.
(Fonte: DSM-5)
Outro Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Especificado 296.89 (F31.89)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que os sintomas característicos de um transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. A categoria outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado é usada em situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno bipolar e transtorno relacionado específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “ciclotimia de curta duração”).
Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado específicado” incluem:
1. Episódios maníacos de curta duração (2 a 3 dias) e episódios depressivos maiores: História de vida com um ou mais episódios depressivos maiores em pessoas cuja apresenta- ção nunca atendeu a todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, embora tenham vivido dois ou mais episódios de hipomania de curta duração que atenderam a todos os critérios sintomáticos para um episódio maníaco, porém com duração de apenas 2 a 3 dias. Os episódios de sintomas hipomaníacos não se sobrepuseram no tempo aos episódios depressivos maiores, de modo que a perturbação de humor não atende a critérios para episódio depressivo maior, com características mistas.
2. Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e episódios depressivos maiores: História de vida com um ou mais episódios depressivos maiores em pessoas cuja apresenta- ção nunca atendeu a todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, embora tenham vivido um ou mais episódios de hipomania que não atenderam a todos os critérios de sintomas (i.e., um mínimo de quatro dias consecutivos de humor elevado e 1 ou 2 dos outros sintomas de um episódio hipomaníaco, ou humor irritável e 2 ou 3 dos outros sintomas de um episódio hipomaníaco). Os episódios de sintomas hipomaníacos não se sobrepuseram no tempo aos episódios depressivos maiores, de modo que a perturbação não atende a critérios para episódio depressivo maior, com características mistas.
3. Episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior: Um ou mais episódios hipomaníacos em pessoa cuja apresentação nunca atendeu à totalidade dos critérios para um episódio depressivo maior ou um episódio maníaco. Se isso ocorre em indivíduo com diagnóstico estabelecido de transtorno depressivo persistente (distimia), os dois diagnósticos podem ser concomitantemente aplicados durante os períodos em que todos os critérios para um episódio hipomaníaco estão atendidos.
4. Ciclotimia de curta duração (menos de 24 meses): Episódios múltiplos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um episódio hipomaníaco e episódios múltiplos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um episódio depressivo maior que persistem por um período de menos de 24 meses (menos de 12 meses em crianças e adolescentes) em indivíduo cuja apresentação nunca satisfez todos os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco e que não atende aos critérios para nenhum transtorno psicótico. No curso do transtorno, os sintomas hipomaníacos ou depressivos estão presentes na maioria dos dias, a pessoa não ficou sem sintomas por mais de dois meses consecutivos, e os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo.
(Fonte: DSM-5)
Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Não Especificado 296.80 (F31.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. A categoria transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado é usada em situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno bipolar e transtorno relacionado específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
(Fonte: DSM-5)
Especificadores para Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados
Especificar se:
Com sintomas ansiosos: A presença de pelo menos dois dos sintomas a seguir, durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de mania, hipomania ou depressão:
1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se incomumente inquieto.
3. Dificuldade de concentrar-se por estar preocupado.
4. Medo de que algo terrível possa acontecer.
5. Sensação de que a pessoa pode perder o controle de si mesma.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Dois sintomas.
Moderada: Três sintomas.
Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.
Grave:Quatro ou cinco sintomas com agitação motora.
Nota: Sintomas de ansiedade têm sido observados como característica marcante dos transtornos bipolar e depressivo maior no contexto de cuidado primário e especializado em saúde mental. Níveis elevados de ansiedade estão associados a risco maior de suicídio, duração maior da doença e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Em consequência, é de utilidade clínica especificar, com exatidão, a presença e os níveis de gravidade dos sintomas de ansiedade, para planejar o tratamento e monitorar a resposta a ele.
Com características mistas: O especificador com características mistas pode se aplicar ao atual episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo nos transtornos bipolar tipo I ou tipo II:
Episódio maníaco ou hipomaníaco, com características mistas:
1. São atendidos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, e pelo menos três dos sintomas a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de mania ou hipomania:
2. Disforia ou humor depressivo acentuado conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outra pessoa (p. ex., parece chorar).
2. Interesse ou prazer diminuído em todas, ou quase todas, as atividades (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
3. Retardo psicomotor quase diário (observável por outra pessoa; não são simples sensações subjetivas de estar mais lento).
4. Fadiga ou perda de energia.
5. Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva ou inapropriada (não uma simples autorrecriminação ou culpa por estar doente).
6. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
3. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.
4. Para indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios de mania e depressão simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco, com características mistas, devido ao prejuízo acentuado e à gravidade clínica da mania plena.
5. Os sintomas mistos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Episódio depressivo, com características mistas:
1. São atendidos todos os critérios para um episódio depressivo maior, e pelo menos três dos sintomas maníacos/hipomaníacos a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio atual ou mais recente de depressão:
1. Humor elevado, expansivo.
2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente). 6. Envolvimento aumentado ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
7. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado apesar de dormir menos que o habitual; para ser contrastado com insônia).
2. Sintomas mistos são passíveis de observação por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.
3. Para indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios do episódio para mania e depressão simultaneamente, o diagnóstico deve ser de episódio maníaco, com características mistas.
4. Os sintomas mistos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior foram consideradas como fator de risco significativo para o desenvolvimento dos transtornos bipolar tipo I e tipo II. Assim, é clinicamente útil registrar a presença desse especificador para planejar o tratamento e monitorar a resposta a ele.
Com ciclagem rápida (pode ser aplicado ao transtorno bipolar tipo I ou ao transtorno bipolar tipo II): Presença de pelo menos quatro episódios de humor nos 12 meses anteriores que atendam aos critérios de episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.
Nota: Os episódios são demarcados por remissões parciais ou totais de pelo menos dois meses ou por troca para um episódio da polaridade oposta (p. ex., episódio depressivo maior para episó- dio maníaco).
Nota: A característica essencial de um transtorno bipolar de ciclagem rápida é a ocorrência de pelo menos quatro episódios de humor durante os 12 meses anteriores. Esses episódios podem ocorrer em qualquer combinação e ordem. Devem atender a critérios de duração e quantidade de sintomas para episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco, devendo também ser demarcados por um período de remissão completa ou por uma troca para um episódio da polaridade oposta. Episódios maníacos e hipomaníacos são contados como do mesmo polo. A não ser pelo fato de ocorrerem com mais frequência, os episódios que ocorrem em um padrão de ciclagem rápida não diferem daqueles que não ocorrem em um padrão de ciclagem rápida. Episódios de humor que contam para a definição de um padrão de ciclagem rápida excluem aqueles diretamente causados por uma substância (p. ex., cocaína, corticosteroides) ou outra condição médica.
Com características melancólicas:
1. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:
1. Perda de prazer em todas, ou quase todas, as atividades.
2. Falta de reatividade a estímulos comumente prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando ocorre algo bom).
2. Três (ou mais) das seguintes:
1. Qualidade distinta de humor deprimido caracterizada por desânimo profundo, desespero, morosidade ou pelo chamado humor vazio.
2. Depressão que normalmente é pior pela manhã.
3. Despertar bem cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do habitual).
4. Agitação ou retardo psicomotor acentuados.
5. Anorexia ou perda de peso significativa.
6. Culpa excessiva ou inapropriada.
Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado quando essas características estão presentes no estágio mais grave do episódio. Há ausência quase total da capacidade para o prazer, não simplesmente uma redução. Uma diretriz para avaliação da falta de reatividade do humor é a de que mesmo eventos altamente desejados não são associados a melhora do humor. O humor não mostra melhora alguma, ou a melhora é apenas parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal durante somente alguns minutos por vez). A “qualidade distinta” do humor, característica do especificador “com características melancólicas”, é vivida como qualitativamente diferente daquela durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor deprimido que é descrito como simplesmente mais grave, com duração maior ou presente sem uma razão, não é considerado distinto em qualidade. Mudanças psicomotoras estão quase sempre presentes e são passíveis de observação por outras pessoas.
Características melancólicas demonstram somente uma tendência modesta para se repetir ao longo dos episódios no mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em oposição a pacientes ambulatoriais; têm menos possibilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que nos mais graves; e têm ainda mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.
Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente.
1. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
2. Duas (ou mais) das seguintes características:
1. Aumento significativo de peso ou do apetite.
2. Hipersonia.
3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensações de peso, de ter “chumbo” nos braços ou nas pernas).
4. Padrão prolongado de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
3. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.
Nota: “Depressão atípica” tem importância histórica (i.e., atípica em oposição às apresentações agitadas e “endógenas” mais clássicas da depressão, que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes não internados e em adolescentes ou adultos jovens); atualmente não conota uma apresentação clínica rara ou pouco comum, conforme possa implicar o termo.
Reatividade do humor é a capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios feitos por outras pessoas). O humor pode ficar eutímico (não triste), até por períodos prolongados, quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. Aumento do apetite pode se manifestar por claro aumento na ingestão alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período prolongado de sono noturno ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). Paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, inerte ou oprimido, geralmente nos braços ou nas pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora ao dia, embora costume durar várias horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço com início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. Ocorre quando a pessoa está e quando não está deprimida, embora possa se exacerbar durante os períodos depressivos.
Com características psicóticas: Delírios ou alucinações estão presentes a qualquer momento no episódio. Se as características psicóticas estão presentes, especificar se congruentes ou incongruentes com o humor:
• Com características psicóticas congruentes com o humor: Durante episódios maníacos, o conteúdo de todos os delírios e alucinações é consistente com os temas maníacos típicos de grandiosidade, invulnerabilidade, etc., embora possa incluir também temas de suspeita ou paranoia, especialmente em relação a dúvidas de outras pessoas sobre as capacidades e realizações do indivíduo.
• Com características psicóticas incongruentes com o humor: O conteúdo dos delírios e das alucinações é inconsistente com os temas da polaridade episódica descritos anteriormente, ou o conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.
Com catatonia: Este especificador pode ser aplicado a um episódio de mania ou depressão se características de catatonia estão presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental no capítulo “Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”.
Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se a totalidade de critérios não estiver momentaneamente satisfeita para um episódio de humor, ao episódio mais recente de mania, hipomania ou depressão maior no transtorno bipolar tipo I ou no transtorno bipolar tipo II se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gestação ou nas quatro semanas após o parto.
Nota: Episódios de humor podem ter início durante a gestação ou no pós-parto. Embora as estimativas sejam diferentes de acordo com o período de acompanhamento pós-parto, entre 3 e 6% das mulheres terão um episódio depressivo maior durante a gestação ou nas semanas ou meses após o parto. Cinquenta por cento dos episódios depressivos maiores “pós-parto”, na verdade, começam antes do nascimento. Assim, esses episódios são chamados coletivamente de episódios do periparto. Mulheres com episódios depressivos maiores no periparto frequentemente têm ansiedade grave e até ataques de pânico. Estudos prospectivos têm demonstrado que sintomas de ansiedade e humor durante a gestação, bem como o baby blues aumentam o risco de episódio depressivo maior após o parto.
Episódios de humor com início no periparto podem se apresentar com ou sem características psicóticas. Infanticídio está mais frequentemente associado com episódios psicóticos após o parto que são caracterizados por alucinações com vozes de comando para matar o bebê ou delírios de que o bebê está possuído, embora sintomas psicóticos possam também ocorrer em episódios de humor graves após o parto sem tais delírios ou alucinações específicos.
Episódios de humor após o parto (depressivos maiores ou maníacos) com características psicóticas parecem ocorrer em 1 a cada 500 a 1 a cada 1.000 nascimentos e podem ser mais comuns em mulheres primíparas. O risco de episódios pós-parto com características psicóticas está particularmente aumentado em mulheres com episódios de humor pós-parto anteriores, embora seja também elevado para aquelas com história anterior de transtorno depressivo ou bipolar (sobretudo transtorno bipolar tipo I) e aquelas com história familiar de transtornos bipolares.
Uma vez que uma mulher teve um episódio de humor pós-parto com características psicóticas, o risco de recorrência a cada nascimento posterior fica entre 30 e 50%. Episódios de humor após o parto devem ser diferenciados do delirium que ocorre no período após o parto, que é distinto por apresentar flutuação do nível de consciência ou atenção. O período após o parto é singular no que se refere ao grau de alterações neuroendócrinas e adaptações psicossociais, ao impacto potencial da amamentação no plano de tratamento e às implicações de longo prazo de uma história de transtorno do humor após o parto no planejamento familiar subsequente.
Com padrão sazonal: Este especificador aplica-se ao padrão ao longo da vida dos episódios de humor. A característica essencial é um padrão sazonal regular de pelo menos um tipo de episódio (i.e., mania, hipomania ou depressão). Os demais tipos de episódios podem não seguir esse padrão. Por exemplo, uma pessoa pode ter manias sazonais, mas suas depressões não ocorrem regularmente em determinada época do ano.
1. Há relação temporal regular entre o início dos episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores e determinada época do ano (p. ex., outono ou inverno) nos transtornos bipolar tipo I ou tipo II. Nota: Não incluir casos em que há claro efeito de estressores psicossociais relacionados à sazonalidade (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno).
2. Remissões completas (ou mudança de depressão maior para mania ou hipomania, ou vice- -versa) também ocorrem em uma determinada época do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).
3. Nos últimos dois anos, episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores do indivíduo têm demonstrado uma relação temporal sazonal, como definido anteriormente, e não ocorreram episódios não sazonais daquela polaridade durante esse período de dois anos.
4. Manias, hipomanias ou depressões sazonais (conforme descrição anterior) ultrapassam substancialmente em quantidade todas as manias, hipomanias ou depressões não sazonais que possam ter ocorrido ao longo da vida de uma pessoa.
Nota: Este especificador pode ser aplicado ao padrão de episódios depressivos maiores no transtorno bipolar tipo I, no trastorno bipolar tipo II ou no transtorno depressivo maior recorrente. A característica essencial é o início e a remissão de episódios depressivos maiores em períodos característicos do ano. Na maioria dos casos, os episódios começam no outono ou no inverno e têm remissão na primavera. Menos comumente, pode haver episódios depressivos recorrentes no verão. Esse padrão de início e remissão de episódios deve ter ocorrido durante pelo menos dois anos, sem a ocorrência de qualquer episódio não sazonal durante esse período. Além disso, os episódios depressivos sazonais devem ultrapassar substancialmente em quantidade os episódios depressivos não sazonais ao longo da vida do indivíduo.
Este especificador não se aplica àquelas situações em que o padrão é mais bem explicado por estressores psicossociais ligados à sazonalidade (p. ex., desemprego ou compromissos escolares sazonais). Episódios depressivos maiores que ocorrem em um padrão sazonal são frequentemente caracterizados por diminuição da energia, hipersonia, hiperfagia, ganho de peso e grande desejo por carboidratos. Ainda não está claro se um padrão sazonal é mais provável em transtorno depressivo maior recorrente ou em transtornos bipolares. No grupo dos transtornos bipolares, entretanto, parece ser mais provável um padrão sazonal no transtorno bipolar tipo II do que no transtorno bipolar tipo I. Em alguns indivíduos, o início de episódios maníacos ou hipomaníacos pode também estar associado a determinada estação do ano.
A prevalência do padrão sazonal do tipo inverno parece variar com a latitude, a idade e o sexo. A prevalência aumenta em latitudes mais elevadas. A idade é também um sólido preditor de sazonalidade, com os mais jovens em maior risco para episódios depressivos de inverno.
Especificar se:
Em remissão parcial: Sintomas do episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo imediatamente anterior estão presentes, mas não estão satisfeitos todos os critérios, ou há um período com duração inferior a dois meses sem nenhum sintoma importante de um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior após o término desse episódio.
Em remissão completa: Durante os últimos dois meses, não estavam presentes sinais ou sintomas significativos da perturbação do humor.
Especificar a gravidade atual: A gravidade baseia-se na quantidade de sintomas dos critérios, na gravidade desses sintomas e no grau de incapacidade funcional.
Leve: Estão presentes poucos sintomas, ou nenhum, que excedam os necessários para preenchimento dos critérios diagnósticos, a intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é manejável, e os sintomas resultam em prejuízo menor ao funcionamento social ou profissional.
Moderada: A quantidade de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional situam-se entre aqueles especificados como “leves” e “graves”.
Grave: A quantidade de sintomas excede substancialmente aqueles necessários para fazer um diagnóstico, a intensidade deles causa sofrimento sério e de difícil manejo, e eles interferem no funcionamento social e profissional de forma acentuada.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
(não possui link)
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Outro Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Especificado
(não possui link)
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Não Especificado
(não possui link)
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Capítulo 4: Transtornos Depressivos
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Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor 296.99 (F34.8)
Critérios Diagnósticos
1. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violência verbal) e/ ou pelo comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou propriedade) que são consideravelmente desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocaçã
2. As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
3. As explosões de raiva ocorrem, em média, três ou mais vezes por semana.
4. O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior parte dodia, quase todos os dias, e é observável por outras pessoas (p. ex., pais, professores, pares).
5. Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um período que durou três ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos Critérios A-D.
6. Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os pares) e são graves em pelo menos um deles.
7. O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos de idade.
8. Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos.
9. Nunca houve um período distinto durando mais de um dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de sintomas, exceto a duração, para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
Nota: Uma elevação do humor apropriada para o desenvolvimento, como a que ocorre no contexto de um evento altamente positivo ou de sua antecipação, não deve ser considerada como um sintoma de mania ou hipomania.
10. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do espectro autista, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade de separação, transtor- no depressivo persistente [distimia]).Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substâ Os indivíduos cujos sintomas satisfazem critérios para trans- torno disruptivo da desregulação do humor e transtorno de oposição desafiante devem somente receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Se um indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser atribuído.
11. Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica ou neurológica.
Características Diagnósticas
A característica central do transtorno disruptivo da desregulação do humor é a irritabilidade crônica grave. Essa irritabilidade grave apresenta duas manifestações clínicas proeminentes, sendo a primeira as frequentes explosões de raiva. Essas explosões tipicamente ocorrem em resposta à frustração e podem ser verbais ou comportamentais (estas últimas na forma de agressão contra propriedade, si mesmo ou outros). Elas devem ocorrer com frequência (i.e., em média três ou mais vezes por semana) (Critério C) por pelo menos um ano em pelo menos dois ambientes (Critérios E e F), como em casa e na escola, e devem ser inapropriadas para o desenvolvimento (Critério B). A segunda manifestação de irritabilidade grave consiste em humor persistentemente irritável ou zangado que está presente entre as explosões de raiva. Esse humor irritável ou zangado deve ser característico da criança, estando presente na maior parte do dia, quase todos os dias, e ser observável por outras pessoas no ambiente da criança (Critério D).
A apresentação clínica do transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser cuidadosamente distinguida das apresentações de outras condições relacionadas, em particular o transtorno bipolar na infância. Na verdade, o transtorno disruptivo da desregulação do humor foi acrescentado ao DSM-5 para abordar a preocupação quanto à classificação e ao tratamento apropriados das crianças que apresentam irritabilidade crônica persistente em relação a crianças que apresentam transtorno bipolar clássico (i.e., episódico).
Alguns pesquisadores encaram a irritabilidade grave não episódica como característica do transtorno bipolar em crianças, embora tanto o DSM-IV quanto o DSM-5 requeiram que crianças e adultos tenham episódios distintos de mania e hipomania para se qualificarem para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Durante as últimas décadas do século XX, essa discussão dos pesquisadores de que a irritabilidade grave não episódica é uma manifestação de mania pediátrica coincidiu com o aumento da frequência com que os clínicos atribuíam o diagnóstico de transtorno bipolar a seus pacientes pediátricos. Esse forte aumento pode ser conferido ao fato de os clínicos combinarem pelo menos duas apresentações clínicas em uma única categoria. Isto é, as apresentações clássicas episódicas de mania e as apresentações não episódicas de irritabilidade grave foram rotuladas como transtorno bipolar em crianças. No DSM-5, o termo transtorno bipolar está explici- tamente reservado a apresentações episódicas de sintomas bipolares. O DSM-IV não incluía um diagnóstico concebido para abranger os jovens cujos sintomas característicos consistiam em irrita- bilidade muito grave não episódica, enquanto o DSM-5, com a inclusão do transtorno disruptivo da desregulação do humor, proporciona uma categoria distinta para essas apresentações.
Prevalência
O transtorno disruptivo da desregulação do humor é comum entre as crianças que se apresentam nas clínicas pediátricas de saúde mental. As estimativas da prevalência do transtorno na comunidade não são claras. Com base nas taxas de irritabilidade persistente crônica e grave, que é a característica principal do transtorno, a prevalência geral de seis meses a um ano do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre crianças e adolescentes provavelmente está dentro da variação de 2 a 5%. No entanto, são esperadas taxas mais elevadas em crianças do sexo masculino e em idade escolar do que no sexo feminino e em adolescentes.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno disruptivo da regulação do humor deve ser antes dos 10 anos, e o diagnóstico não deve ser aplicado a crianças com uma idade desenvolvimental de menos de 6 anos. Não é sabido se a condição se apresenta somente dessa forma delimitada pela idade. Como os sintomas do transtorno disruptivo da desregulação do humor provavelmente se modificam à medida que a criança cresce, o uso do diagnóstico deve ser restringido a faixas etárias similares àquelas em que a validade foi estabelecida (7 a 18 anos). Aproximadamente metade das crianças com irritabilidade grave crônica terá uma apresentação que continua a satisfazer os critérios para a condição um ano mais tarde. As taxas de conversão de irritabilidade grave não episódica em transtorno bipolar são muito baixas. Em vez disso, as crianças com irritabilidade crônica estão em risco de desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta.
As variações relacionadas com a idade também diferenciam o transtorno bipolar do transtorno disruptivo da desregulação do humor. As taxas de transtorno bipolar geralmente são muito baixas antes da adolescência (< 1%), com aumento constante até o início da idade adulta (prevalência de 1 a 2%). O transtorno disruptivo da desregulação do humor é mais comum do que o transtorno bipolar antes da adolescência, e os sintomas da condição geralmente se tornam menos comuns quando as crianças se encaminham para a idade adulta.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Crianças com irritabilidade crônica costumam exibir história psiquiátrica complicada. Nelas, uma história relativamente extensa de irritabilidade crônica é comum, mani- festando-se, em geral, antes que todos os critérios para o transtorno sejam satisfeitos. Tais apresentações diagnósticas podem ter-se qualificado para um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante. Muitas crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor têm sintomas que também satisfazem os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e para um transtorno de ansiedade, com a presença desses diagnósticos com frequência a partir de uma idade relativamente precoce. Para algumas crianças, os critérios para transtorno depressivo maior também podem ser satisfeitos.
Genéticos e fisiológicos. Em termos de agregação familiar e genética, foi sugerido que as crianças que apresentam irritabilidade crônica não episódica podem ser diferenciadas daquelas com transtorno bipolar pelo risco familiar. No entanto, esses dois grupos não diferem nas taxas familiares de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos unipolares ou abuso de substância. Com- paradas com as crianças com transtorno bipolar pediátrico ou outras doenças mentais, aquelas com transtorno disruptivo da desregulação do humor exibem tanto semelhanças quanto diferenças nos déficits de processamento da informação. Por exemplo, déficits no reconhecimento de emoções faciais, bem como tomada de decisão e controle cognitivo perturbados, estão presentes em crianças com transtorno bipolar e em crianças cronicamente irritáveis, assim como naquelas com outras condições psiquiátricas. Também existem evidências de disfunções específicas do transtorno, como durante as tarefas que avaliam a alocação da atenção em resposta a estímulos emocionais, que demonstraram sinais peculiares de disfunção em crianças com irritabilidade crônica.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
As crianças que se apresentam na clínica com características de transtorno disruptivo da desregulação do humor são predominantemente do sexo masculino. Entre as amostras comunitárias, também parece haver preponderância masculina. Essa diferença na prevalência entre os sexos diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor do transtorno bipolar, no qual existe prevalência igual entre os gêneros.
Risco de Suicídio
Em geral, evidências que documentam comportamento suicida e agressão, assim como outras consequências funcionais graves, no transtorno disruptivo da desregulação do humor devem ser observadas na avaliação de crianças com irritabilidade crônica.
Consequências Funcionais do Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor
A irritabilidade crônica grave, como observada no transtorno disruptivo da desregulação do humor, está associada à marcada perturbação na família da criança e nas relações com os pares, bem como no desempenho escolar. Devido à sua tolerância extremamente baixa à frustração, essas crianças, em geral, têm dificuldade em ter sucesso na escola; com frequência não conseguem par- ticipar das atividades que costumam ser desfrutadas por crianças saudáveis; sua vida familiar tem perturbação grave devido a suas explosões e irritabilidade; e elas têm problemas em iniciar ou manter amizades. Os níveis de disfunção em crianças com transtorno bipolar e transtorno disruptivo da desregulação do humor são geralmente comparáveis. Ambas as condições causam perturbação grave nas vidas do indivíduo afetado e de sua família. Tanto no transtorno disruptivo da desregulação do humor quanto no transtorno bipolar pediátrico são comuns comportamentos de risco, ideação suicida ou tentativas de suicídio, agressão grave e hospitalização psiquiátrica.
Diagnóstico Diferencial
Como as crianças e os adolescentes cronicamente irritáveis costumam apresentar histórias complexas, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser feito considerando-se a presença ou ausência de diversas outras condições. Apesar da necessidade de levar em consideração muitas outras síndromes, a diferenciação do transtorno disruptivo da desregulação do humor em relação ao transtorno bipolar e ao transtorno de oposição desafiante requer avaliação particularmente cuidadosa.
Transtornos bipolares. A característica central que diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor dos transtornos bipolares em crianças envolve o curso longitudinal dos sintomas principais. Em crianças, como em adultos, o transtorno bipolar tipo I e o transtorno bipolar tipo II se manifestam como uma condição episódica com episódios distintos de perturbação do humor que podem ser diferenciados da apresentação típica da criança. A perturbação do humor que ocorre durante um episódio maníaco é diferente do humor habitual da criança. Além disso, durante um episódio maníaco, a alteração no humor deve ser acompanhada pelo início, ou piora, dos sintomas cognitivos, comportamentais e físicos associados (p. ex., distratibilidade, aumento na atividade dirigida a objetivos), que também estão presentes até um grau que é diferente da linha de base habitual da criança. Assim, no caso de um episódio maníaco, os pais (e, dependendo do nível desenvolvimental, os filhos) devem ser capazes de identificar um período de tempo distinto durante o qual o humor e o com- portamento da criança eram significativamente diferentes do habitual. Em contraste, a irritabilidade do transtorno disruptivo da desregulação do humor é persistente e está presente por muitos meses; embora possa ter remissões e recidivas até certo ponto, a irritabilidade grave é característica da criança com transtorno disruptivo da desregulação do humor. Assim, enquanto os transtornos bipolares são condições episódicas, o transtorno disruptivo da desregulação do humor não é. De fato, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não pode ser atribuído a uma criança que experimentou um episódio hipomaníaco ou maníaco (irritável ou eufórico) de duração completa ou que teve um episódio maníaco ou hipomaníaco que durasse mais de um dia. Outra característica diferenciadora central entre os transtornos bipolares e o transtorno disruptivo da desregulação do humor é a presença de humor elevado ou expansivo e grandiosidade. Esses sintomas são manifestações comuns da mania, mas não são característicos do transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Transtorno de oposição desafiante. Embora os sintomas do transtorno de oposição desafiante ocorram com frequência em crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor, os sintomas do humor do transtorno disruptivo da desregulação do humor são relativamente raros em crianças com transtorno de oposição desafiante. As características-chave que justificam o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor em crianças cujos sintomas também satisfazem os critérios de transtorno de oposição desafiante são a presença de explosões graves e frequentemente recorrentes e uma perturbação persistente no humor entre as explosões. Além disso, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor requer prejuízo grave em pelo menos um ambiente (i.e., em casa, na escola ou entre os pares) e prejuízo leve a moderado em um segundo ambiente. Por essa razão, embora a maioria das crianças cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor também tenha apresentação que satisfaz os critérios para transtorno de oposição desafiante, o inverso não é o caso. Ou seja, em apenas cerca de 15% dos indivíduos com transtorno de oposição desafiante seriam satisfeitos os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor. Além do mais, mesmo para as crianças em que os critérios para ambos os transtornos são satisfeitos, somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser estabelecido. Por fim, os sintomas proeminentes do humor no transtorno disruptivo da desregulação do humor e o alto risco de transtornos depressivos e de ansiedade em estudos de seguimento justificam a colocação do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre os transtornos depressivos no DSM-5. (O transtorno de oposição desafiante está incluso no capítulo “Transtornos Disruptivo, do Controle dos Impulsos e da Conduta”.) Isso reflete o componente mais proeminente do humor entre os indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor, se comparados com indivíduos com transtorno de oposição desafiante. Entretanto, também deve ser observado que o transtorno disruptivo da desregulação do humor parece implicar alto risco para problemas comportamentais e também problemas do humor.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e transtorno do espectro autista. Diferentemente das crianças diagnosticadas com transtorno bipolar ou transtorno de oposição desafiante, uma criança cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor também pode receber um diagnóstico comórbido de TDAH, transtorno depressivo maior e/ou transtorno de ansiedade. Contudo, as crianças cuja irritabilidade está presente somente no contexto de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia) devem receber um desses diagnósticos em vez de transtorno disruptivo da desregulação do humor. As crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor podem ter sintomas que também satisfazem os critérios para um transtorno de ansiedade e podem receber os dois diagnósticos, mas as crianças cuja irritabilidade é manifesta apenas no contexto de exacerbação de um transtorno de ansiedade devem receber o diagnóstico do transtorno de ansiedade em questão em vez de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Além disso, crianças com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam explosões de raiva quando, por exemplo, sua rotina é perturbada. Nesse caso, as explosões de raiva seriam consideradas secundárias ao transtorno do espectro autista e a criança não deveria receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Transtorno explosivo intermitente. Crianças com sintomas sugestivos de transtorno explosivo intermitente apresentam momentos de explosões de raiva graves, muito parecidos com o que ocorre com crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor. No entanto, diferentemente do transtorno disruptivo da desregulação do humor, o transtorno explosivo intermitente não requer perturbação persistente do humor entre as explosões. Além disso, o transtorno explosivo intermitente requer somente três meses de sintomas ativos, em contraste com a exigência de 12 meses para o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Assim, esses dois diagnósticos não devem ser feitos na mesma criança. Para crianças com explosões e irritabilidade intercorrente e persistente, deve ser feito somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Comorbidade
As taxas de comorbidade no transtorno disruptivo da desregulação do humor são extremamente altas. É raro encontrar indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor isolado. A comorbidade entre o transtorno disruptivo da desregulação do humor e outras síndromes definidas no DSM parece mais alta do que para muitos outros transtornos mentais pediátricos; a maior sobreposição é com o transtorno de oposição desafiante. Não só a taxa geral de comorbidade é alta no transtorno disruptivo da desregulação do humor, como também a variação das doenças comórbidas parece particularmente diversa. Essas crianças costumam se apresentar à clínica com ampla gama de comportamentos disruptivos, bem como com sintomas e diagnósticos de humor, ansiedade e até do espectro autista. Entretanto, as crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor não devem ter sintomas que satisfaçam os critérios para transtorno bipolar, pois, nesse contexto, somente deve ser feito o diagnóstico de transtorno bipolar. Se as crianças têm sintomas que satisfazem os critérios para transtorno de oposição desafiante ou transtorno explosivo intermitente e transtorno disruptivo da desregulação do humor, somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser feito. Além disso, como observado anteriormente, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser feito se os sintomas ocorrerem somente em um contexto que desperta ansiedade, quando as rotinas de uma criança com transtorno do espectro autista ou transtorno obsessivo-compulsivo são perturbadas ou no contexto de um episódio depressivo maior.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Depressivo Maior
Critérios Diagnósticos
1. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
1. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
2. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.*
1. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
2. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
*Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseado em se este é um episódio único ou recorrente, gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas são indicadas apenas se todos os critérios são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados apenas se os critérios plenos não são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os códigos são os seguintes:
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na seguinte ordem: transtorno depressivo maior, episódio único ou recorrente, especificadores de gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos seguintes especificadores sem código que se aplicam ao episódio atual.
Especificar:
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com catatonia. Nota para codificação: Use o código adicional 293.89 (F06.1).
Com início no periparto
Com padrão sazonal (somente episódio recorrente)
Características Diagnósticas
Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados presentes, com exceção de alteração do peso e ideação suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase todos os dias. Insônia ou fadiga frequentemente são a queixa principal apresentada, e a falha em detectar sintomas depressivos associados resultará em subdiagnóstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida pela expressão facial e por atitudes. Com os indivíduos que focam em uma queixa somática, os clínicos devem determinar se o sofrimento por essa queixa está associado a sintomas depressivos específicos. Fadiga e perturbação do sono estão presentes em alta proporção de casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral, assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante
Transtorno Depressivo Maior
A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado.
O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa” (Critério A1). Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas depois pode ser revelada pela entrevista (p.ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de sentirem “um vazio”, sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes. Alguns enfatizam queixas somáticas (p.ex., dores ou mazelas corporais) em vez de relatar sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (p.ex., raiva persistente, tendência a responder a eventos com ataques de raiva ou culpando outros ou sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, em vez de um humor triste ou abatido. Essa apresentação deve ser diferenciada de um padrão de irritabilidade em caso de frustração.
A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, “não se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazeroso (Critério A2). Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de atividades prazeirosas (p.ex., um indivíduo que antes era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual.
As alterações no apetite podem envolver redução ou aumento. Alguns indivíduos deprimidos relatam que precisam se forçar para se alimentar. Outros podem comer mais ou demonstrar avidez por alimentos específicos (p.ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são graves (em qualquer direção), pode haver perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar insucesso em obter o ganho de peso esperado (Critério A3).
Perturbações do sono podem assumir a forma de dificuldades para dormir ou dormir excessivamente (Critério A4). Quando a insônia está presente, costuma assumir a forma de insônia intermediária (p.ex., despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal (p.ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir). A insônia inicial (p.ex., dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Os indivíduos que apresentam sonolência excessiva (hipertonia) podem experimentar episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser a perturbação do sono.
As alterações psicomotoras incluem agitação (p.ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p.ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lenificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou o retardo psicomotor devem ser suficientemente graves a ponto de serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos.
Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico. Mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual.
O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episódio depressivo maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado (Critério A7). Esses indivíduos frequentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (p.ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A autorrecriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em consequência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer esse critério.
Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de dificuldades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais com frequência são incapazes de funcionar de forma adequada. Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma concentração pobre. Em indivíduos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência (“pseudodemência”). Quando o episódio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de memória frequentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, em particular pessoas idosas, um episódio depressivo maior pode, às vezes, ser a apresentação inicial de uma demência irreversível.
Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio (Critério A9) são comuns. Esses pensamentos variam desde um desejo passivo de não acordar pela manhã, ou uma crença de que os outros estariam melhor se o indivíduo estivesse morto, até pensamentos transitórios, porém recorrentes, sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. As pessoas mais gravemente suicidas podem ter colocado seus negócios em ordem (p.ex., atualizar o testamento, pagar as dívidas), podem ter adquirido materiais necessários (p.ex., corda ou arma de fogo) e podem ter estabelecido um local e momento para consumarem o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis, intenso desejo de pôr fim a ume estado emocional extremamente doloroso, incapacidade de antever algum prazer na vida ou o desejo de não ser uma carga para os outros. A resolução desses pensamentos pode ser uma medida mais significativa de risco reduzido de suicídio do que a negação de planos suicidas.
A avaliação dos sintomas de um episódio depressivo maior é especialmente difícil quando eles ocorrem em um indivíduo que também apresenta uma condição médica geral (p.ex., câncer, acidente vascular cerebral [AVC], infarto do miocárdio, diabetes, gravidez). Alguns dos critérios e sintomas de um episódio depressivo maior são idênticos aos sinais e sintomas característicos de condições médicas gerais (p.ex., perda de peso com diabetes não tratado; fadiga com o câncer; hipertonia no início da gravidez; insônia no fim da gravidez ou no pós-parto). Esses sintomas devem contar a favor de um episódio depressivo maior, exceto quando são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Sintomas não vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou desvalia, concentração prejudicada ou indecisão e pensamentos suicidas devem ser avaliados com atenção particular em tais casos. AS definições de episódios depressivos maiores que foram modificadas para incluir somente esses sintomas não vegetativos parecem identificar quase os mesmos indivíduos que os critérios completos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O transtorno depressivo maior está associado com alta mortalidade, em boa parte contabilizada pelo suicídio; entretanto, esta não é a única causa. Por exemplo, indivíduos deprimidos admitidos em asilos com cuidados de enfermagem têm probabilidade aumentada de morte no primeiro ano. Frequentemente apresentam tendência ao choro, irritabilidade, inquietação, ruminação obsessiva, ansiedade, fobias, preocupação excessiva com a saúde física e queixas de dor (p. ex., cefaleia; dores nas articulações, abdominais ou outras). Em crianças, pode ocorrer ansiedade de separação.
Embora exista ampla literatura descrevendo correlatos neuroanatômicos, neuroendócrinos e neurofisiológicos do transtorno depressivo maior, nenhum teste laboratorial produziu resultados de sensibilidade e especificidade suficientes para serem usados como ferramenta diagnóstica para esse transtorno. Até há pouco tempo, a hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipofisário- -suprarrenal era a anormalidade mais amplamente investigada na associação com episódios depressivos maiores e parece estar associada a melancolia, características psicóticas e riscos para suicídio subsequente. Estudos moleculares também implicaram fatores periféricos, incluindo variantes genéticas em fatores neurotróficos e citocinas pró-inflamatórias. Além disso, estudos de imagem de ressonância magnética funcional fornecem evidências de anormalidades em sistemas neurais específicos envolvidos no processamento das emoções, na busca por recompensa e na regulação emocional em adultos com depressão maior.
Prevalência
A prevalência de 12 meses do transtorno depressivo maior nos Estados Unidos é de aproximadamente 7%, com acentuadas diferenças por faixa etária, sendo que a prevalência em indivíduos de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em indivíduos acima dos 60 anos. Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno depressivo maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas a probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade. Nos Estados Unidos, a incidência parece atingir seu pico na década dos 20 anos; no entanto, o primeiro episódio na idade avançada não é incomum.
O curso do transtorno depressivo maior é bastante variável, de modo que alguns indivíduos raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos. É importante distinguir os indivíduos que se apresentam para tratamento durante uma exacerbação de uma doença depressiva crônica daqueles cujos sintomas se desenvolveram recentemente. A cronicidade dos sintomas depressivos aumenta de modo substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade e abuso de substância subjacentes e diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolução completa dos sintomas. Portanto, é útil pedir que os indivíduos que apresentam sintomas depressivos identifiquem o último período de pelo menos dois meses durante o qual estiveram inteiramente livres de sintomas depressivos.
A recuperação em geral começa dentro de três meses após o início para dois em cada cinco indivíduos com depressão maior e em um ano para quatro em cada cinco. O início recente é um forte determinante da probabilidade de recuperação em curto prazo, e pode-se esperar que muitos indivíduos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem espontaneamente. As características associadas a taxas mais baixas de recuperação, além da duração do episódio atual, incluem características psicóticas, ansiedade proeminente, transtornos da personalidade e gravidade dos sintomas.
O risco de recorrência torna-se progressivamente mais baixo ao longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. O risco é mais alto em indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios. A persistência de sintomas, mesmo leves, durante a remissão é um forte preditor de recorrência.
Muitos transtornos bipolares iniciam com um ou mais episódios depressivos, e uma proporção substancial de indivíduos que de início parecem ter um transtorno depressivo maior apresentará com o tempo um transtorno bipolar. Isso é mais provável em pessoas com início na adolescência, naquelas com características psicóticas e naquelas com história familiar de transtorno bipolar. A presença de um especificador “com características mistas” também aumenta o risco de diagnóstico maníaco ou hipomaníaco futuro. O transtorno depressivo maior, particularmente com características psicóticas, também pode fazer uma transição para esquizofrenia, uma mudança que é muito mais frequente do que o inverso.
Apesar das diferenças consistentes entre os gêneros nas taxas de prevalência dos transtornos depressivos, parece não haver diferenças claras por gênero na fenomenologia, no curso ou na resposta ao tratamento. Igualmente, não existem efeitos claros da idade atual no curso ou na resposta ao tratamento do transtorno depressivo maior. Existem, entretanto, algumas diferenças nos sintomas, de forma que hipersonia e hiperfagia são mais prováveis em indivíduos mais jovens e que sintomas melancólicos, em particular perturbações psicomotoras, são mais comuns em pessoas mais velhas. A probabilidade de tentativas de suicídio diminui na meia-idade e no fim da vida, embora o mesmo não ocorra para o risco de suicídio completo. Depressões com início em idades mais precoces são mais familiares e mais prováveis de envolver transtornos da personalidade. O curso do transtorno depressivo maior, de modo geral, não se altera com o envelhecimento. Os tempos médios de recuperação parecem ser estáveis por longos períodos, e a probabilidade de estar em um episódio em geral não aumenta ou diminui com o tempo.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) é um fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno depressivo maior, e altos níveis parecem aumentar a probabilidade de os indivíduos desenvolverem episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida.
Ambientais. Experiências adversas na infância, particularmente quando existem múltiplas experiências de tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais para transtorno depressivo maior. Eventos estressantes na vida são bem reconhecidos como precipitantes de episódios depressivos maiores, porém a presença ou ausência de eventos adversos na vida próximos ao início dos episódios não parece oferecer um guia útil para prognóstico ou seleção do tratamento.
Genéticos e fisiológicos. Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença que a população em geral. Os riscos relativos parecem ser mais altos para as formas de início precoce e recorrente. A herdabilidade é de aproximadamente 40%, e o traço de personalidade neuroticismo representa uma parte substancial dessa propensão genética.
Modificadores do curso. Essencialmente todos os transtornos maiores não relacionados ao humor aumentam o risco de um indivíduo desenvolver depressão. Os episódios depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de outro transtorno com frequência seguem um curso mais refratário. Uso de substâncias, ansiedade e transtorno da personalidade borderline estão entre os mais comuns, e os sintomas depressivos que se apresentam podem obscurecer e retardar seu reconhecimento. No entanto, a melhora clínica persistente nos sintomas depressivos pode depender do tratamento adequado dos transtornos subjacentes. Condições médicas crônicas ou incapacitantes também aumentam os riscos de episódios depressivos maiores. Doenças prevalentes como diabetes, obesidade mórbida e doença cardiovascular são frequentemente complicadas por episódios depressivos, e esses episódios têm mais probabilidade de se tornarem crônicos do que os episódios depressivos em indivíduos saudáveis.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Pesquisas sobre o transtorno depressivo maior em diversas culturas apresentaram diferenças de até sete vezes nas taxas de prevalência para 12 meses, porém apresentam consistência muito maior na proporção masculino-feminino, na idade média de início e no grau em que a presença do transtorno aumenta a probabilidade de comorbidade com abuso de substâncias. Embora esses achados sugiram diferenças culturais consideráveis na expressão do transtorno depressivo maior, não permitem associações simples entre culturas e a probabilidade de sintomas específicos. Em vez disso, os clínicos devem estar atentos ao fato de que, na maioria dos países, a maioria dos casos de depressão permanece não reconhecida em contextos de atenção primária e de que, em muitas culturas, é muito provável que os sintomas somáticos constituam a queixa apresentada. Entre os sintomas do Critério A, insônia e perda de energia são os mais uniformemente relatados.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Embora o achado mais reproduzível na epidemiologia do transtorno depressivo maior tenha sido uma prevalência maior no sexo feminino, não existem diferenças claras entre os gêneros em sintomas, curso, resposta ao tratamento ou consequências funcionais. Em mulheres, o risco de tentativas de suicídio é mais alto, e o risco de suicídio completo, mais baixo. A disparidade na taxa de suicídio por gê- nero não é tão grande entre aqueles com transtornos depressivos quanto na população como um todo.
Risco de Suicídio
A possibilidade de comportamento suicida existe permanentemente durante os episódios depressivos maiores. O fator de risco descrito com mais consistência é história prévia de tentativas ou ameaças de suicídio, porém deve ser lembrado que a maioria dos suicídios completados não é precedida por tentativas sem sucesso. Outras características associadas a risco aumentado de suicídio completado incluem sexo masculino, ser solteiro ou viver sozinho e ter sentimentos proeminentes de desesperança. A presença de transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de tentativas de suicídio futuras.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Maior
Muitas das consequências funcionais do transtorno depressivo maior derivam de sintomas individuais. O prejuízo pode ser muito leve, de forma que muitos daqueles que interagem com o indivíduo afetado não percebem os sintomas depressivos. O prejuízo, no entanto, pode se estender até a total incapacidade, de modo que a pessoa deprimida é incapaz de dar atenção às necessidades básicas de cuidado consigo mesma ou fica muda ou catatônica. Entre os indivíduos atendidos em contextos médicos gerais, aqueles com transtorno depressivo maior têm mais dor e doença física e maior redução no funcionamento físico, social e de papéis.
Diagnóstico Diferencial
Episódios maníacos com humor irritável ou episódios mistos. Episódios depressivos maiores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de episódios maníacos com humor irritável ou de episódios mistos. Essa distinção requer uma criteriosa avaliação clínica da presença de sintomas maníacos.
Transtorno do humor devido a outra condição médica. Episódio depressivo maior é o diagnóstico apropriado se a perturbação do humor não for considerada, com base na história individual, no exame físico e em achados laboratoriais, consequência fisiopatológica direta de uma condição médica específica (p. ex., esclerose múltipla, AVC, hipotireoidismo).
Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento. Este transtorno é distinguido do transtorno depressivo maior pelo fato de que uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento, uma toxina) parece estar etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, o humor depressivo que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticado como transtorno depressivo induzido por cocaína.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. A distratibilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer tanto em um transtorno de déficit de atenção/hiperatividade quanto em um episódio depressivo maior; caso sejam satisfeitos os critérios para ambos, o TDAH pode ser diagnosticado em conjunto com transtorno de humor. Entretanto, o clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um episódio depressivo maior nas crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade cuja perturbação no humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda de interesse.
Transtorno de adaptação com humor deprimido. Um episódio depressivo maior que ocorre em resposta a um estressor psicossocial é diferenciado do transtorno de adaptação com humor deprimido pelo fato de que no transtorno de adaptação não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior.
Tristeza. Por fim, períodos de tristeza são aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não devem ser diagnosticados como um episódio depressivo maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (i.e., cinco dos nove sintomas), duração (i.e., na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado pode aplicar-se a apresentações de humor deprimido com prejuízo clinicamente significativo que não satisfazem os critérios de duração ou gravidade. Comorbidade Outros transtornos concomitamente aos quais o transtorno depressivo maior frequentemente ocorre são transtornos relacionados a substâncias, transtorno de pânico, transtorno obsessivo- -compulsivo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da personalidade borderline.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
______________________________________________________________________________Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) 300.4 (F34.1)
Critérios Diagnósticos
Este transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.
1. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
2. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
3. Insônia ou hipersonia.
4. Baixa energia ou fadiga.
5. Baixa autoestima.
6. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisõ
7. Sentimentos de desesperanç
8. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.
9. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois anos.
10. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.
11. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
12. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).
13. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Como os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que estão ausentes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um número muito limitado de indivíduos terá sintomas depressivos que persistiram por mais de dois anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior em algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo maior. De forma alternativa, um diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado ou transtorno depressivo não especificado é justificado.
Especificar se:
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes com o humor
Com características psicóticas incongruentes com o humor
Com início no periparto
Especificar se:
Em remissão parcial
Em remissão completa
Especificar se:
Início precoce: Se o início ocorre antes dos 21 anos de idade.
Início tardio: Se o início ocorre aos 21 anos ou mais.
Especificar se (para os dois anos mais recentes de transtorno depressivo persistente):
Com síndrome distímica pura: Não foram satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior pelo menos nos dois anos precedentes.
Com episódio depressivo maior persistente: Foram satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior durante o período precedente de dois anos.
Com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual: São satisfeitos atualmente todos os critérios para um episódio depressivo maior, mas houve períodos de pelo menos oito semanas pelo menos nos dois anos precedentes com sintomas abaixo do limiar para um episódio depressivo maior completo.
Com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual: Não são satisfeitos atualmente todos os critérios para um episódio depressivo maior, mas houve um ou mais episódios depressivos maiores pelo menos nos dois anos precedentes.
Especificar a gravidade atual:
Leve
Moderada
Grave
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e adolescentes (Critério A). Esse transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV. Depressão maior pode preceder o transtorno depressivo persistente, e episódios depressivos maiores podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior por dois anos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo persistente, além de transtorno depressivo maior.
Os indivíduos com transtorno depressivo persistente descrevem seu humor como triste ou “na fossa”. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seis sintomas do Critério B estão presentes. Como esses sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo, em particular no caso de início precoce (p. ex., “Sempre fui desse jeito”), eles podem não ser relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas dura não mais do que dois meses (Critério C).
Prevalência
O transtorno depressivo persistente é efetivamente um amálgama do transtorno distímico e do episódio depressivo maior crônico do DSM-IV. A prevalência de 12 meses nos Estados Unidos é de aproximadamente 0,5% para transtorno depressivo persistente e de 1,5% para transtorno depressivo maior crônico.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno depressivo persistente com frequência apresenta um início precoce e insidioso (i.e., na infância, na adolescência ou no início da idade adulta) e, por definição, um curso crônico. Entre os indivíduos com transtorno depressivo persistente e transtorno da personalidade borderline, a covariância das características correspondentes ao longo do tempo sugere a operação de um mecanismo comum. O início precoce (i.e., antes dos 21 anos) está associado a uma probabilidade maior de transtornos da personalidade e de transtornos por uso de substâncias comórbidos.
Quando os sintomas aumentam até o nível de um episódio depressivo maior, eles provavelmente retornarão um nível inferior. Entretanto, os sintomas depressivos têm muito menos probabilidade de desaparecer em determinado período de tempo no contexto do transtorno depressivo persistente do que em um episódio depressivo maior.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores preditivos de pior evolução no longo prazo incluem níveis mais elevados de afetividade negativa (neuroticismo), maior gravidade dos sintomas, pior funciona- mento global e presença de transtornos de ansiedade ou transtorno da conduta.
Ambientais. Os fatores de risco na infância incluem perda ou separação dos pais.
Genéticos e fisiológicos. Não existem diferenças claras no desenvolvimento, no curso ou na história familiar entre o transtorno distímico e o transtorno depressivo maior crônico no DSM-IV. Portanto, os achados anteriores relativos a cada transtorno provavelmente se aplicam ao transtorno depressivo persistente. É provável, assim, que os indivíduos com transtorno depressivo persistente tenham uma proporção maior de parentes de primeiro grau com essa doença do que os indivíduos com transtorno depressivo maior, e mais transtornos depressivos em geral.
Inúmeras regiões cerebrais (p. ex., córtex pré-frontal, cingulado anterior, amígdala, hipocampo) foram implicadas no transtorno depressivo persistente. Também existem possíveis anormalidades polissonográficas.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Persistente
O grau em que o transtorno depressivo persistente repercute no funcionamento social e profissional provavelmente varia bastante, porém os efeitos podem ser tão grandes quanto ou maiores do que os do transtorno depressivo maior.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno depressivo maior. Caso exista um humor depressivo e dois ou mais sintomas que satisfaçam os critérios para um episódio depressivo persistente por dois anos ou mais, é feito o diagnóstico de transtorno depressivo persistente. O diagnóstico depende da duração de dois anos, o que o distingue dos episódios de depressão, que não duram dois anos. Se os critérios dos sintomas são suficientes para o diagnóstico de um episódio depressivo maior em qualquer momento durante esse período, então o diagnóstico de depressão maior deve ser anotado, mas é codificado não como um diagnóstico separado, e sim como um especificador com o diagnóstico de transtorno depressivo persistente. Se os sintomas do indivíduo atualmente satisfazem todos os critérios para um episódio depressivo maior, então deve ser usado o especificador “com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual”. Se o episódio depressivo maior persistiu por pelo menos dois anos e continua presente, então é usado o especificador “com episódio depressivo maior persistente”. Quando todos os critérios para episódio depressivo maior não são satisfeitos atualmente, mas houve pelo menos um episódio prévio de depressão maior no contexto de pelo menos dois anos de sintomas depressivos persistentes, é usado o especificador “com episódios depressivos maiores in- termitentes, sem episódio atual”. Se o indivíduo não experimentou um episódio de depressão maior nos últimos dois anos, então é usado o especificador “com síndrome distímica pura”.
Transtornos psicóticos. Os sintomas depressivos são uma característica comum associada aos transtornos psicóticos crônicos (p. ex., transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante). Um diagnóstico separado de transtorno depressivo persistente não é feito se os sinto- mas ocorrem apenas durante o curso do transtorno psicótico (incluindo fases residuais).
Transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O transtorno depressivo persistente deve ser diferenciado de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O diagnóstico é transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a ou- tra condição médica se a perturbação do humor for considerada, com base na história, no exame físico ou em achados laboratoriais, consequência dos efeitos fisiopatológicos diretos de uma con- dição médica específica, geralmente crônica (p. ex., esclerose múltipla). Se o clínico julgar que os sintomas depressivos não são consequência dos efeitos fisiológicos de outra condição médica, então se registra o transtorno mental principal (p. ex., transtorno depressivo persistente), e a condição médica é anotada como uma condição médica concomitante (p. ex., diabetes melito).
Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento. Um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento são diferenciados do transtorno depressivo persistente quando uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.
Transtornos da personalidade. Com frequência, existem evidências de um transtorno da per- sonalidade coexistente. Quando a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para trans- torno depressivo persistente e um transtorno de personalidade, ambos os diagnósticos são dados.
Comorbidade
Em comparação com indivíduos com transtorno depressivo maior, aqueles com transtorno de- pressivo persistente estão em maior risco para comorbidade psiquiátrica em geral e para transtornos de ansiedade e transtornos por uso de substâncias em particular. O transtorno depressivo persistente de início precoce está fortemente associado aos transtornos da personalidade dos Grupos B e C do DSM-IV.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
______________________________________________________________________________Transtorno Disfórico Pré-menstrual 625.4 (N94.3)
Critérios Diagnósticos
1. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
2. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente:
3. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada à rejeição).
4. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais.
5. Humordeprimidoacentuado,sentimentosdedesesperanç
6. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.
7. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B.
8. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos).
9. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.
10. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.
11. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos.
12. Hipersonia ou insô
13. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle.
14. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso.
Nota: Os sintomas nos Critérios A-C devem ser satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais que ocorreram no ano precedente.
1. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa).
2. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, comotranstorno depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos).
3. O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos dois ciclos sintomáticos. (Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação.)
4. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
Procedimentos para Registro
Se os sintomas não foram confirmados por avaliações prospectivas diárias de pelo menos dois ciclos sintomáticos, “provisório” deve ser anotado depois do nome do diagnóstico (i.e., “transtorno disfórico pré-menstrual, provisório”).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno disfórico pré-menstrual são a expressão de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo e remitem por volta do início da menstruação ou logo depois. Esses sintomas podem ser acompanhados de sintomas comportamentais e físicos. Devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o último ano e ter um efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade e/ou expressividade dos sintomas acompanhados podem estar intimamente relacionadas a características do grupo social e cultural da mulher afetada, a perspectivas familiares e a fatores mais específicos, como crenças religiosas, tolerância social e questões do papel de gênero feminino.
Em geral, os sintomas atingem seu auge perto do momento de início da menstruação. Em- bora não seja incomum perdurarem até os primeiros dias da menstruação, a mulher deve ter um período livre de sintomas na fase folicular depois que inicia o período menstrual. Embora os sinais principais incluam sintomas de humor e ansiedade, sintomas comportamentais e somáticos também costumam ocorrer. Entretanto, a presença de sintomas físicos e/ou comportamentais na ausência de sintomas de humor e/ou ansiosos não é suficiente para um diagnóstico. Os sintomas são de gravidade (mas não duração) comparável à de outro transtorno mental, como o episódio depressivo maior ou o transtorno de ansiedade generalizada. Para a confirmação de um diagnóstico provisório, é necessária a avaliação prospectiva diária dos sintomas por pelo menos dois ciclos sintomáticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Delírios e alucinações foram descritos no fim da fase lútea do ciclo menstrual, mas são raros. A fase pré-menstrual foi considerada por alguns como um período de risco de suicídio.
Prevalência
A prevalência de 12 meses do transtorno disfórico pré-menstrual está entre 1,8 e 5,8% das mu- lheres que menstruam. As estimativas aumentam substancialmente se estiverem baseadas em relatos retrospectivos em vez de em avaliações prospectivas diárias. Entretanto, a prevalência estimada com base em um registro diário dos sintomas por 1 a 2 meses pode ser menos repre- sentativa, uma vez que as mulheres com os sintomas mais graves podem não conseguir manter o processo de anotação. A estimativa mais rigorosa de transtorno disfórico pré-menstrual é de 1,8% para as mulheres cujos sintomas satisfazem todos os critérios sem prejuízo funcional e de 1,3% para aquelas cujos sintomas satisfazem os critérios atuais com prejuízo funcional e sem a concomitância de sintomas de outro transtorno mental.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno disfórico pré-menstrual pode ocorrer a qualquer momento após a me- narca. A incidência de casos novos durante um período de acompanhamento de 40 meses é de 2,5% (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,7-3,7). Há relatos de que muitas mulheres, quando se aproximam da menopausa, referem piora nos sintomas. Eles cessam após a menopausa, embora a reposição hormonal cíclica possa desencadear nova manifestação dos sintomas.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Os fatores ambientais associados à expressão do transtorno disfórico pré-menstrual incluem estresse, história de trauma interpessoal, mudanças sazonais e aspectos socioculturais do comportamento sexual feminino em geral e o papel do gênero feminino em particular.
Genéticos e fisiológicos. A herdabilidade do transtorno disfórico pré-menstrual é desconhecida. No entanto, para os sintomas pré-menstruais, as estimativas de herdabilidade variam entre 30 e 80%, com o componente mais estável dos sintomas pré-menstruais estimado como cerca de 50% herdável.
Modificadores do curso. Mulheres que usam contraceptivos orais podem ter menos queixas pré-menstruais do que as que não os utilizam.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno disfórico pré-menstrual não é um transtorno relacionado à cultura e foi observado em mulheres nos Estados Unidos, na Europa, na Índia e na Ásia. Não está claro se as taxas diferem por raça. No entanto, a frequência, a intensidade e a expressividade dos sintomas e os padrões para a busca de ajuda podem ser significativamente influenciados por fatores culturais.
Marcadores Diagnósticos
Conforme já indicado, o diagnóstico do transtorno disfórico pré-menstrual é apropriadamente confirmado por dois meses de avaliação prospectiva dos sintomas. Inúmeras escalas, incluindo a Daily Rating of Severity of Problems e a Visual Analogue Scales for Premenstrual Mood Symptoms, foram validadas e costumam ser usadas em ensaios clínicos para o transtorno. A escala Premenstrual Tension Syndrome Rating Scale apresenta uma versão de autorrelato e uma do observador, ambas validadas e utilizadas amplamente para medir a gravidade da doença em mulheres com o transtorno.
Consequências Funcionais do Transtorno Disfórico Pré-menstrual
Os sintomas devem estar associados a sofrimento clinicamente significativo e/ou prejuízo claro e acentuado na capacidade de funcionar social e profissionalmente na semana anterior à menstruação. O prejuízo no funcionamento social pode se manifestar como discórdia conjugal e problemas com os filhos, outros membros da família ou amigos. Problemas conjugais ou profissionais crônicos não devem ser confundidos com a disfunção que ocorre apenas em associação com o transtorno disfórico pré-menstrual.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome pré-menstrual. A síndrome pré-menstrual difere do transtorno disfórico pré-menstrual por não ser necessária a presença de um mínimo de cinco sintomas e por não existir estipulação de sintomas afetivos para as mulheres com a síndrome. Essa condição pode ser mais comum do que o transtorno disfórico pré-menstrual, embora a prevalência estimada da síndrome varie. Embora esta última compartilhe a característica de expressão dos sintomas durante a fase pré-menstrual do ciclo, é geralmente considerada como menos grave do que o transtorno. A presença de sintomas físicos ou comportamentais no período pré-menstrual, sem os sintomas afetivos requeridos, provavelmente satisfaz os critérios para síndrome pré-menstrual, e não para transtorno disfórico pré-menstrual.
Dismenorreia. A dismenorreia é uma síndrome dolorosa da menstruação, mas é diferente de uma síndrome caracterizada por alterações afetivas. Além do mais, os sintomas da dismenorreia começam com o início da menstruação, enquanto os sintomas do transtorno disfórico pré-menstrual, por definição, começam antes do início da menstruação, mesmo que perdurem nos primeiros dias do período.
Transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente (distimia).Muitas mulheres (seja naturalmente ou induzido por substância/medicamento) com transtorno bipolar, transtorno depressivo maior ou transtorno depressivo persistente acreditam que têm transtorno disfórico pré-menstrual. Entretanto, quando anotam os sintomas, percebem que estes não seguem um padrão pré-menstrual. As mulheres com outro transtorno mental podem experimentar sintomas crônicos ou intermitentes que não estão relacionados com a fase do ciclo menstrual. No entanto, como o início da menstruação constitui um evento memorável, elas podem relatar que os sintomas ocorrem apenas durante o período pré-menstrual ou que pioram antes da menstruação. Esta é uma das justificativas para a exigência de que os sintomas sejam confirmados por avaliações prospectivas diárias. O processo de diagnóstico diferencial, particularmente se o clínico se baseia apenas nos sintomas retrospectivos, torna-se mais difícil devido à sobreposição entre os sintomas do transtorno disfórico pré-menstrual e alguns outros diagnósticos. A sobreposição dos sintomas é particularmente evidente na diferenciação do transtorno disfórico pré-menstrual dos episódios depressivos maiores, dos transtornos depressivos persistentes, dos transtornos bipolares e do transtorno da personalidade borderline. Contudo, a taxa de transtornos da personalidade não é mais alta em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual do que naquelas sem o transtorno.
Uso de tratamentos hormonais. Algumas mulheres que apresentam sintomas pré-menstruais moderados a graves podem estar fazendo tratamentos hormonais, incluindo contraceptivos hormonais. Se tais sintomas ocorrem após o início do uso de hormônios exógenos, podem ser devidos ao uso de hormônios em vez de à condição subjacente de transtorno disfórico pré-menstrual. Se a mulher interrompe os hormônios e os sintomas desaparecem, isso é compatível com o transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.
Comorbidade
Um episódio depressivo maior é o transtorno prévio mais frequentemente relatado em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Uma ampla variedade de condições médicas (p. ex., cefaleia, asma, alergias, transtornos convulsivos) ou outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos e transtornos bipolares, transtornos de ansiedade, bulimia nervosa, transtornos por uso de substância) podem piorar na fase pré-menstrual; entretanto, a ausência de um período livre de sintomas durante o intervalo pós-menstrual impede um diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual. Essas condições são mais bem consideradas exacerbação pré-menstrual de um transtorno mental ou de uma doença médica atual. Embora o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual não deva ser dado em situações em que uma mulher apenas experimenta uma exacerbação pré-menstrual de outro transtorno mental ou distúrbio físico, ele pode ser considerado além do diagnóstico deste último se ela experimenta sintomas e alterações no nível de funcionamento que são característicos do transtorno disfórico pré-menstrual e acentuadamente diferentes dos sintomas experimentados como parte do transtorno em curso.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
______________________________________________________________________________Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento
Critérios Diagnósticos
1. Uma perturbação proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor depressivo ou diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades.
2. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) e (2):
3. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo após intoxicação ou abstinência de substância ou após exposição a medicamento.
4. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas no Critério A.
5. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento. Tais evidências de um transtorno depressivo independente podem incluir:
Os sintomas precedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial (p. ex., cerca de um mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um transtorno depressivo independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorren- tes não relacionados a substância/medicamento).
1. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
2. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clínico e quando são suficientemente graves a ponto de justificar atenção clínica.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos depressivos induzidos [por substância/medicamento específico] são indicados na tabela a seguir. Observe que o código da CID-10-MC depende da existência ou não de um transtorno comórbido por uso de substância presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno leve por uso de substância é comórbido ao transtorno depressivo induzido por substância, o caractere da 4a posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes do transtorno depressivo induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno depressivo induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave for comórbido ao transtorno depressivo induzido por substância, o caractere da 4a posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtor- no por uso de [substância], moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não existe transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., depois de uma ocorrência de uso pesado da substância), então o caractere da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar apenas o transtorno depressivo induzido por substância.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento começa com a substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumivelmente está causando os sintomas depressivos. O código diagnóstico é selecionado a partir da tabela inclusa no conjunto de critérios, a qual está baseada na classe de drogas. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado, e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas se desconhece sua classe específica, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.
O nome do transtorno é seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxica- ção, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos de registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substâncias em um único código, para a CID-9-MC, é dado um código diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas depressivos ocorrendo durante a abs- tinência em um homem com um transtorno por uso de cocaína, grave, o diagnóstico é 292.84 transtorno depressivo induzido por cocaína, com início durante a abstinência. Um diagnóstico adicional de 304.20 transtorno por uso de cocaína, grave, também é dado. Quando se considera que mais de uma substância desempenha papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor depressivo, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., 292.84 transtorno depressivo induzido por metilfenidato, com início durante a abstinência; 292.84 transtorno depressivo induzido por dexametasona, com início durante a intoxicação).
CID-10-MC. O nome do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento começa com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumivelmente está causando os sintomas depressivos. O código diagnóstico é selecionado a partir da tabela inclusa no conjunto de critérios, a qual está baseada na classe de drogas e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. Para substâncias que não se enquadram em qual- quer uma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado, e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas se desconhece sua classe específica, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.
Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substância comórbido (se hou- ver) é listado primeiro, seguido pela palavra “com”, seguida pelo nome do transtorno depressivo induzido por substância, seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de sintomas depressivos ocorrendo durante a abstinência em um homem com um transtorno por uso de cocaína, grave, o diagnóstico é F14.24 transtorno por uso de cocaína, grave, com início durante a abstinência. Um diagnóstico separado do transtorno por uso de cocaína, grave, comórbido, não é dado. Se o transtorno depressivo induzido por substância ocorre sem um transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., depois de uma vez de uso pesado da substância), outro transtorno por uso de substância não é anotado (p. ex., F16.94 transtorno depressivo induzido por fenciclidina, com início durante a intoxicação). Quando se considera que mais de uma substância desempenha um papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor depressivo, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., F15.24 transtorno por uso de metilfenidato, grave, com transtorno depressivo induzido por metilfenidato, com início durante a abstinência; F19.94 transtorno depressivo induzido por dexametasona, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características diagnósticas do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento incluem os sintomas de um transtorno depressivo, como o transtorno depressivo maior; entretanto, abstinência está associada a ingestão, injeção ou inalação de uma substância (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina, medicamento psicotrópico, outro medicamento) e persiste além da duração esperada dos efeitos fisiológicos, da intoxicação ou do período de abstinência. Conforme evidenciado pela história clínica, pelo exame físico ou por achados laboratoriais, o transtorno depressivo relevante deve ter-se desenvolvido durante ou em até um mês após o uso de uma substância que é capaz de produzir o transtorno depressivo (Critério B1). Além disso, o diagnóstico não é mais bem explicado por um transtorno depressivo independente. As evidên- cias de um transtorno depressivo independente incluem o transtorno depressivo precedendo o início da ingestão ou abstinência da substância; o transtorno depressivo persistindo além de um período substancial de tempo após a cessação do uso da substância; a sugestão da existência de um transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento independente (Critério C). Esse diagnóstico não deve ser feito quando os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium (Critério D). O transtorno depressivo associado ao uso de substância, à intoxicação ou à abstinência deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para se qualificar para esse diagnóstico (Critério E).
Alguns medicamentos (p. ex., estimulantes, esteroides, L-dopa, antibióticos, drogas que atuam no sistema nervoso central, agentes dermatológicos, agentes quimioterápicos, agentes imunológicos) podem induzir perturbações depressivas do humor. O julgamento clínico é essencial para determinar se o medicamento é o verdadeiro causador do transtorno depressivo ou se um transtorno depressivo primário teve seu início enquanto a pessoa recebia o tratamento. Por exemplo, um episódio depressivo que se desenvolveu durante as primeiras semanas de início de alfametildopa (um agente anti-hipertensivo) em um indivíduo sem história de transtorno depressivo maior qualifica-se para o diagnóstico de transtorno depressivo induzido por medicamento. Em alguns casos, uma condição estabelecida de forma prévia (p. ex., transtorno depressivo maior, recorrente) pode ter recorrência enquanto o indivíduo está coincidentemente tomando um medicamento que tem a capacidade de causar sintomas depressivos (p. ex., L-dopa, contraceptivos orais). Nesses casos, o clínico deve julgar se o medicamento é causador nessa situação particular.
Um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é diferenciado de um transtorno depressivo primário mediante a consideração do início, do curso e de outros fatores associados ao uso da substância. Deve haver evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de uso de substância, abuso, intoxicação ou abstinência antes do início do transtorno depressivo. O estado de abstinência de algumas substâncias pode ser relativamen- te retardado, e, dessa forma, sintomas depressivos intensos podem durar um longo período após a cessação do uso da substância.
Prevalência
Em uma população adulta representativa dos Estados Unidos, a prevalência durante a vida de um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é de 0,26%.
Desenvolvimento e Curso
Um transtorno depressivo associado ao uso de substância (i.e., álcool, drogas ilícitas ou um tratamento prescrito para um transtorno mental ou outra condição médica) deve ter seu início enquanto o indivíduo está usando a substância ou durante a abstinência, se houver uma síndrome de abstinência associada à substância. Com mais frequência, o transtorno depressivo tem seu início nas primeiras semanas ou após um mês de uso da substância. Depois que esta é descontinuada, os sintomas depressivos geralmente desaparecem no período de dias a várias semanas, dependendo da meia-vida da substância/medicamento e da presença de uma síndrome de abstinência. Se os sintomas persistem quatro semanas além do curso de tempo esperado da abstinência de uma substância/medicamento particular, outras causas para os sintomas de humor depressivo devem ser consideradas.
Embora existam poucos ensaios controlados prospectivos examinando a associação dos sintomas depressivos com o uso de medicamento, a maioria dos relatos é de estudos de controle pós-comercialização, estudos observacionais retrospectivos ou relatos de caso, dificultando a de- terminação das evidências de causalidade. As substâncias implicadas no transtorno depressivo induzido por medicamento, com graus variados de evidências, incluem os agentes antivirais (efavirenz), agentes cardiovasculares (clonidina, guanetidina, metildopa, reserpina), derivativos do ácido retinoico (isotretinoína), antidepressivos, anticonvulsivantes, agentes antienxaqueca (triptanos), antipsicóticos, agentes hormonais (corticosteroides, contraceptivos orais, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, tamoxifeno), agentes de cessação do fumo (vereniclina) e agentes imunológicos (interferon). Entretanto, outras substâncias potenciais continuam a surgir à medida que novos compostos são sintetizados. Uma história de uso de tais substâncias pode ajudar a aumentar a certeza diagnóstica.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores que parecem aumentar o risco de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento podem ser conceitualizados como pertencendo ao tipo específico de droga ou a um grupo de indivíduos com transtornos por uso de álcool ou droga subjacentes. Os fatores de risco comuns a todas as drogas incluem história de transtorno depressivo maior, história de depressão induzida por droga e estressores psicossociais.
Ambientais. Também existem fatores de risco relativos a um tipo específico de medicamento (p. ex., aumento da atividade imunológica antes do tratamento para hepatite C associado a de- pressão induzida por interferon alfa); a altas doses (mais do que 80 mg/dia de equivalentes da prednisona) de corticosteroides ou altas concentrações plasmáticas de efavirenz; e alto conteúdo de estrogênio/progesterona em contraceptivos orais.
Modificadores do curso. Em uma população adulta representativa nos Estados Unidos, com- parada com indivíduos com transtorno depressivo maior que não tinham um transtorno devido ao uso de substância, os indivíduos com transtorno depressivo induzido por substância tinham mais probabilidade de ser do sexo masculino, negros, ter no máximo o diploma do ensino médio, não ter seguro e ter renda familiar mais baixa. Eles também tinham mais probabilidade de relatar maior história familiar de transtornos por uso de substâncias e comportamento antissocial, maior história de eventos estressantes na vida nos 12 meses precedentes e maior número de critérios para transtorno depressivo maior do DSM-IV. Tinham mais probabilidade de relatar sentimentos de desvalia, insônia/hipersonia, pensamentos de morte e tentativas de suicídio, porém menos probabilidade de relatar humor depressivo e perda parental por morte antes dos 18 anos.
Marcadores Diagnósticos
A determinação do uso de substância pode ocasionalmente ser feita por meio de ensaios labora- toriais da substância suspeita no sangue ou na urina para corroborar o diagnóstico.
Risco de Suicídio
A suicidalidade induzida por droga ou emergente no tratamento representa uma alteração acentuada nos pensamentos e no comportamento da linha de base da pessoa, está, em geral, temporariamente associada ao início do uso de uma substância e deve ser distinguida dos transtornos mentais primários subjacentes.
No tocante à suicidalidade emergente no tratamento com antidepressivos, um comitê consultivo da U.S. Food and Drug Administration (FDA) considerou metanálises de 99.839 participantes arrolados em 372 ensaios clínicos randomizados de antidepressivos em ensaios para transtornos mentais. As análises mostraram que, quando os dados eram agrupados em todas as faixas etárias adultas, não havia risco aumentado perceptível de comportamento ou ideação suicida. Entretanto, em análise estratificada por idade, o risco para pacientes entre 18 e 24 anos era elevado, embora não significativamente (razão de chances [RC] = 1,55; IC de 95% = 0,91-2,70). As metanálises da FDA revelam um risco absoluto de suicídio em pacientes que estão tomando antidepressivos em estudo de 0,01%. Em conclusão, o suicídio emergente no tratamento é claramente um fenômeno muito raro, porém o desfecho de suicídio foi suficientemente sério fazendo a FDA emitir uma advertência de caixa preta, em 2007, referente à importância do monitoramento criterioso da ideação suicida emergente no tratamento entre pacientes que estão recebendo antidepressivos.
Diagnóstico Diferencial
Intoxicação por substância e abstinência de substância. Sintomas depressivos costumam ocorrer em intoxicação por substância e em abstinência de substância, e o diagnóstico de intoxicação ou abstinência por substância específica em geral será suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Deve ser feito um diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância quando os sintomas de humor são suficientemente graves para serem objeto de atenção e tratamento. Por exemplo, humor disfórico é uma característica típica da abstinência de cocaína. Deve ser diagnosticado transtorno depressivo induzido por substância/medicamento em vez de abstinência de cocaína apenas se a perturbação de humor é substancialmente mais intensa ou de duração mais longa do que se encontra em geral na abstinência de cocaína e se é suficientemente grave a ponto de ser um foco separado de atenção e tratamento.
Transtorno depressivo primário. O transtorno depressivo induzido por substância/medica- mento distingue-se de um transtorno depressivo primário pelo fato de que uma substância está supostamente relacionada de forma etiológica aos sintomas, conforme descrito anteriormente (ver a seção “Desenvolvimento e Curso” para esse transtorno).
Transtorno depressivo devido a outra condição médica. Uma vez que os indivíduos com outras condições médicas frequentemente tomam medicamentos para esses problemas, o clínico precisa considerar a possibilidade de os sintomas de humor serem causados pelas consequências fisiológicas da condição médica, e não pelo medicamento, sendo que, nesse caso, se aplica um diagnóstico de transtorno depressivo devido a outra condição médica. A avaliação da história do paciente com frequência oferece a base primária para tal julgamento. Às vezes, uma mudança no tratamento para a outra condição médica (p. ex., substituição ou descontinuação do medicamento) pode ser necessária para determinar empiricamente se o medicamento é o agente causador. Se o clínico se assegurou de que a perturbação se deve tanto a outra condição médica quanto ao uso ou abstinência de uma substância, ambos os diagnósticos (i.e., transtorno depressivo devido a outra condição médica e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas depressivos estão associados à ingestão de substância (inclusive medicamentos), a abstinência ou a outra condição médica ou se são primários (i.e., não devidos a uma substância nem a outra condição médica), os diagnósticos de outro transtorno depressivo especificado ou de transtorno depressivo não especificado são indicados.
Comorbidade
Comparados a indivíduos com transtorno depressivo maior e sem transtorno por uso de substância comórbido, aqueles com transtorno depressivo induzido por substância/medicamento têm taxas mais elevadas de comorbidade com um transtorno mental do DSM-IV; têm mais probabilidade de ter transtornos específicos do DSM-IV, como jogo patológico e transtornos da personalidade paranoide, histriônica e antissocial; e têm menos probabilidade de ter transtorno depressivo persistente (distimia). Comparados a indivíduos com transtorno depressivo maior e um transtorno por uso de substância comórbido, aqueles com transtorno depressivo induzido por substância/medicamento têm mais probabilidade de ter transtorno por uso de álcool; entretanto, têm menos probabilidade de apresentar transtorno depressivo persistente.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
Critérios diagnósticos
1. Um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades que predomina no quadro clínico.
2. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
3. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., transtorno de adaptação com humor depressivo em resposta ao estresse de ter uma condição médica grave).
4. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
5. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno depressivo devido a outra condição médica é 293.83, o qual é atribuído independentemente do especificador. O código da CID-10-MC depende do especificador (ver a seguir).
Especificar se:
(F06.31) Com características depressivas: Não são satisfeitos todos os critérios para um epi- sódio depressivo maior.
(F06.32) Com episódio do tipo depressivo maior: São satisfeitos todos os critérios (exceto o Critério C) para um episódio depressivo maior.
(F06.34) Com características mistas: Sintomas de mania ou de hipomania também estão pre- sentes, mas não predominam no quadro clínico.
Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.83 [F06.31] transtorno depressivo devido a hipotireoidismo, com características depressivas). A outra condição médica também deve ser codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno depressivo devido à condição médica (p. ex., 244.9 [E03.9] hipotireoidismo; 293.83 [F06.31] transtorno depressivo devido a hipotireoidismo, com características depressivas).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno depressivo devido a outra condição médica é um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (Critério A) que é considerado relacionado aos efeitos fisiológicos diretos de outra condição médica (Critério B). Ao determinar se a perturbação do hu- mor se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, primeiramente, estabelecer a presença de uma condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que a perturbação do humor está etiologicamente relacionada à condição médica geral por meio de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para esse julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se a relação entre a perturbação do humor e a condição médica geral é etiológica, diversas considerações oferecem alguma orientação nessa área. Uma delas é a presença de associação temporal entre o início, a exacerbação ou a remissão da condição médica geral e o mesmo em relação à perturbação de humor. Uma segunda consideração é a presença de características que são atípicas nos transtornos do humor primários (p. ex., idade de início ou curso atípico ou ausência de história familiar). Evidências da literatura que sugerem a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de humor podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A etiologia (i.e., uma relação causal com outra condição médica baseada na melhor evidência clínica) é a variável-chave no transtorno depressivo devido a outra condição médica. A listagem das condições médicas que são consideradas capazes de induzir depressão maior nunca está completa, e o melhor julgamento do clínico é a essência desse diagnóstico.
Existem claras associações, assim como alguns correlatos neuroanatômicos, da depressão com AVC, doença de Huntington, doença de Parkinson e lesão cerebral traumática. Entre as condições neuroendócrinas mais intimamente associadas à depressão estão a síndrome de Cushing e o hipotireoidismo. Existem inúmeras outras condições associadas à depressão, tais como a escle- rose múltipla. Entretanto, o apoio da literatura para uma associação causal é maior em relação a algumas condições, como doença de Parkinson e doença de Huntington, do que a outras, para as quais o diagnóstico diferencial pode ser transtorno de adaptação com humor depressivo.
Desenvolvimento e Curso
Após um AVC, o início da depressão parece ser muito agudo, ocorrendo no espaço de um a poucos dias após o AVC nas maiores séries de casos. Entretanto, em algumas situações, o início da depressão ocorre semanas a meses depois do AVC. Nas maiores séries, a duração média do episódio depressivo maior após um AVC foi de 9 a 11 meses. De modo semelhante, na doença de Huntington, o estado depressivo surge precocemente no curso da doença. Na doença de Parkinson e na doença de Huntington, a depressão com frequência precede os prejuízos motores maiores e os prejuízos cognitivos associados a cada condição. Isso ocorre mais proeminentemente no caso da doença de Huntington, em que a depressão é considerada como o primeiro sintoma neuropsiquiátrico. Existem algumas evidências observacionais de que a depressão é menos comum à medida que a demência da doença de Huntington progride.
Fatores de Risco e Prognóstico
O risco para início agudo de transtorno depressivo maior após AVC (um dia a uma semana a partir do evento) parece ter forte correlação à localização da lesão, com maior risco associado a acidentes vasculares frontais esquerdos e menor risco aparentemente associado a lesões frontais direitas naqueles indivíduos em que se apresenta poucos dias após o AVC. A associação com regiões frontais e lateralidade não é observada em estados depressivos que ocorrem 2 a 6 meses após o AVC.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
As diferenças de gênero dizem respeito àquelas associadas à condição médica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico é mais comum em mulheres; AVC é um pouco mais comum em homens de meia-idade comparados com as mulheres).
Marcadores Diagnósticos
Os marcadores diagnósticos dizem respeito àqueles associados à condição médica (p. ex., ní- veis de esteroides no sangue ou na urina para ajudar a corroborar o diagnóstico da doença de Cushing, que pode estar associada a síndromes maníacas ou depressivas).
Risco de Suicídio
Não existem estudos epidemiológicos que forneçam evidências para diferenciar o risco de suicídio de um episódio depressivo maior devido a outra condição médica comparado com o risco de um episódio depressivo maior em geral. Existem relatos de caso de suicídios em associação com episódios depressivos maiores associados a outra condição médica. Há clara associação entre doenças médicas graves e suicídio, particularmente logo após o início ou diagnóstico da doença. Assim, seria prudente presumir que o risco de suicídio para episódios depressivos maiores associados a condições médicas não é menor do que o risco para outras formas de episódio depressivo maior, podendo ser ainda maior.
Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
As consequências funcionais dizem respeito àquelas associadas à condição médica. Em geral, acredita-se, mas não está estabelecido, que um episódio depressivo maior induzido pela doença de Cushing não terá recorrência se essa doença for curada ou interrompida. No entanto, também é sugerido, mas não está estabelecido, que os transtornos do humor, incluindo os depressivos e maníacos/hipomaníacos, podem ser episódicos (i.e., recorrentes) em alguns indivíduos com lesões cerebrais estáticas e outras doenças do sistema nervoso central.
Diagnóstico Diferencial
Transtornos depressivos não devidos a outra condição médica. Determinar se uma condição médica que acompanha um transtorno depressivo está causando o transtorno depende dos seguintes fatores: a) ausência de episódios depressivos antes do início da condição médica, b) probabilidade de que a condição médica associada tenha um potencial de promover ou causar um transtorno depressivo e c) um curso de sintomas depressivos logo após o início ou piora da condição médica, sobretudo se os sintomas depressivos entram em remissão próximo ao mo- mento em que a condição médica é efetivamente tratada ou entra em remissão.
Transtorno depressivo induzido por medicamento. Um alerta importante é que algumas condições médicas são tratadas com medicamentos (p. ex., esteroides ou interferon alfa) que podem induzir sintomas depressivos ou maníacos. Nesses casos, o julgamento clínico, baseado em todas as evidências disponíveis, é a melhor forma de tentar separar o mais provável e/ou o mais importante dos dois fatores etiológicos (i.e., associação com a condição médica vs. uma síndrome induzida por substância).
Transtornos de adaptação. É importante diferenciar um episódio depressivo de um transtorno de adaptação, já que o início da condição médica é, em si, um estressor vital que poderia desen- cadear um transtorno de adaptação ou um episódio de depressão maior. Os principais elementos distintivos são o caráter difuso do quadro depressivo, bem como o número e a qualidade dos sin- tomas depressivos que o paciente relata ou demonstra no exame do estado mental. O diagnóstico diferencial das condições médicas associadas é relevante, mas vai além do âmbito deste Manual.
Comorbidade
As condições comórbidas com o transtorno depressivo devido a outra condição médica são aquelas associadas às condições médicas de relevância etiológica. Foi observado que pode ocorrer delirium antes ou junto com os sintomas depressivos em indivíduos com uma variedade de condições médicas, como a doença de Cushing. A associação de sintomas de ansiedade, em geral sintomas generalizados, é comum em transtornos depressivos, independentemente da causa.
Outro Transtorno Depressivo Especificado 311 (F32.8)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno depressivo que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos depressivos. A categoria outro transtorno depressivo especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno depressivo específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno depressivo especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “episódio depressivo de curta duração”).
Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtor- no depressivo especificado” incluem:
1. Depressão breve recorrente: Presença concomitante de humor depressivo e pelo menos qua- tro outros sintomas de depressão por 2 a 13 dias pelo menos uma vez por mês (não associados ao ciclo menstrual) por pelo menos 12 meses consecutivos em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez os critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar e atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais de qualquer transtorno psicótico.
2. Episódio depressivo de curta duração (4 a 13 dias): Afeto depressivo e pelo menos quatro dos outros oito sintomas de um episódio depressivo maior associados a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo que persiste por mais de quatro dias, porém menos de 14 dias, em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz critérios para depressão breve recorrente.
3. Episódio depressivo com sintomas insuficientes: Afeto depressivo e pelo menos um dos outros oito sintomas de um episódio depressivo maior associados a sofrimento ou prejuízo clinica- mente significativo que persiste por pelo menos duas semanas em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz critérios para transtorno de adaptação com sintomas mistos de ansiedade e depressão.
Transtorno Depressivo Não Especificado 311 (F32.9)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno depressivo que causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos depressivos. A categoria transtorno depressivo não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não espe- cificar a razão pela qual os critérios para um transtorno depressivo específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
Especificadores para Transtornos Depressivos
Especificar se:
Com sintomas ansiosos: Definido como a presença de pelo menos dois dos seguintes sin- tomas durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia):
1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se anormalmente inquieto.
3. Dificuldade de se concentrar devido a preocupaçõ
4. Temor de que algo terrível aconteç
5. Sentimento de que o indivíduo possa perder o controle de si mesmo.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Dois sintomas.
Moderada: Três sintomas.
Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.
Grave: Quatro ou cinco sintomas e com agitação motora.
Nota: Foi observado que sintomas ansiosos são uma característica proeminente do transtorno bi- polar e do transtorno depressivo maior em ambientes tanto de atenção primária quanto de cuidados especializados. Altos níveis de ansiedade têm sido associados a risco aumentado de suicídio, maior duração do transtorno e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Desse modo, é clinica- mente útil especificar com precisão a presença e os níveis de gravidade dos sintomas ansiosos para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.
Com características mistas:
1. Pelo menos três dos seguintes sintomas maníacos/hipomaníacos estão presentes quase todos os dias durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior:
2. Humor elevado, expansivo.
3. Autoestima inflada ou grandiosidade.
4. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
5. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
6. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente).
7. Envolvimento maior ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências prejudiciais (p. ex., comprar desenfreadamente, indiscrições sexuais, investimentos insensatos nos negócios).
8. Redução da necessidade de sono(sentir-se descansado apesar de dormir menos do que o habitual; deve ser contrastado com insônia).
9. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma alteração do comportamento usual do indivíduo.
10. Para os indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios para mania ou hipomania, o diagnóstico deve ser transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II.
11. Os sintomas mistos não são consequência de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior se revelaram como fator de risco significativo para o desenvolvimento de transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II. Desse modo, é clinicamente útil observar a presença desse especificador para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.
Com características melancólicas:
1. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:
2. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.
3. Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa).
4. Três (ou mais) das seguintes:
5. Uma qualidade distinta de humor depressivo caracterizado por prostração profunda, desespero e/ou morosidade ou pelo chamado humor vazio.
6. Depressão regularmente pior pela manhã.
7. Despertar muito cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do despertar habitual).
8. Acentuada agitação ou retardo psicomotor.
9. Anorexia ou perda de peso significativa.
10. Culpa excessiva ou inadequada.
Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado se essas características estão pre- sentes no estágio mais grave do episódio. Existe ausência quase total da capacidade para o prazer, não meramente uma diminuição. Uma diretriz para a avaliação da falta de reatividade do humor é que mesmo os eventos muito desejados não estão associados a acentuada melhora do humor. O humor absoluta- mente não melhora, ou então melhora apenas de forma parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal por ape- nas alguns minutos de cada vez). A “qualidade distinta” de humor que é característica do especificador “com características melancólicas” é experimentada como qualitativamente diferente do que ocorre durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor depressivo que é descrito como meramente mais grave, de maior duração, ou que se apresenta sem uma razão não é considerado distinto em qua- lidade. Alterações psicomotoras estão quase sempre presentes e são observáveis por outras pessoas.
As características melancólicas exibem apenas uma tendência modesta a se repetir em um mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em comparação com pacientes ambula- toriais; têm menos probabilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que em episódios mais graves; e têm mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.
Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente ou do transtorno depressivo persistente.
1. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
2. Duas (ou mais) das seguintes características:
3. Ganho de peso ou aumento do apetite significativos.
4.
5. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensação de peso nos braços ou nas pernas).
6. Um padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
7. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.
Nota: “Depressão atípica” tem significado histórico (i.e., atípica em contraste com as apresentações agitadas “endógenas” mais clássicas de depressão que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes ambulatoriais e quase nunca em adolescentes ou jovens adultos) e hoje não tem a conotação de uma apresentação clínica incomum ou excepcional, como o termo poderia implicar.
A reatividade do humor consiste na capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios de outras pessoas). O humor pode se tornar eutímico (não triste) até mesmo por longos períodos de tempo quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. O aumento do apetite pode ser manifestado por clara elevação no consumo alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período de sono noturno estendido ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). A paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, “de chumbo”, ou com sobrecarga, geralmente nos braços ou pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora por dia, mas com frequência dura muitas horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço de início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. A sensibilidade à rejeição ocorre tanto quando a pessoa está quanto quando não está deprimida, embora possa ser exacerbada durante os períodos depressivos.
Com características psicóticas: Delírios e/ou alucinações estão presentes.
Com características psicóticas congruentes com o humor: Delírios e alucinações cujo conteúdo é coerente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida.
Com características psicóticas incongruentes com o humor: Delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos ou inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida ou cujo conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.
Com catatonia: O especificador de catatonia pode ser aplicado a um episódio de depressão se características catatônicas estão presentes durante a maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental (para uma descrição de catatonia, ver o capítulo “Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”).
Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se atualmente não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior, ao episódio mais recente de depressão maior se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gravidez ou nas quatro semanas seguintes ao parto.
Nota: Os episódios de humor podem ter seu início durante a gravidez ou no pós-parto. Embora as estimativas difiram de acordo com o período de seguimento após o parto, entre 3 e 6% das mulheres terão o início de um episódio depressivo maior durante a gravidez ou nas semanas ou meses após o parto. Na verdade, 50% dos episódios depressivos maiores no “pós-parto” começam antes do parto. Assim, esses episódios são designados coletivamente como episódios no periparto. As mulheres com episódios depressivos maiores no periparto com frequência têm ansiedade grave e até mesmo ataques de pânico. Estudos prospectivos demonstraram que os sintomas de humor e ansiedade durante a gravidez, bem como baby blues, aumentam o risco de um episódio depressivo maior no pós-parto.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Outro Transtorno Depressivo Especificado
(não possui link)
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Transtorno Depressivo Não Especificado
(não possui link)
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Capítulo 5: Transtornos de Ansiedade
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Transtorno de Ansiedade de Separação
(não possui link)
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Mutismo Seletivo 313.23 (F94.0)
Critérios Diagnósticos
1. Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações.
2. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social.
3. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de escola).
4. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social.
5. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex., transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.
Características Diagnósticas
Ao se encontrarem com outros indivíduos em interações sociais, as crianças com mutismo seletivo não iniciam a conversa ou respondem reciprocamente quando os outros falam com elas. O fracasso na fala ocorre em interações sociais com crianças ou adultos. As crianças com mutismo seletivo falarão na sua casa na presença de membros da família imediata, mas com frequência não o farão nem mesmo diante de amigos próximos ou parentes de segundo grau, como avós ou primos. A perturbação é com frequência marcada por intensa ansiedade social. As crianças com mutismo seletivo comumente se recusam a falar na escola, o que leva a prejuízos acadêmicos ou educacionais, uma vez que os professores têm dificuldade para avaliar habilidades como a leitura. O fracasso na fala pode interferir na comunicação social, embora as crianças com esse transtorno ocasionalmente usem meios não verbais (p. ex., grunhindo, apontando, escrevendo) para se comunicar e podem desejar ou ansiar pela participação em encontros em que a fala não é exigida (p. ex., papéis não verbais em peças teatrais na escola).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
As características associadas ao mutismo seletivo podem incluir timidez excessiva, medo de constrangimento, isolamento e retraimento sociais, apego, traços compulsivos, negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve. Embora as crianças com esse transtorno em geral tenham habilidades de linguagem normais, às vezes pode haver um transtorno da comunicação associado, embora nenhuma associação particular com um transtorno da comunicação específico tenha sido identificada. Mesmo quando esses transtornos estão presentes, também está presente a ansiedade. Em contextos clínicos, as crianças com mutismo seletivo quase sempre recebem um diagnóstico adicional de outro transtorno de ansiedade – mais comumente transtorno de ansiedade social (fobia social).
Prevalência
O mutismo seletivo é um transtorno relativamente raro e não foi incluído como categoria diag- nóstica em estudos epidemiológicos de prevalência dos transtornos na infância. Prevalências pontuais usando várias amostras em clínicas ou escolas variam entre 0,03 e 1%, dependendo do contexto (p. ex., clínica vs. escola vs. população em geral) e da idade dos indivíduos na amostra. A prevalência do transtorno não parece variar por sexo ou raça/etnia. Manifesta-se com maior frequência em crianças menores do que em adolescentes e adultos.
Desenvolvimento e Curso
O início do mutismo seletivo é habitualmente antes dos 5 anos de idade, mas a perturbação pode não receber atenção clínica até a entrada na escola, quando existe aumento na interação social e na realização de tarefas, como a leitura em voz alta. A persistência do transtorno é variável. Embora relatos clínicos sugiram que muitos indivíduos “superam” o mutismo seletivo, seu curso é desconhecido. Em alguns casos, particularmente em indivíduos com transtorno de ansiedade social, o mutismo seletivo pode desaparecer, mas os sintomas do transtorno de ansiedade social permanecem.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais para o mutismo seletivo não estão bem identificados. Afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental podem desempenhar algum papel, assim como história parental de timidez, isolamento e ansiedade social. As crianças com mutismo seletivo podem ter dificuldades sutis de linguagem receptiva comparadas com seus pares, embora ainda esteja dentro da variação normal.
Ambientais. A inibição social por parte dos pais pode servir como modelo para a reticência social e o mutismo seletivo em crianças. Além do mais, os pais de crianças com mutismo seletivo foram descritos como superprotetores ou mais controladores do que os pais de crianças com outros transtornos de ansiedade ou nenhum transtorno.
Genéticos e fisiológicos. Devido à sobreposição significativa entre mutismo seletivo e transtorno de ansiedade social, pode haver fatores genéticos compartilhados por ambos.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
As crianças de famílias que imigraram para um país onde é falada uma língua diferente podem se recusar a falar a nova língua devido ao desconhecimento desta. Se a compreensão da nova língua for adequada, mas persistir a recusa em falar, um diagnóstico de mutismo seletivo pode ser justificado.
Consequências Funcionais do Mutismo Seletivo
O mutismo seletivo pode resultar em prejuízo social, uma vez que as crianças podem ficar ex- cessivamente ansiosas para se engajar em interações sociais com outras. À medida que as crian- ças com mutismo seletivo crescem, podem enfrentar um isolamento social cada vez maior. Em contextos escolares, essas crianças podem sofrer prejuízo acadêmico porque com frequência não se comunicam com os professores no que se refere às suas necessidades acadêmicas ou pessoais (p. ex., não compreendendo uma tarefa de classe, não pedindo para ir ao banheiro). Prejuízo grave no funcionamento escolar e social, incluindo o resultante de ser importunado pelos pares, é comum. Em certos casos, o mutismo seletivo pode servir como estratégia compensatória para reduzir o aumento da ansiedade em encontros sociais.
Diagnóstico Diferencial
Transtornos da comunicação. O mutismo seletivo deve ser diferenciado das perturbações da fala que são mais bem explicadas por um transtorno da comunicação, como transtorno da lin- guagem, transtorno dos sons da fala (anteriormente transtorno fonológico), transtorno na fluên- cia da fala com início na infância (gagueira) ou transtorno da comunicação pragmática (social). Diferentemente do mutismo seletivo, a perturbação da fala nessas condições não está restrita a uma situação social específica.
Transtornos do neurodesenvolvimento e esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Os indivíduos com um transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico ou retardo mental grave podem ter problemas na comunicação social e não conseguir falar apropriadamente em situações sociais. Em contraste, o mutismo seletivo deve ser diagnosticado apenas quando uma criança tem a capacidade de falar bem estabelecida em algumas situações sociais (p. ex., geralmente em casa).
Transtorno de ansiedade social (fobia social). A ansiedade social e a esquiva no transtorno de ansiedade social podem estar associadas ao mutismo seletivo. Nesses casos, os dois diagnósticos devem ser estabelecidos.
Comorbidade
As condições comórbidas mais comuns são outros transtornos de ansiedade, mais frequentemente o transtorno de ansiedade social, seguido pelo transtorno de ansiedade de separação e por fobia específica. A ocorrência de comportamentos de oposição foi observada em crianças com mutismo seletivo, embora o comportamento de oposição possa estar limitado a situações que requerem a fala. Retardos ou transtornos da comunicação também podem aparecer em algumas crianças com mutismo seletivo.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Fobia Específica
Critérios diagnósticos
1. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
1. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
2. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
3. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
4. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
5. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
6. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social).
Especificar se:
Código baseado no estímulo fóbico:
300.29 (F40.218) Animal (p. ex., aranhas, insetos, cães).
300.29 (F40.228) Ambiente natural (p. ex., alturas, tempestades, água).
300.29 (F40.23X) Sangue-injeção-ferimentos (p.ex., agulhas, procedimentos médicos invasivos).
Nota para codificação: Escolher o código específico da CID-10-MC como segue: F40.230medo de sangue; F40-231 medo de injeções e transfusões; F40.232 medo de outros cuidados médicos; ou F40.233 medo de ferimentos.
300.29(F40.248) Situacional (p.ex., aviões, elevadores, locais fechados).
300.29(F40.298) Outro (p.ex., situações que podem levar a asfixia ou vômitos; em crianças, p.ex., sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).
Nota para codificação: Quando está presente mais de um estímulo fóbico, codificar todos os códigos da CID-10-MC que se aplicam (p.ex., para medo de cobras e de voar, F40.218 fobia específica, animal e F40.248 fobia específica, situacional).
Especificadores
É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas. O indivíduo com fobia específica em geral teme três objetos ou situações e, aproximadamente 75% daqueles com fobia específica temem mais de uma situação ou objeto. Nesses casos, seria necessário dar os diagnósticos de fobia específica múltipla, cada uma com seu código diagnóstico refletindo o estímulo fóbico. Por exemplo, se um indivíduo teme tempestades e voar, então seriam dados dois diagnósticos: fobia específica, ambiente natural e fobia específica, situacional.
Características diagnósticas
Uma característica essencial desse transtorno é que o medo ou ansiedade está circunscrito à presença de uma situação ou objeto particular (Critério A), que pode ser denominado estímulo fóbico. AS categorias das situações ou objetos temidos são apresentadas como especificadores. Muitos indivíduos temem objetos ou situações de mais de uma categoria, ou estímulo fóbico. Para o diagnóstico de fobia específica, a resposta deve ser diferente dos medos normais transitórios que comumente ocorrem na população. Para satisfazer os critérios para um diagnóstico, o medo ou ansiedade deve ser intenso ou grave (i.e., “acentuado”) (Critério A). O grau do medo experimentado pode variar com a proximidade do objeto ou situação temida e pode ocorrer com a antecipação da presença ou na presença real do objeto ou situação. Além disso, o medo ou ansiedade pode assumir a forma de um ataque de pânico com sintomas completos ou limitados (i.e., ataque de pânico esperado). Outra característica das fobias específicas é que o medo ou ansiedade é evocado quase todas as vezes que o indivíduo entra em contato com o estímulo fóbico (Critério B). Assim, um indivíduo que fica ansioso apenas ocasionalmente ao ser confrontado com a situação ou objeto (p.ex., fica ansioso apenas em um de cada cinco voos que faz) não seria diagnosticado com fobia específica. Entretanto, o grau de medo ou ansiedade expresso pode variar (desde a ansiedade antecipatória até um ataque de pânico completo) nas diferentes ocasiões de encontro com o objeto ou situação fóbica devido a vários fatores contextuais, como a presença de outra pessoa, a duração da exposição, e outros elementos ameaçadores, como turbulência em um voo para indivíduos que têm medo de voar. O medo e a ansiedade são com frequência expressos de formas diferentes entre crianças e adultos. Além disso, o medo ou ansiedade ocorre tão logo o objeto ou situação fóbica é encontrado (i.e., imediatamente, em vez de ser retardado).
O indivíduo evita ativamente a situação, ou, se não consegue ou decide não evitá-la, a situação ou objeto evoca temor ou ansiedade intensos (Critério C). Esquiva ativa significa que o indivíduo intencionalmente se comporta de formas destinadas a prevenir ou minimizar o contato com objetos ou situações fóbicas (p.ex., pega túneis em vez de pontes em sua ida diária para o trabalho devido ao medo de alturas; evita entrar em um quarto escuro pelo medo de aranhas; evita aceitar um trabalho em um local em que um estímulo fóbico é mais comum). Os comportamentos de esquiva são com frequência óbvios (p.ex., um indivíduo que tem medo de sangue recusando-se a ir ao médico), mas às vezes são menos óbvios (p.ex., um indivíduo que tem medo de cobras recusando-se a olhar para figuras que se assemelham ao contorno ou à forma de cobras). Muitas pessoas com fobias específicas sofreram durante muitos anos e alteraram suas circunstâncias de vida com o objetivo de evitar o objeto ou situação fóbica o máximo possível (p.ex., uma pessoa diagnosticada com fobia específica, animal, que se muda a fim de residir em uma área desprovida do animal temido em particular). Consequentemente, elas não mais experimentam medo ou ansiedade em sua vida diária. Em tais circunstâncias, os comportamentos de esquiva ou a recusa persistente de se engajar em atividades que envolveriam exposição ao objeto ou situação fóbica (p.ex., recusa repetida em aceitar ofertas para viagens a trabalho devido ao medo de voar) podem ser úteis para a confirmação do diagnóstico na ausência de ansiedade ou pânico explícito.
O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real apresentado pelo objeto ou situação ou mais intenso do que é considerado necessário (Critério D). Embora os indivíduos com fobia específica com frequÊncia reconheçam que suas reações são desproporcionais, tendem a superestimar o perigo nas situações temidas, e assim o julgamento do caráter desproporcional é feito pelo clínico. O contexto sociocultural do indivíduo também deve ser levado em conta. Por exemplo, o medo do escuro pode ser razoável em um contexto de violência constante, e o medo de insetos pode ser mais desproporcional em contextos onde insetos são consumidos na dieta. O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses (Critério E), o que ajuda a distinguir o transtorno de medos transitórios que são comuns na população, em particular entre crianças. No entanto, o critério de duração deve ser usado como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade. A fobia específica deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para que o transtorno seja diagnosticado (Critério F).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Os indivíduos com fobia específica geralmente experimentam aumento na excitabilidade autonômica pela antecipação ou durante a exposição a um objeto ou situação fóbica. Entretanto, a resposta fisiológica à situação ou ao objeto temidos varia. Enquanto os indivíduos com fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais têm probabilidade de apresentar excitabilidade aumentada do sistema nervoso simpático, aqueles com fobia específica a sangue- -injeção-ferimentos frequentemente demonstram uma resposta de desmaio ou quase desmaio vasovagal que é marcada por breve aceleração inicial do ritmo cardíaco e elevação da pressão arterial seguida por desaceleração do ritmo cardíaco e queda na pressão arterial. Os modelos atuais dos sistemas neurais para fobia específica enfatizam a amígdala e estruturas relacionadas, assim como em outros transtornos de ansiedade.
Prevalência
Nos Estados Unidos, a estimativa de prevalência de 12 meses na comunidade para fobia específica é de 7 a 9%. As taxas de prevalência nos países europeus são, em grande parte, similares às dos Estados Unidos (p. ex., cerca de 6%), mas mais baixas nos países asiáticos, africanos e latino-americanos (2 a 4%). São de aproximadamente 5% em crianças e de 16% em jovens de 13 a 17 anos. São mais baixas em indivíduos mais velhos (de 3 a 5%), possivelmente refletindo diminuição da gravidade para níveis subclínicos. Indivíduos do sexo feminino costumam ser mais afetados do que os do masculino, em uma razão de cerca de 2:1, embora as taxas variem entre os diferentes estímulos fóbicos. Ou seja, as fobias específicas de animais, ambiente natural e situacionais são predominantemente experimentadas por indivíduos do sexo feminino, enquanto a fobia por sangue-injeção-ferimentos é experimentada quase de forma igual por ambos os gêneros.
Desenvolvimento e Curso
Ocasionalmente, a fobia específica se desenvolve após um evento traumático (p. ex., ser atacado por um animal ou ficar preso no elevador), por observação de outras pessoas que passam por um evento traumático (p. ex., ver alguém se afogar), por um ataque de pânico inesperado na situação a ser temida (p. ex., um ataque de pânico inesperado no metrô) ou por transmissão de informações (p. ex., ampla cobertura da mídia de um acidente aéreo). Entretanto, muitas pessoas com fobia específica não conseguem se lembrar da razão para o início de suas fobias. A fobia específica geralmente se desenvolve no início da infância, com a maioria dos casos se estabelecendo antes dos 10 anos de idade. A idade média de início situa-se entre 7 e 11 anos, com a média aproximadamente aos 10 anos. As fobias específicas situacionais tendem a ter uma idade mais tardia de início em comparação às fobias específicas de ambiente natural, animais ou sangue- -injeção-ferimentos. As fobias específicas que se desenvolvem na infância e na adolescência têm probabilidade de apresentar recidivas e remissões durante esse período. No entanto, aquelas que persistem até a idade adulta provavelmente não terão remissão na maioria dos indivíduos.
Quando a fobia específica está sendo diagnosticada em crianças, duas questões devem ser consideradas. Primeiro, as crianças pequenas podem expressar medo e ansiedade chorando, com ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. Segundo, elas geralmente não são capazes de compreender o conceito de esquiva. Portanto, o clínico deve reunir informações adicionais com os pais, professores ou outras pessoas que conheçam bem a criança. Os medos excessivos são bastante comuns em crianças pequenas, mas costumam ser transitórios e apenas levemente prejudiciais e, assim, são considerados apropriados ao estágio de desenvolvimento. Nesses casos, um diagnóstico de fobia específica não deve ser feito. Quando o diagnóstico de fobia específica está sendo considerado em uma criança, é importante avaliar o grau de prejuízo e a duração do medo, ansiedade ou esquiva e se ele é típico para o estágio do desenvolvimento particular da criança.
Embora a prevalência de fobia específica seja mais baixa nas populações mais velhas, ela permanece como um dos transtornos mais comumente experimentados no fim da vida. Várias questões devem ser consideradas ao diagnosticar fobia específica em populações mais velhas. Primeiro, os indivíduos mais velhos podem ter mais probabilidade de aceitar fobias específicas do ambiente natural, assim como fobias de queda. Segundo, a fobia específica (como todos os transtornos de ansiedade) tende a ocorrer em comorbidade com condições médicas em indiví- duos mais velhos, incluindo doença coronariana e doença pulmonar obstrutiva crônica. Terceiro, os indivíduos mais velhos podem ter mais probabilidade de atribuir os sintomas de ansiedade às condições médicas. Quarto, essas pessoas podem ter mais probabilidade de manifestar ansiedade de uma maneira atípica (p. ex., envolvendo sintomas de ansiedade e depressão) e, assim, têm mais chance de justificar um diagnóstico de transtorno de ansiedade não especificado. Além disso, a presença de fobia específica em pessoas mais velhas está associada a redução na qualidade de vida e pode servir como fator de risco para transtornos demenciais.
Embora outras fobias mais específicas se desenvolvam na infância e na adolescência, é possível que elas se estabeleçam em qualquer idade, frequentemente como consequência de experiências traumáticas. Por exemplo, fobia a asfixia quase sempre aparece após um evento de quase asfixia em qualquer idade.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais para fobia específica, como afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental, também são fatores de risco para outros transtornos de ansiedade.
Ambientais. Os fatores de risco ambientais para fobias específicas, como superproteção, perda e separação parentais e abuso físico e sexual, também tendem a predizer outros transtornos de ansiedade. Conforme observado anteriormente, encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temidos ocasionalmente (mas nem sempre) precedem o desenvolvimento de fobia específica.
Genéticos e fisiológicos. Pode haver suscetibilidade genética para certa categoria de fobia específica (p. ex., um indivíduo com um parente de primeiro grau com uma fobia específica de animais tem probabilidade significativamente maior de ter a mesma fobia específica do que qualquer outra categoria de fobia). Indivíduos com fobia de sangue-injeção-ferimentos apresentam propensão peculiar a síncope vasovagal (desmaio) na presença de estímulos fóbicos.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Nos Estados Unidos, asiáticos e latinos relatam taxas significativamente mais baixas de fobia específica do que brancos não latinos, afro-americanos e nativos americanos. Além de terem taxas mais baixas de prevalência de fobia específica, alguns países fora dos Estados Unidos, em particular asiáticos e africanos, apresentam diferentes conteúdos de fobia, idade de início e razão entre os gêneros.
Risco de Suicídio
Os indivíduos com fobia específica têm até 60% mais probabilidade de fazer uma tentativa de suicí- dio do que indivíduos sem o diagnóstico. Entretanto, é provável que essas taxas elevadas se devam principalmente à comorbidade com transtornos da personalidade e outros transtornos de ansiedade.
Consequências Funcionais da Fobia Específica
Os indivíduos com fobia específica apresentam padrões semelhantes de prejuízo no funcionamento psicossocial e de redução na qualidade de vida aos de indivíduos com outros transtornos de ansiedade e transtornos por uso de álcool e substâncias, incluindo prejuízos no funcionamento profissional e interpessoal. Em adultos mais velhos, o prejuízo pode ser visto nas funções de cuidador e nas atividades voluntárias. Além disso, o medo de cair, em adultos mais velhos, pode levar a mobilidade reduzida e funcionamento físico e social reduzido. O sofrimento e o prejuízo causados por fobias específicas tendem a aumentar com o número de objetos e situações temidos. Assim, um indivíduo que teme quatro objetos ou situações provavelmente tem mais prejuízo nos seus papéis profissionais e sociais e qualidade de vida pior do que um que teme apenas um objeto ou situação. Indivíduos com fobia específica de sangue-injeção-ferimentos são com frequência relutantes em obter cuidados médicos, mesmo quando uma condição médica está presente. Além disso, o medo de vomitar e de se asfixiar pode reduzir substancialmente o consumo alimentar.
Diagnóstico Diferencial
Agorafobia. A fobia específica situacional pode se parecer com a agorafobia na sua apresentação clínica, dada a sobreposição nas situações temidas (p. ex., voar, locais fechados, elevadores). Se um indivíduo teme apenas uma das situações da agorafobia, então fobia específica, situacional, pode ser diagnosticada. Se duas ou mais situações agorafóbicas são temidas, um diagnóstico de agorafobia é provavelmente justificado. Por exemplo, um indivíduo que tem medo de aviões e elevadores (que se sobrepõe à situação agorafóbica do “transporte público”), mas não tem medo de outras situações agorafóbicas, seria diagnosticado com fobia específica, situacional, enquanto um indivíduo que tem medo de aviões, elevadores e multidões (que se sobrepõe a duas situações agorafóbicas, “uso de transporte público” e “ficar em uma fila e estar em uma multidão”) seria diagnosticado com agorafobia. O Critério B da agorafobia (as situações são temidas ou evitadas “devido a pensamentos de que escapar poderia ser difícil ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolvimento de sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores”) também pode ser útil na diferenciação entre agorafobia e fobia específica. Se as situações são temidas por outras razões, como o medo de ser ferido diretamente pelo objeto ou situação (p. ex., medo de o avião cair, medo da mordida do animal), um diagnóstico de fobia específica pode ser mais apropriado.
Transtorno de ansiedade social. Se as situações são temidas devido a possível avaliação negativa, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade social em vez de fobia específica.
Transtorno de ansiedade de separação. Se as situações são temidas devido à separação de um cuidador primário ou figura de apego, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade de separação em vez de fobia específica.
Transtorno de pânico. Os indivíduos com fobia específica podem experimentar ataques de pânico quando confrontados com a situação ou objeto temido. Deve ser dado um diagnóstico de fobia específica se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta ao objeto ou situação especí- fica, e um diagnóstico de transtorno de pânico se o indivíduo também experimentou ataques de pânico inesperados (i.e., não em resposta ao objeto ou situação da fobia específica).
Transtorno obsessivo-compulsivo. Se o medo ou ansiedade primária de um indivíduo é de um objeto ou situação como resultado de obsessões (p. ex., medo de sangue devido a pensamentos obsessivos acerca de contaminação por agentes patogênicos transmitidos pelo sangue [p. ex., HIV]; medo de dirigir devido a imagens obsessivas de causar ferimentos a outras pessoas) e se outros critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo são satisfeitos, então este último transtorno deve ser diagnosticado.
Transtornos relacionados a trauma e estressores. Se a fobia se desenvolve após um evento traumático, deve ser considerado TEPT como diagnóstico. Entretanto, eventos traumáticos podem preceder o início de TEPT e a fobia específica. Nesse caso, um diagnóstico de fobia específica é dado somente se não são satisfeitos todos os critérios para TEPT.
Transtornos alimentares. Um diagnóstico de fobia específica não é dado se o comportamento de esquiva está limitado exclusivamente à esquiva de alimentos e estímulos relacionados a alimentos, em cujo caso um diagnóstico de anorexia nervosa ou bulimia deveria ser considerado.
Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Quando o medo e a esquiva são devidos a pensamento delirante (como na esquizofrenia ou outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos), um diagnóstico de fobia específica não é justificado.
Comorbidade
A fobia específica é raramente vista em contextos clínicos na ausência de outra patologia e costuma ser mais observada em contextos de saúde mental não médicos. Está com frequência associada a uma variedade de outros transtornos, especialmente depressão em adultos mais velhos. Devido a seu início precoce, a fobia específica costuma ser o transtorno que primeiro se desenvolve. Os indivíduos com a doença estão em risco aumentado de desenvolvimento de outros transtornos, incluindo os demais transtornos de ansiedade, os transtornos depressivo e bipolar, os transtornos relacionados a substâncias, transtorno de sintomas somáticos e transtorno relacionados e os transtornos da personalidade (particularmente transtorno da personalidade dependente).
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
(não possui link)
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Transtorno de Pânico 300.01 (F41.0)
Critérios Diagnósticos
1. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
2. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
3.
4. Tremores ou abalos.
5. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
6. Sensações de asfixia.
7. Dor ou desconforto torácico.
8. Náusea ou desconforto abdominal.
9. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
10. Calafrios ou ondas de calor.
11. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
12. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
13. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
14. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.
1. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
2. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
3. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
4. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
5. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Características Diagnósticas
Transtorno de pânico se refere a ataques de pânico inesperados recorrentes (Critério A). Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro ou mais de uma lista de 13 sintomas físicos e cognitivos. O termo recorrente significa literalmente mais de um ataque de pânico inesperado. O termo inesperado se refere a um ataque de pânico para o qual não existe um indício ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência – ou seja, o ataque parece vir do nada, como quando o indivíduo está relaxando ou emergindo do sono (ataque de pânico noturno). Em contraste, os ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um indício ou desencadeante óbvio, como uma situação em que os ataques de pânico ocorrem geralmente. A determinação de os ataques de pânico serem esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base na combinação de um questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou conduziram ao ataque e do próprio julgamento do indivíduo do quanto o ataque lhe pareceu ocorrer sem razão aparente. As interpretações culturais podem influenciar a designação do ataque de pânico como esperado ou inesperado (ver a seção “Questões Diagnósticas Relativas à Cultura” para esse transtorno). Nos Estados Unidos e na Europa, aproximadamente metade dos indivíduos com transtorno de pânico tem ataques de pânico esperados tanto quanto ataques inesperados. Assim, a presença de ataques de pânico esperados não exclui o diagnóstico de transtorno de pânico. Para mais detalhes referentes a ataques de pânico esperados versus inesperados, ver o texto que acompanha ataques de pânico (p. 214-217).
A frequência e a gravidade dos ataques de pânico variam de forma considerável. Em termos de frequência, pode haver ataques moderadamente frequentes (p. ex., um por semana) durante meses, pequenos surtos de ataques mais frequentes (p. ex., todos os dias) separadas por semanas, meses sem ataques ou ataques menos frequentes (p. ex., dois por mês) durante muitos anos. As pessoas que têm ataques de pânico infrequentes se parecem com as pessoas com ataques de pânico mais frequentes em termos de sintomas do ataque, características demográficas, comorbidade com outros transtornos, história familiar e dados biológicos. Em termos de gravidade, os indivíduos com transtorno de pânico podem ter ataques com sintomas completos (quatro ou mais sintomas) ou com sintomas limitados (menos de quatro sintomas), e o número e o tipo de sintomas do ataque de pânico frequentemente diferem de um ataque de pânico para o seguinte. No entanto, é necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado para o diagnóstico de transtorno de pânico.
As preocupações acerca dos ataques de pânico ou de suas consequências geralmente relacionam-se a preocupações físicas, como a preocupação de que os ataques de pânico reflitam a presença de doenças ameaçadoras à vida (p. ex., doença cardíaca, transtorno convulsivo); preocupações pessoais, como constrangimento ou medo de ser julgado negativamente pelos outros devido aos sintomas visíveis de pânico; e preocupações acerca do funcionamento mental, como “enlouquecer” ou perder o controle (Critério B). As mudanças desadaptativas no comportamento representam as tentativas de minimizar ou evitar os ataques de pânico ou suas consequências. Os exemplos incluem a esquiva de esforço físico, reorganização da vida diária para garantir que haja ajuda disponível no caso de um ataque de pânico, restrição das atividades diárias habituais e esquiva de situações agorafóbicas, como sair de casa, usar transporte público ou fazer compras. Se a agorafobia está presente, um diagnóstico adicional de agorafobia é estabelecido.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em um estado de pânico, que difere de entrar em pânico depois de completamente acordado). Nos Estados Unidos, foi estimado que esse tipo de ataque de pânico ocorre pelo menos uma vez em aproximadamente um quarto a um terço dos indivíduos com transtorno de pânico, dos quais a maioria também tem ataques de pânico durante o dia. Além da preocupação acerca dos ataques e de suas consequências, muitos indivíduos com o transtorno relatam sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade que são mais amplamente relacionados a preocupações com a saúde em geral e com a saúde mental em específico. Por exemplo, indivíduos com transtorno de pânico com frequência preveem um resultado catastrófico a partir de um sintoma físico leve ou efeito colateral de medicamento (p. ex., pensar que pode ter um infarto agudo do miocárdio ou que uma dor de cabeça significa a presença de um tumor cerebral). Essas pessoas em geral são relativamente intolerantes aos efeitos colaterais de medicamentos. Além disso, pode haver preocupações acerca da capacidade de concluir as tarefas ou suportar os estressores diários; pode haver uso excessivo de drogas (p. ex., álcool, medicamentos de prescrição ou drogas ilícitas) ou comportamentos extremos que visam controlar os ataques de pânico (p. ex., restrições severas na ingestão de alimentos ou evitação de alimentos ou medicamentos específicos devido a preocupações acerca dos sintomas físicos que provocam ataques de pânico).
Prevalência
Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para o transtorno de pânico nos Estados Unidos e em vários países europeus é de 2 a 3% em adultos e adolescentes. Nos Estados Unidos, taxas significativamente mais baixas de transtorno de pânico são relatadas entre latinos, afro-americanos, negros caribenhos e asiáticos americanos em comparação com brancos não latinos; os índios americanos, em contrapartida, têm taxas bem mais altas. Estimativas mais baixas foram relatadas para países asiáticos, africanos e latino-americanos, variando de 0,1 a 0,8%. Indivíduos do sexo feminino são afetados mais frequentemente do que os do masculino, em uma razão em torno de 2:1. A diferenciação de gênero ocorre na adolescência e já é observável antes dos 14 anos de idade. Embora ocorram ataques de pânico em crianças, a prevalência geral do transtorno é baixa antes dos 14 anos (< 0,4%). As taxas do transtorno apresentam aumento gradual durante a adolescência, em particular no sexo feminino, e possivelmente após o início da puberdade, e alcançam seu pico durante a idade adulta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos (i.e., 0,7% em adultos acima de 64 anos), refletindo, de modo provável, a diminuição na gravidade até níveis subclínicos.
Desenvolvimento e Curso
A idade média de início do transtorno de pânico nos Estados Unidos é de 20 a 24 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. O curso habitual, se o transtorno não é tratado, é crônico, mas com oscilações. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão entre eles, e outros podem ter sintomatologia grave contínua. Apenas uma minoria dos indivíduos tem remissão completa sem recaída subsequente no espaço de poucos anos. O curso do transtorno de pânico geralmente é complicado por uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos por uso de substâncias (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno).
Embora o transtorno de pânico seja muito raro na infância, a primeira ocorrência de “períodos de medo” com frequência remonta a esse período de desenvolvimento. Como nos adultos, o transtorno de pânico em adolescentes tende a ter um curso crônico e é frequentemente comórbido com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo e transtorno bipolar. Até o momento, não foram encontradas diferenças na apresentação clínica entre adolescentes e adultos. No entanto, os adolescentes podem ser menos preocupados acerca de ataques de pânico adicionais do que os jovens adultos. A prevalência mais baixa do transtorno em adultos mais velhos parece dever-se à “atenuação” da resposta do sistema nervoso autônomo relacionada à idade. Observa-se que muitos indivíduos mais velhos com “sensações de pânico” têm um “híbrido” de ataques de pânico de sintomas limitados e ansiedade generalizada. Além disso, tendem a atribuir seus ataques de pânico a certas situações estressantes, como um procedimento médico ou o contexto social. Os indivíduos mais velhos podem apresentar explicações para o ataque de pânico (o que excluiria o diagnóstico de transtorno de pânico), mesmo que ele tenha sido inesperado no momento (e assim se qualifique como base para um diagnóstico de transtorno de pânico). Isso pode resultar na subavaliação do ataque de pânico inesperado nesses indivíduos. Assim, é necessário o questionamento cuidadoso dos adultos mais velhos para avaliar se os ataques de pânico eram esperados antes de entrarem na situação, de forma que os ataques inesperados e o diagnóstico de transtorno de pânico não sejam negligenciados.
Embora a baixa taxa de transtorno de pânico em crianças possa estar relacionada a dificuldades no relato dos sintomas, isso parece improvável, já que as crianças são capazes de relatar medo intenso ou pânico em relação a separação ou a objetos ou situações fóbicas. Os adolescentes podem ser menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os ataques de pânico. Portanto, os clínicos devem estar cientes de que ataques de pânico inesperados ocorrem em adolescentes, assim como em adultos, e devem estar atentos a essa possibilidade quando encontrarem adolescentes que apresentam episódios de medo ou sofrimento intenso.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., propensão a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade (i.e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) são fatores de risco para o início de ataques de pânico e, separadamente, para preocupação acerca do pânico, embora seu status de risco para o diagnóstico de transtorno de pânico seja desconhecido. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores e transtorno de pânico. Embora a ansiedade de separação na infância, especialmente quando grave, possa preceder o desenvolvimento posterior de transtorno de pânico, não se trata de um fator de risco consistente.
Ambientais. Relatos de experiências infantis de abuso sexual e físico são mais comuns no transtorno de pânico do que em alguns outros transtornos de ansiedade. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico e para o transtorno. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados ao bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).
Genéticos e fisiológicos. Acredita-se que múltiplos genes confiram vulnerabilidade ao transtorno de pânico. No entanto, os genes exatos, produtos de genes ou funções relacionadas às regiões genéticas implicadas permanecem desconhecidos. Os modelos atuais dos sistemas neurais para o transtorno de pânico enfatizam a amígdala e estruturas relacionadas, assim como em outros transtornos de ansiedade. Existe risco aumentado para transtorno de pânico entre filhos de pais com transtornos de ansiedade, depressivo e bipolar. Distúrbios respiratórios, como asma, estão associados ao transtorno de pânico, em termos de história passada, comorbidade e história familiar.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A taxa dos medos acerca dos sintomas mentais e somáticos de ansiedade parece variar entre as culturas e pode influenciar as taxas de ataques de pânico e de transtorno de pânico. Além disso, as expectativas culturais podem influenciar a classificação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados. Por exemplo, um indivíduo vietnamita que tem um ataque de pânico após caminhar em um ambiente ventoso (trúng gió; “atingido pelo vento”) pode atribuir o ataque à exposição ao vento como consequência da síndrome cultural que liga essas duas experiências, resultando na classificação do ataque de pânico como esperado. Várias outras síndromes culturais estão associadas ao transtorno de pânico, incluindo ataque de nervios (“ataque de nervos”) entre os latino-americanos e khyâl e “perda da alma” entre os cambojanos. O ataque de nervios pode envolver tremor, gritos ou choro descontrolado, comportamento agressivo ou suicida e despersonalização ou desrealização, que podem ser experimentados por mais tempo do que os poucos minutos típicos dos ataques de pânico. Algumas apresentações clínicas do ataque de nervios satisfazem os critérios para outras condições além do ataque de pânico (p. ex., outro transtorno dissociativo especificado). Essas síndromes têm impacto nos sintomas e na frequência do transtorno de pânico, incluindo a atribuição do indivíduo de imprevisibilidade, pois as síndromes culturais podem criar medo de certas situações, variando desde discussões interpessoais (associadas ao ataque de nervios) até alguns tipos de esforço (associados aos ataques de khyâl) e o vento atmosférico (associado a ataques de trúng gió). O esclarecimento dos detalhes das atribuições culturais pode auxiliar na distinção de ataques de pânico esperados e inesperados. Para mais informações referentes às síndromes culturais, consulte o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”, no Apêndice deste Manual.
As preocupações específicas quanto aos ataques de pânico ou suas consequências podem variar de uma cultura para outra (e entre as diferentes faixas etárias e os gêneros). Para o transtorno de pânico, as amostras da comunidade norte-americana de brancos não latinos têm significativamente menos prejuízos funcionais do que as de afro-americanos. Também existem taxas mais elevadas de gravidade definida objetivamente nos negros não latinos caribenhos com transtorno de pânico e taxas mais baixas de transtorno de pânico em geral nos grupos afro-americano e afro-caribenho, sugerindo que, entre os indivíduos descendentes de africanos, os critérios para o transtorno podem ser satisfeitos somente quando há gravidade e prejuízo substanciais.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
As características clínicas do transtorno de pânico não parecem diferir entre os sexos. Existem algumas evidências de dimorfismo sexual, com uma associação entre transtorno de pânico e o gene catecol-O-metiltransferase (COMT) apenas em indivíduos do sexo feminino.
Marcadores Diagnósticos
Agentes com mecanismos diferentes de ação, como lactato de sódio, cafeína, isoproterenol, ioimbina, dióxido de carbono e colecistoquinina, provocam ataques de pânico em indivíduos com o transtorno em um grau muito maior do que em sujeitos-controle saudáveis (e, em alguns casos, do que em indivíduos com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo ou transtorno bipolar sem ataques de pânico). Além disso, para uma proporção dos indivíduos com transtorno de pânico, os ataques estão relacionados a detectores hipersensíveis de dióxido de carbono medular, resultando em hipocapnia e outras irregularidades respiratórias. Entretanto, nenhum desses achados laboratoriais é considerado diagnóstico de transtorno de pânico.
Risco de Suicídio
Ataques de pânico e diagnóstico de transtorno de pânico nos últimos 12 meses estão relacionados a uma taxa mais elevada de tentativas de suicídio e ideação suicida, mesmo quando as comorbidades e uma história de abuso infantil e outros fatores de risco de suicídio são levados em conta.
Consequências Funcionais do Transtorno de Pânico
O transtorno de pânico está associado a níveis altos de incapacidade social, profissional e física; custos econômicos consideráveis; e ao número mais alto de consultas médicas entre os transtornos de ansiedade, embora os efeitos sejam mais fortes com a presença de agorafobia. Os indivíduos com transtorno de pânico podem se ausentar com frequência do trabalho ou escola para visitas ao médico ou ao serviço de urgência, o que pode levar a desemprego ou evasão escolar. Em adultos mais velhos, o prejuízo pode ser visto nas funções de cuidador ou em outras atividades voluntárias. Os ataques de pânico completos geralmente estão associados a maior morbidade (p. ex., maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida) do que os ataques com sintomas limitados.
Diagnóstico Diferencial
Outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado. O transtorno de pânico não deve ser diagnosticado se nunca foram experimentados ataques de pânico com sintomas completos (inesperados). No caso de ataques de pânico inesperados apenas com sintomas limitados, um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado deve ser considerado.
Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica direta de outra condição médica. Exemplos de condições médicas que podem causar ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques forem considerados consequência fisiológica direta de uma substância. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Entretanto, se os ataques continuam a ocorrer fora do contexto do uso da substância (p. ex., muito tempo depois que terminaram os efeitos da intoxicação ou abstinência), um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado. Além disso, como o transtorno pode preceder o uso da substância em alguns indivíduos e pode estar associado a aumento no seu uso, especialmente com fins de automedicação, uma história detalhada deve ser colhida para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo da substância. Nesse caso, um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado além de um diagnóstico de transtorno por uso de substância. Características como o início após a idade de 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa, amnésia) sugerem a possibilidade de que outra condição médica ou uma substância possam estar causando os sintomas de ataque de pânico.
Outros transtornos mentais com ataques de pânico como característica associada (p. ex., outros transtornos de ansiedade e transtornos psicóticos). Os ataques de pânico que ocorrem como sintoma de outros transtornos de ansiedade são esperados (p. ex., desencadeados por situações sociais no transtorno de ansiedade social, por objetos ou situações fóbicas em fobia específica ou agorafobia, por preocupação no transtorno de ansiedade generalizada, por separação de casa e de figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação) e, assim, não satisfariam os critérios para transtorno de pânico. (Nota: Ocasionalmente, um ataque de pânico inesperado está associado ao início de outro transtorno de ansiedade, mas então os ataques se tornam esperados, enquanto o transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes). Se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta a desencadeantes específicos, então somente o transtorno de ansiedade relevante é diagnosticado. No entanto, se o indivíduo também experimenta ataques de pânico inesperados e apresenta apreensão e preocupação persistentes ou mudança comportamental devido aos ataques, então um diagnóstico adicional de transtorno de pânico deve ser considerado.
Comorbidade
O transtorno de pânico raramente ocorre em contextos clínicos na ausência de outra psicopatologia. Sua prevalência é elevada em indivíduos com outros transtornos, sobretudo outros transtornos de ansiedade (e em especial agorafobia), depressão maior, transtorno bipolar e possivelmente transtorno leve por uso de álcool. Embora o transtorno de pânico ocorra com frequência em idade mais precoce do que o(s) transtorno(s) comórbido(s), às vezes pode se manifestar depois do transtorno comórbido e pode ser visto como um marcador da gravidade da doença comórbida.
As taxas de comorbidade com transtorno depressivo maior relatadas durante a vida variam de forma considerável, podendo ser de 10 a 65% em indivíduos com transtorno de pânico. Em aproximadamente um terço das pessoas com os dois transtornos, a depressão precede o início do transtorno de pânico. Nos dois terços restantes, a depressão ocorre ao mesmo tempo ou após o início do transtorno de pânico. Um subgrupo de indivíduos com transtorno de pânico desenvolve um transtorno relacionado a substância, o que para alguns representa uma tentativa de tratar sua ansiedade com álcool ou medicamentos. A comorbidade com outros transtornos de ansiedade e transtorno de ansiedade de doença também é comum.
O transtorno de pânico é significativamente comórbido com inúmeros sintomas e condições médicas gerais, incluindo, mas não limitado a, tontura, arritmias cardíacas, hipertireoidismo, asma, DPOC e síndrome do intestino irritável. Entretanto, a natureza da associação (p. ex., causa e efeito) entre transtorno de pânico e essas condições permanece incerta. Embora prolapso da válvula mitral e doença da tireoide sejam mais comuns entre indivíduos com transtorno de pânico do que na população em geral, as diferenças na prevalência não são consistentes.
Especificador de Ataque de Pânico
Nota: Os sintomas são apresentados com o propósito de identificação de um ataque de pânico; no entanto, o ataque de pânico não é um transtorno mental e não pode ser codificado. Os ataques de pânico podem ocorrer no contexto de um transtorno de ansiedade, além de outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos por uso de substâncias) e algumas condições médicas (p. ex., cardíaca, respiratória, vestibular, gastrintestinal). Quando a presença de um ataque de pânico é identificada, ela deve ser anotada como um especificador (p. ex., “transtorno de estresse pós-traumático com ataques de pânico”). Para transtorno de pânico, a presença de ataque de pânico está inclusa nos critérios diagnósticos, e o ataque de pânico não é usado como especificador. Um surto abrupto de medo ou de desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado ou taquicardia.
2.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Nota: Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, gritos ou choro descontrolado) podem ser vistos. Não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos.
Características
A característica essencial de um ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante a qual ocorrem quatro ou mais dos 13 sintomas físicos e cognitivos. Onze desses sintomas são físicos (p. ex., palpitações, sudorese), enquanto dois são cognitivos (i.e., medo de perder o controle ou enlouquecer, medo de morrer). “Medo de enlouquecer” é um coloquialismo usado com frequência por indivíduos com ataques de pânico e não tem a pretensão de ser um termo pejorativo ou diagnóstico. A expressão em minutos significa que o tempo para atingir o pico de intensidade é literalmente uns poucos minutos. Um ataque de pânico pode se originar a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso, e o tempo para alcançar o pico de intensidade deve ser avaliado independentemente da ansiedade precedente. Ou seja, o início do ataque de pânico é o ponto no qual existe um aumento abrupto no desconforto, e não o ponto em que a ansiedade começou a se desenvolver. Da mesma forma, um ataque de pânico pode retornar a um estado ansioso ou a um estado calmo e possivelmente ter outro pico. Um ataque de pânico é diferenciado de ansiedade persistente por seu tempo até o pico de intensidade, que ocorre em minutos; sua natureza distinta; e sua gravidade geralmente maior. Os ataques que satisfazem todos os outros critérios, mas têm menos de quatro sintomas físicos e/ou cognitivos, são denominados ataques com sintomas limitados.
Existem dois tipos característicos de ataques de pânico: esperado e inesperado. Os ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um sinal ou desencadeante óbvio, como as situações em que eles geralmente ocorreram. Os ataques de pânico inesperados são aqueles para os quais não há gatilho ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência (p. ex., quando em relaxamento ou durante o sono [ataque de pânico noturno]). A determinação de os ataques de pânico serem esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base em uma combinação de questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou levaram ao ataque e o próprio julgamento do indivíduo sobre se o ataque pareceu ter ocorrido ou não por alguma razão aparente. As interpretações culturais podem influenciar a determinação como esperado ou inesperado. Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, dor de cabeça, gritos ou choro descontrolado) podem ser vistos; entretanto, não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. Os ataques de pânico podem ocorrer no contexto de um transtorno mental (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos alimentares, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados, transtornos da personalidade, transtornos psicóticos, transtornos por uso de substâncias) e de algumas condições médicas (p. ex., cardíaca, respiratória, vestibular, gastrintestinal), com a maioria nunca satisfazendo os critérios para transtorno de pânico. São necessários ataques de pânico inesperados recorrentes para um diagnóstico de transtorno de pânico.
Características Associadas
Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em estado de pânico), o qual difere de entrar em pânico depois de estar completamente acordado. Os ataques de pânico estão relacionados a uma taxa mais alta de tentativas de suicídio e ideação suicida, mesmo quando as comorbidades e outros fatores de risco de suicídio são levados em conta.
Prevalência
Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para ataques de pânico nos Estados Unidos é de 11,2% em adultos. Ela não parece diferir significativamente entre afro-americanos, asiáticos americanos e latinos. As estimativas de prevalência de menos de 12 meses para os países europeus parecem variar entre 2,7 e 3,3%. Indivíduos do sexo feminino são afetados com mais frequência do que os do masculino, embora essa diferença de gênero seja mais pronunciada para o transtorno de pânico. Ataques de pânico podem ocorrer em crianças, mas são relativamente raros até a puberdade, quando a prevalência aumenta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos, possivelmente refletindo a diminuição na gravidade até níveis subclínicos.
Desenvolvimento e Curso
A idade média de início dos ataques de pânico nos Estados Unidos é de 22 a 23 anos entre os adultos. No entanto, é provável que o curso dos ataques seja influenciado pelo curso de transtorno(s) mental(is) e eventos estressantes na vida que ocorrem concomitantemente. Os ataques de pânico são incomuns, e os ataques de pânico inesperados são raros em pré-adolescentes. Estes podem ser menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os ataques de pânico, muito embora eles estejam presentes com episódios de medo e desconforto intensos. A prevalência mais baixa de ataques de pânico em indivíduos mais velhos pode estar relacionada a uma resposta autonômica mais tênue aos estados emocionais em comparação com os indivíduos mais jovens. Os mais velhos podem ser menos inclinados a usar a palavra “medo” e mais inclinados a usar a palavra “desconforto” para descrever ataques de pânico. Aqueles com “sensações de pânico” podem ter um misto de ataques com sintomas limitados e ansiedade generalizada. Além disso, os indivíduos mais velhos tendem a atribuir os ataques de pânico a determinadas situações estressantes (p. ex., procedimentos médicos, ambientes sociais) e podem dar explicações para eles mesmo que tenham sido inesperados no momento. Isso pode resultar em subavaliação dos ataques de pânico inesperados nesses indivíduos.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., tendência a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade (i.e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) são fatores de risco para o início de ataques de pânico. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores.
Ambientais. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados a bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
As interpretações culturais podem influenciar a determinação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados. Os sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, dor de cabeça e gritos ou choro incontrolável) podem ser vistos; entretanto, não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. A frequência de cada um dos 13 sintomas varia entre as culturas (p. ex., taxas mais altas de parestesias em afro-americanos e de tontura em vários grupos asiáticos). As síndromes culturais também influenciam a apresentação transcultural dos ataques de pânico, resultando em diferentes perfis de sintomas nos diferentes grupos culturais. Exemplos incluem ataques de khyâl (vento), uma síndrome cultural cambojana envolvendo tontura, tinido e dor na nuca, e ataques de trúng gió (relacionado ao vento), uma síndrome cultural vietnamita associada a dores de cabeça. O ataque de nervios (ataque de nervos) é uma síndrome cultural entre latino-americanos que pode envolver tremor, gritos ou choro descontrolado, comportamento agressivo ou suicida e despersonalização ou desrealização, e que pode ser experimentado por mais tempo do que apenas poucos minutos. Algumas apresentações clínicas do ataque de nervos satisfazem os critérios para outras condições além do ataque de pânico (p. ex., outro transtorno dissociativo especificado). Além disso, as expectativas culturais podem influenciar a classificação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados, já que as síndromes culturais podem criar medo de certas situações, variando desde discussões interpessoais (associadas ao ataque de nervios) até tipos de esforço (associados aos ataques de khyâl) e vento atmosférico (associado a ataques de trúng gió). O esclarecimento dos detalhes das atribuições culturais pode auxiliar na distinção de ataques de pânico esperados e inesperados. Para mais informações referentes às síndromes culturais, consulte o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”, no Apêndice deste Manual.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Os ataques de pânico são mais comuns em indivíduos do sexo feminino do que nos do masculino, mas as características clínicas dos sintomas dos ataques de pânico não diferem entre os gêneros.
Marcadores Diagnósticos
Registros fisiológicos de ataques de pânico de ocorrência natural em indivíduos com transtorno de pânico indicam surtos abruptos de excitação, habitualmente se manifestando como aumento na frequência cardíaca, que atingem um pico em minutos e cedem também em minutos, e, para uma proporção desses indivíduos, o ataque de pânico pode ser precedido por instabilidades cardiorrespiratórias.
Consequências Funcionais dos Ataques de Pânico
No contexto da concomitância dos transtornos mentais, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtorno bipolar, transtornos por uso de substâncias, transtornos psicóticos e transtornos da personalidade, os ataques de pânico estão associados a aumento na gravidade dos sintomas, taxas mais altas de comorbidade e suicídio e pior resposta ao tratamento. Além disso, os ataques de pânico com sintomas completos geralmente estão associados a maior morbidade (i.e., maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida) do que os ataques com sintomas limitados.
Diagnóstico Diferencial
Outros episódios paroxísticos (p. ex., “ataques de raiva”). Os ataques de pânico não devem ser diagnosticados se os episódios não envolvem a característica essencial de um surto abrupto de intenso medo ou desconforto, e sim outros estados emocionais (p. ex., raiva, tristeza).
Outro transtorno devido a outra condição médica. As condições médicas que podem causar ou ser mal diagnosticadas como ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, DPOC). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Deve ser coletada uma história detalhada para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo de substância. Características como o início após os 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa ou amnésia) sugerem a possibilidade de que uma condição médica ou substância possa estar causando os sintomas de ataque de pânico.
Transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados repetidos são necessários, mas não suficientes, para o diagnóstico de transtorno de pânico (i.e., todos os critérios diagnósticos para transtorno de pânico devem ser satisfeitos).
Comorbidade
Os ataques de pânico estão associados à probabilidade aumentada de vários transtornos mentais comórbidos, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos do controle dos impulsos e transtornos por uso de substâncias. Também estão associados à probabilidade aumentada de desenvolvimento posterior de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares e possivelmente ainda outros transtornos.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Agorafobia
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Transtorno de Ansiedade Generalizada
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Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
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Outro Transtorno De Ansiedade Especificado
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Transtorno de Ansiedade Não Especificado
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Capítulo 6: Transtorno Obsessivo – Compulsivo e Transtornos Relacionados
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Transtorno Obsessivo Compulsivo
TOC: O que é Transtorno Obsessivo-Compulsivo?
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado por pensamentos intrusivos e dolorosos, e/ou por compulsões repetitivas, que podem ser ações ou pensamentos, que usualmente são realizados na tentativa de anular ou neutralizar as obsessões. A prevalência de TOC ao longo da vida é de 2,5% na população, de acordo com estudos epidemiológicos da área.
Sintomas de TOC e critérios diagnósticos
Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) não classifica mais o TOC como um tipo de transtorno de ansiedade, e sim em um capítulo à parte denominado “Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Associados”. Os outros transtornos do capítulo são: Transtorno Dismórfico Corporal, Tricotilomania, Transtorno de Acumulação e Transtorno de Escoriação (Skin Picking).
Os sintomas de TOC são muito heterogêneos entre si e também diferentes de mera ansiedade. O TOC se caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões. Além disso, é frequente que o indivíduo tenha certos vieses de pensamento e experiencie fenômenos sensoriais.
Obsessões
Obsessões são pensamentos recorrentes e persistentes, impulsos ou imagens, que são experienciadas como intrusivas e indesejadas, provocando ansiedade e estresse. O indivíduo com TOC tenta suprimir ou ignorar as obsessões, ou neutralizá-las com outro pensamento ou ação, denominada compulsão. As obsessões podem ser compreendidas nas seguintes dimensões:
• Obsessões de conteúdo de agressão, sexo ou religião e compulsões relacionadas
• Obsessões de simetria e/ou ordenação e compulsões relacionadas
• Obsessões de contaminação e compulsões relacionadas
• Obsessões e compulsões de colecionamento
Compulsões
Compulsões são comportamentos repetidos ou “ações mentais” em resposta a uma obsessão, que são realizados com o propósito de prevenir ou aliviar o sofrimento da obsessão ou de alguma situação temida. Contudo, as compulsões não têm uma relação real com aquilo que se tenta neutralizar, ou são claramente excessivas.Alguns exemplos de compulsões são:
• Limpeza: lavar compulsivo de mãos, escovar compulsivo de dentes etc.
• Verificação, checagem e reasseguramento: verificar repetidas vezes a tranca das portas, o acendedor do fogão, checar compulsivamente uma informação, muitas vezes repetindo perguntas;
• Ordenação e arrumação: enfileirar objetos, arrumar compulsivamente de acordo com critérios;
• Contagem: contar um determinado número de vezes, contar coisas, contar números ímpares etc
• Simetria e lateralidade: arrumar objetos, encostar em coisas de forma sim ética.
Vieses de pensamento
Estudos têm investigado também o que se denomina de “distorções cognitivas”, ou seja, vieses no modo como interpretam algumas situações aversivas, relacionadas ou não às obsessões e compulsões. Os principais vieses são:
• Exagerar o risco: superestimar a gravidade de eventos negativos;
• Exagerar a responsabilidade: se responsabilizar de modo exagerado por ter que impedir situações negativas, como doenças, acidentes, desastres ou danos.
• Valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los: O problema não estaria no conteúdo do pensamento, mas sim na interpretação distorcida do mesmo, supervalorizando sua importância e a necessidade de controlá-los.
• O “Efeito Urso Branco”: trata-se de uma história de Leon Tolstoi, em que seu irmão não conseguia parar de pensar em ursos brancos justamente porque se esforçava em fazê-lo. Analogamente, quanto mais os pacientes com TOC tentam afastar as obsessões, mais presentes elas se tornam.
• Valorizar a necessidade de ter certeza: esforço para ter certeza absoluta sobre o passado e o futuro. Muito associado a obsessões de dúvida e a compulsões de repetição, verificação e reasseguramentos.
• Perfeccionismo: busca por soluções perfeitas para os problemas, com metas exageradas e inatingíveis.
Fenômenos sensoriais
Cerca de 80% dos pacientes com TOC de início precoce ou associado a tiques relatam o que se chama de “fenômenos sensoriais”: sensações ou percepções físicas desconfortáveis que precedem ou acompanham os comportamentos repetitivos. Os principais fenômenos sensoriais são:
• Sensações físicas desconfortáveis: podem ser táteis, nos músculos, ossos ou mesmo órgãos internos;
• “Estar em ordem” (“just-right”): necessidade dos objetos parecerem visualmente “em ordem”, de sons “soarem de determinada maneira”, de tocar em coisas, pessoas ou em si mesmo até ter uma sensação tátil de que ficou “em ordem”;
• Sensação de incompletude ou necessidade de sentir-se “em ordem”: desconforto pela sensação de que não se está em ordem, e compulsões que então produziriam a correção dessa sensação;
• Sensação de energia acumulada: sensação de tensão ou energia que cresce e precisa ser descarregada pela compulsão;
• “Ter que fazer”: compulsões que simplesmente aliviam a sensação de que elas “têm que ser feitas”.
Comorbidade do TOC com outros transtornos psiquiátricos
Mais da metade dos indivíduos com TOC também têm algum outro transtorno psiquiátrico. Ou seja, o TOC “puro” é mais exceçãoo do que regra. As comorbidades com TOC mais encontradas são: Depressão Maior(69,7%), Transtorno de Ansiedade Generalizada (35,4%), Transtorno de Ansiedade Social (36,8%), Fobia Específica (32,4%) e Transtorno de Ansiedade de Separação (24,6%). Há comorbidade com Skin Picking (16,7%) e com o Comprar Compulsivo (10,8%). A comorbidade com Tiques é de 28,7% dos casos. No diagnóstico do paciente, o psiquiatra avalia cuidadosamente se há comorbidades e qual a relação entre elas, de modo a planejar um tratamento adequado.
Causas do TOC
Pesquisas com gêmeos com TOC têm encontrado que a herdabilidade genética seria de 45 a 65% nos casos de início precoce, e de 27 a 47% em adultos. Mas não se pode falar em “causa genética”, e sim em uma junção de fatores genéticos e ambientais. Pesquisas sobre famílias indicam que as chances de se ter TOC são quatro vezes maiores em familiares de pacientes com TOC.
Quanto à participação ambiental, pesquisas têm encontrado aumento na prevalência de TOC correlacionado com diversos fatores, como: desemprego ou inatividade profissional, separação, divórcio ou viuvez, uso de maconha/cocaína, abuso ou dependência de álcool ao longo da vida. Há também maiores taxas de TOC entre adolescentes que sofreram mais eventos indesejáveis ao longo da vida.
Tratamento para TOC
O tratamento não farmacológico mais eficaz para o TOC é a Terapia Comportamental. Dentre os procedimentos que o terapeuta utiliza, um dos mais importantes é denominado de “exposição com prevenção de respostas”. Contudo, o melhor tratamento é aquele que não se resume à mera aplicação de uma técnica, e sim que se constrói personalizado a cada paciente, a partir de suas características individuais. Para isso, o terapeuta comportamental faz a Análise Funcional do comportamento, identificando o papel do contexto de vida na instalação e na manutenção do problema, da qual ele deriva seu tratamento. Dois outros tipos de terapêutica do clínico comportamental são a Terapia de Aceitação e Compromisso e a Psicoterapia Analítica Funcional.
Em cerca de 88% dos casos de TOC, a família acaba participando das compulsões, isto é, realizando os rituais junto com o paciente ou sendo ela mesma parte dos próprios rituais. Isso acaba fortalecendo esses comportamentos e, por isso, é importante que a família seja orientada pelo psiquiatra ou pelo terapeuta comportamental. Pela Análise Funcional do Comportamento, pode-se identificar a função que a compulsão pode, inconscientemente, ter adquirido tanto para o paciente quanto para os familiares. A partir dessa função, é possível traçar um plano de intervenção envolvendo a família para alterar esta dinâmica para benefício de todos. A psicoeducação – ensino ao paciente e à família sobre o que é o TOC e o tratamento – é parte importante da intervenção do psiquiatra e do terapeuta comportamental.
Em termos de intervenção farmacológica, as pesquisas também indicam importantes resultados sobretudo com medicamentos inibidores da recaptação de serotonina (IRS), inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e tricíclicos. A escolha do medicamento é realizada cuidadosamente pelo psiquiatra, que deve avaliar qual ou quais serao mais apropriados para cada paciente, bem como a sua dosagem. A combinação de terapia comportamental com medicação é a melhor alternativa de tratamento.
TOC em crianças e adolescentes
O TOC é denominado “de início precoce” quando se manifesta na infância, em geral em torno dos dez anos de idade. É mais prevalente entre meninos do que entre meninas. O TOC em crianças e adolescentes é similar ao TOC em adultos, mas tem algumas peculiaridades:
• Maior número de comorbidades com outros transtornos;
• Maior frequência de compulsões similares a tiques (“tic-like”);
• Maior gravidade dos sintomas;
• Mais compulsões do que obsessões;
• Maior frequência de fenômenos sensoriais;
• Maior proporção de obsessões somáticas, com simetria e medos supersticiosos;
• Maior proporção de compulsão de limpeza, de contagem e de tocar/esfregar.
Em crianças, os transtornos mais frequentes em comorbidade com TOC são: ansiedade de separação, fobia social, transtorno dismórfico corporal e transtorno de tiques.
A prevalência de TOC em crianças e adolescentes é de cerca de 1-2%. Os critérios diagnósticos para crianças são os mesmos, mas não há a necessidade da criança reconhecer que seus sintomas são excessivos ou irracionais.
É comum que a identificação dos sintomas de TOC seja mais difícil em crianças, pois muitas vezes ela não consegue ou reluta em falar sobre suas manias. Além disso, muitas das compulsões da criança são confundidas com meras brincadeiras, passando despercebidas. Usualmente os pais notam que algo está errado quando identificam algumas das consequências das compulsões, como por exemplo lesões na pele devido ao limpar compulsivo ou o tempo excessivo gasto para fazer atividades.
Referências
The Australian Psychological Society. (2010). Psychological interventions in the treatment of mental disorders: A literature review.http://www.psychology.org.au/Assets/Files/Evidence-Based-Psychological-Interventions.pdf
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V).
Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP] (2009). Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Diagnóstico. In: Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar.http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-diagnostico.pdf
Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP] (2011). Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Tratamento. In: Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar.http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_compulsivo-tratamento.pdf
Cordioli, A. V. (2014). Diagnóstico do TOC, diagnóstico diferencial e comorbidades. In: A. V. Cordioli (Org.), TOC: Manual de Terapia Cognitivo-comportamental para o Transtorno Obsessivo-compulsivo. 2a edição. Porto Alegre: Artmed.http://www.ufrgs.br/toc/images/profissional/material_didatico/diagnostico_clinico_diagnostico_diferencial_e_comorbidades_no_TOC.pdf
Videos informativos sobre TOC
Video 1. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): Video para crianças.
]https://www.youtube.com/watch?v=kW5PyglprFc
Obs: Fizemos as legendas em português para vocês. Se as legendas não aparecerem automaticamente no seu computador, ative-as utilizando o botão “legendas ocultas” – “português”, no canto inferior direito do seu video.
Video 2. Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC): A doença da dúvida.
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Dismórfico Corporal
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Transtorno de Acumulação
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Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo)
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Transtorno de Escoriação (Skin – Picking)
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Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/medicamento
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Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado Devido A Outra Condição Médica
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Outro Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado Especificado
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Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado Não Especificado
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Capítulo 7: Transtornos Relacionados a Trauma e Estressores
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Transtorno de Apego Reativo
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Transtorno de Interação Social Desinibida
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Transtorno de Estresse Pós -Traumático
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Transtorno de Estresse Agudo
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Transtornos de Adaptação
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Outro Transtorno Relacionado a Traumas e a Estressores Especificado
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Outro Transtorno Relacionado a Traumas e a Estressores Não Especificado
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Capítulo 8: Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados
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Transtorno de Sintomas Somáticos
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Transtorno de Ansiedade de Doença
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Transtorno Conversivo (Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais)
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Fatores Psicológicos que Afetam Outras Condições Médicas
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Transtorno Factício
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Outro Transtorno de Sintomas Somáticos E Transtorno Relacionado Especificado
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Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtorno Relacionado Não Especificado
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Capítulo 9: Transtornos Alimentares
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Pica
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Transtorno de Ruminação
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Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo
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Anorexia Nervosa
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Bulimia Nervosa
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Transtorno de Compulsão Alimentar
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Outro Transtorno Alimentar Especificado
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Transtorno Alimentar Não Especificado
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Capítulo 10: Transtornos da Eliminação
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Enurese
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Ecoprese
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Outro Transtorno da Eliminação Especificado
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Transtorno Da Eliminação Não Especificado
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Capítulo 11: Transtornos da Eliminação
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Transtorno de Insônia
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Transtorno de Hipersonolência
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Narcolepsia
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Transtornos do Sono Relacionados à Respiração
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Parassonia
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Capítulo 12: Disfunções Sexuais
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Ejaculação Retardada
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Transtorno Erétil
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Transtornos do Orgasmo Feminino
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Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino
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Transtorno da Dor Gênito-pélvica/penetração
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Transtorno do Desejo Sexual Masculino Hipoativo
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Ejaculação Prematura (precoce)
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Disfunção Sexual Induzida por Substância/Medicamento
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Outra Disfunção Sexual Especificada
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Disfunção Sexual Não Especificada
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Capítulo 13: Disfunções Sexuais
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Disforia de Gênero em Crianças
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Disforia de Gênero em Adolescentes e Adultos
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Outra Disforia de Gênero Especificada
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Disforia de Gênero Não Especificada
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Capítulo 14: Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta
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Transtorno de Oposição Desafiante
Critérios Diagnósticos 313.81
1. Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos seis meses, como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão.
Humor Raivoso/Irritável
1. Com frequência perde a calma.
2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.
3. Com frequência é raivoso e ressentido.
Comportamento Questionador/Desafiante
4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.
5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de autoridade.
6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.
7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.
Índole Vingativa
8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
Nota: A persistência e a frequência desses comportamentos devem ser utilizadas para fazer a distinção entre um comportamento dentro dos limites normais e um comportamento sintomático. No caso de crianças com idade abaixo de 5 anos, o comportamento deve ocorrer na maioria dos dias durante um período mínimo de seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). No caso de crianças com 5 anos ou mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por semana durante no mínimo seis meses, exceto se explicitado de outro modo (Critério A8). Embora tais critérios de frequência sirvam de orientação quanto a um nível mínimo de frequência para definir os sintomas, outros fatores também devem ser considerados, tais como se a frequência e a intensidade dos comportamentos estão fora de uma faixa normativa para o nível de desenvolvimento, o gênero e a cultura do indivíduo.
9. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no funcionamento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
10. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos.
Especificar a gravidade atual:
Leve: Os sintomas limitam-se a apenas um ambiente (p. ex., em casa, na escola, no trabalho, com os colegas).
Moderada: Alguns sintomas estão presentes em pelo menos dois ambientes.
Grave: Alguns sintomas estão presentes em três ou mais ambientes.
Especificadores
Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante apresentarem sintomas somente em casa e apenas com membros da família. No entanto, a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno de oposição desafiante é um padrão frequente e persistente de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou de índole vingativa (Critério A). Não é raro indivíduos com transtorno de oposição desafiante apresentarem características comportamentais do transtorno na ausência de problemas de humor negativo. Entretanto, as pessoas com o transtorno que apresentam sintomas de humor raivoso/irritável costumam também demonstrar características comportamentais.
Os sintomas do transtorno de oposição desafiante podem se limitar a apenas um ambiente, mais frequentemente em casa. Os indivíduos que apresentam sintomas suficientes para atingir o limiar diagnóstico, mesmo que isso ocorra somente em casa, podem ter prejuízos significativos em seu funcionamento social. Todavia, nos casos mais graves, os sintomas do transtorno estão presentes em múltiplos ambientes. Levando-se em conta que a difusão dos sintomas é um indicador da gravidade do transtorno, é extremamente importante avaliar o comportamento do indivíduo em vários ambientes e relacionamentos. Como são comuns entre irmãos, esses comportamentos devem ser observados nas interações com outras pessoas. Além disso, considerando que, em geral, os sintomas do transtorno são mais evidentes nas interações com adultos ou pares que o indivíduo conhece bem, eles podem não ficar tão evidentes no exame clínico.
Os sintomas do transtorno de oposição desafiante podem ocorrer em alguma medida entre indivíduos sem esse transtorno. Há várias considerações importantes para determinar se os comportamentos são sintomáticos do transtorno de oposição desafiante. Em primeiro lugar, o limiar diagnóstico de quatro sintomas ou mais durante os seis meses precedentes deve ser atingido. Em segundo lugar, a persistência e a frequência dos sintomas deverão exceder os níveis considerados normais para a idade, o gênero e a cultura do indivíduo. Por exemplo, não é incomum que crianças pré-escolares apresentem ataques de raiva semanalmente. Explosões de raiva para uma criança pré-escolar seriam consideradas sintomas do transtorno de oposição desafiante somente se tivessem ocorrido na maioria dos dias nos seis meses precedentes, se tivessem ocorrido com pelo menos três outros sintomas do transtorno e se as explosões de raiva tivessem contribuído para o prejuízo significativo associado ao transtorno (p. ex., levassem à destruição de propriedade durante as explosões, resultassem na expulsão da criança da pré-escola).
Com frequência, os sintomas do transtorno fazem parte de um padrão de interações problemáticas com outras pessoas. Além disso, geralmente indivíduos com esse transtorno não se consideram raivosos, opositores ou desafiadores. Em vez disso, costumam justificar seu comportamento como uma resposta a exigências ou circunstâncias despropositadas. Consequentemente, pode ser difícil estabelecer a contribuição relativa do indivíduo com o transtorno para as interações problemáticas que ele vivencia. Por exemplo, crianças com transtorno de oposição desafiante podem ter vivenciado uma história de cuidados parentais hostis, e, com frequência, é impossível determinar se seu comportamento fez os pais agirem de uma maneira mais hostil em relação a elas, se a hostilidade dos pais levou ao comportamento problemático da criança ou se houve uma combinação de ambas as situações. A possibilidade de o clínico separar as contribuições relativas dos potenciais fatores causais não deve influenciar o estabelecimento ou não do diagnóstico. Nas situações em que a criança estiver vivendo em condições particularmente precárias, em que poderão ocorrer negligência ou maus-tratos (p. ex., em instituições), a atenção clínica para diminuir a influência do ambiente pode ser útil.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Em crianças e adolescentes, o transtorno de oposição desafiante é mais prevalente em famílias nas quais o cuidado da criança é perturbado por uma sucessão de cuidadores diferentes ou em famílias nas quais são comuns práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos. Duas das condições que mais costumam ocorrer de forma concomitante com o transtorno de oposição desafiante são o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e o transtorno da conduta (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno). O transtorno de oposição desafiante foi associado a um risco aumentado para tentativas de suicídio, mesmo depois do controle para transtornos comórbidos.
Prevalência
A prevalência do transtorno de oposição desafiante varia de 1 a 11%, com uma prevalência média estimada de 3,3%. A taxa da transtorno pode variar de acordo com a idade e o gênero da criança. Aparentemente, é mais prevalente em indivíduos do sexo masculino do que em indivíduos do sexo feminino (1,4:1) antes da adolescência. Essa predominância do sexo masculino não é encontrada de forma consistente em amostras de adolescentes ou de adultos.
Desenvolvimento e Curso
Geralmente, os primeiros sintomas do transtorno de oposição desafiante surgem durante os anos de pré-escola e, raramente, mais tarde, após o início da adolescência. Com frequência, o transtorno de oposição desafiante precede o desenvolvimento do transtorno da conduta, sobretudo em indivíduos com transtorno da conduta com início na infância. No entanto, muitas crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante não desenvolvem subsequentemente o transtorno da conduta. O transtorno de oposição desafiante também confere risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, mesmo na ausência do transtorno da conduta. Os sintomas desafiantes, questionadores e vingativos respondem pela maior parte do risco para transtorno da conduta, enquanto os sintomas de humor raivoso/irritável respondem pela maior parte do risco para transtornos emocionais.
As manifestações do transtorno parecem ser consistentes ao longo do desenvolvimento. Crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante estão sob risco aumentado para uma série de problemas de adaptação na idade adulta, incluindo comportamento antissocial, problemas de controle de impulsos, abuso de substâncias, ansiedade e depressão.
A frequência de muitos dos comportamentos associados ao transtorno de oposição desafiante aumenta no período pré-escolar e na adolescência. Portanto, durante esses períodos de desenvolvimento é especialmente importante que a frequência e a intensidade desses comportamentos sejam avaliadas em relação aos níveis considerados normais antes de decidir que se trata de sintomas do transtorno de oposição desafiante.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Fatores temperamentais relacionados a problemas de regulação emocional (p. ex., níveis elevados de reatividade emocional, baixa tolerância a frustrações) são preditivos do transtorno.
Ambientais. Práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos são comuns em famílias de crianças e adolescentes com transtorno de oposição desafiante, sendo que essas práticas parentais desempenham papel importante em muitas teorias causais do transtorno.
Genéticos e fisiológicos. Uma série de marcadores neurobiológicos (p. ex., menor reatividade da frequência cardíaca e da condutância da pele; reatividade do cortisol basal reduzida; anormalidades no córtex pré-frontal e na amígdala) foi associada ao transtorno de oposição desafiante. Entretanto, a vasta maioria dos estudos não separou crianças com o transtorno de oposição desafiante daquelas com transtorno da conduta. Desse modo, não está claro se existem marcadores específicos para o transtorno de oposição desafiante.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A prevalência desse transtorno em crianças e adolescentes é relativamente consistente entre países que diferem em raça e etnia.
Questões Funcionais do Transtorno de Oposição Desafiante
Quando o transtorno de oposição desafiante é persistente ao longo do desenvolvimento, os indivíduos com o transtorno vivenciam conflitos frequentes com pais, professores, supervisores, pares e parceiros românticos. Com frequência, tais problemas resultam em prejuízos significativos no ajustamento emocional, social, acadêmico e profissional do indivíduo.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno da conduta. Tanto o transtorno da conduta quanto o transtorno de oposição desafiante estão relacionados a problemas de conduta que colocam o indivíduo em conflito com adultos e outras figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores de trabalho). Geralmente, os comportamentos do transtorno de oposição desafiante são de natureza menos grave do que aqueles relacionados ao transtorno da conduta e não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um padrão de roubo ou de falsidade. Além disso, o transtorno de oposição desafiante inclui problemas de desregulação emocional (i.e., humor raivoso e irritável) que não estão inclusos na definição de transtorno da conduta.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Com frequência, o TDAH é comórbido com o transtorno de oposição desafiante. Para fazer um diagnóstico adicional de transtorno de oposição desafiante é importante determinar que a falha do indivíduo em obedecer às solicitações de outros não ocorre somente em situações que demandam esforço e atenção sustentados ou que exigem que o indivíduo permaneça quieto.
Transtornos depressivo e bipolar. Com frequência, os transtornos depressivo e bipolar envolvem irritabilidade e afeto negativo. Como resultado, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante não deverá ser feito se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o curso de um transtorno do humor.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. O transtorno de oposição desafiante compartilha com o transtorno disruptivo da desregulação do humor os sintomas de humor negativo crônico e explosões de raiva. Entretanto, a gravidade, a frequência e a cronicidade das explosões de raiva são mais graves em indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor do que naqueles com transtorno de oposição desafiante. Consequentemente, apenas uma minoria de crianças e de adolescentes cujos sintomas preenchem os critérios de transtorno de oposição desafiante seria também diagnosticada com o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Nos casos em que a perturbação do humor for suficientemente grave para preencher os critérios de transtorno disruptivo da desregulação do humor, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante não é feito, mesmo que todos os critérios para essa condição tenham sido preenchidos.
Transtorno explosivo intermitente. O transtorno explosivo intermitente também envolve altas taxas de raiva. No entanto, indivíduos com esse transtorno apresentam agressão grave dirigida a outros, o que não faz parte da definição de transtorno de oposição desafiante.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Em indivíduos com deficiência intelectual, um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante é feito somente se o comportamento opositor for acentuadamente maior do que aquele que em geral se observa entre indivíduos com idade mental comparável e com gravidade comparável de deficiência intelectual.
Transtorno da linguagem. O transtorno de oposição desafiante deve também ser diferenciado da incapacidade para seguir orientações resultante de uma alteração na compreensão da linguagem (p. ex., perda auditiva).
Transtorno de ansiedade social (fobia social). O transtorno de oposição desafiante também deve ser diferenciado da recusa decorrente do medo de uma avaliação negativa associada com o transtorno de ansiedade social.
Comorbidade
As taxas do transtorno de oposição desafiante são muito mais altas em amostras de crianças, adolescentes e adultos com TDAH, sendo que isso pode ser o resultado de fatores de risco temperamentais compartilhados. Além disso, o transtorno de oposição desafiante com frequência precede o transtorno da conduta, embora isso pareça ser mais comum em crianças com o subtipo com início na infância. Indivíduos com transtorno de oposição desafiante também têm risco aumentado de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, e isso parece ser, em grande medida, atribuível à presença de sintomas de humor raivoso/irritável. Adolescentes e adultos com o transtorno de oposição desafiante também apresentam taxas mais altas de transtornos por uso de substâncias, embora não esteja claro se essa associação é independente da comorbidade com transtorno da conduta.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno Explosivo Intermitente
Critérios Diagnósticos
1. Explosões comportamentais recorrentes representando uma falha em controlar impulsos agressivos, conforme manifestado por um dos seguintes aspectos:
2. Agressão verbal (p.ex., acessos de raiva, injúrias, discussões ou agressões verbais) ou agressão física dirigida a propriedade, animais ou outros indivíduos, ocorrendo em uma média de duas vezes por semana, durante um período de três meses. A agressão física não resulta em danos ou destruição de propriedade nem em lesões físicas em animais ou em outros indivíduos.
3. Três explosões comportamentais envolvendo danos ou destruição de propriedade e/ou agressão física envolvendo lesões físicas contra animais ou outros indivíduos ocorrendo dentro de um período de 12 meses.
4. A magnitude da agressividade expressa durante as explosões recorrentes é grosseiramente desproporcional em relação à provocação ou a quaisquer estressores psicossociais precipitantes.
5. As explosões de agressividade recorrentes não são premeditadas (i.e., são impulsivas e/ou decorrentes de raiva) e não têm por finalidade atingir algum objetivo tangível (p. ex., dinheiro, poder, intimidação).
6. As explosões de agressividade recorrentes causam sofrimento acentuado ao indivíduo ou prejuízo no funcionamento profissional ou interpessoal ou estão associadas a consequências financeiras ou legais.
7. A idade cronológica é de pelo menos 6 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente).
8. As explosões de agressividade recorrentes não são mais bem explicadas por outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno disruptivo da desregulação do humor, um transtorno psicótico, transtorno da personalidade antissocial, transtorno da personalidade borderline) e não são atribuíveis a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniano, doença de Alzheimer) ou aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento). No caso de crianças com idade entre 6 e 18 anos, o comportamento agressivo queocorre como parte do transtorno de adaptação não deve ser considerado para esse diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico pode ser feito em adição ao diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante ou transtorno do espectro autista nos casos em que as explosões de agressividade impulsiva recorrentes excederem aquelas normalmente observadas nesses transtornos e justificarem atenção clínica independente.
Características Diagnósticas
As explosões de agressividade impulsivas (ou decorrentes de raiva) no transtorno explosivo intermitente têm início rápido e, geralmente, pouco ou nenhum período prodrômico. Em geral, as explosões duram menos de 30 minutos e costumam ocorrer em resposta a uma provocação mínima por um amigo íntimo ou um colega. Com frequência, indivíduos com transtorno explosivo intermitente apresentam episódios menos graves de violência verbal e/ou física que não causa dano, destruição ou lesões (Critério A1) em meio a episódios mais graves, destrutivos/violentos (Critério A2). O Critério A1 define explosões de agressividade frequentes (i.e., duas vezes por semana em média, por um período de três meses) que se caracterizam por acessos de raiva, injúrias, discussões verbais ou brigas ou violência sem causar danos a objetos ou lesões em animais ou em outros indivíduos. O Critério A2 define explosões de agressividade impulsivas infrequentes (i.e., três no período de um ano) que se caracterizam por causar danos materiais ou destruir um objeto, seja qual for seu valor tangível, ou por violência/ataque ou outra lesão física em um animal ou outro indivíduo. Independentemente da natureza da explosão de agressividade impulsiva, a característica básica do transtorno explosivo intermitente é a incapacidade de controlar comportamentos agressivos impulsivos em resposta a provocações vivenciadas subjetivamente (i.e., estressores psicossociais) que em geral não resultariam em explosões agressivas (Critério B). De maneira geral, as explosões de agressividade são impulsivas e/ou decorrentes de raiva, em vez de serem premeditadas ou instrumentais (Critério C) e estão associadas a sofrimento significativo ou a prejuízos na função psicossocial (Critério D). Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito em indivíduos com idade inferior a 6 anos ou nível equivalente de desenvolvimento (Critério E) ou naqueles cujas explosões de agressividade forem mais bem explicadas por outro transtorno mental (Critério F). Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito em indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor ou naqueles cujas explosões de agressividade impulsivas forem atribuíveis a outra condição médica ou a efeitos fisiológicos de uma substância (Critério F). Além disso, crianças com idade entre 6 e 18 anos não devem receber esse diagnóstico em situações nais quais as explosões de agressividade impulsivas ocorrerem no contexto de um transtorno de adaptação (Critério F).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Os transtornos do humor (unipolar), de ansiedade e por uso de substâncias estão associados ao transtorno explosivo intermitente, embora, normalmente, o início desses transtornos ocorra mais tarde do que o transtorno explosivo intermitente.
Prevalência
A prevalência em um ano de transtorno explosivo intermitente nos Estados Unidos é de 2,7% (definição estrita). É mais prevalente entre indivíduos mais jovens (p. ex., idade inferior a 35 a 40 anos), em comparação com mais velhos (acima de 50 anos), e em pessoas com nível de educação médio ou inferior.
Desenvolvimento e Curso
O início de comportamentos agressivos impulsivos problemáticos recorrentes é mais comum na fase final da infância ou na adolescência e raramente inicia depois dos 40 anos de idade. Geralmente, as características centrais do transtorno explosivo intermitente são persistentes e continuam por muitos anos.
O curso do transtorno pode ser episódico, com períodos recorrentes de explosões de agressividade impulsivas. O transtorno aparentemente segue um curso crônico e persistente ao longo de muitos anos e parece ser relativamente comum independentemente da presença ou ausência de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou transtornos disruptivos do controle de impulsos e da conduta (p. ex., transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante).
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Indivíduos com história de trauma físico e emocional durante as primeiras duas décadas de vida estão em risco aumentado para transtorno explosivo intermitente.
Genéticos e fisiológicos. Parentes de primeiro grau de indivíduos com transtorno explosivo intermitente estão em risco aumentado para esse transtorno, sendo que estudos de gêmeos demonstraram uma influência genética substancial para agressão impulsiva.
Pesquisas dão suporte neurobiológico para a presença de anormalidades serotonérgicas, em termos globais e no cérebro, especificamente em áreas do sistema límbico (cingulado anterior) e do córtex orbitofrontal em indivíduos com transtorno explosivo intermitente. Em exames de ressonância magnética funcional, as respostas da amígdala a estímulos de raiva são mais intensas em indivíduos com transtorno explosivo intermitente em comparação com indivíduos saudáveis.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A prevalência mais baixa do transtorno explosivo intermitente em algumas regiões (Ásia, Oriente Médio) ou países (Romênia, Nigéria), em comparação com os Estados Unidos, sugere que informações sobre comportamentos agressivos impulsivos, recorrentes e problemáticos ou não surgem quando questionadas, ou têm menor probabilidade de estarem presentes devido a fatores culturais.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Em alguns estudos, a prevalência do transtorno explosivo intermitente é maior no sexo masculino do que no feminino (razão de chances = 1,4-2,3); outros estudos não encontraram nenhuma diferença de gênero.
Consequências Funcionais do Transtorno Explosivo Intermitente
Problemas sociais (p. ex., perda de amigos ou parentes, instabilidade conjugal), profissionais (p. ex., rebaixamento de posto, perda de emprego), financeiros (p. ex., causados pelo valor de objetos destruídos) e legais (p. ex., ações civis resultantes de comportamentos agressivos contra pessoas ou propriedades; ações criminais por violência) frequentemente ocorrem como resultado do transtorno explosivo intermitente.
Diagnóstico Diferencial
Um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nos casos em que os Critérios A1 e/ou A2 forem preenchidos somente durante um episódio de outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtorno psicótico) ou quando as explosões de agressividade impulsivas forem atribuíveis a outra condição médica ou aos efeitos fisiológicos de uma substância ou medicamento. Esse diagnóstico também não poderá ser feito, principalmente em crianças e adolescentes com 6 a 18 anos, quando as explosões de agressividade impulsivas ocorrerem no contexto de um transtorno de adaptação. Outros exemplos nos quais explosões de agressividade impulsivas, recorrentes e problemáticas podem (ou não) ser diagnosticadas como transtorno explosivo intermitente incluem os apresentados a seguir.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor. Em contraste com o transtorno explosivo intermitente, o transtorno disruptivo da desregulação do humor caracteriza-se por um estado de humor persistentemente negativo (i.e., irritabilidade, raiva) na maior parte do dia, quase todos os dias, entre explosões de agressividade impulsivas. O diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor somente poderá ser feito nas situações em que o início das explosões de agressividade impulsivas, recorrentes e problemáticas ocorrer antes dos 10 anos de idade. Por fim, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deverá ser feito pela primeira vez após os 18 anos de idade. Além disso, esses diagnósticos são mutuamente exclusivos.
Transtorno da personalidade antissocial ou transtorno da personalidade borderline. Com frequência, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial ou borderline apresentam ataques de agressividade impulsivos, recorrentes e problemáticos. Entretanto, os níveis de agressividade impulsiva nessas pessoas são inferiores aos daquelas com transtorno explosivo intermitente.
Delirium, transtorno neurocognitivo maior e mudança de personalidade causada por outra condição médica, tipo agressiva. O diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nas situações em que se julgar que as explosões de agressividade são resultado dos efeitos fisiológicos de alguma outra condição médica diagnosticável (p. ex., traumatismo encefálico associado a uma mudança na personalidade caracterizada por explosões de agressividade; epilepsia parcial complexa). Anormalidades inespecíficas encontradas no exame neurológico (p. ex., “sinais leves”) e alterações eletrencefalográficas inespecíficas são compatíveis com o diagnóstico de transtorno explosivo intermitente, a menos que exista alguma condição médica diagnosticável que explique melhor as explosões de agressividade impulsivas.
Intoxicação por substâncias ou abstinência de substâncias. O diagnóstico de transtorno explosivo intermitente não deve ser feito nas situações em que as explosões de agressividade impulsivas estiverem quase sempre associadas a intoxicação ou abstinência de substâncias (p. ex., álcool, fenciclidina, cocaína e outros estimulantes, barbitúricos, inalantes). No entanto, quando um número suficiente de explosões de agressividade impulsivas também ocorrer na ausência de intoxicação ou abstinência de substâncias, e essas situações justificarem atenção clínica independente, um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente pode ser feito.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante ou transtorno do espectro autista. Indivíduos com qualquer um desses transtornos com início na infância podem ter explosões de agressividade impulsivas. Em geral, os indivíduos com TDAH são impulsivos e, como resultado, poderão ter também explosões de agressividade impulsivas. Embora pessoas com transtorno da conduta possam ter explosões de agressividade impulsivas, a forma de agressividade caracterizada pelos critérios diagnósticos é proativa e predatória. A agressividade no transtorno de oposição desafiante caracteriza-se principalmente por ataques de raiva e questionamentos verbais com figuras de autoridade, enquanto as explosões de agressividade impulsivas no transtorno explosivo intermitente são respostas a um amplo grupo de provocações e incluem violência física. O nível de agressividade impulsiva em indivíduos com história de um ou mais de um desses transtornos foi considerado inferior em comparação àqueles cujos sintomas também preenchem os Critérios A a E do transtorno explosivo intermitente. Da mesma forma, se os Critérios A a E também forem preenchidos, e as explosões de agressividade impulsivas justificarem atenção clínica independente, pode-se fazer um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente.
Comorbidade
Transtornos depressivos, de ansiedade e por uso de substâncias são frequentemente comórbidos com o transtorno explosivo intermitente. Além disso, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial ou borderline, assim como aqueles com história de transtornos com comportamentos disruptivos (p. ex., TDAH, transtorno da conduta, transtorno de oposição desafiante), apresentam um risco aumentado para transtorno explosivo intermitente comórbido.
(DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno da Conduta
Critérios Diagnósticos
1. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um critério presente nos últimos seis meses:
Agressão a Pessoas e Animais
1. Frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros.
2. Frequentemente inicia brigas físicas.
3. Usou alguma arma que pode causar danos físicos graves a outros (p. ex., bastão, tijolo, gar rafa quebrada, faca, arma de fogo).
4. Foi fisicamente cruel com pessoas.
5. Foi fisicamente cruel com animais.
6. Roubou durante o confronto com uma vítima (p.ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à mão armada).
7. Forçou alguém a atividade sexual.
Destruição de Propriedade
8. Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndios com a intenção de causar danos graves.
9. Destruiu deliberadamente propriedade de outras pessoas (excluindo provocação de incêndios).
Falsidade ou Furto
10. Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra pessoa.
11. Frequentemente mente para obter bens materiais ou favores ou para evitar obrigações (i.e.,“trapaceia”).
12. Furtou itens de valores consideráveis sem confrontar a vítima (p.ex., furto em lojas, mas sem invadir ou forçar a entrada; falsificação).
Violações Graves de Regras
13. Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início antes dos 13 anos de idade.
14. Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morando com os pais ou em lar substituto, ou uma vez sem retornar por um longo período.
15. Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade.
16. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
17. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da personalidade antissocial não são preenchidos.
Determinar o subtipo:
312.81 (F91.1) Tipo com início na infância: Os indivíduos apresentam pelo menos um sintoma característico de transtorno da conduta antes dos 10 anos de idade.
312.82 (F91.2) Tipo com início na adolescência: Os indivíduos não apresentam nenhum sintoma característico de transtorno da conduta antes dos 10 anos de idade.
312.89 (F91.9) Início não especificado: Os critérios para o diagnóstico de transtorno da conduta são preenchidos, porém não há informações suficientes disponíveis para determinar se o início do primeiro sintoma ocorreu antes ou depois dos 10 anos.
Especificar se:
Com emoções pró-sociais limitadas: Para qualificar-se para este especificador, o indivíduo deve ter apresentado pelo menos duas das seguintes características de forma persistente durante, no mínimo, 12 meses e em múltiplos relacionamentos e ambientes. Essas características refletem o padrão típico de funcionamento interpessoal e emocional do indivíduo ao longo desse período, e não apenas ocorrências ocasionais em algumas situações. Consequentemente, para avaliar os critérios para o especificador, são necessárias várias fontes de informação. Além do autorrelato, é necessário considerar relatos de outras pessoas que conviveram com o indivíduo por longos períodos de tempo (p. ex., pais, professores, colegas de trabalho, membros da família estendida, pares).
Ausência de remorso ou culpa: O indivíduo não se sente mal ou culpado quando faz alguma coisa errada (excluindo o remorso expresso somente nas situações em que for pego e/ ou ao enfrentar alguma punição). O indivíduo demonstra falta geral de preocupação quanto às consequências negativas de suas ações. Por exemplo, não sente remorso depois de machucar alguém ou não se preocupa com as consequências de violar regras.
Insensível – falta de empatia: Ignora e não está preocupado com os sentimentos de outras pessoas. O indivíduo é descrito como frio e desinteressado; parece estar mais preocupado com os efeitos de suas ações sobre si mesmo do que sobre outras pessoas, mesmo que essas ações causem danos substanciais.
Despreocupado com o desempenho: Não demonstra preocupação com o desempenho fraco e problemático na escola, no trabalho ou em outras atividades importantes. Não se esforça o necessário para um bom desempenho, mesmo quando as expectativas são claras, e geralmente culpa os outros por seu mau desempenho.
Afeto superficial ou deficiente: Não expressa sentimentos nem demonstra emoções para os outros, a não ser de uma maneira que parece superficial, insincera ou rasa (p. ex., as ações contradizem a emoção demonstrada; pode “ligar” ou “desligar” emoções rapidamente) ou quando as expressões emocionais são usadas para obter algum ganho (p. ex., emoções com a finalidade de manipular ou intimidar outras pessoas).
Especificar a gravidade atual:
Leve: Poucos, se algum, problemas de conduta estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e estes causam danos relativamente pequenos a outros (p. ex., mentir, faltar aula, permanecer fora à noite sem autorização, outras violações de regras).
Moderada: O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros estão entre aqueles especificados como “leves” e “graves” (p. ex., furtar sem confrontar a vítima, vandalismo).
Grave: Muitos problemas de conduta, além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, estão presentes, ou os problemas de conduta causam danos consideráveis a outros (p. ex., sexo forçado, crueldade física, uso de armas, roubo com confronto à vítima, arrombamento e invasão).
Subtipos
Existem três subtipos de transtorno da conduta que se baseiam na idade de início do transtorno. O início poderá ser estimado com mais precisão a partir de informações fornecidas tanto pelo jovem quanto pelo cuidador; frequentemente essa estimativa tem uma discrepância de dois anos para mais em relação ao início real. Os dois subtipos podem ocorrer nas formas leve, moderada ou grave. Um subtipo de início não especificado é atribuído nas situações em que não há informações suficientes para determinar a idade de início.
Geralmente, no transtorno da conduta com início na infância, os indivíduos são do sexo masculino, costumam apresentar agressão física contra outras pessoas, têm relacionamentos conturbados com pares, podem ter tido transtorno de oposição desafiante precocemente na infância e normalmente têm sintomas que preenchem critérios para transtorno da conduta antes da puberdade. Muitas crianças com esse subtipo têm também transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade ou outras dificuldades do neurodesenvolvimento concomitantes. Indivíduos com o tipo com início na infância são mais propensos a ter o transtorno da conduta persistente na vida adulta do que aqueles com o tipo com início na adolescência. Em comparação a indivíduos com o tipo com início na infância, os com transtorno da conduta com início na adolescência são menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relações mais habituais com seus pares (embora, com frequência, apresentem problemas de conduta na companhia de outras pessoas). Esses indivíduos são menos propensos a ter o transtorno da conduta persistindo na vida adulta. A proporção masculino/feminino com o transtorno é mais equilibrada para o tipo com início na adolescência do que para o tipo com início na infância.
A minoria dos indivíduos com transtorno da conduta apresenta características necessárias para o especificador “com emoções pró-sociais limitadas”. Os indicadores desse especificador são aqueles que muitas vezes foram chamados de traços insensíveis e desprovidos de emoção em pesquisas. Outras características de personalidade, tais como busca de emoções fortes, audácia e insensibilidade a punições, também podem distinguir aqueles com as características descritas no especificador. Indivíduos com características descritas no especificador podem ser mais propensos do que outros com transtorno da conduta a se envolver em agressões planejadas para obter ganhos. Indivíduos com qualquer subtipo do transtorno da conduta ou em qualquer nível de gravidade podem apresentar características que os qualificam para o especificador “com emoções pró-sociais limitadas”, embora os com o especificador sejam mais propensos a ter o tipo com início na infância e um especificador de gravidade classificado como grave.
Embora a validade do autorrelato para avaliar a presença do especificador tenha sido confirmada em alguns contextos de pesquisa, os indivíduos com transtorno da conduta com esse especificador talvez não admitam prontamente que tenham tais traços quando questionados em uma entrevista clínica. Consequentemente, são necessárias informações de várias fontes para avaliar os critérios para o especificador. Além do mais, considerando que os indicadores do especificador são características que refletem o padrão típico de funcionamento interpessoal e emocional dos indivíduos, é importante levar em conta relatos feitos por outras pessoas que conheceram o indivíduo por longos períodos de tempo e em diferentes relacionamentos e ambientes (p. ex., pais, professores, colegas de trabalho, membros da família estendida, pares).
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da conduta é um padrão comportamental repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade (Critério A). Esses comportamentos se enquadram em quatro grupos principais: conduta agressiva que causa ou ameaça causar danos físicos a outras pessoas ou animais (Critérios A1 a A7); conduta não agressiva que causa perda ou danos a propriedade (Critérios A8 a A9); falsidade ou furto (Critérios A10 a A12); e violações graves de regras (Critérios A13 a A15). Três ou mais comportamentos típicos devem estar presentes nos últimos 12 meses, com pelo menos um comportamento presente nos últimos seis meses. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional (Critério B). Em geral, o padrão de comportamento está presente em vários ambientes, tais como casa, escola ou comunidade. Como os indivíduos com transtorno da conduta têm uma propensão a minimizar seus problemas comportamentais, o clínico frequentemente deverá se basear em informantes adicionais. Entretanto, o conhecimento dos informantes acerca dos problemas de conduta do indivíduo poderá ser limitado se a supervisão for inadequada ou se o indivíduo ocultou comportamentos sintomáticos.
Indivíduos com o transtorno em geral iniciam comportamentos agressivos e reagem agressivamente a outras pessoas. Podem fazer provocações, ameaças ou assumir comportamento intimidador (incluindo bullying via mensagens nas redes sociais por meio da internet) (Critério A1); com frequência iniciar brigas físicas (Critério A2); utilizar armas que podem causar danos físicos graves (p. ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo) (Critério A3); ser fisicamente cruéis com pessoas (Critério A4) ou animais (Critério A5); roubar com confronto à vítima (p. ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à mão armada) (Critério A6); ou forçar alguém a atividade sexual (Critério A7). A violência física pode assumir a forma de estupro, violência ou, em casos raros, homicídio. A destruição deliberada de propriedade de outras pessoas inclui provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar danos graves (Critério A8) ou destruição deliberada da propriedade de outras pessoas de outras maneiras (p. ex., quebrar vidros de carros, vandalizar propriedade escolar) (Critério A9). Atos de falsidade ou furtos podem incluir invadir casas, edifícios ou carros de outras pessoas (Critério A10); frequentemente mentir ou quebrar promessas para obter bens ou favores ou evitar dívidas ou obrigações (p. ex., “trapacear”) (Critério A11); ou furtar itens de valor considerável sem confrontar a vítima (p. ex., furtos em lojas, falsificação, fraude) (Critério A12).
Indivíduos com transtorno da conduta também podem frequentemente cometer violações graves a normas (p. ex., na escola, em casa, no trabalho). Crianças com o transtorno costumam apresentar um padrão, iniciado antes dos 13 anos de idade, de ficar fora até tarde da noite, a despeito da proibição dos pais (Critério A13). As crianças podem apresentar também um padrão de fugir de casa, passando a noite fora (Critério A14). Para ser considerada um sintoma de transtorno da conduta, a fuga de casa deve ocorrer pelo menos duas vezes (ou apenas uma vez se o indivíduo não retornar por um longo período de tempo). Episódios de fugas de casa que ocorrem como consequência direta de abuso físico ou sexual geralmente não se qualificam para esse critério. Crianças com transtorno da conduta frequentemente faltam às aulas, comportamento que se inicia antes dos 13 anos (Critério A15).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Sobretudo em situações ambíguas, indivíduos agressivos com transtorno da conduta costumam inadequadamente perceber as intenções dos outros como mais hostis e ameaçadoras do que realmente são e responder com uma agressividade que julgam ser razoável e justificada. Características de personalidade que incluem traços de afetividade negativa e baixo autocontrole, incluindo baixa tolerância a frustrações, irritabilidade, explosões de raiva, desconfiança, insensibilidade a punições, busca de emoções fortes e imprudência frequentemente ocorrem de forma concomitante com o transtorno da conduta. Uso problemático de substâncias com frequência é uma característica associada, sobretudo em adolescentes do sexo feminino. Ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídios cometidos ocorrem a uma taxa mais elevada do que o esperado em indivíduos com transtorno da conduta.
Prevalência
As estimativas de prevalência na população em um ano variam de 2 a mais de 10%, com mediana de 4%. A prevalência do transtorno da conduta parece ser bastante consistente em vários países com raça e etnia diferentes. As taxas de prevalência aumentam da infância para a adolescência e são mais elevadas no sexo masculino do que no feminino. Poucas crianças que apresentam um transtorno da conduta que causa prejuízo recebem tratamento.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno da conduta pode ocorrer no começo dos anos pré-escolares, embora os primeiros sintomas significativos costumem aparecer durante o período que vai desde a fase intermediária da infância até a fase intermediária da adolescência. O transtorno de oposição desafiante é um precursor comum do transtorno da conduta do tipo com início na infância. O transtorno da conduta pode ser diagnosticado em adultos, embora os sintomas geralmente surjam na infância ou na adolescência, sendo raro o início depois dos 16 anos. O curso do transtorno é variável. Na grande maioria das pessoas, há remissão na vida adulta. Muitas – em particular aquelas tipo com início na adolescência e as com sintomas reduzidos e mais leves – conseguem atingir um ajuste social e profissional quando adultas. No entanto, o tipo com início precoce é um preditor de pior prognóstico e de risco aumentado para comportamento criminal, transtorno da conduta e transtornos relacionados ao uso de substâncias na vida adulta. Indivíduos com o transtorno da conduta estão em risco de apresentar transtornos do humor, de ansiedade, de estresse pós-traumático, do controle de impulsos, psicóticos, transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados ao uso de substâncias quando adultos.
Os sintomas do transtorno variam de acordo com a idade à medida que o indivíduo desenvolve força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Os primeiros comportamentos sintomáticos tendem a ser menos graves (p. ex., mentiras, furtos em lojas), ao passo que os problemas de conduta que surgem posteriormente tendem a ser mais graves (p. ex., estupro, roubo confrontando a vítima). Entretanto, há diferenças acentuadas entre os indivíduos, com alguns se envolvendo em comportamentos mais danosos em idades mais precoces (o que prediz pior prognóstico). No momento em que as pessoas com o transtorno da conduta atingem a vida adulta, os sintomas de agressão, destruição de propriedades, falsidade e violação de regras, incluindo violência contra colegas de trabalho, parceiros e crianças, poderão surgir no local de trabalho e em casa, de forma que a presença de um transtorno da personalidade antissocial pode ser considerada.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais incluem temperamento infantil de difícil controle e inteligência abaixo da média, principalmente no que diz respeito ao QI verbal.
Ambientais. Os fatores de risco familiares incluem rejeição e negligência parental, prática inconsistente para criar os filhos, disciplina agressiva, abuso físico ou sexual, falta de supervisão, institucionalização precoce, mudanças frequentes de cuidadores, família excessivamente grande, criminalidade parental e determinados tipos de psicopatologia familiar (p. ex., transtornos relacionados ao uso de substâncias). Os fatores de risco em nível comunitário incluem rejeição pelos pares, associação com grupos de pares delinquentes e exposição a violência na vizinhança. Ambos os tipos de fatores de risco tendem a ser mais comuns e graves em indivíduos com transtorno da conduta do subtipo com início na infância.
Genéticos e fisiológicos. O transtorno da conduta sofre influências de fatores genéticos e ambientais. O risco é maior em crianças com pais biológicos ou adotivos ou irmãos com esse transtorno. Ele também parece ser mais comum em crianças com pais biológicos com transtorno por uso de álcool grave, transtornos depressivo e bipolar ou esquizofrenia ou com pais biológicos com história de TDAH ou transtorno da conduta. Uma história familiar caracteriza especialmente os indivíduos com transtorno da conduta do subtipo com início na infância. Frequências cardíacas mais lentas no repouso foram consistentemente observadas em indivíduos com o transtorno, na comparação com pessoas saudáveis, sendo que esse marcador não é característico de nenhum outro transtorno mental. Redução no condicionamento autonômico do medo, em particular baixa condutância da pele, também está bem documentada. No entanto, esses achados psicofisiológicos não são diagnósticos do transtorno. Diferenças estruturais e funcionais em regiões do cérebro associadas à regulação e ao processamento do afeto, em particular conexões frontotêmporo-límbicas envolvendo o córtex pré-frontal ventral e a amígdala, foram observadas de forma consistente em indivíduos com transtorno da conduta na comparação com pessoas saudáveis. Os achados de neuroimagem, entretanto, não são diagnósticos do transtorno.
Modificadores do curso. A persistência é mais provável em indivíduos com comportamentos que preenchem os critérios para o subtipo com início na infância e para o especificador “com emoções pró-sociais limitadas”. O risco de persistência do transtorno da conduta também aumenta com a comorbidade com o TDAH e com o abuso de substâncias.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O diagnóstico de transtorno da conduta pode ser incorretamente aplicado a indivíduos que vivem em ambientes nos quais os padrões de comportamento disruptivo são considerados quase normais (p. ex., em áreas de crime altamente ameaçadoras ou em zonas de guerra). Portanto, o contexto em que os comportamentos indesejáveis ocorreram deve ser levado em consideração.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Indivíduos do sexo masculino com o diagnóstico de transtorno da conduta frequentemente apresentam brigas, roubo, vandalismo e problemas de disciplina escolar. Pessoas do sexo feminino com o diagnóstico do transtorno são mais propensas a exibir comportamentos como mentir, faltar aulas, fugir de casa, usar substâncias e se prostituir. Enquanto no sexo masculino há uma tendência a demonstrar agressão física e relacional (comportamentos que prejudicam os relacionamentos sociais de outras pessoas), no sexo feminino há uma tendência a demonstrar relativamente mais agressão relacional.
Os comportamentos do transtorno da conduta podem provocar suspensão ou expulsão da escola, problemas de adaptação no trabalho, problemas legais, doenças sexualmente transmissíveis, gestação não planejada e lesões físicas causadas por acidentes ou brigas. Esses problemas poderão impedir o indivíduo de frequentar escolas regulares ou viver na casa de pais biológicos ou adotivos. Com frequência, o transtorno da conduta está associado a início precoce do comportamento sexual, consumo de álcool, tabagismo, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e arriscados. As taxas de acidentes parecem ser maiores entre indivíduos com o transtorno em comparação com pessoas saudáveis. Essas consequências funcionais do transtorno da conduta são preditoras de problemas de saúde quando o indivíduo atinge a meia-idade. Não é raro que as pessoas com o transtorno defrontem-se com o sistema jurídico criminal em decorrência do envolvimento em comportamentos ilegais. O transtorno da conduta é um motivo comum para encaminhamento para tratamento e com frequência é diagnosticado em instituições de saúde mental para crianças, em especial na prática forense. Esse tipo de transtorno está associado a prejuízo mais grave e crônico do que aquele vivenciado por outras crianças referidas para tratamento.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno de oposição desafiante. O transtorno da conduta e o transtorno de oposição desafiante estão relacionados a sintomas que colocam o indivíduo em conflito com adultos e outras figuras de autoridade (p. ex., pais, professores, supervisores de trabalho). Geralmente, os comportamentos do transtorno de oposição desafiante são de natureza menos grave do que aqueles de indivíduos com transtorno da conduta e não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um padrão de furto ou falsidade. Além disso, o transtorno de oposição desafiante inclui problemas de desregulação emocional (i.e., humor raivoso e irritável) que não estão inclusos na definição de transtorno da conduta. Ambos os diagnósticos poderão ser feitos caso sejam preenchidos critérios tanto para transtorno de oposição desafiante quanto para transtorno da conduta.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Embora as crianças com TDAH com frequência apresentem comportamento hiperativo e impulsivo que pode ser disruptivo, esse comportamento por si só não viola normas sociais ou os direitos de outras pessoas e, portanto, em geral não preenche critérios para transtorno da conduta. Ambos os diagnósticos poderão ser feitos nas situações em que forem preenchidos os critérios tanto para TDAH quanto para transtorno da conduta.
Transtornos depressivo e bipolar. Problemas de irritabilidade, agressividade e de conduta podem ocorrer em crianças ou adolescentes com transtorno depressivo maior, bipolar ou disruptivo da desregulação do humor. Em geral, os problemas comportamentais associados a esses transtornos do humor podem ser distinguidos, com base em seu curso, do padrão dos problemas de conduta observado no transtorno da conduta. Especificamente, pessoas com esse diagnóstico irão apresentar níveis substanciais de problemas de conduta agressivos ou não agressivos durante períodos em que não houver nenhuma perturbação do humor, seja previamente (i.e., história de problemas de conduta com início anterior à perturbação do humor), seja concomitantemente (i.e., apresentação de alguns problemas de conduta premeditados e que não ocorrem durante períodos de excitação emocional intensa). É possível fazer ambos os diagnósticos nos casos em que forem preenchidos critérios para transtorno da conduta e para transtorno do humor.
Transtorno explosivo intermitente. Tanto o transtorno da conduta quanto o transtorno explosivo intermitente envolvem altas taxas de agressividade. No entanto, a agressividade em indivíduos com o transtorno explosivo intermitente limita-se à agressão impulsiva que não é premeditada e não busca atingir algum objetivo tangível (p. ex., dinheiro, poder, intimidação). Além disso, a definição de transtorno explosivo intermitente não inclui os sintomas não agressivos do transtorno da conduta. Se os critérios para ambos os transtornos forem preenchidos, um diagnóstico de transtorno explosivo intermitente somente deve ser feito se as explosões de agressividade impulsivas recorrentes justificarem atenção clínica independente.
Transtornos de adaptação. O diagnóstico de um transtorno de adaptação (com distúrbio da conduta ou com distúrbio misto de emoções e da conduta) deverá ser levado em conta se problemas de conduta clinicamente significativos que não preenchem critérios para outro transtorno específico se desenvolverem em clara associação com o início de um estressor psicossocial e não desaparecerem dentro de seis meses após o término do estressor (ou de suas consequências). O transtorno da conduta é diagnosticado apenas nas situações em que os problemas de conduta representam um padrão repetitivo e persistente que esteja associado a prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.
Comorbidade
O TDAH e o transtorno de oposição desafiante são comuns em indivíduos com transtorno da conduta, sendo que essa apresentação comórbida é preditora de evoluções piores. Pessoas que apresentam características de personalidade associadas ao transtorno da personalidade antissocial frequentemente violam direitos básicos de outros ou normas sociais relevantes e apropriadas para a idade, e, como resultado, seu padrão de comportamento geralmente preenche critérios para transtorno da conduta. Esse transtorno pode ocorrer também com um ou mais dos seguintes transtornos mentais: transtorno específico da aprendizagem, transtornos de ansiedade, transtornos depressivo ou bipolar e transtornos relacionados ao uso de substâncias. O sucesso acadêmico, sobretudo no campo da leitura e de outras habilidades verbais, está frequentemente abaixo do nível esperado para a idade e a inteligência e pode justificar um diagnóstico adicional de transtorno específico da aprendizagem ou transtorno da comunicação.
(DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtorno da Personalidade Antissocial
Critérios Diagnósticos
1. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
2. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
3. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
4. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
5. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
6. Descaso pela segurança de si ou de outros.
7. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
8. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
9. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
10. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
11. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é um padrão difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou no início da adolescência e continua na vida adulta. Esse padrão também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Visto que falsidade e manipulação são aspectos centrais do trans- torno da personalidade antissocial, pode ser especialmente útil integrar informações adquiridas por meio de avaliações clínicas sistemáticas e informações coletadas de outras fontes colaterais.
Para que esse diagnóstico seja firmado, o indivíduo deve ter no mínimo 18 anos de idade (Critério B) e deve ter apresentado alguns sintomas de transtorno da conduta antes dos 15 anos (Critério C). O transtorno da conduta envolve um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos dos outros ou as principais normas ou regras sociais apropriadas à idade são violados. Os comportamentos específicos característicos do transtorno da conduta encaixam-se em uma de quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, fraude ou roubo ou grave violação a regras.
O padrão de comportamento antissocial continua até a vida adulta. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial não têm êxito em ajustar-se às normas sociais referentes a comportamento legal (Critério A1). Podem repetidas vezes realizar atos que são motivos de detenção (estando já presos ou não), como destruir propriedade alheia, assediar outras pessoas, roubar ou ter ocupações ilegais. Pessoas com esse transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos dos outros. Com frequência, enganam e manipulam para obter ganho ou prazer pessoal (p. ex., conseguir dinheiro, sexo ou poder) (Critério A2). Podem mentir reiteradamente, usar nomes falsos, trapacear ou fazer maldades. Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por fracasso em fazer planos para o futuro (Critério A3). As decisões são tomadas no calor do momento, sem análise e sem consideração em relação às consequências a si ou aos outros; isso pode levar a mudanças repentinas de emprego, moradia ou relacionamentos. Indivíduos com o transtorno tendem a ser irritáveis e agressivos e podem envolver-se repetidamente em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento de cônjuge ou filho) (Critério A4). (Atos agressivos necessários para defesa própria ou de outra pessoa não são considerados evidência para esse item.) Essas pessoas ainda demonstram descaso pela própria segurança ou pela de outros (Critério A5). Isso pode ser visto no comportamento na direção (i.e., velocidade excessiva recorrente, direção sob intoxicação, múltiplos acidentes). Podem se envolver em comportamento sexual ou uso de substância com alto risco de consequências nocivas. Podem negligenciar ou falhar em cuidar de uma criança a ponto de colocá-la em perigo.
Indivíduos com o transtorno da personalidade antissocial também tendem a ser reiterada e extremamente irresponsáveis (Critério A6). Comportamento laboral irresponsável pode ser indicado por períodos significativos de desemprego, a despeito de haver oportunidades de trabalho disponíveis, ou por abandono de vários empregos sem um plano realista de obtenção de outro. Pode também haver um padrão de repetidas ausências ao trabalho que não são explicadas por doença própria ou de familiar. Irresponsabilidade financeira é indicada por atos como inadimplência, fracasso em sustentar regularmente os filhos ou outros dependentes. Indivíduos com o transtorno demonstram pouco remorso pelas consequências de seus atos (Critério A7). Podem ser indiferentes a ter ferido, maltratado ou roubado alguém, racionalizando de modo superficial essas situações (p. ex., “a vida é injusta”, “perdedores merecem perder”). Esses indivíduos podem culpar as vítimas por serem tolas, desamparadas ou merecedoras de seu destino (p. ex., “ele já esperava por isso de qualquer forma”); podem minimizar as consequências danosas de seus atos ou ainda simplesmente demonstrar total indiferença. Em geral, fracassam em compensar ou fazer reparações em razão do seu comportamento. Podem achar que todo mundo deve “ajudar o número um” e que se deve fazer qualquer coisa para evitar ser incomodado.
O comportamento antissocial não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar (Critério D).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial frequentemente carecem de empatia e tendem a ser insensíveis, cínicos e desdenhosos em relação aos sentimentos, direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter autoconceito inflado e arrogante (p. ex., sentem que o trabalho comum cotidiano está abaixo deles ou carecem de uma preocupação real a respeito dos seus problemas do momento ou a respeito de seu futuro) e podem ser excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos. Podem exibir um charme desinibido e superficial e podem ser muito volúveis e verbalmente fluentes (p. ex., usar termos técnicos ou jargão que podem impressionar uma pessoa que desconhece o assunto). Falta de empatia, autoapreciação inflada e charme superficial são aspectos que têm sido comumente incluídos em concepções tradicionais da psicopatia e que podem ser particularmente característicos do transtorno e mais preditivos de recidiva em prisões ou ambientes forenses, onde atos criminosos, delinquentes ou agressivos tendem a ser inespecíficos. Esses indivíduos podem, ainda, ser irresponsáveis e exploradores nos seus relacionamentos sexuais. Podem ter história de vários parceiros sexuais e jamais ter mantido um relacionamento monogâmico. Como pais, podem ser irresponsáveis, conforme evidenciado por desnutrição de um filho, doença de um filho resultante de falta de higiene mínima, dependência de vizinhos ou outros familiares para abrigo ou alimento de um filho, fracasso em encontrar um cuidador para um filho pequeno quando está fora de casa ou, ainda, desperdício recorrente do dinheiro necessário para a manutenção doméstica. Esses indivíduos podem ser dispensados do exército de forma desonrosa, fracassar em prover o próprio sustento, empobrecer ou até ficar sem teto ou, ainda, passar muitos anos em institutos penais. São mais propensos a morrer prematuramente de formas violentas (p. ex., suicídio, acidentes, homicídios) do que a população em geral.
Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial podem também apresentar disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar a monotonia e humor deprimido. Podem ter transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substância, transtorno de sintomas somáticos, transtorno do jogo e outros transtornos do controle de impulsos associados. Também apresentam com frequência aspectos de personalidade que atendem a critérios de outros transtornos da personalidade, em particular borderline, histriônica e narcisista. A probabilidade de desenvolvimento de transtorno da personalidade antissocial na idade adulta aumenta se o transtorno da conduta do indivíduo teve início na infância (antes dos 10 anos) e se houve também déficit de atenção/hiperatividade associado. Abuso ou negligência infantil, paternidade/maternidade instável ou errática ou disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de o transtorno da conduta evoluir para transtorno da personalidade antissocial.
Prevalência
Taxas de prevalência de 12 meses de transtorno da personalidade antissocial, utilizando critérios de DSMs anteriores, situam-se entre 0,2 e 3,3%. A mais alta (maior do que 70%) está entre as amostras mais graves de indivíduos do sexo masculino com transtorno por uso de álcool em clínicas especializadas em abuso de substância, prisões ou outros ambientes forenses. A prevalência é maior em amostras afetadas por fatores socioeconômicos (i.e., pobreza) ou socioculturais (migração) adversos.
Desenvolvimento e Curso
O transtorno da personalidade antissocial tem um curso crônico, mas pode se tornar menos evidente ou apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece, em particular por volta da quarta década de vida. Embora essa remissão tenda a ser especialmente evidente quanto a envolvimento em comportamento criminoso, é possível que haja diminuição no espectro total de comportamentos antissociais e uso de substância. Por definição, a personalidade antissocial não pode ser diagnosticada antes dos 18 anos de idade.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Transtorno da personalidade antissocial é mais comum entre familiares biológicos de primeiro grau daqueles que têm o transtorno em comparação com a população em geral. O risco para familiares biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior do que aquele para familiares biológicos de homens com o transtorno. Familiares biológicos de indivíduos com a doença têm ainda risco aumentado de transtorno de sintomas somáticos e por uso de substância. Dentro de uma família na qual um membro apresenta transtorno da personalidade antissocial, os indivíduos do sexo masculino têm mais frequentemente transtorno da personalidade antissocial e por uso de substância, ao passo que os do feminino apresentam com mais frequência transtorno de sintomas somáticos. Nessas famílias, no entanto, há prevalência aumentada de todos esses transtornos em ambos os sexos em comparação com a população em geral. Estudos sobre adoção indicam que fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco de desenvolvimento do transtorno da personalidade antissocial. Tanto filhos adotivos quanto biológicos de pais com o transtorno têm risco aumentado de desenvolver transtorno da personalidade antissocial, transtorno de sintomas somáticos e transtornos por uso de substância. Crianças que conviveram algum tempo com os pais biológicos e depois foram encaminhadas para adoção assemelham-se mais aos pais biológicos do que aos adotivos, embora o ambiente da família adotiva influencie o risco de desenvolvimento de um transtorno da personalidade e psicopatologia relacionada.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
O transtorno da personalidade antissocial parece ter ligação com condição socioeconômica baixa e contextos urbanos. Surgiram preocupações de que o diagnóstico possa, algumas vezes, ser mal aplicado a indivíduos em contextos em que comportamentos aparentemente antissociais possam ser parte de uma estratégia protetora de sobrevivência. Na avaliação de traços antissociais, é útil para o clínico levar em conta o contexto social e econômico em que ocorrem os comportamentos.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O transtorno da personalidade antissocial é muito mais comum no sexo masculino do que no feminino. Têm havido algumas preocupações acerca da possibilidade de esse transtorno ser subdiagnosticado em indivíduos do sexo feminino, especialmente pela ênfase em itens de agressividade na definição do transtorno da conduta.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de transtorno da personalidade antissocial não é dado a indivíduos com menos de 18 anos e somente é atribuído quando há história de alguns sintomas de transtorno da conduta antes dos 15 anos de idade. Para indivíduos com mais de 18 anos, um diagnóstico de transtorno da conduta somente é dado quando não são atendidos os critérios para transtorno da personalidade antissocial.
Transtornos por uso de substância. Quando o comportamento antissocial em um adulto está associado a um transtorno por uso de substância, o diagnóstico de transtorno da personalidade antissocial não é feito a não ser que os sinais desse transtorno também tenham estado presentes na infância e continuado até a vida adulta. Quando tanto o uso de substância quanto o comportamento antissocial começaram na infância e se mantiveram na vida adulta, ambos devem ser diagnosticados caso sejam satisfeitos os critérios para os dois, mesmo que alguns atos antissociais possam ser consequência do transtorno por uso de substância (p. ex., venda ilegal de drogas, roubos para obter dinheiro para drogas).
Esquizofrenia e transtorno bipolar. Comportamento antissocial que ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar não deve ser diagnosticado como transtorno da personalidade antissocial.
Outros transtornos da personalidade. Outros transtornos da personalidade podem ser confundidos com transtorno da personalidade antissocial pelo fato de apresentarem alguns aspectos em comum. Assim, é importante, então, distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que atendem a critérios para um ou mais transtornos da personalidade além do transtorno da personalidade antissocial, todos podem ser diagnosticados. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e transtorno da personalidade narcisista compartilham uma tendência a determinação exagerada, desembaraço, superficialidade, exploração e falta de empatia. O transtorno da personalidade narcisista, porém, não inclui características de impulsividade, agressão e falsidade. Além disso, indivíduos com transtorno da personalidade antissocial podem não ser tão necessitados de admiração e inveja dos outros, e pessoas com o transtorno da personalidade narcisista costumam carecer de uma história de transtorno da conduta na infância ou comportamento criminoso na vida adulta. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e transtorno da personalidade histriônica compartilham uma tendência a serem impulsivos, superficiais, incansáveis, sedutores, manipuladores e a buscarem emoções, mas aqueles com transtorno da personalidade histriônica tendem a ser mais exagerados nas emoções e não costumam se envolver em comportamentos antissociais. Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica e borderline manipulam para obter atenção, ao passo que aqueles com transtorno da personalidade antissocial manipulam para obter lucro, poder ou outra gratificação material. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial tendem a ser menos instáveis emocionalmente e mais agressivos do que aqueles com transtorno da personalidade borderline. Embora comportamento antissocial possa estar presente em alguns indivíduos com transtorno da personalidade paranoide, ele não costuma ser motivado por desejo de ganho pessoal ou exploração dos outros como no transtorno da personalidade antissocial; o que os move é mais frequentemente um desejo de vingança.
Comportamento criminoso não associado a um transtorno da personalidade. O transtorno da personalidade antissocial deve ser distinguido do comportamento criminoso realizado para obter algum ganho e que não é acompanhado pelas características de personalidade que são parte desse transtorno. Apenas quando os traços da personalidade antissocial forem inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causarem prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos é que constituirão transtorno da personalidade antissocial.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Piromania
Critérios Diagnósticos
1. Incêndio provocado de forma deliberada e proposital em mais de uma ocasião.
2. Tensão ou excitação afetiva antes do ato.
3. Fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seu contexto situacional (p. ex., equipamentos, usos, consequências).
4. Prazer, gratificação ou alívio ao provocar incêndios ou quando testemunhando ou participando de suas consequências.
5. O incêndio não é provocado com fins monetários, como expressão de uma ideologia sociopolítica, para ocultar atividades criminosas, para expressar raiva ou vingança, para melhorar as circunstâncias de vida de uma pessoa, em resposta a um delírio ou alucinação ou como resultado de julgamento alterado (p. ex., no transtorno neurocognitivo maior, na deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], na intoxicação por substâncias).
6. A provocação de incêndios não é mais bem explicada por transtorno da conduta, por um episódio maníaco ou por transtorno da personalidade antissocial.
Características Diagnósticas
A característica essencial da piromania é a presença de vários episódios de provocação deliberada e proposital de incêndios (Critério A). Indivíduos com esse transtorno experimentam tensão ou excitação afetiva antes de provocar um incêndio (Critério B). Há grande fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seus contextos situacionais (p. ex., equipamentos, usos, consequências) (Critério C). Indivíduos com esse transtorno são frequentemente “expectadores” regulares de incêndios em suas vizinhanças, podem disparar falsos alarmes e obter prazer do convívio com instituições, equipamentos e pessoal associados a incêndio. Podem passar tempo no corpo de bombeiros local, provocar incêndios para se afiliar ao corpo de bombeiros ou mesmo se tornarem bombeiros. Sentem prazer, gratificação ou alívio ao provocar um incêndio, ao testemunhar seus efeitos ou participar de suas consequências (Critério D). Os incêndios não são provocados com fins monetários, como uma expressão de ideologia sociopolítica, para ocultar atividades criminais, para expressar raiva ou vingança, para melhorar as circunstâncias de vida de uma pessoa ou em resposta a um delírio ou alucinação (Critério E). O ato de provocar incêndios não resulta de julgamento alterado (p. ex., no transtorno neurocognitivo maior, na deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual]). O diagnóstico não é feito se a provocação de incêndio for mais bem explicada por transtorno da conduta, por episódio maníaco ou por transtorno da personalidade antissocial (Critério F).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com piromania podem fazer uma preparação antecipada considerável antes de iniciar um incêndio. Eles podem permanecer indiferentes às consequências do incêndio para a vida ou propriedade ou sentir satisfação com a destruição patrimonial resultante. Os comportamentos poderão provocar danos materiais, consequências legais, lesões ou morte do incendiário ou de outras pessoas. Indivíduos que impulsivamente provocam incêndios (que podem ou não ter piromania) com frequência têm história atual ou passada de transtorno por uso de álcool.
Prevalência
A prevalência de piromania na população é desconhecida. A prevalência de provocação de incêndios ao longo da vida, que é apenas um componente da piromania e por si só não é suficiente para o diagnóstico, foi relatada como sendo de 1,13% em uma amostra populacional, embora as comorbidades mais comuns tenham sido transtorno da personalidade antissocial, transtorno por uso de substâncias, transtorno bipolar e transtorno do jogo. Por sua vez, a piromania como diagnóstico primário parece ser muito rara. Em uma amostra de pessoas que chegaram ao sistema criminal por causa de incêndios repetidos, apenas 3,3% tinham sintomas que preenchiam os critérios plenos para piromania.
Desenvolvimento e Curso
Não existem dados suficientes para determinar uma idade de início típica para a piromania nem documentação sobre a relação entre provocação de incêndios na infância e piromania na idade adulta. Em indivíduos com piromania, os incidentes de provocação de incêndios são episódicos e podem aumentar e diminuir em frequência. O curso longitudinal é desconhecido. Embora a provocação de incêndios seja um grande problema em crianças e adolescentes (aproximadamente 40% das pessoas presas nos Estados Unidos por ofensas incendiárias têm idade inferior a 18 anos), a piromania na infância parece ser rara. Geralmente, a provocação de incêndios entre jovens está associada ao transtorno da conduta, ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou a um transtorno de adaptação.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
A piromania ocorre com mais frequência no sexo masculino, especialmente naqueles indivíduos com habilidades sociais mais pobres e com dificuldades de aprendizagem.
Diagnóstico Diferencial
Outras causas de provocação intencional de incêndios. É importante excluir outras causas de provocação de incêndios antes de fazer o diagnóstico de piromania. Os incêndios intencionais podem ocorrer por lucro, sabotagem ou vingança; para ocultar um crime; fazer uma declaração política (p. ex., atos de terrorismo ou de protesto); ou para atrair atenção ou obter reconhecimento (p. ex., provocar um incêndio intencionalmente para depois “descobri-lo” e salvar o dia). A provocação de incêndios ocorre também como parte de experimentações do desenvolvimento na infância (p. ex., brincar com fósforos, isqueiros ou fogo).
Outros transtornos mentais. Não é feito um diagnóstico separado de piromania quando o incêndio ocorrer como parte do transtorno da conduta, de um episódio maníaco ou do transtorno da personalidade antissocial, se ocorrer em resposta a um delírio ou alucinação (p. ex., na esquizofrenia) ou se for atribuível aos efeitos fisiológicos de alguma outra condição médica (p. ex., epilepsia). O diagnóstico de piromania também não deve ser feito nas situações em que o incêndio resultar de julgamento prejudicado associado ao transtorno neurocognitivo maior, à deficiência intelectual ou à intoxicação por substâncias.
Comorbidade
Aparentemente, há alta comorbidade de piromania com transtornos por uso de substâncias, transtorno do jogo, transtornos depressivo e bipolar e outros transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Cleptomania
(não possui link)
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Outro Transtorno Disruptivo, do Controle de Impulsos e da Conduta Especificado
(não possui link)
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Transtorno Disruptivo, do Controle de Impulsos e da Conduta Não Especificado
(não possui link)
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Capítulo 15: Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos
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Transtornos Relacionados ao Álcool
(não possui link)
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Transtornos Relacionados à Cafeína
(não possui link)
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Transtornos Relacionados à Cannabis
• Transtorno por Uso de Cannabis Intoxicação por Cannabis
• Abstinência de Cannabis
• Outros Transtornos Induzidos por Cannabis Transtorno Relacionado a Cannabis Não Especificado
• Transtorno por Uso de Cannabis
Critérios Diagnósticos
1. Um padrão problemático de uso de Cannabis, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
2. Cannabis é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
3. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de Cannabis.
4. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de Cannabis, na utilização de Cannabis ou na recuperação de seus efeitos.
5. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis.
6. Uso recorrente de Cannabis, resultando em fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa.
7. Uso continuado de Cannabis, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância.
8. Importantes atividades sociais,profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de Cannabis.
9. Uso recorrente de Cannabis em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
10. O uso de Cannabis é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância.
11. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de Cannabis para atingir a intoxicação ou o efeito desejado.b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de Cannabis.
12. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:a. Síndrome de abstinência característica de Cannabis (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de Cannabis, p. 517-518).b. Cannabis (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se:
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de Cannabis terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de Cannabis foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis”, ainda pode ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de Cannabis terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de Cannabis foi preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis ”, ainda pode ocorrer).
Especificar se:
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um ambiente no qual o acesso a Cannabis é restrito.
Código baseado na gravidade atual: Nota para os códigos da CID-10-MC: Se também houver intoxicação por Cannabis, abstinência de Cannabis ou outro transtorno mental induzido por Cannabis, não utilizar os códigos abaixo para transtorno por uso de Cannabis. No caso, o transtorno por uso de Cannabis comórbido é indicado pelo 4o caractere do código de transtorno induzido por Cannabis (ver a nota para codificação para intoxicação por Cannabis, abstinência de Cannabis ou um transtorno mental induzido por Cannabis específico). Por exemplo, se houver comorbidade de transtorno de ansiedade induzido por Cannabis e transtorno por uso de Cannabis, apenas o código para transtorno de ansiedade induzido por Cannabis é fornecido, sendo que o 4o caractere indica se o transtorno por uso de Cannabis comórbido é leve, moderado ou grave: F12.180 para transtorno por uso de Cannabis leve com transtorno de ansiedade induzido por Cannabis ou F12.280 para transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave com transtorno de ansiedade induzido por Cannabis.
Especificar a gravidade atual:
305.20 (F12.10) Leve: Presença de 2 ou 3 sintomas.
304.30 (F12.20) Moderada: Presença de 4 ou 5 sintomas.
304.30 (F12.20) Grave: Presença de 6 ou mais sintomas.
Especificadores
“Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em um ambiente protegido (i.e., em remissão inicial em ambiente protegido ou em remissão sustentada em ambiente protegido). Exemplos desses ambientes incluem prisões rigorosamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares fechadas.
As alterações na gravidade ao longo do tempo também podem se refletir em reduções na frequência (p. ex., dias de uso por mês ou quantas vezes usada por dia) e/ou dose (p. ex., quantidade usada por episódio) de Cannabis, conforme avaliação do autorrelato do indivíduo, relato de outras pessoas cientes do caso, observações do clínico e exames biológicos.
Características Diagnósticas
O transtorno por uso de Cannabis e os outros transtornos relacionados à subtância incluem problemas associados com substâncias derivadas da planta Cannabis e compostos sintéticos de composição química semelhante. Ao longo do tempo, esse material vegetal acumulou diversas denominações (p. ex., maconha, baseado, erva, bagulho, Maria Joana, skunk, hemp, ganja, fuminho, baura e outras). Um extrato concentrado da planta Cannabis também de uso comum é o haxixe. Cannabis é o termo genérico e talvez o mais adequado cientificamente para a(s) substância(s) psicoativa(s) derivada(s) da planta e, portanto, é usado neste Manual em referência a todas as formas de substâncias semelhantes a Cannabis, incluindo compostos canabinoides sintéticos.
Fórmulas orais sintéticas (pílulas/cápsulas) de delta-9-tetraidrocanabinol (delta-9-THC) estão disponíveis via receita para uma série de indicações médicas aprovadas (p. ex., para náusea e vômitos causados por quimioterapia; para anorexia e perda de peso em indivíduos com aids). Outros compostos canabinoides sintéticos são fabricados e distribuídos para uso sem finalidades médicas na forma de material orgânico pulverizado com fórmula canabinoide (p. ex., K2, Spice, JWH-018, JWH-073).
Os canabinoides têm diversos efeitos sobre o cérebro, sendo que entre os mais proeminentes estão as ações sobre os receptores de canabinoides CB1 e CB2, que são encontrados em todo o sistema nervoso central. Os ligantes endógenos para esses receptores atuam essencialmente como neurotransmissores. A potência da Cannabis (concentração de delta-9-THC) que está geralmente disponível apresenta grande variação, desde 1% até aproximadamente 15% no material vegetal típico de Cannabis e de 10 a 20% no haxixe. Nas duas últimas décadas, observou-se um aumento constante na potência de Cannabis apreendida.
A Cannabis em geral é fumada por uma variedade de métodos: cachimbos (pipes), narguilés (bongs), cigarros (baseados, fininhos) ou, mais recentemente, no papel de charutos esvaziados (blunts). Às vezes, também é ingerida oralmente, a partir da mistura com alimentos. Mais recentemente, desenvolveram-se aparelhos nos quais a Cannabis é “vaporizada”. A vaporização envolve o aquecimento do material vegetal para liberar canabinoides psicoativos para inalação. Assim como ocorre com outras substâncias psicoativas, o fumo (e a vaporização) geralmente produz um início mais rápido e experiência mais intensa dos efeitos desejados.
Indivíduos que usam Cannabis regularmente podem desenvolver todas as características diagnósticas gerais de um transtorno por uso de substância. O transtorno por uso de Cannabis é observado normalmente como o único transtorno por uso de substância desenvolvido pelo indivíduo; entretanto, também ocorre frequentemente de forma concomitante a outros tipos de transtornos por uso de substância (i.e., álcool, cocaína, opioide). Em casos nos quais são usados múltiplos tipos de substâncias, muitas vezes o indivíduo pode atribuir pouca importância aos sintomas relacionados a Cannabis, já que eles podem ser menos graves ou causar menos danos do que os diretamente relacionados ao uso das outras substâncias. Relatou-se tolerância farmacológica e comportamental à maioria dos efeitos da Cannabis em indivíduos que a usam persistentemente. De modo geral, perde-se a tolerância quando o uso é descontinuado durante um período de tempo significativo (i.e., durante pelo menos vários meses).
Uma novidade no DSM-5 é o reconhecimento de que a interrupção abrupta do uso diário ou quase diário de Cannabis frequentemente resulta no início de uma síndrome de abstinência da substância. Sintomas comuns de abstinência incluem irritabilidade, raiva ou agressividade, ansiedade, humor deprimido, inquietação, dificuldade em dormir e redução do apetite ou perda de peso. Embora não seja, em geral, grave como a abstinência de álcool ou de opiáceos, a síndrome de abstinência de Cannabis pode causar sofrimento significativo e contribuir para dificuldade em abandonar o hábito ou para a recaída entre as pessoas que tentam abster-se do uso.
Indivíduos com transtorno por uso de Cannabis podem usá-la o dia inteiro ao longo de um período de meses ou anos e, portanto, podem passar muitas horas por dia sob sua influência. Outros podem usá-la com menos frequência, mas seu consumo causa problemas recorrentes relacionados à família, à escola, ao trabalho ou a outras atividades importantes (p. ex., ausências repetidas ao trabalho; negligência de obrigações familiares). Uso periódico e intoxicação por Cannabis podem afetar de forma negativa o funcionamento comportamental e cognitivo e, dessa forma, interferir no desempenho no trabalho ou na escola ou colocar o indivíduo em maior risco físico ao desempenhar atividades que possam comprometer sua integridade física (p. ex., conduzir veículos, praticar determinados esportes; desempenhar atividades que requerem destreza manual, incluindo a operação de máquinas). Discussões com cônjuges ou pais sobre o uso de Cannabis em casa, ou seu uso na presença de crianças, podem ter impacto adverso sobre o funcionamento familiar e são características comuns a pessoas com o transtorno. Por último, indivíduos com transtorno por uso de Cannabis podem continuar o consumo apesar da consciência de problemas físicos (p. ex., tosse crônica relacionada ao fumo) ou problemas psicológicos (p. ex., sedação excessiva ou exacerbação de outros problemas de saúde mental) associados ao uso.
O fato de a Cannabis estar sendo usada ou não devido a motivos médicos legítimos também pode afetar o diagnóstico. Quando a substância é administrada conforme indicado para uma condição médica, os sintomas de tolerância e abstinência naturalmente irão ocorrer e não devem ser usados como critérios primários para determinar um diagnóstico de transtorno por uso de substância.
Mesmo que os usos médicos de Cannabis continuem sendo controversos e questionáveis, a utilização para circunstâncias médicas deve ser levada em consideração ao se estabelecer um diagnóstico.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos que usam Cannabis regularmente costumam relatar que a consomem para lidar com o humor, sono, dor ou outros problemas fisiológicos e psicológicos, e as pessoas diagnosticadas com transtorno por uso de Cannabis frequentemente apresentam outros transtornos mentais concomitantes. Uma avaliação criteriosa normalmente revela relatos de uso de Cannabis que contribuem para a exacerbação desses mesmos sintomas, bem como outras razões para o uso frequente (p. ex., para sentir euforia, para se esquecer dos problemas, em resposta à raiva, como uma atividade social prazerosa). Com relação a essa questão, alguns indivíduos que consomem Cannabis várias vezes durante o dia não reconhecem (e portanto não relatam) que passam uma quantidade excessiva de tempo sob a influência da substância, intoxicados ou se recuperando de seus efeitos, durante a maior parte do tempo, na maioria dos dias. Um marcador importante de um diagnóstico de transtorno por uso de substância, especialmente em casos mais leves, é o uso contínuo apesar de um risco evidente de consequências negativas a outras atividades valorizadas ou relacionamentos (p. ex., escola, trabalho, atividade esportiva, relacionamento com companheiro ou com os pais).
Devido ao fato de que alguns usuários de Cannabis estão motivados a minimizar a quantidade ou a frequência de uso, é importante estar ciente dos sinais e sintomas habituais de consumo e de sua intoxicação para melhor avaliar a extensão do uso. Como ocorre com outras substâncias, usuários mais experientes de Cannabis desenvolvem tolerância comportamental e farmacológica a ponto de tornar difícil a identificação de quando estão sob sua influência. Sinais de uso agudo e crônico incluem olhos vermelhos (conjuntivas hiperêmicas), odor de Cannabis nas roupas, pontas dos dedos amareladas (de fumar baseados), tosse crônica, uso de incenso (para mascarar o odor), fissura exagerada e desejo de determinados alimentos, às vezes em momentos incomuns do dia ou da noite.
Prevalência
Os canabinoides, especialmente a Cannabis, são as substâncias psicoativas ilícitas mais amplamente usadas nos Estados Unidos. A prevalência de 12 meses do transtorno por uso de Cannabis (combinação dos índices de abuso e de dependência do DSM-IV) é de 3,4% na faixa etária dos 12 aos 17 anos e de 1,5% entre adultos a partir dos 18 anos. As taxas do transtorno são maiores entre homens adultos (2,2%) do que entre mulheres adultas (0,8%) e entre meninos dos 12 aos 17 anos (3,8%) do que entre meninas na mesma faixa etária (3%). As taxas de prevalência de 12 meses do transtorno por uso de Cannabis entre adultos se reduzem com a idade, sendo que os índices são mais elevados na faixa dos 18 aos 29 anos (4,4%) e mais baixos entre indivíduos a partir dos 65 anos (0,01%). A prevalência elevada do transtorno por uso de Cannabis provavelmente reflete o uso muito mais disseminado da Cannabis em relação a outras drogas ilícitas em vez de um potencial maior de adição.
Diferenças étnicas e raciais na prevalência são moderadas. Prevalências de 12 meses do transtorno por uso de Cannabis têm grande variação de um subgrupo racial/étnico para outro nos Estados Unidos. Na faixa dos 12 aos 17 anos, os índices mais elevados estão entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (7,1%) em comparação a hispânicos (4,1%), brancos (3,4%), afro-americanos (2,7%) e asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (0,9%). Entre adultos, a prevalência do transtorno por uso de Cannabis também é mais elevada entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (3,4%) com relação aos índices entre afro-americanos (1,8%), brancos (1,4%), hispânicos (1,2%) e asiáticos e nativos das ilhas do Pacífico (1,2%). Na última década, a prevalência do transtorno aumentou entre adultos e adolescentes. As diferenças de gênero quanto ao transtorno geralmente correspondem às diferenças presentes em outros transtornos por uso de substância. O transtorno por uso de Cannabis é observado com mais frequência no sexo masculino, embora a magnitude dessa diferença seja menor entre adolescentes.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno por uso de Cannabis pode ocorrer a qualquer momento durante ou após a adolescência, mas é mais comum durante a adolescência ou no começo da idade adulta. Embora seja muito menos frequente, o início do transtorno na pré-adolescência ou a partir do fim da faixa dos 20 anos pode ocorrer. A recente aceitação por parte da população do uso e a disponibilidade da “maconha medicinal” podem aumentar a taxa de início do transtorno entre adultos mais velhos.
Geralmente, o transtorno por uso de Cannabis desenvolve-se no decorrer de um longo período, embora a progressão possa ser mais rápida em adolescentes, sobretudo entre os que apresentam problemas globais da conduta. A maioria das pessoas que desenvolvem um transtorno por uso de Cannabis em geral estabelece um padrão de consumo que aumenta gradualmente tanto em frequência quanto em quantidade. Cannabis, em conjunto com tabaco e álcool, é tradicionalmente a primeira substância experimentada por adolescentes. Muitos veem seu uso como menos prejudicial do que o uso de álcool ou de tabaco, e essa percepção provavelmente contribui para o aumento do consumo. Além disso, a intoxicação por Cannabis não resulta em disfunções comportamentais e cognitivas tão graves como na intoxicação significativa por álcool, o que pode aumentar a probabilidade de uso mais frequente em situações mais variadas do que ocorre com o álcool. Possivelmente esses fatores contribuam para a transição potencialmente rápida do uso da substância para um transtorno por uso de Cannabis entre alguns adolescentes e o padrão comum de uso ao longo do dia que é habitualmente observado entre as pessoas com transtorno por uso de Cannabis mais grave.
O transtorno entre pré-adolescentes, adolescentes e adultos jovens expressa-se geralmente como uso excessivo com pares que faz parte do padrão de outros comportamentos delinquentes normalmente associados a problemas de conduta. Casos mais leves refletem sobretudo o uso contínuo apesar dos problemas evidentes relacionados à desaprovação do uso por outros pares, pela administração da escola ou pela família, o que coloca o jovem em risco de sofrer consequências físicas ou comportamentais. Nos casos mais graves, há progressão para o uso solitário ou ao longo do dia, de forma que o consumo interfere no funcionamento diário e assume o lugar de atividades pró-sociais estabelecidas anteriormente.
No caso de usuários adolescentes, observam-se com mais frequência alterações na estabilidade do humor, no nível de energia e nos padrões de alimentação. Esses sinais e sintomas provavelmente decorrem dos efeitos diretos do uso de Cannabis (intoxicação) e dos efeitos subsequentes após intoxicação aguda (tornando-se deprimido), bem como das tentativas de dissimular o uso. Problemas relacionados à escola estão normalmente associados ao transtorno por uso de Cannabis em adolescentes, em particular queda acentuada nas notas, absenteísmo e menor interesse nas atividades e nos resultados gerais escolares.
O transtorno por uso de Cannabis entre adultos comumente envolve padrões bem estabelecidos de uso diário da substância que continuam apesar de problemas médicos ou psicossociais evidentes. Muitos adultos experienciaram o desejo de parar repetidamente ou não obtiveram sucesso após repetidas tentativas em cessar o uso. Casos mais leves na idade adulta podem assemelhar-se aos casos adolescentes mais comuns nos quais o uso de Cannabis não é tão frequente nem tão pesado, mas continua apesar de consequências potencialmente significativas do uso sustentado. A taxa de uso entre adultos de meia-idade e adultos mais velhos parece estar aumentando, provavelmente devido a um efeito de coorte resultante da alta prevalência de uso no fim dos anos de 1960 e nos anos de 1970.
O início precoce do uso de Cannabis (p. ex., antes dos 15 anos de idade) é um preditor robusto de desenvolvimento do transtorno por uso de Cannabis e outros tipos de transtornos por uso de substância e transtornos mentais durante o início da idade adulta. Um início tão precoce provavelmente está relacionado a outros problemas externalizantes concomitantes, em especial sintomas de transtorno da conduta. Contudo, o início precoce também é um indicador de problemas internalizantes e, como tal, provavelmente reflete um fator de risco geral para o desenvolvimento de transtornos de saúde mental.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. História de transtorno da conduta na infância ou adolescência e de transtorno da personalidade antissocial é fator de risco para o desenvolvimento de vários transtornos relacionados a substâncias, incluindo transtornos relacionados a Cannabis. Outros fatores de risco incluem transtornos externalizantes ou internalizantes durante a infância ou adolescência. Jovens com pontuação elevada de desinibição comportamental mostram transtornos por uso de substância com início precoce, incluindo transtorno por uso de Cannabis, envolvimento com múltiplas substâncias e problemas precoces de conduta.
Ambientais. Fatores de risco incluem fracasso acadêmico, tabagismo, situação familiar instável ou violenta, uso de Cannabis por familiares imediatos, história familiar de transtorno por uso de substância e baixo nível socioeconômico. Como ocorre com todas as substâncias de abuso, a facilidade de acesso à substância consiste em fator de risco; Cannabis é relativamente fácil de se obter na maioria das culturas, o que aumenta o risco de desenvolver um transtorno relacionado a seu uso.
Genéticos e fisiológicos. Influências genéticas contribuem para o desenvolvimento de transtornos por uso de Cannabis. Fatores hereditários contribuem de 30 a 80% para a variância total no risco de transtorno por uso de Cannabis. Deve-se notar que as influências genéticas comuns e as influências ambientais compartilhadas entre os transtornos por uso de Cannabis e outros tipos de transtornos por uso de substâncias sugerem uma base genética comum para o uso de substâncias e problemas de conduta na adolescência.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Cannabis é provavelmente a substância ilícita de uso mais comum em todo o mundo. A ocorrência de transtorno por uso da substância entre países é desconhecida, mas as taxas de prevalência tendem a ser semelhantes em países desenvolvidos. Ela está frequentemente entre as primeiras drogas de experimentação (geralmente na adolescência) de todos os grupos culturais nos Estados Unidos.
A aceitação da Cannabis com fins medicinais varia muito dentro de uma mesma cultura e de uma cultura para outra. Fatores culturais (aceitação e situação legal) que podem ter impacto sobre o diagnóstico estão relacionados a consequências diferentes nas culturas quanto à identificação do uso (p. ex., prisão, suspensão da escola ou do trabalho). A mudança geral nos critérios diagnósticos de transtorno por uso de substância do DSM-IV para o DSM-5 (i.e., remoção do critério de recorrência de problemas legais relacionados à substância) mitigou, de certo modo, essa preocupação.
Marcadores Diagnósticos
Exames biológicos para metabólitos de canabinoides são úteis para determinar se um indivíduo usou Cannabis recentemente. Esses exames ajudam a estabelecer um diagnóstico, especialmente em casos mais leves, se um indivíduo nega o uso enquanto outras pessoas (família, colegas de trabalho ou de escola) manifestam preocupação quanto a um problema decorrente do uso da substância. Como canabinoides são lipossolúveis, eles permanecem nos líquidos corporais durante períodos prolongados de tempo e são eliminados lentamente. É necessária competência de especialista nos métodos de exame de urina para interpretar resultados de maneira confiável.
Consequências Funcionais do Transtorno por Uso de Cannabis
As consequências funcionais do transtorno por uso de Cannabis fazem parte dos critérios diagnósticos. Muitas áreas relacionadas ao funcionamento psicossocial, cognitivo e à saúde podem ficar comprometidas como resultado do transtorno por uso da substância. A função cognitiva, especialmente a função executiva superior, parece ficar comprometida nos usuários de Cannabis, e, aparentemente, essa relação depende da dosagem (tanto na forma aguda como na crônica), o que pode contribuir para uma dificuldade cada vez maior na escola ou no trabalho. O uso de Cannabis foi relacionado à redução de atividades pró-sociais dirigidas a objetivos, o que chegou a ser denominado como síndrome amotivacional, que se manifesta por meio do baixo desempenho escolar e de problemas no trabalho. Tais problemas podem estar relacionados a intoxicação global ou a recuperação dos efeitos da intoxicação. De forma semelhante, o relato de problemas com relacionamentos sociais associados a Cannabis é bastante comum naqueles que apresentam o transtorno. Acidentes decorrentes do envolvimento em comportamentos potencialmente perigosos durante a influência da droga (p. ex., atividades esportivas, recreativas ou laborais e condução de veículos) são também preocupantes. A fumaça da Cannabis contém altos níveis de compostos carcinogênicos que colocam usuários crônicos sob risco de doenças respiratórias semelhantes às que ocorrem em fumantes de tabaco. O uso crônico da substância pode contribuir para o início ou exacerbação de vários outros transtornos mentais. Em especial, manifestou-se preocupação sobre o uso de Cannabis como fator causal para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. O uso da substância pode contribuir para o início de um episódio psicótico agudo, pode exacerbar determinados sintomas e pode afetar de forma negativa o tratamento de uma doença psicótica maior.
Diagnóstico Diferencial
Uso não problemático de Cannabis. Estabelecer a distinção entre o uso não problemático de Cannabis e o transtorno por uso da substância pode ser complicado, porque pode ser difícil atribuir problemas sociais, comportamentais ou psicológicos à substância, especialmente no caso de uso de outras substâncias. Ao mesmo tempo, a negação de uso pesado de Cannabis e do fato de que ela esteja relacionada ou envolvida na causa de problemas substanciais é comum entre indivíduos que foram encaminhados ao tratamento por outros (i.e., escola, família, empregador, sistema judiciário).
Outros transtornos mentais. O transtorno induzido por Cannabis pode ser caracterizado por sintomas (p. ex., ansiedade) que se assemelham a transtornos mentais primários (p. ex., transtorno de ansiedade generalizada versus transtorno de ansiedade induzido por Cannabis, com ansiedade generalizada, com início durante a intoxicação). O consumo crônico de Cannabis pode produzir uma falta de motivação que se assemelha ao transtorno depressivo persistente (distimia). Reações adversas agudas a Cannabis devem ser distinguidas dos sintomas de transtorno de pânico, transtorno depressivo maior, transtorno delirante, transtorno bipolar ou esquizofrenia do tipo paranoide. O exame físico normalmente mostra aumento da frequência cardíaca e hiperemia das conjuntivas. Exames toxicológicos de urina podem auxiliar no estabelecimento do diagnóstico.
Comorbidade
A Cannabis sempre foi encarada como uma droga de “entrada” porque indivíduos que a consomem de modo frequente apresentam uma probabilidade muito maior de usar substâncias normalmente consideradas mais perigosas, como opioides ou cocaína, ao longo da vida do que não usuários. O uso de Cannabis e o transtorno por uso de Cannabis são altamente comórbidos com outros transtornos por uso de substâncias. Condições mentais concomitantes são comuns no transtorno por uso de Cannabis. Seu uso foi associado a baixa satisfação com a vida; aumento na necessidade de tratamentos de saúde mental e hospitalização; e taxas mais altas de depressão, transtornos de ansiedade, tentativas de suicídio e transtorno da conduta. Indivíduos com transtorno por uso de Cannabis no último ano ou ao longo da vida apresentam taxas elevadas de transtorno por uso de álcool (superior a 50%) e transtorno por uso de tabaco (53%). As taxas de transtornos por uso de outras substâncias também tendem a ser elevadas entre indivíduos com transtorno por uso de Cannabis. Entre as pessoas que buscam tratamento para transtorno por uso de Cannabis, 74% relatam uso problemático de uma segunda ou terceira substância: álcool (40%), cocaína (12%), metanfetamina (6%) e heroína ou outros opiáceos (2%). Entre os jovens com idade inferior a 18 anos, 61% relataram uso problemático de uma segunda substância: álcool (48%), cocaína (4%), metanfetamina (2%) e heroína ou outros opiáceos (2%). Observa-se também o transtorno por uso de Cannabis como problema secundário entre indivíduos com um diagnóstico primário de outros transtornos por uso de substância, sendo que aproximadamente 25 a 80% das pessoas em tratamento para transtorno por uso de outra substância relatam uso de Cannabis.
Indivíduos com diagnóstico de transtorno por uso de Cannabis no ano anterior ou ao longo da vida também apresentam índices elevados de transtornos mentais concomitantes diferentes de transtornos por uso de substância. Transtorno depressivo maior (11%), um transtorno de ansiedade (24%) e transtorno bipolar tipo I (13%) são bastante comuns entre indivíduos com um diagnóstico de transtorno por uso de Cannabis no ano anterior, bem como transtornos da personalidade antissocial (30%), obsessivo-compulsiva (19%) e paranoide (18%). Cerca de 33% dos adolescentes com transtorno por uso de Cannabis apresentam transtornos internalizantes (p. ex., ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático), e 60% têm transtornos externalizantes (p. ex., transtorno da conduta, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade).
Embora o uso de Cannabis possa ter impacto sobre múltiplos aspectos do funcionamento humano normal, incluindo os sistemas cardiovascular, imunológico, neuromuscular, ocular, reprodutivo e respiratório, bem como sobre o apetite e a cognição/percepção, há poucas condições médicas evidentes que costumam ocorrer de forma concomitante ao transtorno por uso de Cannabis. Os efeitos mais significativos da substância sobre a saúde envolvem o sistema respiratório, e fumantes crônicos de Cannabis exibem taxas elevadas de sintomas respiratórios de bronquite, produção de escarro, falta de ar e sibilos.
Intoxicação por Cannabis
Critérios Diagnósticos
1. Uso recente de Cannabis.
2. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e problemáticas (p. ex., prejuízo na coordenação motora, euforia, ansiedade, sensação de lentidão do tempo, julgamento prejudicado, retraimento social) desenvolvidas durante ou logo após o uso de Cannabis.
3. Dois (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas, desenvolvidos no período de 2 horas após o uso de Cannabis:
4. Conjuntivas hiperemiadas.
2. Apetite aumentado.
3. Boca seca.
4. Taquicardia.
5. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por outra substância.
Especificar se:
Com perturbações da percepção: Alucinações com teste de realidade intacto ou ilusões auditivas, visuais ou táteis ocorrem na ausência de delirium.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.89. O código da CID-10-MC depende da existência de comorbidade com transtorno por uso de Cannabis e de haver ou não perturbações da percepção.
Para intoxicação por Cannabis, sem perturbações da percepção: Se um transtorno por uso de Cannabis leve for comórbido, o código da CID-10-MC é F12.129, e se um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave for comórbido, o código da CID-10-MC é F12.229. Se não houver transtorno por uso de Cannabis comórbido, então o código da CID-10-MC é F12.929.
Para intoxicação por Cannabis, com perturbações da percepção: Se um transtorno por uso de Cannabis leve for comórbido, o código da CID-10-CM é F12.122, e se um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave for comórbido, o código da CID-10-CM é F12.222. Se não houver transtorno por uso de Cannabis comórbido, então o código da CID-10-CM é F12.922.
Especificadores
Quando alucinações ocorrem na ausência de teste de realidade intacto, deve-se considerar um diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Características Diagnósticas
A característica essencial da intoxicação por Cannabis é a presença de alterações comportamentais ou psicológicas problemáticas e clinicamente significativas que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância (Critério B). A intoxicação geralmente se inicia com um “barato”, seguido de sintomas que incluem euforia, com risos inadequados ou ideias de grandeza, sedação, letargia, comprometimento da memória de curto prazo, dificuldade na execução de processos mentais complexos, julgamento prejudicado, percepções sensoriais distorcidas, prejuízo no desempenho motor e sensação de lentidão do tempo. Às vezes, ocorrem ansiedade (que pode ser grave), disforia ou retraimento social. Esses efeitos psicoativos são acompanhados por dois ou mais dos seguintes sinais, desenvolvidos no prazo de 2 horas após o uso de Cannabis: conjuntivas hiperemiadas, apetite aumentado, boca seca e taquicardia (Critério C).
A intoxicação desenvolve-se em minutos se a Cannabis for fumada, mas pode levar algumas horas se for ingerida por via oral. Os efeitos em geral duram de 3 a 4 horas, mas podem ser mais prolongados quando a substância é consumida por via oral. A magnitude das alterações comportamentais e fisiológicas depende da dose, do método de administração e das características do usuário, tais como taxa de absorção, tolerância e sensibilidade a seus efeitos. Uma vez que a maioria dos canabinoides, incluindo o delta-9-tetraidrocanabinol (delta-9-THC), é lipossolúvel, os efeitos da Cannabis ou do haxixe podem às vezes persistir ou apresentar recorrência por um período de 12 a 24 horas, devido a uma lenta liberação das substâncias psicoativas do tecido adiposo ou para a circulação êntero-hepática.
Prevalência
A prevalência de episódios reais de intoxicação por Cannabis na população em geral é desconhecida. Contudo, é provável que a maioria dos usuários da substância, em algum momento, satisfaça os critérios para intoxicação por Cannabis, e, portanto, a prevalência de usuários de Cannabis e a prevalência de indivíduos que sofrem intoxicação pela substância provavelmente sejam semelhantes.
Consequências Funcionais da Intoxicação por Cannabis
Os prejuízos decorrentes da intoxicação por Cannabis podem apresentar consequências graves, incluindo disfunção no trabalho ou na escola, indiscrições sociais, incapacidade de cumprir obrigações, acidentes de trânsito e sexo sem proteção. Em casos raros, a intoxicação por Cannabis pode precipitar psicose com duração variável.
Diagnóstico Diferencial
Observe que, se a apresentação clínica incluir alucinações na ausência de teste de realidade intacto, deve-se considerar um diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Intoxicação por outra substância. A intoxicação por Cannabis pode se assemelhar à intoxicação por outros tipos de substâncias. Contudo, diferentemente da intoxicação por Cannabis, a intoxicação por álcool e por sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos frequentemente reduz o apetite, aumenta o comportamento agressivo e produz nistagmo ou ataxia. Alucinógenos em baixas doses podem causar um quadro clínico que se assemelha à intoxicação por Cannabis. Fenciclidina, assim como Cannabis, pode ser fumada e também causa alterações na percepção, mas a intoxicação por ela causada tem muito mais probabilidade de levar a ataxia e comportamento agressivo.
Outros transtornos induzidos por Cannabis. A intoxicação por Cannabis é distinta de outros transtornos induzidos por Cannabis (p. ex., transtorno de ansiedade induzido por Cannabis com início durante a intoxicação) porque os sintomas destes últimos predominam na apresentação clínica e são suficientemente graves para justificar atenção clínica independente.
Abstinência de Cannabis
Critérios Diagnósticos 292.0 (F12.288)
1. Cessação do uso pesado e prolongado de Cannabis (i.e., normalmente uso diário ou quase diário durante um período mínimo de alguns meses).
2. Três (ou mais) dos seguintes sinais e sintomas, desenvolvidos no prazo de aproximadamente uma semana após o Critério A:
3. Irritabilidade, raiva ou agressividade.
4. Nervosismo ou ansiedade.
5. Dificuldade em dormir (insônia, sonhos perturbadores).
6. Apetite reduzido ou perda de peso.
7. Inquietação.
8. Humor deprimido.
9. Pelo menos um dos seguintes sintomas físicos causa desconforto significativo: dor abdominal, tremor, sudorese, febre, calafrios ou cefaleia.
10. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional, ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
11. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.0. O código da CID-10-MC para abstinência de Cannabis é F12.288. Observe que o código da CID-10-MC indica a presença comórbida de um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave, refletindo o fato de que a abstinência de Cannabis pode ocorrer apenas na presença de um transtorno por uso de Cannabis moderado ou grave. Não é permitido codificar um transtorno por uso de Cannabis leve comórbido com abstinência de Cannabis.
Características Diagnósticas
A característica essencial da abstinência de Cannabis é a presença de uma síndrome de abstinência típica que se desenvolve após a cessação ou redução substancial do uso pesado e prolongado da substância. Além dos sintomas do Critério B, podem-se também observar os seguintes no período pós-abstinência: fadiga, bocejos, dificuldade de concentração, períodos de rebote de aumento no apetite e hipersonia que se seguem a períodos iniciais de perda de apetite e insônia. Para o diagnóstico, os sintomas de abstinência devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C). Muitos usuários de Cannabis relatam fumá-la ou consumir outras substâncias para aliviar os sintomas de abstinência, e muitos relatam que os sintomas de abstinência tornam difícil o abandono do hábito e contribuem para a recaída. Os sintomas em geral não são suficientemente graves a ponto de exigir atenção médica, mas estratégias medicamentosas ou comportamentais podem ajudar a aliviar os sintomas e melhorar o prognóstico dos indivíduos que estão tentando abandonar o hábito.
A abstinência de Cannabis é habitualmente observada em pessoas que buscam tratamento para uso da substância e também em usuários crônicos de Cannabis que não buscam tratamento. Entre os indivíduos que a consomem regularmente durante um período de suas vidas, até um terço relata ter sofrido abstinência. Entre adultos e adolescentes sob tratamento ou usuários crônicos, 50 a 95% relatam abstinência de Cannabis. Esses achados indicam que a abstinência da substância ocorre em um substancial subgrupo de usuários regulares de Cannabis que tentam abandonar o hábito.
Desenvolvimento e Curso
A quantidade, a duração e a frequência do fumo de Cannabis necessárias para produzir um transtorno de abstinência associado durante uma tentativa de abandono do hábito são desconhecidas. A maioria dos sintomas se inicia nas primeiras 24 a 72 horas da interrupção, chega a um pico na primeira semana e dura aproximadamente 1 a 2 semanas. As dificuldades com o sono podem durar mais de 30 dias. Documentou-se abstinência de Cannabis entre adolescentes e adultos. A abstinência tende a ser mais comum e grave em adultos, provavelmente relacionada a frequência e quantidade maiores e mais persistentes de uso entre essa faixa etária.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. Há grande probabilidade de que a prevalência e a gravidade da abstinência de Cannabis sejam maiores entre usuários crônicos e especialmente entre os que buscam tratamento para transtornos por uso da substância. A gravidade da abstinência também parece estar positivamente relacionada à gravidade dos sintomas comórbidos de transtornos mentais.
Consequências Funcionais da Abstinência de Cannabis
Usuários de Cannabis relatam usar a substância para aliviar sintomas de abstinência, o que sugere que a abstinência possa contribuir para a expressão contínua do transtorno. Resultados piores podem estar associados com a abstinência mais intensa. Uma proporção considerável de adultos e de adolescentes sob tratamento para transtorno por uso de Cannabis moderado a grave reconhecem sintomas de abstinência de moderados a graves, e muitos se queixam de que esses sintomas tornam a cessação mais difícil. Usuários de Cannabis relatam recaída ou início do uso de outras drogas ou fármacos (p. ex., tranquilizantes) para proporcionar alívio dos sintomas de abstinência. Por último, pessoas que vivem com usuários de Cannabis observam efeitos de abstinência significativos, o que sugere que esses sintomas atrapalham o cotidiano.
Diagnóstico Diferencial
Como muitos dos sintomas da abstinência de Cannabis também são sintomas de outras síndromes de abstinência ou de transtornos depressivos ou bipolares, uma avaliação criteriosa deve se concentrar em assegurar que os sintomas não sejam mais bem explicados pela interrupção do consumo de outra substância (p. ex., abstinência de tabaco ou álcool), por outro transtorno mental (transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo maior) ou por outra condição médica.
Outros Transtornos Induzidos por Cannabis
Os seguintes transtornos induzidos por Cannabis são descritos em outros capítulos do Manual juntamente aos transtornos com os quais compartilham fenomenologia (ver transtornos mentais induzidos por substância/medicamento nestes capítulos): transtorno psicótico induzido por Cannabis (“Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”); transtorno de ansiedade induzido por Cannabis (“Transtornos de Ansiedade”); e transtorno do sono induzido por Cannabis (“Transtornos do Sono-Vigília”). Para delirium por intoxicação por Cannabis, ver os critérios e a abordagem de delirium no capítulo “Transtornos Neurocognitivos”. Esses transtornos induzidos por Cannabis são diagnosticados em lugar de intoxicação por Cannabis ou abstinência de Cannabis quando os sintomas são suficientemente graves para justificar atenção clínica independente.
Transtorno Relacionado a Cannabis Não Especificado 292.9 (F12.99)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno relacionado a Cannabis que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno relacionado a Cannabis específico nem para outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos Relacionados a Alucinógenos
(não possui link)
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Transtornos Relacionados a Inalantes
(não possui link)
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Transtornos Relacionados a Opioides
(não possui link)
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Transtornos Relacionados a Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
(não possui link)
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Transtornos Relacionados a Estimulantes
(não possui link)
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Transtornos Relacionados ao Tabaco
Transtornos Relacionados ao Tabaco
Transtorno por Uso de Tabaco
Abstinência de Tabaco
Outros Transtornos Induzidos por Tabaco
Transtorno Relacionado ao Tabaco Não Especificado
Transtorno por Uso de Tabaco
Critérios Diagnósticos
1. Um padrão problemático de uso de tabaco, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
2. Tabaco é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.
3. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso de tabaco.
4. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção ou uso de tabaco.
5. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco.
6. Uso recorrente de tabaco resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (p. ex., interferência no trabalho).
7. Uso continuado de tabaco apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos seus efeitos (p. ex., discussões com os outros sobre o uso de tabaco).
8. Importantes atividades sociais, profissional ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de tabaco.
9. Uso recorrente de tabaco em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física (p. ex., fumar na cama).
10. O uso de tabaco é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado por ele.
11. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de tabaco para atingir o efeito desejado.b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de tabaco.
12. Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:a. Síndrome de abstinência característica de tabaco (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de tabaco).b. Tabaco (ou uma substância estreitamente relacionada, como nicotina) é consumido para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se:
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
Especificar se:
Em terapia de manutenção: O indivíduo vem em uso de medicamentos de manutenção de longo prazo, como medicamentos de reposição de nicotina, e nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi satisfeito para essa classe de medicamento (exceto tolerância ou abstinência do medicamento de reposição de nicotina).
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um ambiente no qual o acesso ao tabaco é restrito.
Código baseado na gravidade atual: Nota para os códigos da CID-10-MC: Se também houver abstinência de tabaco ou outro transtorno do sono induzido por tabaco, não utilizar os códigos abaixo para transtorno por uso de tabaco. No caso, o transtorno por uso de tabaco comórbido é indicado pelo 4o caractere do código de transtorno induzido por tabaco (ver a nota para codificação para abstinência de tabaco ou um transtorno do sono induzido por tabaco). Por exemplo, se houver comorbidade de transtorno do sono induzido por tabaco e transtorno por uso de tabaco, apenas o código para transtorno do sono induzido por tabaco é fornecido, sendo que o 4o caractere indica se o transtorno por uso de tabaco comórbido é moderado ou grave: F17.208 para transtorno por uso de tabaco moderado ou grave com transtorno do sono induzido por tabaco. Não é permitido codificar um transtorno por uso de tabaco leve comórbido com transtorno do sono induzido por tabaco.
Especificar a gravidade atual:
305.1 (Z72.0) Leve: Presença de 2 ou 3 sintomas.
305.1 (F17.200) Moderada: Presença de 4 ou 5 sintomas.
305.1 (F17.200) Grave: Presença de 6 ou mais sintomas.
Especificadores
“Em terapia de manutenção” aplica-se como um especificador a mais para indivíduos sob manutenção com outro medicamento para interrupção do uso de tabaco (p. ex., bupropiona, vareniclina) e como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em terapia de manutenção. “Em ambiente protegido” aplica-se como um especificador a mais de remissão se o indivíduo estiver tanto em remissão como em um ambiente protegido (i.e., em remissão inicial em ambiente protegido ou em remissão sustentada em ambiente protegido). Exemplos desses ambientes incluem prisões rigorosamente vigiadas e livres de substâncias, comunidades terapêuticas ou unidades hospitalares fechadas.
Características Diagnósticas
O transtorno por uso de tabaco é comum entre indivíduos que fazem uso de cigarros e outras formas de tabaco diariamente e incomum entre os que não fazem uso diário ou que usam medicamentos com nicotina. A tolerância ao tabaco é exemplificada pelo desaparecimento da náusea e da tontura após o consumo repetido e com um efeito mais intenso do tabaco na primeira utilização do dia. A interrupção do uso de tabaco pode produzir uma síndrome de abstinência bem definida. Muitos indivíduos com transtorno por uso de tabaco utilizam-no para aliviar ou para evitar os sintomas de abstinência (p. ex., ao saírem de uma situação na qual o uso é restrito). Muitos que usam tabaco apresentam doenças ou sintomas físicos relacionados à substância e continuam a fumá-la. A grande maioria relata fissura pela substância quando deixam de fumar por várias horas. Gastar uma grande quantidade de tempo usando o tabaco pode ser exemplificado por fumar um cigarro atrás do outro, sem intervalos. Como as fontes de tabaco são de fácil acesso e lícitas, e como a intoxicação por nicotina é muito rara, gastar muito tempo na tentativa de obter tabaco ou de recuperar-se de seus efeitos é incomum. A desistência de atividades sociais, profissionais ou recreacionais importantes pode ocorrer quando o indivíduo evita uma atividade porque esta ocorre em áreas onde o fumo é restrito. O uso de tabaco raramente resulta em fracasso em cumprir obrigações importantes (p. ex., interferência no trabalho ou nos afazeres domésticos), porém problemas sociais e interpessoais persistentes (p. ex., discutir com os outros sobre o uso de tabaco, evitar situações sociais devido à desaprovação do uso de tabaco pelos outros) ou uso que representa perigo à integridade física (p. ex., fumar na cama, fumar próximo a substâncias químicas inflamáveis) ocorrem em prevalência intermediária. Embora esses critérios sejam preenchidos com menor frequência por usuários de tabaco, caso comprovados, podem indicar um transtorno mais grave.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Fumar nos primeiros 30 minutos após o despertar, fumar diariamente, fumar mais cigarros por dia e acordar à noite para fumar são características que estão associadas ao transtorno por uso de tabaco. Ocorrências ambientais podem despertar fissura e abstinência. Condições médicas graves, como câncer de pulmão e outros tipos de câncer, doenças cardíacas e pulmonares, problemas perinatais, tosse, falta de ar e envelhecimento acelerado da pele, ocorrem com frequência.
Prevalência
O cigarro é o produto de tabaco de uso mais comum e representa mais de 90% do consumo de tabaco/nicotina. Nos Estados Unidos, 57% dos adultos nunca fumaram, 22% são ex-fumantes, e 21% são fumantes. Aproximadamente 20% dos fumantes norte-americanos atuais não fumam diariamente. A prevalência de uso de tabaco não fumável é inferior a 5%, e a prevalência de tabaco usado em cachimbos e charutos é inferior a 1%.
Os critérios de dependência de nicotina do DSM-IV podem ser usados para estimar a prevalência do transtorno por uso de tabaco, mas, como constituem um subgrupo dos critérios para transtorno por uso de tabaco, a prevalência do transtorno por uso de tabaco deve ser um pouco maior. A prevalência de 12 meses da dependência de nicotina do DSM-IV nos Estados Unidos é de 13% entre adultos a partir dos 18 anos. As taxas são semelhantes entre homens adultos (14%) e mulheres adultas (12%) e declinam com a idade em índices que vão de 17% na faixa etária dos 18 aos 29 anos para 4% entre indivíduos a partir dos 65 anos. A prevalência de dependência de nicotina atual é maior entre índios norte-americanos e nativos do Alasca (23%) do que entre brancos (14%), mas é menor entre afro-americanos (10%), asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico (6%) e hispânicos (6%). A prevalência entre fumantes diários na atualidade é de aproximadamente 50%.
Em muitos países em desenvolvimento, a prevalência do tabagismo é muito maior em indivíduos do sexo masculino do que nos do sexo feminino, o que não é o caso dos países desenvolvidos. Contudo, costuma haver atraso na transição demográfica, de modo que o tabagismo aumenta no sexo feminino mais tarde.
Desenvolvimento e Curso
A maioria dos adolescentes norte-americanos experimenta tabaco, e, até os 18 anos, cerca de 20% fumam pelo menos mensalmente. A maioria desses indivíduos evolui para o uso diário de tabaco. A iniciação no fumo após os 21 anos é rara. De modo geral, alguns sintomas dos critérios para transtorno por uso de tabaco ocorrem logo após o início do hábito, e o padrão de uso de muitos indivíduos satisfaz os critérios para transtorno por uso de tabaco atual até o fim da adolescência. Mais de 80% dos indivíduos que usam tabaco tentam abandonar o hábito após algum tempo, mas 60% sofrem recaída no prazo de uma semana, e menos de 5% permanecem abstinentes até o fim da vida. Contudo, a maioria das pessoas que usa tabaco faz múltiplas tentativas, de modo que metade dos usuários de tabaco atinge abstinência. Indivíduos que usam tabaco e que abandonam o hábito normalmente não conseguem fazê-lo antes dos 30 anos. Embora o tabagismo não diário nos Estados Unidos fosse raro anteriormente, tornou-se mais prevalente na última década, sobretudo entre indivíduos mais jovens que usam tabaco.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Indivíduos com traços de personalidade externalizantes estão mais propensos a iniciar o uso de tabaco. Crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou transtorno da conduta e adultos com transtornos depressivo, bipolar, de ansiedade, da personalidade, psicótico ou por uso de outras substâncias correm maior risco de iniciar e continuar o uso de tabaco e de desenvolver transtorno por uso da substância.
Ambientais. Indivíduos de baixa renda e baixo nível educacional estão mais propensos a iniciar o uso de tabaco e têm menos probabilidade de interrompê-lo.
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos contribuem para o início do uso de tabaco, para a continuidade do uso e para o desenvolvimento do transtorno por uso de tabaco, com um grau de herdabilidade equivalente ao observado em outros transtornos por uso de substância (i.e., cerca de 50%). Parte desse risco é específico para tabaco e parte é comum com a vulnerabilidade para desenvolver qualquer transtorno por uso de substância.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Culturas e subculturas apresentam ampla variação quanto à aceitação do uso de tabaco. A prevalência do uso da substância entrou em declínio nos Estados Unidos dos anos de 1960 aos anos de 1990, mas tal queda foi menos evidente nas populações afro-americana e hispânica. O tabagismo em países em desenvolvimento também é mais prevalente do que em países desenvolvidos. Ainda não é claro o grau em que essas diferenças culturais se devem à renda, à educação e a programas de controle do tabagismo em determinados países. Fumantes brancos não hispânicos parecem estar mais propensos a desenvolver transtorno por uso de tabaco do que outros fumantes. Algumas diferenças étnicas podem ter base biológica. Homens afro-americanos tendem a apresentar níveis mais elevados de nicotina no sangue com uma determinada quantidade de cigarros, o que pode contribuir para maior dificuldade do abandono do hábito. A rapidez do metabolismo da nicotina é significativamente diferente no caso de brancos em comparação com afro-americanos e pode variar conforme os genótipos associados às etnias.
Marcadores Diagnósticos
Monóxido de carbono no ar expirado, nicotina e seu metabólito cotinina no sangue, na saliva ou na urina, podem medir a extensão do uso atual de tabaco ou nicotina; entretanto, estão apenas fracamente relacionados ao transtorno por uso de tabaco.
Consequências Funcionais do Transtorno por Uso de Tabaco
As consequências médicas do uso de tabaco frequentemente se iniciam quando os usuários chegam à faixa dos 40 anos e costumam tornar-se progressivamente mais debilitantes ao longo do tempo. Metade dos fumantes que não interrompem o uso de tabaco morre de forma precoce devido a doenças relacionadas à substância, e morbidade relacionada ao tabagismo ocorre em mais da metade dos usuários de tabaco. A maioria das condições médicas resulta da exposição ao monóxido de carbono, ao alcatrão e a outros componentes não nicotínicos do tabaco. O principal indicador de reversibilidade é a duração do hábito. Fumantes passivos correm risco 30% maior de doença cardíaca e câncer. O uso prolongado de medicamentos com nicotina não parece causar nenhum dano médico.
Comorbidade
As doenças médicas mais comuns decorrentes do tabagismo são doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer. O tabagismo também intensifica problemas perinatais, como baixo peso ao nascer e aborto espontâneo. As comorbidades psiquiátricas mais comuns são transtornos por uso de álcool/substância, depressivo, bipolar, de ansiedade, da personalidade e de déficit de atenção/hiperatividade. Em indivíduos com transtorno por uso de tabaco atual, a prevalência de transtornos atuais por uso de álcool, de drogas, de ansiedade, depressivo, bipolar e da personalidade varia de 22 a 32%. Fumantes dependentes de nicotina apresentam probabilidade 2,7 a 8,1 vezes maior de apresentar esses transtornos do que fumantes não dependentes, pessoas que nunca fumaram ou ex-fumantes.
Abstinência de Tabaco
Critérios Diagnósticos 292.0 (F17.203)
1. Uso diário de tabaco durante um período mínimo de várias semanas.
2. Cessação abrupta do uso de tabaco, ou redução da quantidade de tabaco utilizada, seguida, no prazo de 24 horas, por quatro (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas:
3. Irritabilidade, frustração ou raiva.
4.
5. Dificuldade de concentração.
6. Aumento do apetite.
7. Inquietação.
8. Humor deprimido.
9. Insônia.
10. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
11. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC é 292.0. O código da CID-10-MC para abstinência de tabaco é F17.203. Observar que o código da CID-10-MC indica a presença comórbida de um transtorno por uso de tabaco moderado ou grave, refletindo o fato de que a abstinência de tabaco pode ocorrer apenas na presença de um transtorno por uso de tabaco moderado ou grave. Não é permitido codificar um transtorno por uso de tabaco leve comórbido com abstinência de tabaco.
Características Diagnósticas
Os sintomas de abstinência prejudicam a capacidade de interromper o uso de tabaco. Os sintomas após a abstinência de tabaco devem-se, em grande parte, à privação de nicotina. Os sintomas são muito mais intensos entre indivíduos que fumam cigarros ou formas não fumáveis de tabaco do que entre aqueles que usam medicamentos com nicotina. A diferença na intensidade dos sintomas provavelmente se deve ao início mais rápido e aos níveis mais altos de nicotina com o fumo de cigarros. A abstinência de tabaco é comum entre usuários diários da substância que interrompem ou reduzem o hábito, mas também pode ocorrer entre usuários não diários. Em geral, a frequência cardíaca se reduz em 5 a 12 batimentos por minuto nos primeiros dias após a interrupção do tabagismo, e o peso aumenta em média 2 a 3 quilos ao longo do primeiro ano após a interrupção do tabagismo. A abstinência de tabaco pode produzir alterações no humor e prejuízo do funcionamento clinicamente significativos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A fissura por consumir alimentos doces ou açucarados e o comprometimento do desempenho em tarefas que exigem alerta estão associados à abstinência de tabaco. A abstinência pode aumentar constipação, tosse, tontura, sonhos/pesadelos, náusea e dor de garganta. O tabagismo aumenta o metabolismo de vários medicamentos usados para tratar transtornos mentais; portanto, sua interrupção pode aumentar os níveis sanguíneos desses medicamentos, o que pode produzir resultados clinicamente significativos. Esse efeito parece ser devido não à nicotina, e sim a outros compostos presentes no tabaco.
Prevalência
Aproximadamente 50% dos usuários de tabaco que abandonaram o hábito durante dois dias ou mais apresentam sintomas que satisfazem os critérios para abstinência de tabaco. Os sinais e sintomas referidos com mais frequência são ansiedade, irritabilidade e dificuldade de concentração. Os sintomas menos referidos são depressão e insônia.
Desenvolvimento e Curso
A abstinência de tabaco normalmente se inicia no prazo de 24 horas após a interrupção ou redução do uso, chega a um pico 2 a 3 dias após a abstinência e dura 2 a 3 semanas. Os sintomas da abstinência podem ocorrer entre usuários adolescentes de tabaco, mesmo antes do uso diário. Sintomas que duram mais de um mês são raros.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Fumantes com transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e outros transtornos por uso de substância apresentam abstinência mais grave.
Genéticos e fisiológicos. O genótipo pode influenciar a probabilidade de abstinência a partir da cessação.
Marcadores Diagnósticos
Monóxido de carbono no ar expirado e nicotina e seu metabólito cotinina no sangue, na saliva, ou na urina podem medir a extensão do uso de tabaco ou nicotina, mas estão apenas fracamente relacionados à abstinência de tabaco.
Consequências Funcionais da Abstinência de Tabaco
A abstinência de cigarros pode causar sofrimento clinicamente significativo e prejudica a capacidade de interromper ou controlar o uso de tabaco. A possibilidade de que a abstinência de tabaco precipite um novo transtorno mental ou recorrência de um transtorno mental é discutível, mas, caso isso ocorra, apenas uma pequena minoria de usuários de tabaco seria atingida.
Diagnóstico Diferencial
Os sintomas de abstinência de tabaco sobrepõem-se aos sintomas da síndrome de abstinência de outras substâncias (p. ex., abstinência de álcool, abstinência de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos; abstinência de estimulantes; abstinência de cafeína; abstinência de opioides); intoxicação por cafeína; transtornos de ansiedade, depressivo, bipolar e do sono; e acatisia induzida por medicamento. Internação em unidades não fumantes ou interrupção voluntária do hábito de fumar podem induzir sintomas de abstinência que se assemelham, intensificam ou mascaram outros transtornos ou efeitos adversos de medicamentos usados para tratar transtornos mentais (p. ex., irritabilidade atribuída à abstinência de álcool pode ser decorrente de abstinência de tabaco). Redução dos sintomas com o uso de medicamentos com nicotina confirma o diagnóstico.
Outros Transtornos Induzidos por Tabaco
O transtorno do sono induzido por tabaco é abordado no capítulo “Transtornos do Sono-Vigília” (consultar “Transtorno do Sono Induzido por Substância/Medicamento”).
Transtorno Relacionado ao Tabaco Não Especificado
292.9 (F17.209)
Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno relacionado ao tabaco que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno relacionado ao tabaco específico nem para outro transtorno na classe diagnóstica de transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.
(Fonte: DSM-5)
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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Transtornos Relacionados a Outras Substâncias (ou Substâncias Desconhecidas)
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Capítulo 16: Transtornos Neurocognitivos
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Delirium
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Alzheimer
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Transtorno Neurocognitivo Frontotemporal Maior ou Leve
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Transtorno Neuroàcognitivo Vascular Maior ou Leve
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Lesão Cerebral Traumática
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Induzido por Substância/Medicamento
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Infecção por HIV
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Príon
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Parkinson
(não possui link)
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Huntington
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Outra Condição Médica
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Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Múltiplas Etiologias
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Transtorno Neurocognitivo Não Especificado
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Capítulo 17: Transtornos da Personalidade
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Transtornos da Personalidade do Grupo A:
• Transtorno da Personalidade Paranoide
• Transtorno da Personalidade Esquizoide
• Transtorno da Personalidade ESquizotípica Transtornos da Personalidade do Grupo C:
• Transtorno da Personalidade Evitativa
• Transtorno da Personalidade Dependente
• Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Transtornos da Personalidade do Grupo B:
• Transtorno da Personalidade Antissocial
• Transtorno da Personalidade Borderline
• Transtorno da Personalidade Histriônica
• Transtorno da Personalidade Narcisista
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Capítulo 18: Transtorno Parafílicos
Classificação dos transtornos mentais – DSM-5
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª Edição
American Psychiatric Association
Capítulo 1. Transtornos do Neurodesenvolvimento
Deficiências Intelectuais Transtorno Específico da Aprendizagem
Transtornos da Comunicação Transtornos Motores
Transtorno do Espectro Autista Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Capítulo 2. Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
Transtorno da Personalidade Esquizotípica Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento Com Delírios
Transtorno Delirante Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento Com Alucinações
Transtorno Psicótico Breve Catatonia Associada a Outro Transtorno Mental
Transtorno Esquizofreniforme Transtorno Catatônico Devido a Outra Condição Médica
Esquizofrenia Catatonia Não Especificada
Transtorno Esquizoafetivo Bipolar Outro Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Especificado
Transtorno Esquizoafetivo Depressivo Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Não Especificado
Capítulo 3. Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados
Transtorno Bipolar Tipo I Transtorno Bipolar e Transtorno
Induzido por Substância/Medicamento
Transtorno Bipolar Tipo II Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado
Devido a Outra Condição Médica
Transtorno Ciclotímico Outro Transtorno Bipolar e Transtorno
Relacionado Especificado
Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado
Não Especificado
Capítulo 4. Transtornos Depressivos
Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor Transtorno Depressivo Induzido
por Substância/Medicamento
Transtorno Depressivo Maior Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) Outro Transtorno Depressivo Especificado
Trantorno Disfórico Pré-Menstrual Transtorno Depressivo Não Especificado
Capítulo 5. Transtornos de Ansiedade
Transtorno de Ansiedade de Separação Agorafobia
Mutismo Seletivo Transtorno de Ansiedade Generalizada
Fobia Específica Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) Outro Transtorno de Ansiedade Especificado
Transtorno de Pânico Transtorno de Ansiedade Não Especificado
Capítulo 6. Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados
Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado
Induzido por Substância/Medicamento
Transtorno Dismórfico Corporal Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado
Devido a Outra Condição Médica
Transtorno de Acumulação Outro Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
Transtorno Relacionado Especificado
Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo) Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado
Não Especificado
Transtorno de Escoriação (Skin-Picking)
Capítulo 7. Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores
Transtorno de Apego Reativo Transtornos de Adaptação
Transtorno de Interação Social Desinibida Outro Transtorno Relacionado a
Traumas e a Estressores Especificado
Transtorno de Estresse Pós-Traumático Transtorno Relacionado a Trauma
e a Estressores Não Especificado
Transtorno de Estresse Agudo
Capítulo 8. Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados
Transtorno de Sintomas Somáticos Transtorno Factício
Transtorno de Ansiedade de Doença Outro Transtorno de Sintomas Somáticos
E Transtorno Relacionado Especificado
Transtorno Conversivo (Transtorno de Sintomas
Neurológicos Funcionais) Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtorno
Relacionado Não Especificado
Fatores Psicológicos que Afetam
Outras Condições Médicas
Capítulo 9. Transtornos Alimentares
Pica Bulimia Nervosa
Transtorno de Ruminação Transtorno de Compulsão Alimentar
Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo Outro Transtorno Alimentar Especificado
Anorexia Nervosa Transtorno Alimentar Não Especificado
Capítulo 10. Transtornos da Eliminação
Enurese Outro Transtorno da Eliminação Especificado
Encoprese Transtorno da Eliminação Não Especificado
Capítulo 11. Transtornos do Sono-Vigília
Transtorno de Insônia Transtornos do Sono Relacionados à Respiração
Transtorno de Hipersonolência Parassonias
Narcolepsia
Capítulo 12. Disfunções Sexuais
Ejaculação Retardada Transtorno da Dor Gênito-pélvica/
Penetração Disfunção Sexual Induzida por
Substância/Medicamento
Transtorno Erétil Transtorno do Desejo Sexual
Masculino Hipoativo Outra Disfunção Sexual Especificada
Transtorno do Orgasmo Feminino Ejaculação Prematura (Precoce) Disfunção Sexual Não-Especificada
Transtorno do Interesse/Excitação
Sexual Feminino
Capítulo 13. Disforia de Gênero
Disforia de Gênero em Crianças Outra Disforia de Gênero Especificada
Disforia de Gênero em Adolescentes e Adultos Disforia de Gênero Não Especificada
Capítulo 14. Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Conduta
Transtorno de Oposição Desafiante Piromania
Transtorno Explosivo Intermitente Cleptomania
Transtorno da Conduta Outro Transtorno Disruptivo, do Controle de Impulsos
e da Conduta Especificado
Transtorno da Personalidade Antissocial Transtorno Disruptivo, do Controle de Impulsos
e da Conduta Não Especificado
Capítulo 15. Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos
Transtornos Relacionados ao Álcool Transtornos Relacionados a Opioides
Transtornos Relacionados à Cafeína Transtornos Relacionados a Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
Transtornos Relacionados a Cannabis Transtornos Relacionados a Estimulantes
Transtornos Relacionados a Alucinógenos Transtornos Relacionados ao Tabaco
Transtornos Relacionados a Inalantes Transtornos Relacionados a Outras Substâncias (ou Substâncias Desconhecidas)
Capítulo 16. Transtornos Neurocognitivos
Delirium Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Infecção por HIV
Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Alzheimer Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença do Príon
Transtorno Neurocognitivo Frontotemporal Maior ou Leve Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Parkinson
Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve com Corpos de Lewy Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido à Doença de Huntington
Transtorno Neurocognitivo Vascular Maior ou Leve Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Outra Condição Médica
Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve
Devido a Lesão Cerebral Traumática Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve Devido a Múltiplas Etiologias
Transtorno Neurocognitivo Maior ou Leve
Induzido por Substância/Medicamento Transtorno Neuroàcognitivo Não Especificado
Capítulo 17. Transtornos da Personalidade
Transtornos da Personalidade do Grupo A:
• Transtorno da Personalidade Paranoide
• Transtorno da Personalidade Esquizoide
• Transtorno da Personalidade ESquizotípica Transtornos da Personalidade do Grupo C:
• Transtorno da Personalidade Evitativa
• Transtorno da Personalidade Dependente
• Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Transtornos da Personalidade do Grupo B:
• Transtorno da Personalidade Antissocial
• Transtorno da Personalidade Borderline
• Transtorno da Personalidade Histriônica
• Transtorno da Personalidade Narcisista Outros Transtornos da Personalidade:
• Mudança de Personalidade Devido a Outra Condição Médica
• Outro Transtorno da Personalidade Especificado
• Transtorno da Personalidade Não Especificado
Capítulo 18. Transtornos Parafílicos
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